1、 抗菌药物联合应用技巧抗菌药物联合应用技巧山东省立医院呼吸内科 主任姜淑娟 教授基本概念 抗感染药物抗感染药物(anti-infective agents)是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物药物。抗微生物药物抗微生物药物(anti-microbial agents)含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。药物。基本概念 抗生素抗生素(antibiotics)：原指在微量时对一些特异性微生物
2、有杀灭原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。衍生物统称为抗生素。基本概念 抗菌药物抗菌药物(antibacterial agents):指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）类、硝基咪唑
3、类、异烟肼等）抗生素分类-内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 多肽类抗生素 氯霉素类 磷霉素类 喹诺酮类 抗真菌药国内临床各类抗菌药物应用比例国内临床各类抗菌药物应用比例抗菌药物分类 比例(%)-内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0喹诺酮类 19.6氨基糖甙类 8.4大环内脂类 4.0其他 17.1抑制细菌核酸形成抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）旋转酶）利福霉素类（抑制利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体作用核糖体30S亚基
4、亚基抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类作用核糖体作用核糖体50s亚基亚基抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成大环内酯类大环内酯类氯霉素类氯霉素类林可霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类内酰胺类磷霉素磷霉素万古霉素万古霉素杆菌肽杆菌肽环丝氨酸环丝氨酸损伤细菌细胞膜损伤细菌细胞膜两性霉素两性霉素B、制霉菌素、制霉菌素唑类抗真菌药唑类抗真菌药多粘菌素多粘菌素B和和E烯丙胺类烯丙胺类 其它其它磺胺类和对氨基水杨酸磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类异烟肼类（抑制结核环脂酸合成抑制结核环脂酸合成）-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素
5、类头孢菌素类头孢菌素类非典型非典型-内酰胺类内酰胺类天然青霉素类天然青霉素类(如青霉素如青霉素G)耐酶青霉素耐酶青霉素(如苯唑青霉素如苯唑青霉素)广谱青霉素广谱青霉素(如氨苄青霉素如氨苄青霉素)第一代第一代(如头孢唑林如头孢唑林)第二代第二代(如头孢呋新如头孢呋新)第三代第三代(如头孢他定如头孢他定)第四代第四代(如头孢匹罗如头孢匹罗)-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(舒巴坦等舒巴坦等)单环类单环类(氨曲南氨曲南)头霉素类头霉素类(先锋美他醇先锋美他醇)碳青霉烯类碳青霉烯类(泰能泰能)头孢烯类头孢烯类(拉氧头孢拉氧头孢)细菌对内酰胺类药物耐药机制超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESB
6、Ls）的产生）的产生：第三代头孢菌素在我国的广泛应用，产超广谱 -内 酰胺酶（ESBLs）的细菌越来越常见 较常产ESBLs的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，其产ESBLs的比例在1350%或更高 AmpC AmpC -内酰胺酶内酰胺酶 诱导性AmpC-内酰胺酶：存在于阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、摩氏摩根氏菌、粘质沙雷氏菌、普罗威登氏菌、耶尔森氏菌、变形杆菌、不动杆菌及铜绿假单包菌等菌中 非诱导性AmpC-内酰胺酶：存在于大肠杆菌、克雷伯杆菌及志贺氏菌等菌中治疗产治疗产ESBLsESBLs细菌感染的抗生素选择细菌感染的抗生素选择-内酰胺抗生素内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂
