1、 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点 出现了无药可用的细菌感染出现了无药可用的细菌感染多重耐药菌流行多重耐药菌流行我国住院病人抗菌药物我国住院病人抗菌药物 至少至少50%的使用不合理的使用不合理 预防使用不合理预防使用不合理选药不对选药不对剂量不对剂量不对疗程不对疗程不对给药间隔不对给药间隔不对抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2 2、尽早查明感染病原，尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试根据病原
2、种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物验结果选用抗菌药物3 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4 4、抗菌药物治疗方案应综合患者、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及病情、病原菌种类及抗菌药物特点抗菌药物特点制订制订（1 1）品种选择：）品种选择：（2 2）给药剂量：）给药剂量：（3 3）给药途径：）给药途径：（4 4）给药次数：）给药次数：（5 5）疗程：）疗程：（6 6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：）抗菌药物的联合应用要有明确指征：一、充分了解临床常见抗菌药物一、充分了解临床常见抗菌药物 青霉素青霉素G 青霉素类青
3、霉素类 半合成半合成 耐酶耐酶 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉-内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:曲松、他啶、头孢哌酮曲松、他啶、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 四代四代:头孢吡肟头孢吡肟 头霉素类头霉素类:头孢西丁、头孢美唑头孢西丁、头孢美唑 非典型非典型 碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培南亚胺培能、美罗培南 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲能氨曲能 氧头孢烯类：拉氧头孢氧头孢烯类：拉氧头孢 氟氧头孢氟氧头孢是临床使用最广的、用量最大的抗菌药物是临床使用最广的、用量最大的抗菌药物碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 品种：厄
4、他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南品种：厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 抗菌谱极广抗菌谱极广 需氧需氧G+菌：链球菌属、菌：链球菌属、MSSA等等 肠杆菌科，对肠杆菌科，对ESBL稳定性高稳定性高 铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快,厄他培南无活性）厄他培南无活性）厌氧菌厌氧菌 适应证适应证 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗第第1 1类类
5、广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌对非发酵革兰阴性杆菌 (如如假单胞菌、不动杆菌假单胞菌、不动杆菌)活性较弱活性较弱(如厄他培南如厄他培南)第第2 2类类广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌有效对非发酵革兰阴性杆菌有效(如如帕尼培南，亚胺培南帕尼培南，亚胺培南和和美罗培南美罗培南)第第3 3类类对甲氧西林耐药葡萄球菌对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性有活性的碳青霉烯类的碳青霉烯类 (Doripenem(Doripenem)碳青霉烯类药物的分类*Shah PM&Isaacs RD.J Antimicrob Chemother 2019;52:538-542-内酰胺抗生素与
