1、支付制度改革的趋势支付制度改革的趋势 目前北京市医疗保险支付方式采用项目付费，服务价格十五年没有调整，造成价值明显扭曲 人口老龄化趋势已显现，医疗保险缴费规定，在职缴费，退休不缴费，而退休人员的医疗费用占医疗保险支出的70%以上，收支不平衡将是必然 住院医疗服务成本结构中药品和耗材68%显然违背管理原则 支付方式改革成为医疗改革的引擎北京与澳大利亚住院医疗费用结构比较北京与澳大利亚住院医疗费用结构比较北京北京澳大利亚澳大利亚不同支付制度的比较不同支付制度的比较项目付费制预定额付费制总额预付制计费单元服务项目服务项目住院住院1 1日或日或1 1次住院次住院总服务量总服务量优点适合制定医疗技适合制
2、定医疗技术科室预算，满术科室预算，满足病人要求；促足病人要求；促进技术发展进技术发展适合制定年度预算；适合制定年度预算；优化临床服务过程；优化临床服务过程；降低治疗成本；可以降低治疗成本；可以评估临床治疗结果评估临床治疗结果适合长期计划；提倡预适合长期计划；提倡预防为主；提高卫生资源防为主；提高卫生资源的使用效率；可以评估的使用效率；可以评估卫生服务整体工作卫生服务整体工作缺点医疗总成本难控医疗总成本难控制制抑制某些技术发展抑制某些技术发展某些严重病例得不到及某些严重病例得不到及时治疗时治疗监管目标费用费用流程流程结构结构适用范围防风险防风险防医疗资源滥用防医疗资源滥用防过度的医疗防过度的医疗
3、实施难点核心项目价格调核心项目价格调整困难整困难技术标准要求较高技术标准要求较高对服务提供部门管理者对服务提供部门管理者能力要求高能力要求高各利益相关者在三种支付制度中的各利益相关者在三种支付制度中的行为表现行为表现相关者相关者按服务项目支付按服务项目支付按诊断相关组定额预付按诊断相关组定额预付总额预付总额预付政府政府平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益保险机构保险机构重点管理费用，核心价格重点管理费用，核心价格调整滞后调整滞后重点管理质量，重点管理质量，与预算挂钩与预算挂钩严格预算管理，兼顾严格预算管理，兼顾管管理质量理质量医疗机构医疗机构激励机制、收入导
4、向激励机制、收入导向提高效率、调整结构、招标采提高效率、调整结构、招标采购，缩短平均住院日，使用临购，缩短平均住院日，使用临床路径床路径，病例难度升级，病例难度升级控制成本，加强健康管控制成本，加强健康管理，减少供给理，减少供给医务人员医务人员诱导消费诱导消费重视应用研究，参与管理，引重视应用研究，参与管理，引进新技术，适宜使用高值药品进新技术，适宜使用高值药品和耗材，病例难度升级和耗材，病例难度升级费用支出前松后紧，推费用支出前松后紧，推诿患者诿患者雇主雇主反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用患者患者要求降低
5、个人负担、要求要求降低个人负担、要求使用贵重药品和耗材使用贵重药品和耗材要求使用贵重药品和耗材要求使用贵重药品和耗材要求医疗机构提供更好要求医疗机构提供更好的服务，使用贵重药品的服务，使用贵重药品和耗材和耗材供应商供应商技术改造，推动药品耗材技术改造，推动药品耗材占总费用比例占总费用比例技术创新，提供核心技术产品技术创新，提供核心技术产品公司兼并，形成垄断公司兼并，形成垄断企业兼并，形成垄断企业兼并，形成垄断支付方式改革中各利益相关者的支付方式改革中各利益相关者的利益、利益、价值价值和权力和权力相关者相关者利益利益价值价值权权力力政府政府财政负担财政负担寻求社会稳定寻求社会稳定决定支付制度改革
6、决定支付制度改革保险机构保险机构收支平衡收支平衡追求效益最大化追求效益最大化设计支付制度改革设计支付制度改革医疗机构医疗机构医疗服务费用构成比医疗服务费用构成比追求收益最大化追求收益最大化参与支付制度改革参与支付制度改革医务人员医务人员人员工资增长率人员工资增长率追求发展追求发展参与支付制度改革参与支付制度改革雇主雇主医疗保险基金缴费比例医疗保险基金缴费比例追求利润最大化追求利润最大化建议降低保费建议降低保费患者患者个人现金支付比率个人现金支付比率追求效用最大化追求效用最大化呼吁降低个人负担呼吁降低个人负担供应商供应商药品和耗材费用比药品和耗材费用比追求利润最大化追求利润最大化反对支付制度改革