7、头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素产产AmpCAmpC酶细菌感染的抗生素选择酶细菌感染的抗生素选择第四代头孢菌素第四代头孢菌素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对其敏感的非对其敏感的非-内酰胺类抗生内酰胺类抗生(如氨基甙类、如氨基甙类、喹诺酮类喹诺酮类)，但也可能通过其他机制产生耐药，但也可能通过其他机制产生耐药应用喹诺酮药物应注意的问题应用喹诺酮药物应注意的问题（1 1）神经系统不良反应如头痛、头晕、睡眠障碍、情）神经系统不良反应如头痛、头晕、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严惩时可出现癫痫样发作。绪变化等发生率较高
8、，严惩时可出现癫痫样发作。（2 2）因有潜在催畸作用及影响幼年动物的骨关节发育，）因有潜在催畸作用及影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。孕妇及儿童不宜应用。（3 3）药物的相互作用：影响茶碱类药物。）药物的相互作用：影响茶碱类药物。应用氨基糖甙类应注意的问题应用氨基糖甙类应注意的问题1.单独用此药物，细菌可在短时间内产生单独用此药物，细菌可在短时间内产生耐药性。耐药性。2.要联合应用，多与要联合应用，多与-内酰胺类联合，有内酰胺类联合，有协同作用。协同作用。3.因其耳、肾毒性，其应用受到很大限制，因其耳、肾毒性，其应用受到很大限制，而而第四代力求在减低毒性的同时，增加第四代力求在减低
9、毒性的同时，增加对绿脓杆菌、金葡萄的抗菌活性对绿脓杆菌、金葡萄的抗菌活性。新的大环内酯类药物的特点新的大环内酯类药物的特点:1.药代动学得到改善，药代动学得到改善，半衰期延长半衰期延长，2.组织穿透力组织穿透力得到进一步得到进一步加强加强，口服吸收好，口服吸收好，3.减少了副作用及不良药物相互作用的发生，减少了副作用及不良药物相互作用的发生，4.对呼吸系感染的重要致病菌中的对呼吸系感染的重要致病菌中的流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 有较好的抗菌有较好的抗菌活性。活性。5.新的大环内酯类对于细菌感染，大致可起到与口新的大环内酯类对于细菌感染，大致可起到与口 服服 内酰内酰胺类抗生素同样的疗效。胺类抗生
10、素同样的疗效。6.近年来在年青患者中，支原体、衣原体感染有增多的趋势，近年来在年青患者中，支原体、衣原体感染有增多的趋势，对院外感染，越来越多的学者主张首选大环内酯类。对院外感染，越来越多的学者主张首选大环内酯类。大环内酯的新用途大环内酯的新用途1 治疗治疗弥漫性泛细支气管炎（弥漫性泛细支气管炎（DPBDPB）：大环内大环内酯类具有酯类具有免疫调节作用免疫调节作用此类药物对此类药物对DPBDPB的特的特殊疗效，被认为是缘于其免疫调节作用殊疗效，被认为是缘于其免疫调节作用。2 2 破坏细菌生物被膜：对破坏细菌生物被膜：对细菌生物膜细菌生物膜（Biofilm)Biofilm)有抑制作用，有抑制作用
11、，可与其他抗生可与其他抗生素合用治疗产生生物膜细菌所致的慢性感素合用治疗产生生物膜细菌所致的慢性感染。比如联合头孢类抗生素可用于治疗铜染。比如联合头孢类抗生素可用于治疗铜绿假单胞菌造成的绿假单胞菌造成的“菌膜病菌膜病”大环内酯的新用途大环内酯的新用途3 Crohn3 Crohns s 病病4 4 肺纤维化（实验室）肺纤维化（实验室）5 5 支气管哮喘（实验室）支气管哮喘（实验室）6 6 阻止癌的转移（实验室）阻止癌的转移（实验室）7 7 男性生育功能不全？男性生育功能不全？磷霉素类 广谱，但作用弱，很少单独应用，与其他抗生素联合有协同作用，其中联合应用于铜绿假单胞菌，可使抗生素的抗菌活性显著增
12、强（详见下表）；另外，国内研究报道显示：与万古霉素联用除可增加抗菌效果，还有利于延缓耐药现象与增加体内毒素清除；与甲硝唑联用，可增加抗厌氧菌的活性。体内分布广，部分通过血脑屏障；毒性小，安全性高，主要是胃肠反应。抗菌药单用与联用磷霉素时对铜绿假抗菌药单用与联用磷霉素时对铜绿假单胞菌的抗菌活性单胞菌的抗菌活性 MICMIC，g/mlg/ml药物药物 单用单用 联用联用哌拉西林哌拉西林 12.5 3.13头孢噻肟头孢噻肟 25.0 0.39头孢哌酮头孢哌酮 100 3.13头孢他啶头孢他啶 12.5 0.39米诺环素米诺环素 25.0 0.39抗菌药物投药间隔的新观点抗菌药物投药间隔的新观点基本概