6、内酰胺抗生素与-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂复合制剂1、半衰期相似、半衰期相似2、分布基本一致、分布基本一致3、发挥协同作用发挥协同作用chemical structures of beta-lactamase inhibitors used in clinicalpractice Introduction克拉维酸克拉维酸小棒链霉菌小棒链霉菌舒巴坦舒巴坦制药工业制药工业他唑巴坦制药工业制药工业其他其他研制开发研制开发1970197819802019三种三种-内酰胺酶抑制剂均与内酰胺酶抑制剂均与青霉素结构类似（青霉素结构类似（右图：青霉素右图：青霉素G钠钠）-内酰胺酶抑制剂抗菌活性内酰胺
7、酶抑制剂抗菌活性 一般来说，抑制物不灭活一般来说，抑制物不灭活PBPs，因此其本身抗，因此其本身抗菌活性可忽略不计，但是以下情况例外菌活性可忽略不计，但是以下情况例外:Sulbactam：拟杆菌属、不动菌属、淋病奈瑟菌：拟杆菌属、不动菌属、淋病奈瑟菌(Binding to PBP2)Clavulanate：流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌：流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌 Tazobactam：伯氏疏螺旋体：伯氏疏螺旋体头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮主要抗菌作用成份头孢哌酮 鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦主要抗菌作用成份舒巴坦 嗜麦芽窄
8、食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮 肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦 阶段阶段 品种品种 作用特点作用特点一代：一代：60年代年代 萘啶酸萘啶酸 主要作用于主要作用于G-菌，中枢系统毒菌，中枢系统毒 性大，已被淘汰性大，已被淘汰二代：二代：70年代年代 吡哌酸吡哌酸 对对G-菌效力较强，主要用于泌菌效力较强，主要用于泌 尿系统及胃肠道感染尿系统及胃肠道感染三代：三代：
9、80-90年代初年代初 诺氟沙星诺氟沙星 广谱，提高了广谱，提高了G-菌的作用，对菌的作用，对 环丙沙星环丙沙星 G+菌及非典型病原体有一定菌及非典型病原体有一定 氧氟沙星氧氟沙星 作用作用 左氧氟沙星左氧氟沙星 四代：四代：90年代后期年代后期 拜复乐拜复乐 加替沙星加替沙星喹诺酮类抗菌药物的发展阶段喹诺酮类抗菌药物的发展阶段抗菌谱更广，对抗菌谱更广，对G+菌作用更强，菌作用更强，对非典型病原体及厌氧菌也有对非典型病原体及厌氧菌也有强效强效两性霉两性霉素素伊曲康伊曲康唑唑酮康酮康唑唑氟康氟康唑唑卡泊芬卡泊芬净净沃立沃立康唑康唑念株菌属念株菌属白色白色 光滑光滑 挪威挪威 克柔克柔 葡萄牙葡萄
10、牙近平滑近平滑 热带热带曲霉曲霉 毛霉毛霉+注解：注解：无活性；：无活性；：偶有活性：偶有活性 ；：有活性，但有耐药现象；：有活性，但有耐药现象；：活性好，偶有耐药活性好，偶有耐药Manual of Clinical MicrobiologyManual of Clinical Microbiology，8th8th，20192019Antibiotic interactions with gram negative organismsAntibiotic interactions with gram negative organismspenicillin binding proteinsp
11、enicillin binding proteinsOmpFOmpFOmpCOmpC CephalosporinsCephalosporins slower diffusion due toslower diffusion due tobulk and ionic chargesbulk and ionic charges ImipenemImipenem Rapid diffusion due to small sizeRapid diffusion due to small sizeand zwitterionic and zwitterionic+/-charge)+/-charge)P
12、BP3PBP3PBP2PBP2PBP1aPBP1aPB1bPB1bBeta Lactamases(hydrolyzing enzymes)CBD/RR二、重视对细菌的认识二、重视对细菌的认识细菌的分类细菌的分类 分类：界、门、纲、目、科、属、种分类：界、门、纲、目、科、属、种 分类方法分类方法 生理学和生化学分类法：生理学和生化学分类法：形态、生理特征形态、生理特征 遗传学分类法：遗传学分类法：以细菌的核酸、蛋白质等的同源程度以细菌的核酸、蛋白质等的同源程度 (1)DNA G+Cmol%(2)核酸同源值测定核酸同源值测定 (3)核蛋白体核蛋白体RNA碱基序列测定碱基序列测定肠杆菌科初步分类肠杆
