1、无创通气操作中常见问题及处理空军总医院呼吸内科空军总医院呼吸内科 刘颖刘颖 无创通气（无创通气（Non invasiveNon invasiveventilation,ventilation,NIVNIV）指的是不需要建立有创人工气道而进行）指的是不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气。的辅助机械通气。方式：体外负压通气方式：体外负压通气高频胸壁振荡通气高频胸壁振荡通气膈肌起搏膈肌起搏经口鼻面罩机械通气（经口鼻面罩机械通气（NIPPVNIPPV）等。等。无创通气定义短期目标：缓解呼吸困难改善患者舒适度降低呼吸功改善或维持气体交换降低并发症防止器官插管或延缓器官插管无创通气目标 长期目标：改
2、善症状 改善或维持气体交换 增加睡眠的时间和质量 改善生活质量 改善呼吸功能 延长生命无创通气目标面罩的几种类型面罩的几种类型面罩的几种类型无创正压通气的优缺点优点优点缺点：缺点：避免有创通气的并发症避免有创通气的并发症不易密闭，漏气不易密闭，漏气避免口鼻粘膜，声带的损伤避免口鼻粘膜，声带的损伤死腔增大死腔增大避免或减少镇静剂应用避免或减少镇静剂应用面部损伤面部损伤减少机械通气相关肺炎的发生减少机械通气相关肺炎的发生腹胀腹胀痛苦小，易接受痛苦小，易接受不利于气道分泌物引流不利于气道分泌物引流保留正常的生理功能保留正常的生理功能加温加湿氧浓度调节不充分加温加湿氧浓度调节不充分无创正压通气在呼吸衰
3、竭中的地位中华结核和呼吸杂志2019，25(3)；130-134目前面临的问题尽管尽管NIPPVNIPPV已经比较普遍在临床应用，但实际应已经比较普遍在临床应用，但实际应用中仍存在比较多的问题。用中仍存在比较多的问题。1.1.应用指征应用指征 2.2.操作程序操作程序 3.3.如何提高疗效如何提高疗效 4.4.依从性依从性 5.5.其他其他无创正压通气实施标准1.1.患者清醒能够合作患者清醒能够合作2.2.血液动力学指标稳定血液动力学指标稳定3.3.不需要气管插管保护通气（如昏迷，不需要气管插管保护通气（如昏迷，吞咽困难，消化道出血等）吞咽困难，消化道出血等）4.4.无面部创伤无面部创伤5.5
4、.能够耐受鼻面罩通气能够耐受鼻面罩通气1.COPD1.COPD急性加重普通氧疗和药物治疗无效患者急性加重普通氧疗和药物治疗无效患者（PH45mmHgPH45mmHg）2.2.心源性肺水肿合并低氧血症常规药物治疗效心源性肺水肿合并低氧血症常规药物治疗效果不佳患者果不佳患者3.3.神经肌肉源性疾病或胸廓畸形导致急慢性呼神经肌肉源性疾病或胸廓畸形导致急慢性呼吸衰竭合并高碳酸血症患者吸衰竭合并高碳酸血症患者4.4.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征失代偿患者阻塞性睡眠呼吸暂停综合征失代偿患者5.5.胸部外伤合并低氧血症常规氧疗无效患者胸部外伤合并低氧血症常规氧疗无效患者Thorox 2019,57:192-21
5、1无创正压通气的适应症6.6.急性肺炎合并低氧血症常规氧疗无效，可尝试在急性肺炎合并低氧血症常规氧疗无效，可尝试在ICUICU应用应用NIVNIV治疗。治疗。7.7.急性间质性肺疾病合并低氧血症，可尝试在急性间质性肺疾病合并低氧血症，可尝试在ICUICU应用应用NIVNIV治疗。治疗。8.8.支气管扩张急性加重合并呼吸性酸中毒可选择支气管扩张急性加重合并呼吸性酸中毒可选择NIVNIV治疗，分泌物多不建议应用治疗，分泌物多不建议应用NIVNIV治疗。治疗。9.9.应用于应用于ARDSARDS，外科术后，脏器移植术后有利于降，外科术后，脏器移植术后有利于降低插管率和死亡率，但如果治疗失败应考虑进行
6、低插管率和死亡率，但如果治疗失败应考虑进行有创通气。有创通气。10.10.有创通气进行序贯治疗和常规脱机失败患者。有创通气进行序贯治疗和常规脱机失败患者。无创正压通气的适应症Thorox 2019,57:192-211无创通气的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷严重感染严重感染误吸可能性高误吸可能性高极度紧张极度紧张合并其他器官功能衰竭合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，（血流动力学不稳定，消化道大出血消化道大出血/穿孔，严穿孔，严重脑部疾病等）重脑部疾病等）严重的氧血症严重的
