1、早发型重度子痫前期终止妊娠早发型重度子痫前期终止妊娠时机时机 妊娠期高血压疾病是一种严重危害母婴健康妊娠期高血压疾病是一种严重危害母婴健康的妊娠并发症，全世界范围内子痫前期的妊娠并发症，全世界范围内子痫前期-子痫发病子痫发病率高达率高达8%，其中早发型重度子痫前期占重度子痫，其中早发型重度子痫前期占重度子痫前期发病的前期发病的20.4%。近年来随着妊娠期高血压疾。近年来随着妊娠期高血压疾病诊疗水平的提高，早发型重度子痫前期已成为病诊疗水平的提高，早发型重度子痫前期已成为防治的重点。防治的重点。子痫前期根据病情轻重可分为轻度和重度两子痫前期根据病情轻重可分为轻度和重度两类；根据发病时间早晚又可分
2、为早发型和晚发型类；根据发病时间早晚又可分为早发型和晚发型两种。两种。有学者将起病在有学者将起病在32孕周前的重度子痫孕周前的重度子痫前期计为早发之列前期计为早发之列,根据有关文献并结合我根据有关文献并结合我国国内新生儿监测及抢救水平，大多数学国国内新生儿监测及抢救水平，大多数学者认为将其定义为者认为将其定义为34周较为合理。由于早周较为合理。由于早发型重度子痫前期发病早，病变累及器官发型重度子痫前期发病早，病变累及器官功能时间较长，往往随着孕周的增加器官功能时间较长，往往随着孕周的增加器官功能受损逐渐加重，引起多器官衰竭，从功能受损逐渐加重，引起多器官衰竭，从而严重地影响母儿的安全。而严重地
3、影响母儿的安全。早发型重度子痫前期可能与晚发型存在不同早发型重度子痫前期可能与晚发型存在不同的病因及发病机制，特别是孕妇及胎儿的遗传异的病因及发病机制，特别是孕妇及胎儿的遗传异质性的不同可能是早发型子痫前期发病的关键。质性的不同可能是早发型子痫前期发病的关键。由于这类孕妇再次妊娠时该病的复发性高达由于这类孕妇再次妊娠时该病的复发性高达40%，程度明显加重，日后发生或死于心血管疾病的风程度明显加重，日后发生或死于心血管疾病的风险也显著升高，另外胎盘灌注障碍是早发型重度险也显著升高，另外胎盘灌注障碍是早发型重度子痫前期的突出特点。如何选择合适的分娩时机，子痫前期的突出特点。如何选择合适的分娩时机，
4、尽量延长孕周，同时又避免母亲发生严重的并发尽量延长孕周，同时又避免母亲发生严重的并发症，成为临床上面临的尤为实际的问题。症，成为临床上面临的尤为实际的问题。重度标准：重度标准：BP160/110mmHgBP160/110mmHg或或 24h24h尿蛋白尿蛋白2.0g2.0g或随机标本定性检查或随机标本定性检查+24 24小时尿量小时尿量500ml1.2mg/dl1.2mg/dl或或(血肌酐血肌酐106mol/L）血小板血小板100 x10600U/LLDH600U/L）肝功能损害及肝功能损害及/或黄疸，或黄疸，ALTALT或或ASTAST上升上升 急性发作性肾衰竭急性发作性肾衰竭 肺水肿肺水肿
5、(包括间质性肺水肿包括间质性肺水肿)腹腔积液（包括胸腔积液、心包积液）腹腔积液（包括胸腔积液、心包积液）持续头痛或其他脑或视觉障碍持续头痛或其他脑或视觉障碍 持续性上腹不适持续性上腹不适 在典型表现高血压、蛋白尿的基础上，出现在典型表现高血压、蛋白尿的基础上，出现血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。肌酐的升高与病情的严重程度平行，严重时肌酐的升高与病情的严重程度平行，严重时出现氮质血症及水电解质和酸碱平衡紊乱出现氮质血症及水电解质和酸碱平衡紊乱甚至肾功能衰竭甚至肾功能衰竭可出现大量蛋白尿（尿蛋白可出现大量蛋白尿（尿蛋白5g/24h5g/24h），低），低蛋白血症（血浆白蛋白