13、菌科初步分类苯丙氨酸苯丙氨酸葡萄糖酸钾葡萄糖酸钾埃希菌属埃希菌属 -沙门菌属沙门菌属志贺菌属志贺菌属枸橼酸菌属枸橼酸菌属爱德华菌属爱德华菌属耶尔森菌属耶尔森菌属 肠杆菌属肠杆菌属 -+克雷伯菌属克雷伯菌属沙雷菌属沙雷菌属变形杆菌属变形杆菌属 +-摩根菌属摩根菌属普罗威登菌普罗威登菌非发酵菌非发酵菌 革兰阳性菌 革兰阴性菌细菌分类、命名及药敏报告革兰染色：丹麦革兰染色：丹麦Christain Gram(1884)细菌分类与命名 林奈双命名法：属名属名+种名种名 Staphylococcus aureus 金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌 Escherichia Coil 大肠埃希菌大肠埃希菌 最基本
14、分类单位：种种 洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 亚种、型、群v 木糖产碱杆菌木糖氧化木糖产碱杆菌木糖氧化亚种亚种v 大肠埃希菌大肠埃希菌：ETEC、EIEC、EHEC、EPEC、v A、B、C、G、D群群链球菌链球菌 超级细菌（超级细菌（Superbugs）PDRSuperbugs:are super-bacteria that are resistant to almost all antibiotics。MRSA、VRE、VRSA碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（KPC、IMP
15、、NDM-1)碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌。（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）主要超级细菌菌种：主要超级细菌菌种：NDM-1-N New ew D Delhi elhi m metallo-lactamase 1etallo-lactamase 1造成包括造成包括碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有抗菌药物耐药在内的几乎所有抗菌药物耐药新的超级细菌新的超级细菌（New Superbugs)New Superbugs)Characterization of a New Metallo-Lactamase Gene
16、,blaNDM-1,and a Novel Erythromycin Esterase Gene Carried on a Unique Genetic Structure in Klebsiella pneumoniae Sequence Type 14 from India D Yong,M Toleman,C Giske,H Cho,K Sundman,K Lee,and T Walsh*Antimicrob.Agents Chemother.2009 Dec,53:5046Walsh T研究组宣布一瑞典病人从印度携带研究组宣布一瑞典病人从印度携带NDM-1金金属酶属酶-泛耐药泛耐药-肺
17、炎克雷伯肺炎克雷伯菌的遗传特征菌的遗传特征一新的金属一新的金属beta-beta-内酰胺酶基因发现内酰胺酶基因发现31名专家名专家(英英,印印,巴巴,荷南荷南,瑞典瑞典,澳澳)多国联合发多国联合发表文章表文章NDM-1株株p调查菌数调查菌数-180 印度南方，印度南方，44，为克隆株，为克隆株，质粒结合质粒结合 印度北方，印度北方，26，散发，不能质粒结合，散发，不能质粒结合，英国，英国，37，散发，质粒结合，散发，质粒结合 印度、巴、孟买印度、巴、孟买 73，p调查细菌调查细菌 大肠杆菌大肠杆菌36，肺炎克雷伯菌克肺炎克雷伯菌克111，p特点特点 泛耐药，泛耐药，有有NDM-1金属酶金属酶
18、英国的英国的17人去过南亚，多为医疗旅行人去过南亚，多为医疗旅行柳叶刀柳叶刀传染病传染病,11 August 2019Distribution of NDM-1-producing Enterobacteriaceae strains in Bangladesh,Indian,Pakistan,and the UKThe Lancet Infectious Diseases,Early Online Publication,11 August 2019 NDM-1NDM-1很有可能快速传播很有可能快速传播p NDM-1NDM-1为质粒介导型耐药，很容易地传播到其他细菌中为质粒介导型耐药，很容易