13、念意义 PAE的理论的理论意义意义：确定抗生素的：确定抗生素的给药间隔时间给药间隔时间应根椐药物的应根椐药物的MIC值的时间值的时间PAE的持续时的持续时间延长的给药间隔时间。间延长的给药间隔时间。在不在不影响疗效的情况下，可以影响疗效的情况下，可以减少减少药药物物剂量剂量和和药物不良反应药物不良反应时间依赖抗菌药物时间依赖抗菌药物其抗菌效果主要求取决于血组织中的药物浓度超其抗菌效果主要求取决于血组织中的药物浓度超过过MICMIC的时间，而与血药峰浓度关系不大。的时间，而与血药峰浓度关系不大。其其投药原则是缩短投药间隔时间，而不必增大每投药原则是缩短投药间隔时间，而不必增大每次剂量次剂量，大多
14、数，大多数-内酰胺酶类属时间依赖。内酰胺酶类属时间依赖。浓度依赖的抗菌药物浓度依赖的抗菌药物抗菌效果主要取决于药抗菌效果主要取决于药峰浓度峰浓度，其投药原则是，其投药原则是延延长间隔时间增大每次剂量，长间隔时间增大每次剂量，氨基糖甙类药物与氨基糖甙类药物与喹诺酮类药物属浓度依赖，其他药物如大环内喹诺酮类药物属浓度依赖，其他药物如大环内酯，糖肽类，林可霉素及酯，糖肽类，林可霉素及-内酰胺类的碳青霉内酰胺类的碳青霉素类介于时间与浓度依赖之间；素类介于时间与浓度依赖之间；时间与浓度依赖性抗菌药物的区分时间与浓度依赖性抗菌药物的区分特点与分类特点与分类代表药物代表药物投药方法投药方法时间依赖时间依赖杀
15、菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖无无PAE青霉素类青霉素类第一、二、三代头孢第一、二、三代头孢菌素，氨曲南菌素，氨曲南，泰能，泰能缩短投药间隔，尽量缩短投药间隔，尽量延长药物浓度超过延长药物浓度超过MIC时间时间浓度依赖浓度依赖杀菌作用浓度依赖杀菌作用浓度依赖有较好有较好PAE氨基甙类氨基甙类喹诺酮类喹诺酮类提高血药浓度，延长投提高血药浓度，延长投药间隔时间，可每日应药间隔时间，可每日应用一次（氨基甙类）用一次（氨基甙类）介于二者之间介于二者之间杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖有一定有一定PAE第四代头孢，大环内第四代头孢，大环内酯，林可霉素，酯，林可霉素，万古霉素万古霉素介于二者之间介
16、于二者之间抗生素的联合用药抗生素的联合用药抗生素的联合用药抗生素的联合用药目的目的：抗菌药物联合用药在体外抗菌药物联合用药在体外 或动或动物实验中可获物实验中可获“无关无关”、“相相加加”、“协同协同”和和“拮抗拮抗”四种四种结果。临床上联合用药的目的在结果。临床上联合用药的目的在于获得于获得“协同协同”，至少获得，至少获得“相相加加”，而避免出现，而避免出现“拮抗拮抗”。抗生素的联合用药抗生素的联合用药适应症适应症（1 1）病原菌未明的严重感染。）病原菌未明的严重感染。（2 2）单药难以控制的严重感染，如败血症、）单药难以控制的严重感染，如败血症、感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。（3 3）单
17、药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌）单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌 所致的混合感染，如需氧菌与厌氧菌、所致的混合感染，如需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌等混合感染。革兰阳性菌与阴性菌等混合感染。抗生素的联合用药抗生素的联合用药适应症适应症 (4(4）需长期用药，但细菌易产生耐药性时，如）需长期用药，但细菌易产生耐药性时，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。（5 5）为减少药物的毒性反应，如两性霉素）为减少药物的毒性反应，如两性霉素B B联合联合氟胞嘧啶，可减少前者剂量，从而减轻其毒性氟胞嘧啶，可减少前者剂量，从而减轻其毒性反应。反应。（6 6）为增加局部抗
