1、护理文书的书写第1页，共22页。本节内容n一、护理记录单n二、病室报告n三、护理病历第2页，共22页。一、护理记录单n1、一般护理记录单、一般护理记录单n2、特别护理记录单、特别护理记录单第3页，共22页。1、一般护理记录单（一）记录内容（一）记录内容 包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。第4页，共22页。1、一般护理记录单（二）记录方法1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏及各项记录。2.一般患者在入院、转入、转出、分娩当日应有记录。择期手术前一日及其他手术当日应有记录。3.二级护理、三级护理患者每周定期记录。4.病情变化、护理措施的实
2、施效果应随时记录。第5页，共22页。2、特别护理记录单、特别护理记录单凡危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病凡危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，应做好特别护理记，以便及时了解病情的病人，应做好特别护理记，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。情变化，观察治疗或抢救后的效果。第6页，共22页。2、特别护理记录单、特别护理记录单（一）记录内容 T、P、R、Bp、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情、检查、治疗和护理及其效果。（二）书写要求 1.眉栏及早班用蓝钢笔填写；夜班用红钢笔记录。2.首次书写者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中术后病情、伤口、引流等
3、情况。3.及时准确地记录病情动态、治疗、护理措施及效果，并签全名。4.24小时出入液量于次晨总结，并填写在体温单相应栏内。5.停止特别护理记录应有病情说明。第7页，共22页。特别护理记录单姓名李敏床号8科别内科住院号0325日期时间体温脉搏次分呼吸次分血压mmHg输入量（ml）排出量（ml）病情及处理签名项目数量大便小便其他2005.2.97：0036110208050稀饭100200李平8：00输血200李平10：005%葡萄糖氯化钠500300李平12：00青菜汤100李平稀饭100李平15：0037116229070水100李平16：0010%葡萄糖500100李平17：00300李平白
4、班小结1600100800李平第8页，共22页。特别护理记录单特别护理记录单姓名李敏 床号8 科别内科 住院号0325日期时间体温脉搏次分呼吸次分血压mmHg输入量（ml）排出量（ml）病情及处理签名项目数量大便小便其他2005.2.919：00牛奶100张华20：00371102211080张华22：005%葡萄糖500张华23：00500李平500李平中班小结600500病情稳定，继续补液，能间断入睡李平第9页，共22页。姓名李敏 床号8 科别内科 住院号0325日期时间体温脉搏次分呼吸次分血压mmHg输入量（ml）排出量（ml）病情及处理签名项目数量大便小便 其他2.104：003610
5、01911075500郑智6：30牛奶200郑智夜班小结24小时总入量240024h总出量1800液体于2：00输完，血压稳定，睡眠尚可郑智特别护理记录单第10页，共22页。二、病室报告二、病室报告 病室报告 是由值班护士把值班时间内病人的病情动态、治疗和护理书写成书面交班报告。通过阅读病室报告，接班护士可全面掌握病人情况、明确继续观察的问题和实施的护理。第11页，共22页。二、二、病室报告病室报告 第12页，共22页。二、二、病室报告病室报告（二）书写要求（二）书写要求1.1.在经常巡视和了解病情的基础上书写。在经常巡视和了解病情的基础上书写。2.2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点书写
6、内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。突出。3.3.字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。夜间用红钢笔书写。4.4.对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明在诊断栏目下分别用红笔注明“新新”、“转入转入”、“手手术术”、“分娩分娩”，危重病人应作出特殊红色，危重病人应作出特殊红色“”，以，以示醒目示醒目。第13页，共22页。二、二、病室报告病室报告（三）书写顺序1.用蓝钢笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等
7、。2.按床号先后顺序书写报告。先写离开病室的病人（出院、转出、死亡），再写进入病室的病人（入院、转入），最后写本班重点病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人）。第14页，共22页。第15页，共22页。n（一）入院评估单n（二）护理计划单n（三）护理记录单n（四）出院评估单三、护理病历第16页，共22页。1、病人入院护理评估单、病人入院护理评估单第17页，共22页。第18页，共22页。2、护理计划单、护理计划单 护理计划单 护士针对评估资料，将护理诊断列于计划单上，设定预期目标，制定护理措施，及时评价。第19页，共22页。第20页，共22页。3、PIO护理记录单护理记录单第21页，共22页。4
8、、病人出院护理评估单、病人出院护理评估单（一）出院小结（一）出院小结 是病人在住院期间，护理人员按是病人在住院期间，护理人员按护理程序对病人进行护理活动的概括记录。包括护理措护理程序对病人进行护理活动的概括记录。包括护理措施是否落实、病人的健康问题是否解决、预期目标是否施是否落实、病人的健康问题是否解决、预期目标是否达到、护理效果是否满意等。达到、护理效果是否满意等。（二）出院指导（二）出院指导 出院前要针对病人的现状，提出出院前要针对病人的现状，提出出院后活动、饮食、服药、伤口、随访等方面进行指导。出院后活动、饮食、服药、伤口、随访等方面进行指导。教育和指导的方式可采用讲解、示范、模拟、提供书面教育和指导的方式可采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等。或视听材料等。第22页，共22页。
