1、综合管理 安全降糖 老年糖尿病患者的血糖管理华润武钢医院干部保健中心华润武钢医院干部保健中心王王 茹茹临 床 病 例管 理 策 略安 全 获 益安全获益 临床病例-病史特点:1.82岁男性 退休干部2.主诉：体检发现血糖升高7年余3.此次就诊原因：FBG9.2mmol/L 2HPG19.5mmol/L4.既往史：慢阻肺、冠心病 心绞痛史、2010年PCI手术治疗、年轻时胃出血史、2007年胆石症手术史、前列腺增生症史、CT诊断脑梗塞史。目前上述疾病稳定。5.查体：BP120/65mmhg,双肺呼吸音偏低，心界无扩大，HR89次/分，齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。NE：（-）。足背
2、动脉搏动对称存在，无明显减弱。身高：1.68m 体重：65Kg BMI 23kg/m2 入院后检查:u 血生化：TC3.80mmol/L TG1.82mmol/L HDL-C1.14mmol/L LDL-C 1.83mmol/L UA296.4 umol/L Cr112.2umol/L 肝功能正常；尿常规：正常 尿筛：正常 24h尿白蛋白：正常u 糖化血红蛋白：8.5%u 胸片：双肺纹理增粗，主动脉型心影，动脉粥样硬化u 心电图：窦性心律 AVB；动态心电图：窦性心率，偶发房早，偶发室早，偶成连发，短阵室速，T波改变。u 腹部彩超：肝内胆管结石，前列腺增生。u 心脏彩超：升主动脉增宽，主动脉瓣
3、老年退行性变并轻至中度狭窄。二尖瓣老年退行性变，室间隔稍增厚，左室舒张功能稍减低，EF52%u 颈部血管彩超：颈动脉粥样硬化并硬斑形成。u 双下肢血管彩超：双下肢动脉管壁粥样硬化斑形成，双侧胫前动脉不同程度狭窄。诊 断：u 2型糖尿病u 冠心病 稳定型心绞痛 心功能-级 PCI术后 u 双下肢动脉粥样硬化症 u 老年性心脏瓣膜退行性变临 床 病 例管 理 策 略安 全 获 益安全获益老年糖尿病治疗面临的最大挑战：如何安全降糖？餐后血糖升高为主，血糖波动大 低血糖风险高 肾功能减退，易导致药物蓄积 合并症多，心血管疾病风险显著升高 用药复杂，药物相互作用危险更大IDF首次发布老年2型糖尿病管理指
4、南 2013年12月2日-6日，在澳大利亚墨尔本举行的IDF大会上发布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南 该指南为70岁以上的2型糖尿病患者制定 旨在改善老年2型糖尿病的管理 其中管理原则、并发症的预防和教育措施、医学管理方法、评估方法以及代谢的控制目标也适用于老年1型糖尿病患者2013中国老年糖尿病诊疗措施专家共识对治疗目标的推荐I.HbA1c 10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促泌剂降糖药、治疗依从性好的患者可考虑选用此标准，相应FPG6.1mmol/L和2hPPG 8.0mmol/L。II.HbA1c 7.5%：相应FPG7
5、.5mmol/L和PPG 10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型糖尿病患者，1型糖尿病患者。III.HbA1c 8.0%：对应的FPG8.0mmol/L和PPG 5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。IV.HbA1c 8.5%：如有预期寿命16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生，影响患者的有效生存期。消除糖尿（血糖水平约为200mg/dl或11mmol/L）是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标。了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖调