18、）为增加局部抗 菌药的浓度，如脑膜炎、骨菌药的浓度，如脑膜炎、骨髓炎时联合易渗入脑脊液和骨组织的抗菌药。髓炎时联合易渗入脑脊液和骨组织的抗菌药。常见的联合用药方案常见的联合用药方案根据作用机理，抗菌药可分为四类根据作用机理，抗菌药可分为四类：（1 1）敏殖期杀菌剂如）敏殖期杀菌剂如 内酰胺类、万古内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等。霉素与去甲万古霉素、磷霉素等。（2 2）静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌）静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素等。素等。（3 3）快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、）快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、喹喏酮类、氯霉素类与林可霉素类。喹喏酮类、氯霉素类与林可霉素
19、类。（4 4）慢效抑菌剂如磺胺药、环丝氨酸等。）慢效抑菌剂如磺胺药、环丝氨酸等。常见的联合用药方案常见的联合用药方案第一、二类联合常可获协同作用，第一、二类联合常可获协同作用，原因为第一类原因为第一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于第二类联合药药物破坏了细菌的细胞壁，利于第二类联合药物进入胞内作用于靶位。物进入胞内作用于靶位。第一类与第三类联合有发生拮抗的可能第一类与第三类联合有发生拮抗的可能，因后者，因后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态，可减弱前迅速抑制细菌生长而处于静止状态，可减弱前者的杀菌作用。临床上必须合用时，可间隔给者的杀菌作用。临床上必须合用时，可间隔给药，使二组药物的峰浓度先后出现以
20、减少拮抗药，使二组药物的峰浓度先后出现以减少拮抗 的可能。的可能。第三、四类合用常获相加，第三、四类合用常获相加，第二、三类合用常呈相加或协同作用。第二、三类合用常呈相加或协同作用。临床上常见菌联合用药方案临床上常见菌联合用药方案（1 1）金葡菌：）金葡菌：严重感染的联合用药常选用耐酶青霉素、庆大霉素、严重感染的联合用药常选用耐酶青霉素、庆大霉素、大环内酯类、头孢唑啉或氯唑西林、利福平加万古霉素大环内酯类、头孢唑啉或氯唑西林、利福平加万古霉素 MRSAMRSA严重感染的用药方案中需含万古霉素；对其敏感的严重感染的用药方案中需含万古霉素；对其敏感的 药物：药物：万古霉素万古霉素100%100%利
21、福平利福平505060%60%阿米卡星阿米卡星202030%30%氟喹诺酮氟喹诺酮202030%30%临床上常见菌联合用药方案临床上常见菌联合用药方案（2 2）绿脓杆菌感染：）绿脓杆菌感染：美国胸科学会美国胸科学会(ATS)(ATS)于于2019 2019 年发表了关于医院获得年发表了关于医院获得性肺炎经验性治疗指南性肺炎经验性治疗指南,指南中对于有指南中对于有铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感感染可能的患者染可能的患者,推荐使用推荐使用氨基糖苷类氨基糖苷类(阿米卡星、庆大阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素霉素或妥布霉素)或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙环丙沙星或左氧氟沙星星)联合以下药物中的一
22、种联合以下药物中的一种:头孢菌素头孢菌素(头孢吡肟或头孢他啶头孢吡肟或头孢他啶)或或碳青酶烯类碳青酶烯类(亚胺亚胺培南或美罗培南培南或美罗培南)或或-内酰胺类加酶抑制剂内酰胺类加酶抑制剂(哌拉西哌拉西林林/他唑巴坦他唑巴坦)作为经验性治疗的抗生素选择。作为经验性治疗的抗生素选择。尽管目前数据表明联合治疗并不能有效地防止耐药性尽管目前数据表明联合治疗并不能有效地防止耐药性的出现和改善临床结果的出现和改善临床结果,但是联合治疗更能避免不正确但是联合治疗更能避免不正确或不充分的抗生素治疗或不充分的抗生素治疗临床上常见菌联合用药方案临床上常见菌联合用药方案（3 3）嗜麦芽窄食单胞菌：）嗜麦芽窄食单胞菌
23、：该菌为人体正常菌群，主要寄生于呼吸道，该菌为人体正常菌群，主要寄生于呼吸道，其次为泌尿道；为条件致病菌；其次为泌尿道；为条件致病菌；多发生于机体免疫功能低下、侵入性器械检多发生于机体免疫功能低下、侵入性器械检查者、长期激素或广谱抗生素使用者、多伴发查者、长期激素或广谱抗生素使用者、多伴发于机体其他疾病如慢性支气管炎、糖尿病、肺于机体其他疾病如慢性支气管炎、糖尿病、肺肿瘤等；肿瘤等；由于以上因素的存在，该菌发病率逐年增高，由于以上因素的存在，该菌发病率逐年增高，已成为院内感染的重要来源！尤其在应用亚胺已成为院内感染的重要来源！尤其在应用亚胺培南疗效欠佳时，我们应该想到可能存在该菌培南疗效欠佳时