7、氧血症（PaO245mmHgPaO245mmHg）/严重酸中严重酸中毒毒(pH 7.20)(pH 7.20)面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形近期上腹部手术后近期上腹部手术后胸腹部手术后或创伤胸腹部手术后或创伤严重肥胖严重肥胖不合作不合作上气道阻塞上气道阻塞临床应用工作程序临床应用工作程序NIPPVNIPPV的操作程序对病人的舒适性和耐的操作程序对病人的舒适性和耐受性有显著的影响，最终会影响疗受性有显著的影响，最终会影响疗效。因此，建立良好的工作程序十效。因此，建立良好的工作程序十分重要。分重要。Mehte S,Hill NS.Noninvasive ventilation.Am J Res
8、pir Crit Care Med,2019,163:540-577.对病人及家属的交代工作对病人及家属的交代工作 需要解释的内容：需要解释的内容：1)1)用用BiPAPBiPAP呼吸机进行呼吸机进行NPPVNPPV治疗的目的治疗的目的:2)2)解释解释BiPAPBiPAP呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用:3)3)解释解释BiPAPBiPAP呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成不适，纠正漏气时会出现流速增大的现象，可能造成不适，纠正漏气后就会好转气后就会好转:4)4)连接呼吸机后只需要病人维持原来正常
9、、平静的连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气:对病人及家属的交代工作对病人及家属的交代工作 5)5)连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果影响治疗效果:6)6)保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出:7)7)必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下必要时（如进食
10、、说话、下床活动等）可摘下鼻鼻/面罩，其他时间按照医嘱连续使用面罩，其他时间按照医嘱连续使用:8)8)保持一定的饮水量（每天保持一定的饮水量（每天500ml500ml以上），以便以上），以便保持气道湿润，痰不干结。保持气道湿润，痰不干结。NIPPV连接方式连接方式 1.1.连接的舒适性，紧密性和稳定性对疗效连接的舒适性，紧密性和稳定性对疗效和患者的接受性影响很大。和患者的接受性影响很大。2.2.鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节。鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节。固定带的选择与鼻面罩的类型有关，常用固定带的选择与鼻面罩的类型有关，常用的方法有的方法有“四点固定四点固定”和和“三点固定三点固定
11、”两两种。种。3.3.改变病人体位，保证在不同体改变病人体位，保证在不同体位下均无明显漏气。位下均无明显漏气。4.4.如病人不能立即适应鼻如病人不能立即适应鼻/面罩，面罩，可先戴上鼻可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约连接低流量氧气适应约5-105-10分钟分钟后，再连接呼吸机后，再连接呼吸机NIPPV连接方式连接方式 呼吸机的相关问题呼吸机的相关问题1.1.鼻面罩的选择鼻面罩的选择选择适合病人脸形和大小的鼻面罩对于减选择适合病人脸形和大小的鼻面罩对于减少漏气、增加患者的舒适度和提高依从少漏气、增加患者的舒适度和提高依从性具有十分重要的意义。但如果病人配性具