19、地传播到其他细菌中,已经证实在多种及不相关的菌株中存在该基因已经证实在多种及不相关的菌株中存在该基因 p“医疗旅行医疗旅行”可加速耐药基因的传播可加速耐药基因的传播,人口流动人口流动也是也是加速传播的一个因素加速传播的一个因素p 大肠埃希大肠埃希菌是社区尿路感染最常见的致病菌，而菌是社区尿路感染最常见的致病菌，而NDM-1NDM-1就存在于大肠埃希菌中，这一特点也加速了就存在于大肠埃希菌中，这一特点也加速了NDM-1NDM-1的传的传播播p 卫生条件低下，人口过多卫生条件低下，人口过多p 湿热气候，抗菌药物的广泛非处方使用湿热气候，抗菌药物的广泛非处方使用Antibiotic suscepti
20、bilities for NDM-1-positive Enterobacteriaceae isolated in the UK and north(Chennai)and south India(Haryana)The Lancet Infectious Diseases,Early Online Publication,11 August 2019 NDM-1的出现也引起了多个国家的回应的出现也引起了多个国家的回应p 英国英国：发布医疗旅行警告：发布医疗旅行警告p 印度印度：政府抗议：政府抗议p 新加坡新加坡：联合早报联合早报“我们迫切需要，首先在未来几个月内设我们迫切需要，首先在未来几
21、个月内设立国际追踪系统，第二对所有入院病人进行检测立国际追踪系统，第二对所有入院病人进行检测p 美国美国：为防超级细菌，停用猪类抗生素：为防超级细菌，停用猪类抗生素p 日本日本：4646名住院者感染名住院者感染“超级细菌超级细菌”2727人死亡（不动杆菌）；发人死亡（不动杆菌）；发现首例感染者后，启动全国调查现首例感染者后，启动全国调查p 中国香港中国香港：文汇报文汇报“超级细菌超级细菌”NDM-1NDM-1有蔓延全球的趋势，美有蔓延全球的趋势，美国国3 3个州和加拿大也出现感染个案；医学界表示，细菌正在蔓延，个州和加拿大也出现感染个案；医学界表示，细菌正在蔓延，但未知蔓延速度有多快，呼吁各国
22、设立监控系统，检测入院人士，但未知蔓延速度有多快，呼吁各国设立监控系统，检测入院人士，合力追踪病菌蔓延情况，并呼吁民众注意个人卫生，不要滥用抗生合力追踪病菌蔓延情况，并呼吁民众注意个人卫生，不要滥用抗生素素p 中国广州中国广州：将研发中药抗超级细菌，首期研究投资：将研发中药抗超级细菌，首期研究投资50005000万万p 中国台湾中国台湾：发现首例：发现首例NDM-1NDM-1定植者定植者细菌耐药机制细菌耐药机制L.Silvia Munoz-Price&Robert A.Weinstein.N Engl J Med.2019;358:1271-81.是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青是指
23、所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的霉烯类抗生素的内酰胺酶内酰胺酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶（Carbapenemases）Queenan AM,Bush K.Clin Microbiol Rev.2019 Jul;20(3):440-58碳青霉烯酶分类碳青霉烯酶分类丝氨酸酶丝氨酸酶A A类类,D,D类类(其活性位点为丝氨酸残基其活性位点为丝氨酸残基)pA A类类:NMC-A,SME1-3,IMI1-2,KPC-1-4,GES-2,4-6:NMC-A,SME1-3,IMI1-2,KPC-1-4,GES-2,4-6pD D类类:OXA:OXA家族家族:OXA-23,OXA-24,OXA
24、-51,OXA-58,OXA-:OXA-23,OXA-24,OXA-51,OXA-58,OXA-55,55,OXA-48,OXA-50,OXA-60,OXA-62 OXA-48,OXA-50,OXA-60,OXA-62等等9 9个亚家族个亚家族 B B类即金属类即金属-内酰胺酶内酰胺酶(活性部位为金属二价阳离活性部位为金属二价阳离子，常为子，常为ZnZn2 2)pBC,CcrA,CphA,L1BC,CcrA,CphA,L1pIMP1,3,4,8IMP1,3,4,8等等pVIM1,2,4,5,8VIM1,2,4,5,8等等pGIM-1GIM-1pSIM-1SIM-1pNDM-1NDM-1-lac
25、tamases碳青霉烯酶碳青霉烯酶 ESBL B类金属酶类金属酶A类酶丝氨酸类酶丝氨酸D类类GIMVIM*KHM AmpC超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶OXAKPCIMIGESNMCSMEB类金属酶类金属酶A类酶丝氨酸类酶丝氨酸IMPVIMSPMNDM-1SIMAIMDIMDiscovery of acquired MBLsEnzymeStrain Discovery inIMPS.marcescens,P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeJapan1994VIMP.aeruginosa,A.baumanni,Enterobacteriaceae