6、节能力评估患者CV风险指标，肝肾功能等早期筛查患者是否具有糖尿病并发症评估患者的自我管理水平Insert text here治疗方案的制定应基于综合评估结果了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖调节能力评估患者CV风险指标，肝肾功能等早期筛查患者是否具有糖尿病并发症评估患者的自我管理水平病情评估及方案选择1.综合病情评估：高龄糖尿病患者,合并冠心病、有介入治疗史、外周血管动脉粥样硬化、有再次介入治疗及卒中风险，长期口服二甲双胍单药治疗，血糖控制差，2.糖尿病自我护理评估：糖尿病日常生活照顾量表及及生存质量特异性量表：自我管理较好，家庭支持较好，但血糖监测少，随诊少，目前血糖控制不佳。3.血糖控制
7、目标：FBG7.5mmol/L;2hBG10.0mmol/L;Hba1c7.5%4.治疗方案：在基础用药基础上，糖尿病治疗方案应简单易行，副反应小。该患者入院以餐后血糖升高明显，先以拜唐苹100mg tid，据血糖变化考虑基础胰岛素治疗。5.长期随诊：加强糖尿病教育（病人及家属）：服药、胰岛素注射方法、饮食、活动、血糖监测方案、低血糖及并发症入院前治疗方案 拜阿司匹林片 100mg qd po 氯吡格雷片 50mg qd po 辛伐他汀片 40mg qn po 美托洛尔片 12.5mg bid po 二甲双胍片 500mg bid po入院后治疗方案 拜阿司匹林片 100mg qd po 氯吡
8、格雷片 50mg qd po 辛伐他汀片 40mg qn po 美托洛尔片 12.5mg bid po 阿卡波糖片 100mg 三餐第一口嚼服 甘精胰岛素 10u 睡前 ih（26/6）治疗后血糖变化表时间治疗方案3AM空腹早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前6月19日拜唐苹100mgtid9.5 19.2 18.0 12.7 9.9 6月20日9.1 14.6 14.0 11.3 6月22日10.0 12.9 9.4 10.8 6月23日11.0 9.9 14.7 11.2 6月24日12.2 11.0 11.0 10.2 6月25日10.0 12.5 7.2 11.8 8.7 12.0 11
9、.9 6月26日拜唐苹100mgtid甘精胰岛素10U ih qn8.5 7.7 11.0 10.0 8.7 6月27日7.8 8.5 9.5 10.7 7.3 6月28日7.5 7.3 9.5 8.8 9.5 7月2日6.6 7.6 9.2 6.5 7.3 7月3日7.8 5.3 7.8 10.5 7.0 7.2 血糖单位：mmol/L治疗后血糖谱 血糖mmol/L日期（日/月）0.02.04.06.08.010.012.014.016.018.020.019/620/621/622/623/624/625/626/627/628/629/630/61/72/73/7空腹早餐后中餐后晚餐后拜
10、唐苹100mg tid拜唐苹100mg tid 甘精胰岛素10U qn时间11.治疗方案3AM空腹早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前7月19日拜唐苹100mgtid甘精胰岛素8U ih gn6.5 9.2 9.8 9.9 9.08月3日5.98.710.38.98月11日7.010.08月29日6.38.910.29.59月15日6.09.210.510月3日6.78.99.59.311月4日7.010.58.69.012月5日6.59.810.29.71月18日6.39.710.71o.6随访血糖表血糖单位：mmol/L10月3日 HbA1c 7.3%；1月18日 HbA1c 7.4%不良反
11、应及依从性u初用时有排气增多，用药3-4周排气增多现象明显减少。u无低血糖事件出现。u体重监测无变化。与餐同服，不易出现漏服。u尿常规、尿筛复查正常。u随诊配合度好。临 床 病 例管 理 策 略安 全 获 益安全获益Yang WY,et al.The Lancet Diabetes&Endocrinology,Early Online Publication,18 October 2013.March研究：与二甲双胍相比，阿卡波糖显著持续升高GLP-1水平10152025301234567Acarbosew0w24w4810152025301234567Metforminw0w24w480mi