12、有十分重要的意义。但如果病人配合不好，或牙齿脱落、两腮深陷，或病合不好，或牙齿脱落、两腮深陷，或病人张口呼吸应选用面罩。有条件时可以人张口呼吸应选用面罩。有条件时可以根据每一个病人的脸形定制面模。根据每一个病人的脸形定制面模。大小：用鼻大小：用鼻/面罩包装袋上的量鼻器测面罩包装袋上的量鼻器测量，选择合适的最小的鼻量，选择合适的最小的鼻/面罩面罩鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方，面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方，嘴轻微张开嘴轻微张开鼻面罩的选择鼻面罩的选择类型：类型：神志清楚、能密切配合的病人首选鼻罩神志清楚、能密切配合的病人首选鼻罩神志模
13、糊、不能配合，尤其容易张口呼吸神志模糊、不能配合，尤其容易张口呼吸的病人首选面罩或鼻罩的病人首选面罩或鼻罩+下颌带下颌带 鼻面罩的选择鼻面罩的选择材料：材料：如果鼻如果鼻/面罩对皮肤有刺激，可先用热的面罩对皮肤有刺激，可先用热的肥皂水洗涤鼻肥皂水洗涤鼻/面罩，将可能引起刺激的面罩，将可能引起刺激的增塑剂洗去。增塑剂洗去。如还存在刺激，则选择其他材料的鼻如还存在刺激，则选择其他材料的鼻/面面罩（硅胶，聚氨基甲酸乙酯）罩（硅胶，聚氨基甲酸乙酯）鼻罩面罩和全面罩管在鼻罩面罩和全面罩管在NIPPV中的比较中的比较鼻罩鼻罩面罩面罩全面罩全面罩通气效果通气效果+耐受性耐受性+漏气漏气+死腔死腔+Profi
14、leTM Lite 特点：特点：双层硅凝胶鼻垫，内层为塑形层双层硅凝胶鼻垫，内层为塑形层内置瓣膜置于鼻周，加强固定内置瓣膜置于鼻周，加强固定使用：使用：塑形方法：塑形方法：在在8080热水中浸泡热水中浸泡4 4分钟分钟在冷水中浸泡在冷水中浸泡1010秒钟秒钟连接病人连接病人5 5分钟后塑形完成分钟后塑形完成鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方翼，下方垫在上唇的上方头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准指为准特点：特点：双层两点可脱卸硅胶额垫，分散额部压力双层两点可脱卸硅胶额垫，分散额部压力多档可调额托，选择最合适
15、的压力支撑点多档可调额托，选择最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒双层可脱卸硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒适性；内层较厚，增加稳固性适性；内层较厚，增加稳固性可脱卸快速搭扣可脱卸快速搭扣使用：使用：鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方下方垫在上唇的上方只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准准ComfortSelectTMImage3TM特点特点三角式可脱卸硅胶鼻垫，增加密三角式可脱卸硅胶鼻垫，增加密闭性和稳固性闭性和稳固
16、性快速搭扣快速搭扣三角式六点头带，增加稳固性三角式六点头带，增加稳固性可选配胃管密闭垫可选配胃管密闭垫使用使用面罩上端位于鼻梁，两侧正好扣面罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在下唇的下方，住鼻翼，下方垫在下唇的下方，嘴轻微张开嘴轻微张开头带不应过紧头带不应过紧 其他种类面罩其他种类面罩BestFit瑞思迈梦幻面罩瑞思迈梦幻面罩原则：舒适度原则：舒适度漏气程度漏气程度鼻面罩上开孔的问题鼻面罩上开孔的问题鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，其他两个用于监测
17、气道或鼻面罩内的压力，其他两个孔一般不打开。有时为了增加呼气量以降低孔一般不打开。有时为了增加呼气量以降低二氧化碳可开放其中的二氧化碳可开放其中的1 12 2个孔，但漏气量个孔，但漏气量的增加会在一定程度上降低人机的同步性。的增加会在一定程度上降低人机的同步性。面罩漏气的影响面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，气状态下，同一氧流量给氧时，面罩内氧浓面罩内氧浓度差异有显著性。度差异有显著性。中华结核和呼吸杂志2019；27（12）868-869墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气氧气流量流量(L/mi(L/min)n)2 24