26、Verona,Italy2019SPM-1P.aeruginosaBrazil2019GIM-1P.aeruginosaGermany2019SIM-1A.baumanniKorea2019AIM-1P.aeruginosaAustrailia2019KHM-1Citrobacter freundiiJapan2019NDM-1K.pneumoniae,E.coli,Enterobacter cloacaeIndia,UK2009DIM-1Pseudomonas stutzeriDutch2019IMP-7IMP-18IMP-11MP-6IMP-16IMP-1IMP-1IMP-4IMP-9IM
27、P-1 IMP-6IMP-2 IMP-10IMP-3 IMP-11IMP-1IMP-7IMP-4IMP-1 IMP-2 IMP-5IMP-12 IMP-13IMP8Epidemiology of IMP-type MBLsVIM-7VIM-2VIM-8VIM-11aVIM-6VIM-3VIM-1 VIM-2 VIM-4VIM-1VIM-5VIM-9 VIM-10 VIM-11bEpidemiology of VIM-type MBLsMost popularNDM-1已有报道的国家已有报道的国家英国英国United KingdomE.coli,K.pneumoniae美国美国United St
28、atesE.coli,K.pneumoniae,E.cloacae印度印度India,New DelhiE.coli,K.pneumoniae,A.baumannii巴基斯坦巴基斯坦PakistanE.coli,K.pneumoniae孟加拉国孟加拉国BangladeshE.coli,K.pneumoniae加拿大加拿大CanadaE.coli瑞典瑞典Sweden奥地利奥地利Austria比利时比利时Belgium法国法国FranceK.pneumoniae荷兰荷兰Netherlands德国德国Germany日本日本Japan阿曼阿曼Oman肯尼亚肯尼亚KenyaK.pneumoniae澳大利
29、亚澳大利亚AustraliaE.coliEuropeIndiaPakistanJapanAustraliaKenyaOmanUnited Kingdom,Sweden,Austria,Belgium,France,Netherlands,GermanyCanadaUSATaibei（carrier）英国的感染人数已达英国的感染人数已达70人以上，印度和巴基斯坦则有超过人以上，印度和巴基斯坦则有超过170人受感染人受感染 pUK(37):K pneumoniae(21),E coli(7),Enterobacter spp(5),Citrobacter freundii(2),Morganell
30、a morganii(1),Providencia spp(1).pChennai(44):E coli(19),K pneumoniae(14),Enterobacter cloacae(7),Proteus spp(2),Citrobacter freundii(1),and Klebsiella oxytoca(1)pHaryana(26):all were K pneumoniaeNDM-1 positive:(isolate number)PFGE profiles:UK:All the E coli isolates and Klebsiella isolates had diff
31、erent PFGE profilesChennai:“With none similar to each other”Haryana:The 26 NDM-positive K pneumoniae isolates belonged to a single PFGE profile suggesting clonal spread“We could not prove statistically significant strainrelatedness between the Indian and UK isolates”呼 吁！NDM-1NDM-1及其它泛耐菌是世界公共卫生问题及其它泛
32、耐菌是世界公共卫生问题 开展合作和国际监测开展合作和国际监测重视抗菌药物合理应用重视抗菌药物合理应用重视医院感染控制重视医院感染控制三、重视发热病人的诊断三、重视发热病人的诊断病人伴发热病人伴发热感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病毒病毒细菌细菌结核结核真菌真菌寄生虫寄生虫G GG G疗效好疗效好疗效不好疗效不好停药或降阶梯停药或降阶梯调调 整整根据耐药状况根据耐药状况经验性治疗经验性治疗取相应取相应标本进标本进行病原行病原学检测学检测根据检测结果调整抗生素根据检测结果调整抗生素病例病例 杨某某，杨某某，00539152，男，警察，男，警察，47岁岁 因因“发热半月余发热半月余”于于