12、n 30min 120min 180min 0min 30min 120min 180min p0.01,与基线比较 平均血浆GLP-1(pM)GLP-1相对于基线变化值 ITT人群阿卡波糖二甲双胍 平均血浆GLP-1(pM)March研究：阿卡波糖显著减少餐后胰岛素分泌 减少餐后高胰岛素血症Yang WY,et al.The Lancet Diabetes&Endocrinology,Early Online Publication,18 October 2013.0102030401234567Metforminw0w24w480102030401234567Acarbosew0w24w4
13、80min 30min 120min 180min 0min 30min 120min 180min*平均胰岛素(uIU/mL)治疗24周和48周后，两组餐后胰岛素水平都降低，且第48周时阿卡波糖明显优于二甲双胍*两组间比较p0.01 p0.05,p0.01,与极限比较 胰岛素相对于基线变化值 ITT人群 平均胰岛素(uIU/mL)阿卡波糖二甲双胍*March研究：与二甲双胍相比，阿卡波糖显著降低甘油三酯，升高HDL-C-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.100.10.2week24week48-0.55-0.530.140.1P.0001P7.0%)，则进入下一步治疗 主要治疗路径
14、 备选治疗路径中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013版二甲双胍-糖苷酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂GLP-1受体激动剂一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗生活方式干预或胰岛素促分泌剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂小 结 u 老年糖尿病患者并发症、合并症患病
15、率高，自我照顾能力相对较弱，老年糖尿病患者并发症、合并症患病率高，自我照顾能力相对较弱，管理难度大管理难度大u 老年糖尿病患者的管理应重视危险因素的综合管理，评估后予以个体老年糖尿病患者的管理应重视危险因素的综合管理，评估后予以个体化的治疗方案，结合糖尿病的教育（包括病人及家属的宣教），从而化的治疗方案，结合糖尿病的教育（包括病人及家属的宣教），从而达到安全降糖的目的达到安全降糖的目的u 研究提示阿卡波糖治疗老年糖尿病患者安全有效，并改善心血管危险研究提示阿卡波糖治疗老年糖尿病患者安全有效，并改善心血管危险因素的控制，是老年糖尿病患者的理想一线用药。因素的控制，是老年糖尿病患者的理想一线用药。
16、谢 谢！糖尿病日常生活自我照顾活动表(Summry of Diabetes Self Care Action;SDSCA)1天2天3天4天5天6天7天在过去7天中，您有多少天，按照健康的饮食计划来进食1234567在过去7天中，您有多少天，一天所吃的蔬菜水果加起来超过5份如：吃蔬菜 3 碟、水果 2 个。（水果一份约橘子一个，木瓜 1/3 个等；蔬菜一份 100 公克，约1碟，研究者会依照食物代换表逐一举例）？1234567在过去 7 天中，您有多少天吃油脂多的食物（如：油炸食物、肥肉、鸡皮等）？1234567在过去 7 天中，您有多少天，有做 30 分钟以上的活动（指身体持续活动超过 30
17、分钟，包括：走路、做家事）？1234567在过去 7 天中，除工作做家事外，有多少天，有另外拨时间去做运动（如：慢跑、爬山、太极拳、土风舞等）？1234567在过去 7 天中，您有多少天，有照医师指示定时定量服用降血糖的药？（医嘱不需服降血糖药者，不用回答此题）1234567在过去 7 天中，您有多少天，在家自己（或家人帮忙）量血糖？1234567在过去 7 天中，您有多少天，依照医师指示的血糖测量标准次数（例如1天量血糖两次）在家按时自己（或家人帮忙）量血糖？1234567在过去 7 天中，您有多少天，检查您的双脚（包括脚趾、脚板与脚底）？1234567在过去 7 天中，您有多少天，穿鞋之前有先检查鞋內的情形（如：鞋內有无小石头，是否平整、有无破损或潮湿等）1234567在过去 7 天中，您有多少天在出门时，都有穿合适的鞋子（例如没有穿露脚趾的拖鞋或凉鞋而穿包鞋）？1234567