18、46 68 81010面罩面罩氧浓氧浓度度27%27%34%34%41%41%50%50%54%54%2.阀门的选择呼吸气孔漏气接头平台阀等呼吸机的相关问题1)1)使用单向阀时，潮气量及分钟通气量明显低，使用单向阀时，潮气量及分钟通气量明显低，漏气明显高于其他呼气阀。避免使用。漏气明显高于其他呼气阀。避免使用。2)2)平台阀能更为有效的减少面罩内平台阀能更为有效的减少面罩内CO2CO2的分压，避的分压，避免免CO2CO2的重复呼吸。的重复呼吸。3)3)平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气补偿平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气补偿量，二氧化碳排除效果和人机协调性较好。量，二氧化碳排除效果和人机
19、协调性较好。4)4)注意问题：平台阀使用时间过长后其呼气瓣膜注意问题：平台阀使用时间过长后其呼气瓣膜的弹性会下降，对压力变化的反应明显降低，的弹性会下降，对压力变化的反应明显降低，呼吸功耗增加，需及时更换。呼吸功耗增加，需及时更换。5)5)方向问题。方向问题。中华结核和呼吸杂志2019:28(12)876-877呼吸机的相关问题3.3.空气过滤装置空气过滤装置1)1)位置：呼吸机的后部，使空气过滤后再位置：呼吸机的后部，使空气过滤后再进入呼吸机，也可在呼吸机气源出口的进入呼吸机，也可在呼吸机气源出口的位置再安装一个空气过滤装置。位置再安装一个空气过滤装置。2)2)空气过滤装置需定期更换和清冼，
20、否则空气过滤装置需定期更换和清冼，否则其过滤效能将会明显下降。如果位于呼其过滤效能将会明显下降。如果位于呼吸机的出口，还可能增加病人的吸气功吸机的出口，还可能增加病人的吸气功耗，使呼吸机的输出压力明显低于设置耗，使呼吸机的输出压力明显低于设置的压力水平而影响通气效果。的压力水平而影响通气效果。呼吸机的相关问题呼吸机的相关问题4.4.加温加湿问题：加温加湿问题：1)1)保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于NIPPVNIPPV时通气量大，流速快，气体比较干燥，时通气量大，流速快，气体比较干燥，要注意气道的温化和湿化。要注意气道的温化和湿化。2)2)采用鼻罩鼻咽部
21、吸入空气湿化目标为温度采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化目标为温度2828，相对湿度，相对湿度100%100%。采用面罩口咽部吸入。采用面罩口咽部吸入空气湿化目标为温度空气湿化目标为温度29293232，相对湿度，相对湿度100%100%。3)3)在病人通气量较大，尤其是在漏气量较大在病人通气量较大，尤其是在漏气量较大时，仍然难以保证满意的温化湿化，此时应时，仍然难以保证满意的温化湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。呼吸机的相关问题5.5.胃管的问题胃管的问题 胃肠胀气后给予胃肠减压。有的鼻面罩胃肠胀气后给予胃肠减压。有的鼻面罩专门设计有一开孔用于放置胃
22、管，若胃专门设计有一开孔用于放置胃管，若胃管过细，会增加从此孔的漏气，若胃管管过细，会增加从此孔的漏气，若胃管过粗又可能在摘鼻面罩时将胃管带出。过粗又可能在摘鼻面罩时将胃管带出。常用通气参数设置中华结核和呼吸杂志2019，25(3)；130-134模式：模式：S/TS/TIPAPIPAP：初始设置为：初始设置为6cmH2O6cmH2O，每隔，每隔5-105-10分钟上调分钟上调1-2cmH2O1-2cmH2O，直到潮气量足够，病人觉气流过大，再回调直到潮气量足够，病人觉气流过大，再回调1-2cmH2O1-2cmH2O。EPAPEPAP：初始设置为：初始设置为4cmH2O4cmH2O，每隔，每隔
23、5-105-10分钟上调分钟上调1cmH2O1cmH2O，直到病人觉呼气有些困难，再回调直到病人觉呼气有些困难，再回调1-2cmH2O1-2cmH2O，但必须保，但必须保证证SpO2SpO2在在90-95%90-95%以上。在调高以上。在调高EPAPEPAP的同时，同步调高的同时，同步调高IPAPIPAP，以保证足够的通气量。，以保证足够的通气量。通气参数设置中细节问题通气参数设置中细节问题FiO2FiO2：3L/min3L/min以上，保证以上，保证SpO2SpO2在在90-95%90-95%以上。以上。BPMBPM：8-128-12次次/分，保证病人的最低通气量。分，保证病人的最低通气量。
