1、冠状动脉内支架的设计和临床应用进展冠状动脉内支架的设计和临床应用进展冠状动脉支架广泛应用的原因植入支架后影像好，急性期结果好植入支架后影像好，急性期结果好 支架能够治疗急性或濒临闭塞，安全性明显提高支架能够治疗急性或濒临闭塞，安全性明显提高 支架降低再狭窄率，改善患者的长期预后支架降低再狭窄率，改善患者的长期预后 植入支架容易操作植入支架容易操作 支架的应用可以减少操作时间支架的应用可以减少操作时间 对于复杂病变，球囊扩张结果往往不理想，植入支架可以得到满对于复杂病变，球囊扩张结果往往不理想，植入支架可以得到满意的结果意的结果 支架分类 根据设计不同，分为网状支架（根据设计不同，分为网状支架（
2、wallstent）、管状）、管状支架、缠绕型支架、环状支架支架、缠绕型支架、环状支架、药物支架。药物支架。根据材料不同，分为根据材料不同，分为316L不锈钢支架、镍支架、不锈钢支架、镍支架、钽支架。钽支架。根据输送方式的不同，分为球囊膨胀性支架和自根据输送方式的不同，分为球囊膨胀性支架和自膨胀性支架。膨胀性支架。根据特殊用途而设计不同的支架，如适合分叉病根据特殊用途而设计不同的支架，如适合分叉病变的支架和适合分支的支架以及针对冠状动脉瘤变的支架和适合分支的支架以及针对冠状动脉瘤或穿孔的带膜支架或穿孔的带膜支架根据是否带药，分为药物涂层支架和非药物支架根据是否带药，分为药物涂层支架和非药物支架
3、 理想支架特征（1）灵活）灵活 （2）示踪性好）示踪性好（3）profile小小 （4）不透）不透x光光（5）抗血栓）抗血栓 （6）生物相容性好；）生物相容性好；（7）扩张性能可靠）扩张性能可靠（8）支撑力好）支撑力好（9）覆盖好）覆盖好 （10）表面积小）表面积小（11）符合流体力学）符合流体力学 网眼大小微米微米支架丝厚度金属动脉比值支架可视性支架成分中加入钴：使支架丝更细，并不降低支撑力使支架丝更细，并不降低支撑力Profile更小更小更柔顺更柔顺小血管支架支架的设计与临床支架表面物质和几何形状是影响内膜增生程度支架表面物质和几何形状是影响内膜增生程度和血栓形成的重要因素和血栓形成的重要
4、因素血管壁损伤的程度和随之发生的内膜增生也依血管壁损伤的程度和随之发生的内膜增生也依赖于支架的设计赖于支架的设计金属的成份和支架表面的特性是影响支架性能金属的成份和支架表面的特性是影响支架性能的重要因素的重要因素支架的输送方式也影响再狭窄支架的输送方式也影响再狭窄金属覆盖率是支架植入急性期和长期预后的重金属覆盖率是支架植入急性期和长期预后的重要影响因素要影响因素 各种支架的比较非药物支架的再狭窄率大血管（大血管（3mm）、短病变（）、短病变（20mm）再狭窄率为）再狭窄率为16%大血管（大血管（3.0mm）、长病变（）、长病变（20mm）再狭窄率为）再狭窄率为25%小血管（小血管（3.0mm）
5、、短病变（）、短病变（20.0mm）再狭窄率为）再狭窄率为32%小血管、长病变再狭窄率为小血管、长病变再狭窄率为34%（药物支架的再狭窄率为（药物支架的再狭窄率为9%）普通（非药物）支架选择原则 针对不同病变和支架的特性选择不同的支架针对不同病变和支架的特性选择不同的支架支架的直径与参照血管的直径比为支架的直径与参照血管的直径比为1.0-1.1 长度将病变或夹层全部覆盖长度将病变或夹层全部覆盖 避免过长支架和一支血管植入多个支架，多个支架不可避免时应避免过长支架和一支血管植入多个支架，多个支架不可避免时应可能减少支架过多重叠可能减少支架过多重叠 药物支架应用原则和使用技巧应用原则和使用技巧用药