24、，我们应该想到可能存在该菌的感染（对亚胺培南耐药率为的感染（对亚胺培南耐药率为100%100%；即天然耐；即天然耐药）；药）；临床上常见菌联合用药方案临床上常见菌联合用药方案（3 3）嗜麦芽窄食单胞菌：）嗜麦芽窄食单胞菌：对该菌的抗生素选择主要为以下几种：对该菌的抗生素选择主要为以下几种：体外敏感试验显示敏感性较好的有体外敏感试验显示敏感性较好的有:多西环素、替卡西林多西环素、替卡西林/克拉维酸、复方新诺克拉维酸、复方新诺 明，此外对环丙沙星、头孢他定也有较好的敏明，此外对环丙沙星、头孢他定也有较好的敏感性；感性；对于该菌所致的菌血症或心内膜炎等严重感对于该菌所致的菌血症或心内膜炎等严重感染，
25、应以联合为主，可选择替卡西林染，应以联合为主，可选择替卡西林/克拉维克拉维酸酸复方新诺明复方新诺明、复方新诺明复方新诺明米诺环素、或米诺环素、或复方新诺明复方新诺明头孢他定。头孢他定。临床上常见菌联合用药方案临床上常见菌联合用药方案（4 4）鲍曼不动杆菌：）鲍曼不动杆菌：该菌与嗜麦芽窄食单胞菌类似，也属于该菌与嗜麦芽窄食单胞菌类似，也属于条件致病菌；多发生于机体免疫功能低条件致病菌；多发生于机体免疫功能低下、侵入性器械检查者、长期激素或广下、侵入性器械检查者、长期激素或广谱抗生素使用者、原发严重疾病等；谱抗生素使用者、原发严重疾病等；临床上常见菌联合用药方案临床上常见菌联合用药方案（4 4）鲍
26、曼不动杆菌：）鲍曼不动杆菌：研究表明研究表明对对亚胺培南亚胺培南耐药性最低，耐药性最低，头孢菌素中头孢哌头孢菌素中头孢哌酮和头孢呋新耐药率均大于酮和头孢呋新耐药率均大于50%,50%,哌拉西啉及头孢他哌拉西啉及头孢他啶耐药率小于啶耐药率小于30%30%。值得注意的是值得注意的是,舒巴坦舒巴坦对鲍曼不动杆菌有明显作用对鲍曼不动杆菌有明显作用,耐耐药率很高的氨苄西林和头孢哌酮一旦与舒巴坦合用药率很高的氨苄西林和头孢哌酮一旦与舒巴坦合用,明明显降低了鲍曼不动杆菌的耐药率；另外显降低了鲍曼不动杆菌的耐药率；另外喹诺酮类和氨喹诺酮类和氨基糖甙类抗生素基糖甙类抗生素的耐药率明显低于青霉素和头孢菌素的耐药率
27、明显低于青霉素和头孢菌素类；类；临床上常见菌联合用药方案临床上常见菌联合用药方案（4 4）鲍曼不动杆菌：）鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率高鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率高,治治疗极为困难疗极为困难,经验用药不可靠经验用药不可靠,应根据药敏结应根据药敏结果选择应用抗生素果选择应用抗生素,可选用酶抑制剂合剂、喹可选用酶抑制剂合剂、喹诺酮类诺酮类,必要时可选用氨基糖甙类抗生素或亚必要时可选用氨基糖甙类抗生素或亚胺培南治疗。胺培南治疗。临床上常见菌联合用药方案临床上常见菌联合用药方案（5 5）厌氧菌：）厌氧菌：青霉素、林可霉素、甲硝唑（可与青霉素、林可霉素、甲硝唑（可与 磷霉素联
28、合）、头孢二代、喹诺酮磷霉素联合）、头孢二代、喹诺酮等。等。（6 6）大肠杆菌：）大肠杆菌：半合成青霉素、氨基糖甙类、氟喹喏半合成青霉素、氨基糖甙类、氟喹喏酮类、头孢二、三代。酮类、头孢二、三代。临床上常见菌联合用药方案临床上常见菌联合用药方案 值得强调的是：值得强调的是：多数细菌感染只需用一种有效的抗多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药，菌药，联合用药仅在上述适应证时才采用，联合用药仅在上述适应证时才采用，且大多都以二联足以控制感染。且大多都以二联足以控制感染。三联、四联除结核病或其它特殊情三联、四联除结核病或其它特殊情况时，一般不轻易应用。况时，一般不轻易应用。在实际的临床工作中，存在某些感
29、染菌在实际的临床工作中，存在某些感染菌 不易培养（如流感嗜血杆菌等）不易培养（如流感嗜血杆菌等）培养时间过长培养时间过长 患者病情危机（不允许我们等待培养结患者病情危机（不允许我们等待培养结果），我们无法对每一种致病菌作出确果），我们无法对每一种致病菌作出确切地诊断。切地诊断。因此需要我们凭借我们地经验判断何时因此需要我们凭借我们地经验判断何时联合用药，何时单一用药，应用何种药联合用药，何时单一用药，应用何种药物，如何掌握剂量即经验用药；物，如何掌握剂量即经验用药；以下将通过几个临床病例来讨论药物的以下将通过几个临床病例来讨论药物的选择，希望能够对大家有所帮助！选择，希望能够对大家有所帮助！临
