1、脓胸脓胸第1页，共38页。一、一、概念概念 Conception：病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液 积聚于胸膜腔内称为脓胸.第2页，共38页。二、病因二、病因 Etiology:金黄色葡萄球菌,小儿 90%。肺炎双球菌、链球菌，过去多见。大肠杆菌变形杆菌。结核杆菌少见。放线菌阿米巴原虫感染少见。第3页，共38页。三、感染途径三、感染途径 Infective Pathway（1）直接扩散：肺脓肿破入胸腔、外伤、手术污染胸膜腔。（2）淋巴途径：膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿 等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。（3）血源播散：败血症或脓毒血症，病菌经血 液循环进入胸膜腔。第4页，共38页。四、脓胸病理过程四、脓胸
2、病理过程 1.渗出期（急性期）：细菌侵入后，胸膜充 血，渗出，此后白细胞及纤维素增多，成为脓 液。脓液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健 侧，引起呼吸、循环紊乱。2.纤维素期（过度期）：脓液含有大量纤维蛋 白，沉积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓 呼吸活动受到限制。3.机化期（慢性期）：纤维素机化形成纤维 板，甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。第5页，共38页。五、分类五、分类-1：1.根据病程、病理可分为：急性脓胸（6周以内）慢性脓胸（6周以上）第6页，共38页。五、分类五、分类-2：2.根据部位及量分类：全脓胸：脓液布满整个胸膜腔 局限性或包裹性脓胸:1).叶间脓胸 2).膈上脓胸 3).纵隔
3、脓胸；4).包裹性脓胸 第7页，共38页。五、分类五、分类-3：按病原菌分类：（1）化脓性脓胸 （2）结核性脓胸 （3）阿米巴脓胸第8页，共38页。脓气胸脓气胸 病因 1.肺脓肿空洞破裂 2.支气管胸膜瘘 3.食管胸膜瘘 第9页，共38页。第二节第二节 急性脓胸急性脓胸 Acute Thoracic Empyema第10页，共38页。一临床表现一临床表现 Clinical Feature 1.症状 symptom：1.急性化脓性炎症反应:高热（40oC）、寒战、胸痛、心悸、全身乏力。2.呼吸功能障碍:脓液压迫肺脏所致，胸闷、呼吸急 促、咳嗽、脓痰。伴有支气管胸膜瘘者：咳大量脓痰。第11页，共3
4、8页。临床表现临床表现 Clinical Feature 2.体征 signs：1）脉快、患侧胸廓饱满、肋间隙增宽叩 浊、呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移。2）血常规：WBC上升、中性粒细胞升高。第12页，共38页。二诊二诊 断断 Diagnosis 1.病史：肺炎高热经治疗1-2周，炎症 不 退，甚至加重。2.体格检查:患侧胸廓饱满、肋间隙增宽 叩 浊、呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移.第13页，共38页。二诊二诊 断断 Diagnosis 3.X线:a.全脓胸：大片致密阴影，纵隔健移。b.包裹性脓胸 c.脓气胸：可见液平面。4.超声波：液性平段，可定量和部位距体表距离.5.穿刺：a.抽出脓液即
5、可确诊。b.脓液送检：常规，培养，药敏实验。第14页，共38页。三治疗三治疗 Treatment：治疗原则 T h e r a p e u t i c principal：具体治疗 Specific therapy 第15页，共38页。治疗原则治疗原则 Therapeutic Principal 1.根据药敏选用有效抗菌素抗感染 2.排净脓液促使肺早日扩张。3.控制原发感染。第16页，共38页。具体治疗具体治疗 Specific Therapy 1.抗 菌 素：联合大剂量敏感抗菌素。2.支持疗法：补充营养和维生素；注意水 电平 衡；纠正贫血。3.胸 穿：反复多次，抽完后胸内注入 抗菌素。4.闭