6、蛋白血症（血浆白蛋白30g/L30g/L），高脂血），高脂血症（血清胆固醇症（血清胆固醇7.77mmol/L),7.77mmol/L),伴有水肿伴有水肿为特征的肾病综合征。为特征的肾病综合征。低蛋白血症的主要表现是程度不同低蛋白血症的主要表现是程度不同的凹陷性水肿。的凹陷性水肿。血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于23g/L 23g/L 时时,即可发即可发生全身性水肿，出现浆膜腔积液，最常生全身性水肿，出现浆膜腔积液，最常见的是腹水，严重者可出现胸水、肺水见的是腹水，严重者可出现胸水、肺水肿、脑水肿和心包积液。肿、脑水肿和心包积液。7 重度重度子痫前期并发子痫前期并发低蛋白血症促进腹低蛋白血症促进腹水
7、的形成，部分孕妇出现大量水的形成，部分孕妇出现大量腹水腹水，腹水，腹水量可达量可达5000ml5000ml以上，严重影响孕妇呼吸及以上，严重影响孕妇呼吸及循环功能。循环功能。合并合并胸腔积液胸腔积液则造成肺扩张，通气功则造成肺扩张，通气功能障碍导致低氧血症。能障碍导致低氧血症。并发并发心包积液心包积液时心脏舒张受限，造时心脏舒张受限，造成心输出量减少，可成心输出量减少，可诱发心功能不全诱发心功能不全并并引起低排高阻性心脏病，出现急性左心引起低排高阻性心脏病，出现急性左心功能不全及急性肺水肿。功能不全及急性肺水肿。低蛋白血症本身有助于低蛋白血症本身有助于肺水肿肺水肿的形成，的形成，成为心衰难以纠
8、正的原因之一。成为心衰难以纠正的原因之一。9 水肿发病早，程度重，尿蛋白水肿发病早，程度重，尿蛋白+者者75%75%以上合并浆膜腔积液。以上合并浆膜腔积液。重度子痫前期患者随着尿蛋白增加，血清重度子痫前期患者随着尿蛋白增加，血清白蛋白减少，血压逐渐升高，白蛋白减少，血压逐渐升高，早产早产儿发生儿发生率和率和围产儿病死率围产儿病死率均明显升高，出生体重均明显升高，出生体重降低，降低，低体重儿低体重儿发生率增高。发生率增高。尿常规、尿比重尿常规、尿比重 尿比重尿比重1.201.20提示提示尿液浓缩，尿蛋白（尿液浓缩，尿蛋白（+）（）（+），），尿蛋白应每日检查。尿蛋白应每日检查。肝、肾功能检查肝、
9、肾功能检查 24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量 当当0.3g/0.3g/天具有临床天具有临床诊断意义。优点较经济诊断意义。优点较经济.目前治疗子痫前期唯一有效的方法是终目前治疗子痫前期唯一有效的方法是终止妊娠。对晚发型重度子痫前期，胎儿已止妊娠。对晚发型重度子痫前期，胎儿已经基本成熟或接近成熟，常毫不犹豫的终经基本成熟或接近成熟，常毫不犹豫的终止妊娠。但面对早发型重度子痫前期则不止妊娠。但面对早发型重度子痫前期则不然，终止妊娠虽可以预防孕妇严重并发症然，终止妊娠虽可以预防孕妇严重并发症的发生，但也造成医源性早期早产的发生的发生，但也造成医源性早期早产的发生率增加直接导致极高的新生儿病死率和病率增
10、加直接导致极高的新生儿病死率和病残率。如何处理却是临床产科医师面临的残率。如何处理却是临床产科医师面临的难题。难题。距离足月为时较远距离足月为时较远 棘手的问题：棘手的问题：延长孕周延长孕周母体严重并发症母体严重并发症 过早终止妊娠过早终止妊娠胎儿不成熟，新生儿病胎儿不成熟，新生儿病 率及死亡率均高率及死亡率均高 分娩时机的选择相当重要分娩时机的选择相当重要 选择适宜的分娩孕周，在保证母亲安全选择适宜的分娩孕周，在保证母亲安全 的同时获得健康存活的婴儿。的同时获得健康存活的婴儿。近年来，有许多学者针对病情稳定近年来，有许多学者针对病情稳定EOSP(早早发型重度子痫前期发型重度子痫前期)提出了延