30、床病例介绍临床病例介绍病例病例1 男男 13岁岁 内科内科 主要病情主要病情 患儿因发热患儿因发热4天（天（3941），腹痛、腹泻），腹痛、腹泻10余天入院。查血常规余天入院。查血常规 WBC 31.3109/L，N80%，L20%，体温，体温 38.6，便镜检脓细胞，便镜检脓细胞满视野，红细胞满视野，红细胞 24个，每日稀稠粘液便个，每日稀稠粘液便 6次次以上，连续以上，连续3天送便标本病原菌检查为斯坦利天送便标本病原菌检查为斯坦利沙门氏菌，对多种药物耐药，入院治疗一周后沙门氏菌，对多种药物耐药，入院治疗一周后病情控制不佳，查便脓细胞仍为满视野。病情控制不佳，查便脓细胞仍为满视野。治疗方案与
31、依据治疗方案与依据 用药方案用药方案 头孢噻肟头孢噻肟150mg/（kgd）静）静滴；滴；3天后改天后改 100mg/（kgd）本品对敏感肠杆菌抗菌活性强，沙门氏本品对敏感肠杆菌抗菌活性强，沙门氏菌的菌的 MIC0.025ug/ml 不良反应少，对儿童用药安全性大不良反应少，对儿童用药安全性大 停用原用药口服庆大霉素方案，因临床停用原用药口服庆大霉素方案，因临床疗效差，且炎症期吸收增多，以防耳、疗效差，且炎症期吸收增多，以防耳、肾毒性发生肾毒性发生 临临 床床 效效 果果 本方案用药第本方案用药第3天，病儿便次减少，体温天，病儿便次减少，体温36.537，已能到户外活动，已能到户外活动 用药后
32、第用药后第8天便镜检血细胞、脓细胞，天便镜检血细胞、脓细胞，便病原学检查未分离出肠道致病菌便病原学检查未分离出肠道致病菌 查血常规查血常规WBC9.4109/L，N66%，L34%，体温，体温36.8，便日，便日1次，治癒出次，治癒出院院 病例病例2 女女 27岁岁 妇产科妇产科 主要病情主要病情 剖宫产后，产时大出血，宫缩不良，剖宫产后，产时大出血，宫缩不良，术后发热，术后发热，38.1（口温），产后第（口温），产后第3天天血常规血常规 WBC 12.2109/L，N 81%，M 1%，L 18%。已用药青霉素、哌拉西林、。已用药青霉素、哌拉西林、甲硝唑（静点），下午食草莓后出现寒甲硝唑（静
33、点），下午食草莓后出现寒战高热战高热39.740.7，出现腹泻，要求药，出现腹泻，要求药师参与会诊加强抗感染治疗。师参与会诊加强抗感染治疗。治疗方案与依据治疗方案与依据 用药方案用药方案 暂维持哌拉西林暂维持哌拉西林4g/8h，静滴，静滴 会诊时病人神智清醒，体温已降至会诊时病人神智清醒，体温已降至38以下，以下，了解到此前了解到此前1小时曾输用甲硝唑小时曾输用甲硝唑0.5g，输液反应，输液反应可能性大可能性大 分析病人腹泻是在食用鲜草莓后出现，仅腹泻分析病人腹泻是在食用鲜草莓后出现，仅腹泻1次，腹痛基本消除，盆腔感染证据不足次，腹痛基本消除，盆腔感染证据不足 严密监护，必要时调整加强抗感染用
34、药方案严密监护，必要时调整加强抗感染用药方案临临 床床 效效 果果 密切观察监护，病情继续好转，病人精密切观察监护，病情继续好转，病人精神，好无腹痛，体温神，好无腹痛，体温36.5 血及阴道拭子病原菌培养血及阴道拭子病原菌培养+药敏试验结果药敏试验结果均无细菌生长均无细菌生长 会诊分析、判断与处理正确，避免了盲会诊分析、判断与处理正确，避免了盲目使用高效广谱抗菌药，住院目使用高效广谱抗菌药，住院11天出院天出院 病例病例3 男男 32岁岁 院外会诊病例院外会诊病例 主要病情主要病情 病人因风心病、二尖瓣狭窄关闭不全，行心病人因风心病、二尖瓣狭窄关闭不全，行心脏瓣膜移置术，术后第脏瓣膜移置术，术
35、后第4天寒战高热，血标本天寒战高热，血标本多次培养，结果有多次培养，结果有铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌，已用多种抗，已用多种抗菌药，目前病人体温菌药，目前病人体温39以上，肝大、腹痛，以上，肝大、腹痛，感染中毒性休克，病危。组织有本院药师参与感染中毒性休克，病危。组织有本院药师参与的该院抢救会诊。会诊前用药的该院抢救会诊。会诊前用药 亚胺培南亚胺培南/西西司他丁司他丁1g 2次次/日日 静脉滴注，青霉素静脉滴注，青霉素480万万u 3次次/日日 静脉滴注，甲硝唑静脉滴注，甲硝唑0.4g 2次次/日日 口服。口服。治疗方案与依据治疗方案与依据 用药方案用药方案 亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁0.