24、TiTi：根据后备通气频率计算，保证：根据后备通气频率计算，保证I:EI:E在在1:1.51:1.5Rise TimeRise Time：根据病人呼吸频率和舒适度反应调：根据病人呼吸频率和舒适度反应调节到最合适节到最合适通气参数设置中细节问题通气参数设置中细节问题呼吸机报警的原因及处理 各种呼吸机的报警各种呼吸机的报警限制不同，报警显限制不同，报警显示亦不相同。示亦不相同。以以BIPAPBIPAPVisionVision为例，介绍常见的为例，介绍常见的呼吸机报警信息。呼吸机报警信息。检查故障的一般规律1)1)按照报警系统提示的问题进行检查按照报警系统提示的问题进行检查2)2)检查气源（氧气）注
25、意管道连接是否紧检查气源（氧气）注意管道连接是否紧密，有无漏气。密，有无漏气。3)3)查看各连接部分是否紧密，尤其是管道查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处，湿化罐，接水瓶等，各部分的连接处，湿化罐，接水瓶等，注意管道不要打折，扭曲。注意管道不要打折，扭曲。Ventilator inoperative Alarm可能原因：断电（备用电无电）或系统错误。可能原因：断电（备用电无电）或系统错误。处理：断开连接，检查电源，联系维修人员。处理：断开连接，检查电源，联系维修人员。Check Ventilator Alarm原因：系统错误原因：系统错误处理：显示报错代码，检查代码所代表的处理：
26、显示报错代码，检查代码所代表的信息，联系维修人员。信息，联系维修人员。Apnea可能原因可能原因处理处理患者无呼吸或不患者无呼吸或不能触发呼吸机能触发呼吸机检查病人检查病人呼吸回路未连接。呼吸回路未连接。检查呼吸回路检查呼吸回路不适当的报警限不适当的报警限制制调整报警限制调整报警限制Disconnect可能原因可能原因处理处理呼吸回路漏气呼吸回路漏气检查呼吸回路，清检查呼吸回路，清除报警除报警面罩漏气面罩漏气重新调整面罩，清重新调整面罩，清除报警除报警Exh Port(Exhalation Port Alarm)可能原因可能原因处理处理呼气端口阻塞呼气端口阻塞检查呼气端口，确保端检查呼气端口，
27、确保端口打开口打开Hi PHigh Pressure Alarm可能原因可能原因处理处理报警设置不合理：报警设置不合理：报警限制低于吸气报警限制低于吸气压力压力调高报警压力调高报警压力在吸气中患者出现在吸气中患者出现咳嗽，分泌物增多，咳嗽，分泌物增多，气道痉挛，激动气道痉挛，激动检查患者检查患者Hi RateHigh Rate Alarm可能原因可能原因处理处理病人呼吸频率增加病人呼吸频率增加 检查病人检查病人报警设置不适当报警设置不适当调整报警设置调整报警设置Lo MinVentLow Minute Ventilation Alarm可能原因可能原因处理处理患者未连接或较大的患者未连接或较大
28、的漏气漏气检查呼吸回路检查呼吸回路患者呼吸频率下降或患者呼吸频率下降或潮气量下降潮气量下降检查病人检查病人报警设置不适当报警设置不适当检查报警设置检查报警设置Lo PLow Pressure Alarm可能原因可能原因处理处理无连接或较多漏气无连接或较多漏气检查呼吸回路检查呼吸回路患者呼吸需求超过了患者呼吸需求超过了机器输送机器输送检查呼吸回路有无阻检查呼吸回路有无阻塞塞检查过滤器检查过滤器低压报警设置不正确低压报警设置不正确检查报警设置检查报警设置Lo RateLow Rate Alarm可能原因可能原因处理处理患者呼吸频率降低患者呼吸频率降低 检查患者及报警设检查患者及报警设置置患者不能触
29、发呼吸患者不能触发呼吸机机检查患者及报警设检查患者及报警设置置设置不适当设置不适当检查患者及报警设检查患者及报警设置置O2 FlowLow Oxygen Flow Alarm可能原因可能原因处理处理供氧压力不足供氧压力不足检查供氧系统检查供氧系统供氧过滤口阻塞供氧过滤口阻塞检查氧电池，如需要可检查氧电池，如需要可更换更换PRegulationLoss of Pressure Regulation Alarm可能原因可能原因处理处理漏气量大漏气量大检查呼吸回路检查呼吸回路呼吸回路阻塞或测压管呼吸回路阻塞或测压管阻塞阻塞检查呼吸回路和测压管检查呼吸回路和测压管系统错误系统错误联系工程人员联系工程人