6、物支架的介入患者继用药物支架的介入患者继续增长续增长全球冠脉介入治疗发展趋势全球冠脉介入治疗发展趋势U.S.Penetration of DESU.S.Penetration of DES28%(2003)75%(2004)20032004冠脉介入在中国的发展趋势冠脉介入在中国的发展趋势Data source:Gaorunlin,MOH-BSC progream,PRC 0502 年增长率年增长率28%28%Cordis Confidential-Internal Use Only药物药物聚合物聚合物支架支架雷帕霉素和紫杉醇雷帕霉素和紫杉醇理想药物理想药物聚合物聚合物最理想的释放系统最理想的释
7、放系统 支架平台支架平台封闭单元式设计封闭单元式设计新型创新的介入治疗方法新型创新的介入治疗方法回缩和重塑内膜增生结果结果:安全性安全性,疗效性疗效性,输送性输送性CYPHER Sirolimus-eluting Stent Basecoat=polymer+sirolimus+Topcoat=diffusion barrierSirolimus is delivered with an non-erodible polymer matrixthat is bound to the Stent struts1X-TC Formulation Topcoat(TC)BasecoatCypherT
8、M Sirolimus Stent不锈钢不锈钢-0.0055”壁厚壁厚雷帕酶素混合于不可降解聚合物涂层中雷帕酶素混合于不可降解聚合物涂层中Raptor球囊输送系统球囊输送系统尺寸范围尺寸范围直径：直径：2.5-3.5mm长度：长度：8-33mm（每（每5mm递增）递增）6单元（直径单元（直径2.25mm-3mm）、）、7单元（直径单元（直径3.5mm）设计设计Confidential-For internal use only-Do not copy or distributeTAXUS药物释放支架使用Express支架平台卓卓越越的的可可传传送送性性 Tandem 结构 小单元 组份提高了柔
9、顺性和贴壁性 大单元 组份提供了显影和侧支可及性均均匀匀的的血血管管覆覆盖盖 2.8mm2单元面积提供了均匀一致的血管覆盖准准确确地地扩扩充充病病变变部部位位 球囊最低限度地接触支架外区域药物支架的使用技巧预扩张预扩张支架选择和展开支架选择和展开后扩张后扩张IVUS的重要性的重要性抗血栓药物治疗抗血栓药物治疗特殊考虑（串联支架、分支血管和分叉病变、开特殊考虑（串联支架、分支血管和分叉病变、开口部病变、糖尿病、钙化病变、慢性完全闭塞以口部病变、糖尿病、钙化病变、慢性完全闭塞以及血栓性病变）和及血栓性病变）和“二级二级”效应效应预扩张预扩张不应过于激进，可以避免造成血管壁深层损伤预扩张不应过于激进
10、，可以避免造成血管壁深层损伤甚至夹层，以及间接损伤正常的参照血管段甚至夹层，以及间接损伤正常的参照血管段保证最小损伤措施包括：保证最小损伤措施包括：选择小一号的球囊（小选择小一号的球囊（小0.5-1.0mm）短球囊（重点扩张最狭窄处并保证球囊长度短球囊（重点扩张最狭窄处并保证球囊长度 永永远短于拟用的远短于拟用的DES支架长度）支架长度）使用低压力预扩张（使用低压力预扩张（50%狭窄区域狭窄区域-即支架应全部覆盖病即支架应全部覆盖病变，强调支架应该从变，强调支架应该从“无病无病”区到区到“无病无病”区（或近段正常参照血管段到区（或近段正常参照血管段到远段参照血管段），支架边缘应选择在一个远段参