6、式引流：低位引流，管径粗大。第17页，共38页。慢性脓胸慢性脓胸 chronic emphysema第18页，共38页。形成慢性脓胸的主要原因形成慢性脓胸的主要原因 急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期。急性脓胸引流不及时，引流部位不当，引流管过细，插入深度不恰当，或过早拔除引流管。异物存留于胸膜腔内，如弹片，棉球，引流管残段。伴有支气管胸膜瘘或食管瘘。邻近组织有慢性感染，如肋骨骨髓炎，膈下脓肿，肝脓肿。特发性感染，如结核，真菌及寄生虫。第19页，共38页。临床表现及诊断临床表现及诊断 全身中毒症状及营养不良，如低热、乏力、消瘦、贫血及低蛋白血症，并有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。患侧胸廓
7、塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音明显减弱或消失，气管及纵隔偏向患侧，部分病人有杵状指/趾。第20页，共38页。诊断诊断 胸部X线检查：胸膜肥厚、肋间隙变窄及大片密度增高模糊阴影，膈肌升高、纵隔移向患侧 CT检查 窦道及脓腔造影 应行脓腔穿刺，脓液细菌培养及药敏试验。第21页，共38页。治疗治疗 治疗原则：改善全身情况，消除中毒症状和营养不良 消灭慢性脓胸的病因和脓腔 尽力使受压的肺复张，恢复肺功能第22页，共38页。常用的手术方法常用的手术方法 改进引流 胸膜纤维板剥除术 胸廓成形术 胸膜肺切除术第23页，共38页。改进引流改进引流 原有脓腔引流不畅或引流部位不当的病人，应重新
8、调整引流，以排出胸腔积脓，为以后手术创造条件，少数病人还可因引流改善后而使脓腔闭合 已行胸腔闭式引流者，若脓腔大、脓液稠厚、胸腔闭式引流通畅性差、胸腔粘连、纵隔固定，方可改为胸腔开放式引流。待脓腔容积测定小于10ml，可拔除引流管，瘘道自然愈合第24页，共38页。胸膜纤维板剥脱术胸膜纤维板剥脱术 剥离壁层及脏层增厚的纤维板，消除脓腔，恢复胸壁呼吸运动，并使肺重新膨胀。这是慢性脓胸较理想的治疗方法 仅适用于肺内无病变、剥离后肺能够膨胀的病例。第25页，共38页。胸廓成形术胸廓成形术 手术切除与脓腔相应的肋骨 切除壁层纤维板进入脓腔 清除脏层胸膜上的肉芽组织和脓苔 如有支气管胸膜瘘、游离瘘口，切除
9、不健康的残端，丝线缝合，并使胸壁塌陷 如脓腔较大，应游离胸壁带蒂肌瓣或/和带蒂大网膜填塞，消灭脓腔第26页，共38页。胸膜肺切除术胸膜肺切除术 适用于病程长，肺组织有纤维化，肺内有活动性结核病灶或存在有支气管胸膜瘘者 慢性脓胸伴有肺内广泛病变，如肺脓肿、支气管扩张或支气管胸膜瘘，应根据病变范围，将脓胸纤维板与病肺一并切除 此手术较复杂，出血多，危险性较大，应严格掌握适应症并做好充分的准备第27页，共38页。脓胸习题脓胸习题1.急性脓胸、胸穿抽取脓液急性脓胸、胸穿抽取脓液100ml,病情好转，二日后突然呼吸困难，胸透见液病情好转，二日后突然呼吸困难，胸透见液气胸，首选治疗措施是气胸，首选治疗措施
10、是 A.给氧给氧 B.气管插管气管插管 C.再胸穿再胸穿 D.胸腔闭式引流胸腔闭式引流 E.胸腔开放引流胸腔开放引流2.一急性脓胸病人经过一急性脓胸病人经过6周的治疗，仍有低热，消瘦，咯浓痰，应考虑周的治疗，仍有低热，消瘦，咯浓痰，应考虑一下哪一项是最常见的病因一下哪一项是最常见的病因 A.抗生素用量明显不足抗生素用量明显不足 B.急性脓胸处理不当急性脓胸处理不当 C.胸膜腔内有异物胸膜腔内有异物 D.支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 E.肺部慢性感染肺部慢性感染3.急性脓胸最多继发于急性脓胸最多继发于 A.肺部炎症肺部炎症 B.膈下感染膈下感染 C.败血症或浓毒血症败血症或浓毒血症 D.纵隔炎症纵隔