36、5/8h静滴静滴,阿米阿米卡星卡星0.4/24h肌内注射（监测血药浓度），谷胱肌内注射（监测血药浓度），谷胱苷肽静滴。苷肽静滴。病人处于垂危状态，脏器及免疫功能下降，故酌减病人处于垂危状态，脏器及免疫功能下降，故酌减剂量剂量 停用青霉素大剂量静滴，一是针对性差，二是存在停用青霉素大剂量静滴，一是针对性差，二是存在药物拮抗药物拮抗 停服甲硝唑，因亚胺培南停服甲硝唑，因亚胺培南/西司他丁抗菌谱已能复盖，西司他丁抗菌谱已能复盖，又可减轻胃肠又可减轻胃肠ADR 联用阿米卡星增加协同抗菌效果联用阿米卡星增加协同抗菌效果临临 床床 效效 果果 调整用药方案后第调整用药方案后第3天，病人体温降至天，病人体温
37、降至3738，精神好转，精神好转例4女32岁呼吸内科 病情介绍：杜娟 因发热20余天入院。入院时除了血象高外，均无异常发现。各种抗生素治疗均无效，住院2周后，发现阴道脓性分泌物，三次细菌培养为金葡菌和绿脓杆菌。给予泰能和万古霉素治疗4周，病情好转出院病例病例5 男男 18岁岁 内科内科 主要病情主要病情 病人因左下肢化脓性炎症，软组织感病人因左下肢化脓性炎症，软组织感染，昏迷状态急诊入院。体温染，昏迷状态急诊入院。体温38.540，血常规血常规WBC 25.6109/L，N 85%，M 2%，L 13%；R 32次次/min，P 116次次/min，升压药维持血压，经用多种抗菌药物病升压药维持
38、血压，经用多种抗菌药物病情继续加重，医院组织多科室抢救会诊。情继续加重，医院组织多科室抢救会诊。治疗方案与依据治疗方案与依据v用药方案用药方案 去甲万古霉素去甲万古霉素0.4g/68h静静滴，磷霉素滴，磷霉素3g/8h静滴。静滴。病灶脓汁涂片为病灶脓汁涂片为G+球菌，病原菌培养球菌，病原菌培养+药敏药敏试验为耐药表皮葡萄球菌（试验为耐药表皮葡萄球菌（MRSE），血培），血培养未分离出致病菌，去甲万古霉素为首选用养未分离出致病菌，去甲万古霉素为首选用药药 联用磷霉素可增加抗菌效果，并有利于延联用磷霉素可增加抗菌效果，并有利于延缓耐药现象与体内毒素清除缓耐药现象与体内毒素清除临临 床床 效效 果果
39、 用药第用药第2天病人体温由天病人体温由39.4降至降至37.4，随之，随之精神状态逐渐好转、清醒，第精神状态逐渐好转、清醒，第5天体温维持在天体温维持在36.238之间，撤除升压药之间，撤除升压药 查血常规查血常规WBC 8.5109/L，N 84.6%，M 3.6%，L 11.8%，血生化，血生化Cr 42.9mol/L，BuN 5.8mol/L，Glu 5.2mol/L，髓腔冲洗液病原，髓腔冲洗液病原菌培养阴性菌培养阴性病例病例6 男男 76岁岁 干部病房干部病房 主要病情（主要病情（1）病人为冠心病、高血压病病人为冠心病、高血压病期、糖尿病。期、糖尿病。本次因头颈部脓肿发热入院。查血常
40、规本次因头颈部脓肿发热入院。查血常规WBC 15.6109/L，N 82%，M 1%，L 17%，Glu 18.325.6mmol/L，HGB 169g/L。血生化。血生化Cr 104.8mol/L，BuN 7.3mmol/L。主要病情（主要病情（2）经脓肿切开排脓换药，全身用哌拉西林、经脓肿切开排脓换药，全身用哌拉西林、头孢他啶、甲硝唑等静滴，胰岛素控制头孢他啶、甲硝唑等静滴，胰岛素控制血糖水平，全身症状有所控制，但局部血糖水平，全身症状有所控制，但局部感染继续扩大重，组织有药师参与的多感染继续扩大重，组织有药师参与的多科会诊。科会诊。治疗方案与依据治疗方案与依据 用药方案用药方案 头孢匹罗