11、照血管段），支架边缘应选择在一个“安全的着陆点安全的着陆点”，即支架应，即支架应较病变长较病变长3-5mm预期总支架长度将会比以往应用裸支架技术时长预期总支架长度将会比以往应用裸支架技术时长5-10mm，如不能确定选，如不能确定选择两种不同长度的支架时，宁可选择较长一些的支架择两种不同长度的支架时，宁可选择较长一些的支架IVUS和带有标记的引导钢丝对于选择药物支架的长度有帮助和带有标记的引导钢丝对于选择药物支架的长度有帮助药物支架长度选择（1）近段参照血管段内的病变未进行治疗近段参照血管段内的病变未进行治疗药物支架长度选择（药物支架长度选择（2）延迟再狭窄（或称为病变进展）延迟再狭窄（或称为病
12、变进展）药物支架长度选择（药物支架长度选择（3）延迟再狭窄（或称为病变进展）延迟再狭窄（或称为病变进展）越长越好！在药物支架时代以前，在药物支架时代以前，“越大越好越大越好”获取最大的术后最获取最大的术后最小管腔直径以抵消晚期管腔丢失（即显著的内膜增生）小管腔直径以抵消晚期管腔丢失（即显著的内膜增生）在药物支架时代，支架不必被过度扩张，几乎没有内膜增在药物支架时代，支架不必被过度扩张，几乎没有内膜增生，因此晚期管腔丢失很少生，因此晚期管腔丢失很少雷帕酶素和紫杉醇是亲脂性药物，极少扩散到未被支架覆雷帕酶素和紫杉醇是亲脂性药物，极少扩散到未被支架覆盖的血管段，对未覆盖的血管段影响小盖的血管段，对未
13、覆盖的血管段影响小因雷帕酶素和紫杉醇未覆盖而出现无法预计的支架边缘再因雷帕酶素和紫杉醇未覆盖而出现无法预计的支架边缘再狭窄，是由于球囊损伤所致。狭窄，是由于球囊损伤所致。采用对更长的血管段覆盖支架并不增加费用（倾向于更高采用对更长的血管段覆盖支架并不增加费用（倾向于更高的支架长度与病变长度比）的支架长度与病变长度比）越长越好越长越好全病变覆盖是保证最低再狭窄率的完美的药物全病变覆盖是保证最低再狭窄率的完美的药物释放支架技术释放支架技术药物支架选择和展开药物支架选择和展开 输送药物支架过程中应避免用手接触支架 如果药物支架难以跨过病变，避免过度用力推送，最好再次扩张后再次推送 CypherTM支
14、架应被扩张到至少11-12atm（在SIRIUS和美国平均扩张到14atm），Taxus为9atm。雷帕酶素亲脂性且血液中脂质水平较低，该药物在支架展开过程中的漏出几乎保持极低的趋势 雷帕酶素释放由高浓度区（CypherTM 支架）向低浓度区（组织和血液）扩散,也由没有带药的“顶层”控制的后扩张后扩张 并非所有病例中应用的药物支架置入后都需要后扩张 药物支架极低的晚期管腔丢失，没有必要像以往过度追求的造影效果；但是，应该选用另一个球囊扩张任何支架内不能被接受的狭窄或支架腰 后扩张的球囊应该总是被定位于药物支架边缘以内（即总是用短于支架的后扩张球囊），Boston公司的Quartum。后扩张球囊
15、大小不应超过两个数量级。IVUS的重要性的重要性 支架置入前的应用（预扩张前或后）评价病变长度和血管渐变程度（包括参照血管内的病变）评价血管的大小 评价病变与开口或分支血管的位置关系 评价病变的形态学（可能影响预扩张或后扩张的策略）支架置入后的应用 评价是否所有支架丝与血管壁完全贴附 评价已被支架覆盖的区域（适当的支架大小是否贯穿整个病变）评价是否支架已覆盖全部病变 对于多个支架-检查重叠区域以避免空隙操作者技巧操作者技巧在所有药物释放支架病例中都要应用在所有药物释放支架病例中都要应用IVUS吗？吗？NO！IVUS应该被应用在较复杂的病例或出现不太满意的造影结果时应该被应用在较复杂的病例或出现
16、不太满意的造影结果时抗血栓药物治疗抗血栓药物治疗 术前 ASA 300 mg/Qd Clopidogrel 300 mg 负荷量或75 mg/Qd 术中 Heparin（保持ACT250秒）或Bivalirudin 根据医生判断使用IIb/IIIa受体拮抗剂 术后 ASA 300 mg/Qd Clopidogrel 75 mg/Qd 至少3个月（推荐9-12个月）抗血栓药物治疗抗血栓药物治疗 CAVEATS 推荐术前6小时以前即开始使用Clopidogrel，最好术前三天 鉴于越发复杂的病变，应用药物释放支架的病人具有更高的血栓风险-目前倾向于更激进的术中和术后的抗血栓药物治疗 当前的趋势 延