11、炎症 E.胸壁感染胸壁感染第28页，共38页。4.下述哪个项不是急性脓胸感染原因下述哪个项不是急性脓胸感染原因 A.结核结核 B.肺部感染肺部感染 C.血性感染血性感染 D.膈下脓肿膈下脓肿 E.支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 5.小儿争性脓胸最常见的致病菌是小儿争性脓胸最常见的致病菌是 A.结核杆菌结核杆菌 B.大肠杆菌大肠杆菌 C.放线菌放线菌 D.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 E.链球菌链球菌 6.慢性脓胸合并支气管胸膜瘘的患者，何种手术方式最慢性脓胸合并支气管胸膜瘘的患者，何种手术方式最正确正确 A.支气管瘘口缝合术支气管瘘口缝合术 B.胸膜纤维板术胸膜纤维板术 C.胸腔闭式引流术胸腔闭式引
12、流术 D.胸廓改形术胸廓改形术 E.胸廓改形术和病肺切除术胸廓改形术和病肺切除术 第29页，共38页。7.胸膜纤维板剥脱术，最适应于胸膜纤维板剥脱术，最适应于 A.急性脓胸急性脓胸 B.慢性脓胸早期慢性脓胸早期 C.慢性脓胸晚期慢性脓胸晚期 D.慢性脓胸伴支气慢性脓胸伴支气管胸膜瘘管胸膜瘘 E.慢性脓胸伴肺内有广泛性破坏病变时慢性脓胸伴肺内有广泛性破坏病变时 8.引起急性脓胸少见的致病菌是引起急性脓胸少见的致病菌是 A.葡萄球菌葡萄球菌 B.结核杆菌结核杆菌 C.变形杆菌变形杆菌 D.产气杆菌产气杆菌 E.大肠杆菌大肠杆菌 9.急性脓胸，脓液较稠，进一步治疗首选急性脓胸，脓液较稠，进一步治疗首
13、选 A.胸膜腔穿刺抽脓胸膜腔穿刺抽脓 B.剖胸清除脓性剖胸清除脓性纤维素纤维素 C.胸腔闭式引流胸腔闭式引流 D.加大抗菌素用量加大抗菌素用量 E.输液输血输液输血第30页，共38页。10.近年来脓胸的主要致病菌是近年来脓胸的主要致病菌是 A.大肠杆菌大肠杆菌 B.金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌 C.厌氧菌厌氧菌 D.结核杆菌结核杆菌 E.变形杆菌变形杆菌 11.脓胸最长继发于脓胸最长继发于 A.食管穿孔食管穿孔 B.肺部感染肺部感染 C.肺气肿破裂肺气肿破裂 D.支气管肺癌支气管肺癌 E.支气管异物堵塞支气管异物堵塞第31页，共38页。12.急性脓肿最重要的治疗原则是急性脓肿最重要的治疗原则是
14、 A.应用抗生素，早期足量联合用药应用抗生素，早期足量联合用药 B.加强支持治加强支持治疗，矫正贫血，低蛋白血症疗，矫正贫血，低蛋白血症 C.彻底排净脓液，如反复胸穿或引流彻底排净脓液，如反复胸穿或引流 D.行胸膜纤行胸膜纤维板剥除维板剥除 E.消灭脓胸的原发病消灭脓胸的原发病 13.一般性脓胸病人，闭式引流已半年，脓腔容积一般性脓胸病人，闭式引流已半年，脓腔容积10ml，病人一般情况尚好，下一步应病人一般情况尚好，下一步应 A.纤维板剥脱术纤维板剥脱术 B.拔除引流拔除引流 C.继续闭式引流继续闭式引流 D.开放引流，逐渐拔开放引流，逐渐拔管管 E.以上均不正确以上均不正确第32页，共38页
15、。14.患者，女，患者，女，35岁，岁，2个月前突然发热，咽痛，咳嗽，个月前突然发热，咽痛，咳嗽，少量黄痰，经消炎治疗不见好转，一个月前，咳嗽加少量黄痰，经消炎治疗不见好转，一个月前，咳嗽加剧，并有呼吸困难，经两次胸穿抽出脓液剧，并有呼吸困难，经两次胸穿抽出脓液300ml，症，症状不见好转，胸片提示右侧胸腔有中量液体，并有一状不见好转，胸片提示右侧胸腔有中量液体，并有一液平，现应采取的治疗方法液平，现应采取的治疗方法 A.消炎吸氧，输血补液消炎吸氧，输血补液 B锁骨中线第锁骨中线第2肋肋间闭式引流间闭式引流 C.胸穿排脓胸穿排脓 D.腋中线第腋中线第7肋间肋间闭式引流闭式引流 E.腋前线第腋前