30、员Proxline DiscProximal Pressure Line Disconnect Alarm可能原因可能原因处理处理测压管未连接或阻测压管未连接或阻塞塞检查测压管检查测压管患者方面出现的常见问题1.PaCO21.PaCO2持续增高：持续增高：2.PaO22.PaO2持续不升：持续不升：3.3.面罩漏气：面罩漏气：4.4.患者不耐受：患者不耐受：5.5.镇静剂：镇静剂：6.6.排痰。排痰。PaCO2持续增高的原因及处理持续增高的原因及处理可能原因可能原因处理处理吸氧浓度是否过高吸氧浓度是否过高降低吸氧浓度降低吸氧浓度严重面罩漏气严重面罩漏气检查面罩或换用检查面罩或换用管路连接，排气
31、通道是管路连接，排气通道是否畅通否畅通检查检查是否存在重复呼吸是否存在重复呼吸检查呼气阀或增加检查呼气阀或增加EPAPEPAP水平水平PaCO2持续增高的原因及处理持续增高的原因及处理可能原因可能原因处理处理人人-机不协调机不协调观察患者，调节设定的呼吸频率，检查观察患者，调节设定的呼吸频率，检查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当增加增加EPAPEPAP水平水平通气不足通气不足观察胸部膨起情况，增加吸气压力观察胸部膨起情况，增加吸气压力（IPAPIPAP）或容量，考虑延长吸气时间或）或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频率，换用通气模式或呼吸机增加呼吸频率，换用
32、通气模式或呼吸机PaCO2PaCO2改善而改善而PaO2PaO2仍低仍低增加吸氧浓度或增大增加吸氧浓度或增大EPAPEPAP水平。水平。过度肥胖者过度肥胖者尽可能使患者保持半卧位或头高卧位，尽可能使患者保持半卧位或头高卧位，减少腹腔脏器对膈肌的压迫。减少腹腔脏器对膈肌的压迫。PaO2持续不升的原因及处理可能原因可能原因处理处理给氧方法不当给氧方法不当一般选择在送气管路开口处供一般选择在送气管路开口处供氧氧分泌物过多分泌物过多抗感染祛痰治疗抗感染祛痰治疗保持咳痰意识保持咳痰意识加强湿化加强湿化保持气道湿润保持气道湿润无创通气适应症选择不当无创通气适应症选择不当及时更换为有创通气及时更换为有创通气
33、面罩或管路存在严重漏气面罩或管路存在严重漏气检查检查、面罩漏气的处理1.1.是否有潮气量的改变；是否有潮气量的改变；2.2.重新调整面罩的位置并固定头带；重新调整面罩的位置并固定头带；3.3.用胶带密封漏气处。用胶带密封漏气处。4.4.允许范围内尽可能降低允许范围内尽可能降低CPAPCPAP和和PSVPSV水平；水平；5.5.换用密封效果好的面罩。换用密封效果好的面罩。无创通气使用过程中并发症面罩相关面罩相关发生率发生率（）（）处理处理不适应不适应30-5030-50检查调整头戴，面罩类型检查调整头戴，面罩类型面部皮肤红斑面部皮肤红斑20-3420-34间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻间歇松开鼻面罩
34、，轮换使用鼻罩或面罩，加用额垫和防压帖罩或面罩，加用额垫和防压帖膜膜 鼻梁溃疡鼻梁溃疡5-105-10幽闭恐惧症幽闭恐惧症5-105-10较小的面罩，镇静，加强教育较小的面罩，镇静，加强教育痤疮痤疮5-105-10局部激素或抗生素局部激素或抗生素Mehte S,Hill NS.Noninvasive ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2019,163:540-577.无创通气使用过程中并发症压力或流速压力或流速相关相关发生率发生率（）（）处理处理鼻充血鼻充血20-5020-50局部激素，抗充血药，抗组胺药。局部激素，抗充血药，抗组胺药。耳朵疼痛耳朵疼痛