17、长使用Clopidogrel（至1年）在稳定或“低危”病人中尽量减少IIb/IIIa受体拮抗剂应用的策略-（1）术前高剂量（600mg）Clopidogrel负荷量（2）Bivalirudin代替Heparin特殊考虑特殊考虑 串联支架和空隙 在SIRIUS研究中串联支架应用非常普遍（占28%的病例），表现出一致的安全性（没有血栓或动脉瘤），并保持有效性（降低晚期管腔丢失、再狭窄和靶病变血管重建）在重叠的区域具有支架内再狭窄增加的趋势 必须避免支架间空隙（在空隙处：没有药=更高的再狭窄）推荐：（1）优先选用1个长支架，（2）在重叠区域要高压后扩张，（2）当需用串联支架覆盖病变或边缘的夹层时，至
18、少重叠3-4mm以避免任何可能的支架间的空隙，同时（3）考虑到支架的轴向短缩（根据支架的直径和长度为0.3-1mm）-总是将第二个药物支架的标记内缘放置在已展开的支架内特殊考虑特殊考虑 分叉病变 SIRIUS分叉病变研究显示主支血管应用CypherTM支架后再狭窄显著改进，但分支血管应用CypherTM支架或仅用球囊扩张策略之间的再狭窄率几乎没有差别 分支血管上的再狭窄总是发生在其开口部推荐：（1）在所有分叉病变的主支血管中应用CypherTM支架，（2）除非存有未解决的狭窄或夹层必须置入CypherTM支架（必要时的分支支架术），在分支血管仅用球囊扩张 在分叉病变的两支中均置入药物支架时应用
19、新的“Crush”技术，尚无定论。特殊考虑特殊考虑 糖尿病 SIRIUS研究的糖尿病亚组中（279例），与非糖尿病组比较，CypherTM支架具有相似的治疗效果，表现在：显著降低再狭窄和临床事件（虽然再狭窄率和TLR率的绝对值均高于非糖尿病组中的CypherTM支架和裸支架）在胰岛素依赖型的糖尿病患者中表现出的被夸大的节段再狭窄率可能是由于支架外不成比例的球囊损伤推荐：（1）仔细地选择支架长度以确保全部病变被覆盖（IVUS指导下），（2）小心翼翼地进行预扩张和后扩张以保证在支架边缘内，同时（3）附加的IIb/IIIa受体拮抗剂（初步的数据）二级效应二级效应 更复杂病变亚组的治疗 （术者必须在如
20、慢性完全闭塞、分叉病变、开口部病变、弥漫性病变、钙化病变和多支血管病变的介入治疗操作中变得更有经验）更先进的技术以更优化CypherTM支架的输送能力 增加支撑力的引导导管 更硬的引导钢丝（偶尔应用“密友”钢丝技术-“buddy”wires）在遇到严重狭窄、严重钙化病变（强抵抗的病变）、成角病变和远段病变时更进行激进地预扩张（或称病变准备）IVUS引导（支架前）以辅助决策 对病变节段所需最长支架的完美使用（需要术者通晓先进的输送技术）目前支架研究的问题和局限性早期支架比较研究多为非随机试验，存在选择早期支架比较研究多为非随机试验，存在选择偏性；或为随机试验，但样本量较小偏性；或为随机试验，但样本量较小尽管目前研究表明不同的支架设计再狭窄率不尽管目前研究表明不同的支架设计再狭窄率不同，实际不能精确控制危险因素。同，实际不能精确控制危险因素。产品更新迅速，有关这方面的研究信息发表延产品更新迅速，有关这方面的研究信息发表延迟。迟。目前看来药物支架技术已经成为最有希望降低目前看来药物支架技术已经成为最有希望降低再狭窄的支架，但对一些亚组患者有待进一步再狭窄的支架，但对一些亚组患者有待进一步的研究的研究结 语支架内再狭窄支架内再狭窄费用费用支架内亚急性血栓形成支架内亚急性血栓形成