33、2019.3.26入院。入院。简要病史简要病史 患者半月前受凉后出现发热，自服感冒药患者半月前受凉后出现发热，自服感冒药（具体不详）后未见缓解，每日午后热起（具体不详）后未见缓解，每日午后热起，逐渐升高（具体未测），至第二日晨缓，逐渐升高（具体未测），至第二日晨缓解。热时乏力，腰背酸痛明显。无头痛、解。热时乏力，腰背酸痛明显。无头痛、头晕，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、咳痰，无头晕，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹及全身大关节酸频、尿急、尿痛，无皮疹及全身大关节酸痛。于痛。于2019.3.21赴当地医院治疗。赴
34、当地医院治疗。入院前五天入当地某医院就诊入院前五天入当地某医院就诊 血常规示：血常规示：WBC 0.7510E9/L，L16，Hb 103g/L，PLT 1110E9/L，ESR 55mm/h。肝功能：肝功能：TB/DB 41.8/21.5umol/L，Alb 33.8g/L，ALT/AST 172/146IU/L；CRP 19.34mg/L 骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象 治疗：治疗：泰能，来可信（万古霉素）及氟康唑抗炎泰能，来可信（万古霉素）及氟康唑抗炎，甲，甲强龙针强龙针40mg QD，并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、，并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞
35、、血小板，输血小板血小板，输血小板10u。症状未见明显缓解，每日体温最高在症状未见明显缓解，每日体温最高在39-40，转入我，转入我科。科。入院查体：入院查体：T：37.4 R：20次次/min P：108次次/min BP：114/65mmHg,神志清，精神尚可，球结膜无充血神志清，精神尚可，球结膜无充血，皮肤巩膜无黄染，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部可及数枚黄豆大小双侧颈部可及数枚黄豆大小淋巴结肿大，表面光滑，无压痛，移动度可，淋巴结肿大，表面光滑，无压痛，移动度可，两两肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下
36、理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，未触及，脾肋下脾肋下6cm，质中；肝区叩击痛（）质中；肝区叩击痛（），胆囊区压痛（，胆囊区压痛（），移动性浊音（），移动性浊音（），双肾），双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。区无叩击痛，双下肢无浮肿。NS（）。（）。入院第一周体温（入院第一周体温（2019.3.26-2019.4.1）入院第二周（入院第二周（2019.4.2-2019.4.8）入院第三周（入院第三周（2019.4.9-2019.4.15）入院第四周（入院第四周（2019.4.16-2019.4.22）诊疗情况诊疗情况 3.26-4.2：泰能抗炎。：泰能抗炎。4.3改头孢美唑抗炎。改
37、头孢美唑抗炎。2019.4.11再次出现发热，伴畏寒明显，大汗。同再次出现发热，伴畏寒明显，大汗。同时出现左后枕部时出现左后枕部2*3cm大小肿块，波动感不明显大小肿块，波动感不明显，有触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约，有触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约1.0*1.0cm，表面充血，有触痛。，表面充血，有触痛。2019.4.14再次再次给予泰能、磷霉素抗炎，给予泰能、磷霉素抗炎，2天后体温正常。天后体温正常。2019.4.15行颈部淋巴结活检行颈部淋巴结活检 2019.4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。给予拜复乐针、美满霉素抗炎。辅助检查：辅助检查：日期日期 WBC,N%,PLT,CRP,N