35、10-3010-30调整压力调整压力鼻干，口干鼻干，口干10-2010-20调整湿化器，减少漏气调整湿化器，减少漏气眼部刺激眼部刺激10-2010-20检查面罩，调整头戴检查面罩，调整头戴胃肠胀气胃肠胀气5-105-10胃肠减压和加用胃动力药，下颌带使用。胃肠减压和加用胃动力药，下颌带使用。无法忍受，调整压力，低于无法忍受，调整压力，低于25cmH20 25cmH20 Mehte S,Hill NS.Noninvasive ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2019,163:540-577.无创通气使用过程中并发症发生率发生率（）（）处理处理呼吸相关性
36、呼吸相关性肺炎肺炎55仔细入选患者仔细入选患者血压下降血压下降55降低吸气压力降低吸气压力气胸气胸55如果可能停止使用，如果可能停止使用，或者降低气道压力或者降低气道压力Mehte S,Hill NS.Noninvasive ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2019,163:540-577.无创通气使用过程中并发症镇静剂的使用问题优点优点:1):1)镇静后患者可以更好配合治疗，镇静后患者可以更好配合治疗，面罩与颜面部结合更紧密，发挥更有效面罩与颜面部结合更紧密，发挥更有效的作用。的作用。2)2)减少由于肢体躁动，焦虑，呼吸减少由于肢体躁动，焦虑，呼吸
37、激动等因素造成的氧耗增加，从而改善激动等因素造成的氧耗增加，从而改善脏器氧供。脏器氧供。缺点缺点:1):1)自主排痰能力下降。自主排痰能力下降。2)2)自主呼吸不够强烈，无创呼吸机自主呼吸不够强烈，无创呼吸机不能有效触发。不能有效触发。镇静分级临床体征镇静分级临床体征焦虑、激动、躁动焦虑、激动、躁动合作、安静、接受机械通气合作、安静、接受机械通气镇静、有反应能力、可服从命令镇静、有反应能力、可服从命令入睡、对声音和刺激反应迅速入睡、对声音和刺激反应迅速入睡、对声音和刺激反应迟钝入睡、对声音和刺激反应迟钝入睡、对声音和刺激反应缺失入睡、对声音和刺激反应缺失常用镇静剂地西泮：半衰期长，过度镇静，容
38、易造成地西泮：半衰期长，过度镇静，容易造成体内蓄积。危重病人不做首选。体内蓄积。危重病人不做首选。劳拉西泮：起效慢，持续长，最适合用于劳拉西泮：起效慢，持续长，最适合用于病情稳定，需长期镇静的患者。病情稳定，需长期镇静的患者。咪达唑仑：起效迅速，作用时间短，清除咪达唑仑：起效迅速，作用时间短，清除半衰期短半衰期短。排痰障碍程度程度症状症状处理处理1 1度（稀痰）：如米度（稀痰）：如米汤或泡沫样。汤或泡沫样。分泌物稀薄，频繁分泌物稀薄，频繁咳嗽，需不断吸引咳嗽，需不断吸引适当减小气道湿化适当减小气道湿化2 2度（中度黏痰）：度（中度黏痰）：痰液外观较度黏痰液外观较度黏稠，易被水冲洗干稠，易被水冲
39、洗干净。净。病人安静，呼吸道病人安静，呼吸道通畅通畅气道湿化较满意气道湿化较满意3 3度（重度黏痰）：度（重度黏痰）：痰液外观明显黏稠，痰液外观明显黏稠，常呈黄色，不易被常呈黄色，不易被水冲净。水冲净。分泌物黏稠，可有分泌物黏稠，可有突然的呼吸困难，突然的呼吸困难，发绀严重发绀严重气道湿化不足或伴气道湿化不足或伴有机体脱水有机体脱水治疗失败的原因分析NIPPVNIPPV失败率约失败率约7-42%7-42%。成功率最高的是。成功率最高的是COPDCOPD及神经肌肉病变的患者。及神经肌肉病变的患者。1.1.适应征掌握不合适。适应征掌握不合适。2.2.通气模式和参数设定不合理。通气模式和参数设定不合
40、理。3.3.面罩和管道的重复呼吸。面罩和管道的重复呼吸。4.4.气道阻塞。气道阻塞。终止NIPPV的标准1)1)行行NIPPVNIPPV后后2 2小时内小时内2)2)通气及气体交换无改善通气及气体交换无改善3)3)不能耐受鼻不能耐受鼻/面罩面罩4)4)出现呕吐、消化道出血出现呕吐、消化道出血5)5)气道分泌物增多，引流困难气道分泌物增多，引流困难6)6)出现低血压、严重心律失常等循环系统出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现异常表现无创通气的撤离总结1.1.无创通气是临床治疗呼吸衰竭非常有效无创通气是临床治疗呼吸衰竭非常有效的手段。的手段。2.2.无创通气在实际应用过程中仍存在比较无创通气在实际应用过程中仍存在比较多的问题。多的问题。3.3.在操作过程中，小的细节较多，若不注在操作过程中，小的细节较多，若不注意发现，解决，最后可能导致无创通气意发现，解决，最后可能导致无创通气治疗的失败。治疗的失败。谢谢谢谢