11、迟分娩的保守治疗提出了延迟分娩的保守治疗或所谓的期待疗法。是指在力争保证母体安全或所谓的期待疗法。是指在力争保证母体安全的情况下尽可能延长孕龄，以减少因胎儿不成的情况下尽可能延长孕龄，以减少因胎儿不成熟而致的围生儿死亡。熟而致的围生儿死亡。期待治疗是一个期待治疗是一个“惊险惊险”过程，在这个过程中，母体随时可能发生严重过程，在这个过程中，母体随时可能发生严重的并发症，包括子痫、凝血功能障碍、肾损害、的并发症，包括子痫、凝血功能障碍、肾损害、DIC、胎盘早剥以及胎死宫内等不良事件。、胎盘早剥以及胎死宫内等不良事件。Pattinson Pattinson 等的研究得出结论，认为通等的研究得出结论，
12、认为通过期待治疗可延长孕周，并可应用药物促过期待治疗可延长孕周，并可应用药物促进胎儿生长发育，应用糖皮质激素促进胎进胎儿生长发育，应用糖皮质激素促进胎儿肺成熟，减少胎儿娩出后发生透明膜病儿肺成熟，减少胎儿娩出后发生透明膜病和肺不张的机会，因而可提高新生儿的成和肺不张的机会，因而可提高新生儿的成活率，降低死亡率。活率，降低死亡率。但是应当注意，期待治疗并不能改变已但是应当注意，期待治疗并不能改变已存在的存在的PEPE的病理生理改变，期待治疗的目的病理生理改变，期待治疗的目的是延长孕周，提高围生儿的存活率，但的是延长孕周，提高围生儿的存活率，但其代价可能是母亲严重并发症发生率的升其代价可能是母亲严
13、重并发症发生率的升高，治疗中应加以权衡。如何选择患者进高，治疗中应加以权衡。如何选择患者进行期待治疗、期待治疗的期限、终止妊娠行期待治疗、期待治疗的期限、终止妊娠的时机需要进一步探讨。的时机需要进一步探讨。期待治疗适用于妊娠周数小、病情稳定的期待治疗适用于妊娠周数小、病情稳定的PEPE病病人。人。下列患者不宜进行期待治疗下列患者不宜进行期待治疗孕周孕周140mmHg，此时孕，此时孕妇随时可出现子痫及脑血管意外，处于妇随时可出现子痫及脑血管意外，处于高危状态。高危状态。经妊娠期高血压治疗经妊娠期高血压治疗2448h，病情加重，出现先兆子痫者。，病情加重，出现先兆子痫者。重度妊娠期高血压合并心脏病
14、，出现重度妊娠期高血压合并心脏病，出现左心哀竭者应积极控制心哀并及早终止左心哀竭者应积极控制心哀并及早终止妊娠。妊娠。肝功能损害、转氨酶升高：转氨酶高于肝功能损害、转氨酶升高：转氨酶高于5倍且低于倍且低于10倍正常值为中度损害；转氯酶倍正常值为中度损害；转氯酶高于高于10倍正常值为重度损害；胆红素明显倍正常值为重度损害；胆红素明显异常；异常；Hellp 综合征症状（溶血、肝酶升高、综合征症状（溶血、肝酶升高、血小板减少）；临床出现消化道症状，肝血小板减少）；临床出现消化道症状，肝区疼痛、黄疸，肝功能严重损害，尤其合区疼痛、黄疸，肝功能严重损害，尤其合并黄疸或并黄疸或Hellp综合征者，应尽快终
15、止妊娠。综合征者，应尽快终止妊娠。肾病综合征型妊娠期高血压：患者出现肾病综合征型妊娠期高血压：患者出现高胆固醇、高度浮肿、高蛋白尿、低蛋白高胆固醇、高度浮肿、高蛋白尿、低蛋白血症，此血症，此“三高一低三高一低”症状提示肾病综合症状提示肾病综合征型妊娠期高血压，同时合并血肌酐，血征型妊娠期高血压，同时合并血肌酐，血尿酸，尿酸，BUN等明显异常，提示肾功能明显等明显异常，提示肾功能明显损害，应及早终止妊娠。损害，应及早终止妊娠。视觉障碍：妊娠期高血压疾病患者眼底视觉障碍：妊娠期高血压疾病患者眼底损害与妊娠期高血压的病情成正比，眼底损害与妊娠期高血压的病情成正比，眼底损害可表现为由于小动脉痉挛而造成