38、AP2019.3.27 2.1 58.9 30.0 19.3 300分分 2019.4.1 1.6 59.8 113.0 2.6 2019.4.7 3.7 77.8 131 2.17 2019.4.11 5.6 87.5 89 6.01 2019.4.14 4.0 83.2 41 26.6 200分分 2019.4.18 1.9 46.1 96 8.69 2019.4.22 2.9 50.8 223 3.6 18分分辅助检查辅助检查 3.28当地骨髓片本院阅片：网状细胞比例稍增高当地骨髓片本院阅片：网状细胞比例稍增高，考虑噬血细胞增多症，建议，考虑噬血细胞增多症，建议NAP积分以及积分以及TC
39、R/IgH重排、活检，淋巴瘤待排。重排、活检，淋巴瘤待排。浅表淋巴结浅表淋巴结B超：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴超：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可探及：右侧颈部一枚大小约结可探及：右侧颈部一枚大小约0.7*0.3cm，左侧，左侧颈部一枚大小约颈部一枚大小约1.0*0.3cm；腹部腹部B超：脂肪肝首先考虑超：脂肪肝首先考虑 脾大，胆囊炎伴胆囊脾大，胆囊炎伴胆囊多发结石可能多发结石可能辅助检查辅助检查 4.2复查骨髓：无典型再障和粒缺表现，网复查骨髓：无典型再障和粒缺表现，网状细胞比例稍增高，状细胞比例稍增高，NAP积分积分88分，考虑分，考虑噬血细胞增多症。噬血细胞增多症。4.11骨髓活检：造血组
40、织增生伴肉芽肿反骨髓活检：造血组织增生伴肉芽肿反应。应。辅助检查辅助检查 2019.4.12浅表肿块浅表肿块B超：后枕部淋巴结肿超：后枕部淋巴结肿大大 4.18骨髓活检：粒系增生，网状细胞比例骨髓活检：粒系增生，网状细胞比例稍增高，稍增高，NAP积分积分3分分辅助检查辅助检查 4.22，颈部淋巴结活检：淋巴结结构消失，颈部淋巴结活检：淋巴结结构消失，代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布，代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布，胞 浆 透 亮 差，核 分 裂 相 易 见。胞 浆 透 亮 差，核 分 裂 相 易 见。CD3+,CD5+,CD7-,CD20-,CD43+,CD79-,CD68-.诊断：颈部淋巴
41、结外周诊断：颈部淋巴结外周T细胞性淋巴瘤。细胞性淋巴瘤。手术后发热手术后发热 术后感染引起发热术后感染引起发热 SSI SSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%SSI占外科患者医院感染的占外科患者医院感染的35%40%肺部感染肺部感染 泌尿系感染泌尿系感染 血流感染（包括导管相关感染、败血症等）血流感染（包括导管相关感染、败血症等）其它原因引起的发热其它原因引起的发热宫颈癌术后病人宫颈癌术后病人 病人，病人，30岁，宫颈癌术后岁，宫颈癌术后10余天余天 术后诊断宫颈癌早期术后诊断宫颈癌早期 每天体温每天体温39度以上度以上 外周血白细胞外周血白细胞2.310E9/L，CRP：65mg/
42、L 没有手术部位积液没有手术部位积液 没有置管没有置管诊断及治疗方案？诊断及治疗方案？四、经验性用药如何选四、经验性用药如何选?是否感染？是否感染？Yes 感染部位？感染部位？那种病原体可能性大？那种病原体可能性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？革兰阳性菌可能性大？阴性菌？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？产产ESBLs?产产AmpC酶酶?两种酶均产两种酶均产?革兰阳性菌：金葡菌：革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？肠球菌？肺炎链球菌：青霉素是否高
43、耐？肺炎链球菌：青霉素是否高耐？病情的评估？病情的评估？确定给药方案确定给药方案如何区分细菌还是病毒感染如何区分细菌还是病毒感染?血常规及中性分类血常规及中性分类CRPNAPPCT?病毒感染是否并发细菌感染病毒感染是否并发细菌感染?(甲流甲流)确定给药方案确定给药方案临床病情的判定临床病情的判定 发热（发热（3838 C C）或低温（）或低温（3636 C C）寒战寒战 白细胞增多（计数大于白细胞增多（计数大于1010，000000 10109 9/L/L，特别有，特别有“核核 左移左移”未成熟的或杆状核的白细胞）未成熟的或杆状核的白细胞）粒细胞减少（成熟的多核白细胞粒细胞减少（成熟的多核白细