41、（马斯平）头孢匹罗（马斯平）1g/12h静静滴，氯唑西林滴，氯唑西林1.5g/12h静滴，局部加用林静滴，局部加用林可霉素换药。可霉素换药。病人为高龄冠心病、糖尿病患者，病灶处于病人为高龄冠心病、糖尿病患者，病灶处于危险区，阳性球菌感染可能性较大危险区，阳性球菌感染可能性较大 急送感染局部分泌物作涂片及病原菌药敏急送感染局部分泌物作涂片及病原菌药敏试验，涂片报告中为试验，涂片报告中为G+球菌，球菌，4天后细菌培天后细菌培养为金黄色葡萄球菌（养为金黄色葡萄球菌（MSSA）临临 床床 效效 果果 会诊方案用药第会诊方案用药第5天，病情好转。感染局天，病情好转。感染局部分泌物明显减少，体温部分泌物明
42、显减少，体温36.3 血常规血常规 WBC 5.7109/L，N 65%，M 9%，L 26%，Glu 8.2mmol/L，HGB 141g/L，Cr 90mol/L，BuN 6.4mmol/L。感染控制，伤口癒合出院感染控制，伤口癒合出院病例病例7 女女 64岁岁 骨科骨科 主要病情（主要病情（1）病人为双侧髋臼发育不良继发骨性关节炎，病人为双侧髋臼发育不良继发骨性关节炎，高血压病高血压病，泌尿系感染。入院查体神志清，泌尿系感染。入院查体神志清，体温体温36.4，间歇性陂行。，间歇性陂行。BP 135/60mmHg，R 17次次/min，P 76次次/min。血常规。血常规WBC 3.210
43、9/L，N 48.9%，M 1.5%，L 48.6%，血生化血生化ALT 10u/L，BuN 3.3mmol/L，Cr 65mol/L，尿常规，尿常规 白细胞白细胞500个个/ul，脓细胞满，脓细胞满视野视野/HP。主要病情（主要病情（2）拟行双侧髋人工关节置换术，手术时间拟行双侧髋人工关节置换术，手术时间4h，病人有青霉素、喹诺酮、麻醉药，病人有青霉素、喹诺酮、麻醉药等过敏史，入院后曾因用头孢曲松静滴等过敏史，入院后曾因用头孢曲松静滴入药入药56滴时出现快速过敏反应，喉头滴时出现快速过敏反应，喉头麻木、呼吸紧迫，即刻停药并对症处理麻木、呼吸紧迫，即刻停药并对症处理后缓解。后缓解。治疗方案与依
44、据治疗方案与依据v用药方案用药方案 克林霉素克林霉素0.45g/12h静滴，磷霉素静滴，磷霉素4g/12h静滴。静滴。本病例手术时间长，又系合并有泌尿系感染的老年本病例手术时间长，又系合并有泌尿系感染的老年病人，故选择性预防用抗感染药是适宜的病人，故选择性预防用抗感染药是适宜的 青霉素、头孢菌素过敏者选用本方案抗菌谱广，在青霉素、头孢菌素过敏者选用本方案抗菌谱广，在骨组织关节腔内分布较广，联合用药协同增效骨组织关节腔内分布较广，联合用药协同增效 磷霉素泌尿系统感染疗效较好，用药安全性较大磷霉素泌尿系统感染疗效较好，用药安全性较大临临 床床 效效 果果 术后术后3天病人神志清，无不适感，术后体天病人神志清，无不适感，术后体温偏高温偏高37.637.9 术后术后4天精神好，体温天精神好，体温36.7 查血常规查血常规WBC 6.8109/L，N 70%，M 3%，L 27%，HGB 96g/L，PLT229 109/L总结 抗生素的选择没有固定的模式，要根据患者的临床实际情况来判断；不同的患者，采用不同的治疗方案，即“个性化方案”！