16、眼底损害可表现为由于小动脉痉挛而造成眼底渗出、出血、视网膜剥脱。临床症状为眼渗出、出血、视网膜剥脱。临床症状为眼花，视物不清、失明等，应立即终止妊娠。花，视物不清、失明等，应立即终止妊娠。如患者出现失明，但眼底无严重损害，这如患者出现失明，但眼底无严重损害，这一现象称之为皮质盲，提示脑血管痉挛，一现象称之为皮质盲，提示脑血管痉挛，严重子痫即将发生，也应终止妊娠。严重子痫即将发生，也应终止妊娠。子子痫控制痫控制2h后即可终止妊娠，不应超过后即可终止妊娠，不应超过24h。严重生长受限严重生长受限 胎儿窘迫胎儿窘迫 羊水过少羊水过少 舒张末期脐血流逆转等或舒张末期舒张末期脐血流逆转等或舒张末期S/D
17、S/D比直消失或出现反流时比直消失或出现反流时 胎儿生物物理评分（胎儿生物物理评分（ManningManning评分）评分）4 4分分 取决于三个重要因素：孕妇状况、胎取决于三个重要因素：孕妇状况、胎儿状况和医院治疗水平。在具备较高治儿状况和医院治疗水平。在具备较高治疗水平的医院里，早产儿可以得到很好疗水平的医院里，早产儿可以得到很好的诊治与护理，使其成活率有了很大的的诊治与护理，使其成活率有了很大的提高，为临床及早终止妊娠准备了先决提高，为临床及早终止妊娠准备了先决条件。条件。当存在胎儿窘迫时，剖宫产无疑是首选分当存在胎儿窘迫时，剖宫产无疑是首选分娩方式娩方式 但不存在胎儿窘迫时，如何选择分
18、娩方式但不存在胎儿窘迫时，如何选择分娩方式非常棘手非常棘手 由于引产费时长，而且有可能导致母亲或由于引产费时长，而且有可能导致母亲或胎儿情况恶化，因此多数医生选择剖宫产胎儿情况恶化，因此多数医生选择剖宫产娩出胎儿，尤其是娩出胎儿，尤其是3232周之前。周之前。对于已有胎盘早剥、子痫、脑出血、心衰、对于已有胎盘早剥、子痫、脑出血、心衰、肝功能受损等器官受累需要紧急终止妊娠肝功能受损等器官受累需要紧急终止妊娠的情况更应该选择剖宫产。的情况更应该选择剖宫产。应依据病情进行个体化处理，胎儿的成熟度不应依据病情进行个体化处理，胎儿的成熟度不是唯一影响决策的因素。是唯一影响决策的因素。对发病较早、胎儿未成
19、熟者选择分娩方式时应对发病较早、胎儿未成熟者选择分娩方式时应重点考虑母亲安全，保证母体健康，减少母体重点考虑母亲安全，保证母体健康，减少母体损伤，以待再孕。损伤，以待再孕。低于低于3030孕周之早产儿中，无论剖宫产或阴道分孕周之早产儿中，无论剖宫产或阴道分娩，新生儿死亡、新生儿窒息率、新生儿病率娩，新生儿死亡、新生儿窒息率、新生儿病率均较高，所以在均较高，所以在3030孕周前终止妊娠采用剖宫产孕周前终止妊娠采用剖宫产术时要慎重。术时要慎重。适用于母亲和胎儿病情较稳定，且不存在适用于母亲和胎儿病情较稳定，且不存在产科指征者。产科指征者。阴道分娩的处理同足月子痫前期的处理。阴道分娩的处理同足月子痫
20、前期的处理。需在妊娠需在妊娠2828周之前终止者，由于新生儿存周之前终止者，由于新生儿存活率很低，在征得孕妇及家人同意后，可活率很低，在征得孕妇及家人同意后，可实施疗病性引产，选用利凡诺、米非司酮、实施疗病性引产，选用利凡诺、米非司酮、水囊引产。水囊引产。继续监测血压至产后继续监测血压至产后1212周，周，1212周之后仍存在高血周之后仍存在高血压者为慢性高血压患者压者为慢性高血压患者 对将来的妊娠进行咨询，初产妇患早发型对将来的妊娠进行咨询，初产妇患早发型PEPE者其者其再发风险为再发风险为40%40%以上，多产妇的再发风险更高以上，多产妇的再发风险更高 3030周以前围产儿生存能力低下，不主张激进的终周以前围产儿生存能力低下，不主张激进的终止妊娠止妊娠 妊娠妊娠3434周以后，不宜过分保守治疗以延长孕周。周以后，不宜过分保守治疗以延长孕周。如病情不能缓解，反有恶化趋势，应及早终止妊如病情不能缓解，反有恶化趋势，应及早终止妊娠。娠。终止妊娠方式应依据患者病情性个体化处理，剖终止妊娠方式应依据患者病情性个体化处理，剖宫产不是唯一分娩方式。宫产不是唯一分娩方式。本地医疗条件和危重儿、早产儿救治水平不容忽本地医疗条件和危重儿、早产儿救治水平不容忽视。视。