16、线第9肋间闭式引流肋间闭式引流 15.关于胸膜内胸廓改形术，下列哪项是不正确的关于胸膜内胸廓改形术，下列哪项是不正确的 A.切除脓腔外侧壁的肋骨切除脓腔外侧壁的肋骨 B.切除脓腔外切除脓腔外侧壁增厚的壁层胸膜侧壁增厚的壁层胸膜 C.合并病变可一并切除合并病变可一并切除 D.可用背阔可用背阔肌、前锯肌的带蒂皮瓣充填肌、前锯肌的带蒂皮瓣充填 E.可切除脓腔外侧壁的肋间肌可切除脓腔外侧壁的肋间肌第33页，共38页。16.脓腔致病菌进入胸膜腔的途径，错误的是脓腔致病菌进入胸膜腔的途径，错误的是 A.直接由化脓病灶侵入或者破入胸膜腔直接由化脓病灶侵入或者破入胸膜腔 B.经经淋巴管侵犯胸膜腔淋巴管侵犯胸膜
17、腔 C.血源性播散血源性播散 D.多数来自肺内病灶多数来自肺内病灶 E多数来自消化道多数来自消化道 17.急性脓胸的治疗的原则是急性脓胸的治疗的原则是 A.应用敏感抗生素应用敏感抗生素 B.排净脓液排净脓液 C.补充营养补充营养 D.控制原发感染控制原发感染 E.以上都对以上都对 18.慢性脓胸的治疗的原则是慢性脓胸的治疗的原则是 A.改善全身情况改善全身情况 B.消灭致病原因和脓腔消灭致病原因和脓腔 C.使受压的肺复张使受压的肺复张 D.消除中毒症状和营养不良消除中毒症状和营养不良 E.以上都对以上都对第34页，共38页。19.慢性脓胸的特征是慢性脓胸的特征是 A.脏、壁层胸膜纤维性增厚脏、
18、壁层胸膜纤维性增厚 B.结核菌感染结核菌感染 C.耐药菌感染耐药菌感染 D.放线菌感染放线菌感染 E.以上都对以上都对 20.慢性脓胸的临床表现常有慢性脓胸的临床表现常有 A.低热贫血低热贫血 B.心功能不全心功能不全 C.肋间隙变宽肋间隙变宽 D.咯血咯血 E肝脾肿大肝脾肿大第35页，共38页。21.患者，男，患者，男，40岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是 A.支气管瘘缝合术支气管瘘缝合术 B.胸膜纤维板剥除术胸膜纤维板剥除术 C.胸廓改形术胸廓改形术
19、D.病肺切除加胸廓改形术病肺切除加胸廓改形术 E.左下肺叶切除术左下肺叶切除术 22.患者，男，患者，男，18岁，二个月前，因急性脓胸经多次胸腔岁，二个月前，因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸片右胸仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液流脓液3050ml，胸片及胸部，胸片及胸部CT显示右下胸部有一显示右下胸部有一10*6cm2残腔，壁厚约残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择进一步治疗应选择 A.继续改进
20、胸腔引流继续改进胸腔引流 B.将闭式引流改为开放引流将闭式引流改为开放引流 C.胸膜纤维板剥除术胸膜纤维板剥除术 D.胸膜肺切除术胸膜肺切除术 E.改进全身情况，清除中毒症状和营养不良改进全身情况，清除中毒症状和营养不良第36页，共38页。23.下列哪项检查是确诊脓胸的最好办法下列哪项检查是确诊脓胸的最好办法 A.胸部胸部X线线 B.CT C.超声超声 D.胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺 E.血生化血生化 24.脓胸纤维板剥脱术的适应证为脓胸纤维板剥脱术的适应证为 A.包囊性脓胸包囊性脓胸 B.慢性脓胸肺内无病变时慢性脓胸肺内无病变时 C.有肺内病变，肺不能复张时有肺内病变，肺不能复张时 D.伴支气管胸膜瘘时伴支气管胸膜瘘时 E.心肺功能不全时心肺功能不全时第37页，共38页。脓 胸 习 题 答案 1-5：DBAAD 6-10:EBDCB 11-15:BCDDC 16-20:EEEAA 21-24:DCDB第38页，共38页。