44、胞1000MICs 60%以上以上MIC（8ug/ml)MIC32ug/ml如果是腹腔如果是腹腔,胆道胆道,泌尿道感染时泌尿道感染时:经验性治疗首先要覆盖经验性治疗首先要覆盖:大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌China:7-Centre survey%resistance(community)All(1651)E.coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter,Serratia(175)ESBL+ve?1617?Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime
45、(5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9Ling et al AAC 2019,50,3742,292 Isolates,49%17%9%6%4%3%1%11%Escherichia coliEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaEnterobacter cloacaeEnterobacter cloacaeAcinetobacter
46、 baumanniiAcinetobacter baumanniiCitrobacter freundiiCitrobacter freundiiStenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophiliaothersothers 48hours2019 2019 2019201920192019E.coli6566656012197E.coli w ESBL3191673335Precentage5%29%25%12%27%36%K.pneumoniae253117244046K.pneumoniae w ESBL455277Precent
47、age16%16%29%8%18%15%大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 可能产ESBLs的危险因素 反复使用抗菌药物 结石梗阻和结构异常等患者，女，48岁，2009年8月1日入院主诉：外耳道及鼻流液主诉：外耳道及鼻流液1周余，头痛发热周余，头痛发热5天。天。现病史：患者1周余前无明显诱因下出现双侧外耳道流液，呈黄色脓液，量较多，伴有耳鸣耳痛，听力较前未明显下降，后又出现双侧鼻孔流水样液体，量多，无法控制，当时未测体温，自服药物后（具体不详）流液停止。5天前患者出现头痛，以枕颞部为主，呈持续性胀痛，站立时较明显，伴有发热，最高体温达39.2C，伴有恶心，感乏力，无呕吐，无意识不
48、清，无头晕及视物旋转，无视物模糊，无肢体麻木无力，无四肢抽搐，无大小便失禁。至当地医院就诊，予以左克、头孢呋辛等抗炎补液治疗，症状未明显好转，反而有加重趋势。为求进一步诊治收住入院。自病以来，神清精神稍软，胃纳较差，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。既往史：既往史：鼻咽癌放疗后鼻咽癌放疗后31年年，恶性淋巴瘤手术及化疗后恶性淋巴瘤手术及化疗后14年，左耳长期流液年，左耳长期流液10余年余年 股骨头置换术后股骨头置换术后8年，髋骨外年，髋骨外伤骨折半年伤骨折半年.查体：查体：颈抵抗（颈抵抗（+），），克氏征及布氏征（克氏征及布氏征（-），余无明显异），余无明显异常。常。腰椎穿刺检查（腰椎穿刺检
49、查（2009.8.1）：脑脊液压力：脑脊液压力220mmH2O，白细胞白细胞1570/ul，N%62%，蛋白蛋白1573.3mg/L，葡萄糖，葡萄糖42mg/dl，氯化物氯化物112.45mmol/l。头颅头颅CT(2009.8.1)：颅脑颅脑CT平扫颅内未见异常。平扫颅内未见异常。诊断：化脓性脑膜炎诊断：化脓性脑膜炎8-18-78-128-228-108-23头孢曲松美罗培南莫西沙星左氧氟沙星万古霉素利奈唑胺8-209-1氢化可的松强的松治疗过程治疗过程入院第一周入院第一周头孢曲松 2g q12h美洛培南 2g q8h入院第二周入院第二周万古霉素 1.0g q12h 莫西沙星0.4g qd入
50、院第三周入院第三周氢化可的松 100mg qd1301300入院第四周入院第四周利奈唑胺 0.6g q12h入院第五周入院第五周脑脊液脑脊液WBCN%潘氏试验潘氏试验蛋白蛋白 mg/l葡萄糖葡萄糖mg/dl氯化物氯化物 mmol/l抗生素抗生素8.1157062%+157342112头孢曲松头孢曲松 8-18.688065+113948113美罗培南美罗培南 8-78.10430075+140841100万古霉素万古霉素 8-108.1713032+1442471128.19130065+178934103利奈唑胺利奈唑胺 8-238.2512062+676521208.314044+5851