7、反对支付制度改革 医疗保险按项目付费对提供者和收入较高的患者是有利的，保方支出不易控制 总额支付对保方更有利，对有实力的提供方有抑制作用 定额支付是保方、提供者及患者都能接受但各方都不会完全满意 DRGs是医保患三方能够共识的医疗服务产出的分类工具 选择DRG-PPS成为支付方式改革的必然趋势引进DRG进行医院绩效管理 2003年我院胡牧受北京市政府有关部门的委托牵头组织北京市DRGs-PPS项目组开展研究 2005年医院进一步缩短平均住院日，而医院绩效管理存在存在着鞭打快牛的现象，使用DRGs对住院服务工作进行相对客观的评价，调整了科室工作计划 2009年应用病理综合指数（CMI）作为考核指
8、标和激励依据，防止科室为了提高效率而舍弃收治复杂病例。17家三甲医院的治疗疾病范围和技术难度分布（2010年）CMIDRGs组数2010 年十七家医院单位（执业医生）产出（权重）十七家医院单位（执业医生）产出（权重）2010年17家医院时间消耗指数和费用消耗指数时间消耗指数费用消耗指数2010年十七家医院低风险组死亡率2010年十七家医院中低风险组死亡率2010年17家医院绩效指标值汇总 医院名称医院名称病例组合病例组合指数指数DRG组数组数费用效率费用效率指数指数时间效率时间效率指数指数低风险死亡低风险死亡率率中低风险中低风险死亡率死亡率信息信息可靠性可靠性北京大学第三医院1.012 553
9、0.942 0.726 0.01%0.09%99.06协和医院1.004 5530.994 0.794 0.03%0.33%81.25积水潭医院1.271 4861.277 0.978 0.03%0.28%94.35同仁医院0.888 5331.036 1.035 0.01%0.29%94.47北大一院0.962 5501.007 0.928 0.03%0.22%94.95人民医院1.077 5351.068 0.903 0.01%0.37%97.13安贞医院1.936 4401.206 0.891 0.04%0.56%87.10中日医院0.969 5331.182 1.027 0.01%0.
10、22%85.61天坛医院1.591 4671.001 0.977 0.03%0.28%94.95 使用DRG帮助医院提高了绩效管理的精度，到2010年医院平均住院日降至7.27天，相当于全市三级医院的72.6%，单位费用只相当与全市三级医院的94.2%，在提高效率同时没有使疾病复杂程度降低，CMI保持在1以上，没有影响医疗质量，低风险死亡病组死亡率在0.01%，中低风险死亡率在0.09%电子病历提高业务运行效率电子病历提高业务运行效率 医疗保险患者采用病种组合付费（DRG-PPS），结算的依据为病案首页作为结算的依据；医疗保险部门要求在出院患者出院后5个工作日内完成结算，而病案室5个工作日仅能
11、回收85.96%的病历 完成病案首页填报，前提条件是整个病案的完成；因此，在医院服务效率不断的提高时，保证病历书写、签字、归档并且要保质保量完成，必须通过技术手段来实现，建立电子病案系统成为选项影响运行流程的环节因素 病历回收情况病历回收情况：患者出院后第2个工作日纸质病历回收率在50%左右 处理日期处理日期病历回收率病历回收率2011-10-262011-10-2654.3%54.3%2011-10-272011-10-2751.0%51.0%2011-10-282011-10-2846.0%46.0%2011-10-312011-10-3161.5%61.5%患者出院后第患者出院后第3 3
12、个工作日个工作日患者出院后第患者出院后第4 4个工作日个工作日患者出院后第患者出院后第5 5个工作日个工作日68%68%75.51%75.51%86.96%86.96%影响运行流程的环节因素 首页整理编码过程中对病历类型的需求 完全依靠电子病历：约完全依靠电子病历：约97%必需纸质病历：约必需纸质病历：约3%原因：超声、内镜等结果没有完全接入原因：超声、内镜等结果没有完全接入病历内容缺陷病历内容缺陷死亡病历：死亡病历：处理日期处理日期病例总数病例总数因电子病历缺陷未处理病例数（因电子病历缺陷未处理病例数（%）2011-10-262011-10-2648481 1（2.1 2.1）2011-10
13、-272011-10-2751511 1（2.0 2.0）2011-10-282011-10-2853532 2（1.91.9）2011-10-312011-10-3139390 0（0 0）影响运行流程的环节因素-医生首页诊断及操作填写质量医生首页诊断及操作填写质量未入组：每日未入组：每日20-47例例每日每日39-100例例占出院人数占出院人数25.43%占97%每日39-100例每日10-33例占当日病历平均28.98%实际完成上传每日实际完成上传每日19-53例例占应医保结算的占应医保结算的50.17%统一标准：维护好国际疾病分类ICD-10、国际手术分类ICD-9-cm（3）临床版，
14、满足临床医生和病案编码共同需要 与检验、检查系统连接，直接获得结果，加快完成病历的速度，97%病案首页通过电子病历处理完成 与临床路径衔接保证服务质量，同时也使病案首页填报质量得到提高，不规范病案由20%降至6%以下 基本保证了医疗保险患者结算引进病例组的概念引进病例组的概念提高临床路径入组率提高临床路径入组率临床路径试点分四个阶段推进 准备实施阶段(2009.12至2010.3.30)初步实施阶段(2010.4.1.至6.30)逐步铺开阶段(2010.8.10至2011.2.28)全面铺开阶段(2011.3.1至今)在实施DRGs-PPS确保医疗质量，医疗保险管理部门要求医疗机构对定额付费的
15、住院病人使用临床路径，入径要达到80%以上根据诊断自动入路径提示电子病历系统中的路径执行控制路径执行统计路径变异统计表入入院院出出院院术术前前准准备备术术后后观观察察诊断诊断DRGsDRGs病例组临床路径病例组临床路径手术手术临床路径试点中的几个考核指标：管理疾病入径率80%以上 管理疾病覆盖率80%以上 管理疾病入径退出率10%以下 p基本项目符合率达到99%p核心项目实施时间符合率95%以上 手术操作8千多个，组合的病历可达十几万，如果每一个诊断或操作编一个临床路径，要使80%住院病人通过临床路径几乎不可能；根据DRGs分组，在单病种临床路径基础上，按照医疗服务流程近似设计研发出能够照顾多
16、个疾病和手术操作病组临床路径 北京市实施DRG付费108组，我院为这些病组编制275个临床路径，从而使80%以上的病例能够入组，大大减轻了临床编制路径的工作量，同时也使管理部门能够有效监管。小结建立有效的组织保障体系是实施的关键 领导小组：院长负责全体院领导班子参加 协调小组：医疗保险办公室负责，党院办医务处经管办财务处护理部病案参加 绩效管理组：经管办负责，财务处、医务处等科室参与 电子病历组：病案室负责，信息中心配合，临床科室选派专家参与 临床路径：医务处负责，信息配合，各临床科室选配一名管理专员信息系统为全面顺利开展路径试点和质量管理提供有力支撑 我院基于电子病历平台建立了临床路径系统，为临床科室提供路径定义、与病历诊断/手术ICD关联的入径判断、电子病历文书和医嘱与电子执行单的关联等功能，同时改造了集成的医嘱系统实现根据路径定义调用医嘱、对路径执行进行控制、记录变异/退出情况。为临床路径办公室提供了临床路径执行监控、统计评价的信息化管理功能。电子化管理模式在推广临床路径的应用和提高医疗质量、优化医疗流程、提高工作效率、控制医疗成本的实践中取得良好效果。谢谢
