1、儿科学儿科学绪论绪论第三军医大学西南医院儿科何念海定义定义儿科学是一门研究小儿生长发育规律、提高儿童保健及疾病防治质量，为儿童服务的医学科学任务任务儿科学的任务是改善小儿体质，降低儿童发病率和死亡率，保障儿童健康，从体格、智能、行为和社会各方面来研究和保护儿童，使他们在德、智、体、美、劳各方面得到充分发展，成为中华民族的优秀接班人。范围范围儿科学的范围为一切涉及小儿时期健康和卫生的问题，包括小儿疾病的诊治、预防，以及正常小儿身心方面的保健。儿科学是全面研究小儿的一门临床学科。小儿基础与临床特点小儿基础与临床特点小儿的生命是处于生长发育的动态过程中，不同阶段之间及与成人之间均有许多不同之处，因而
2、不是成人的缩影。基础医学方面基础医学方面解剖 从出生到长大成人，小儿在外观上不断变化，身体各部比例的改变，骨骼发育，内脏器官以及皮肤、肌肉、神经、淋巴系统等均随年龄增加面变化。如体重、身长（高）、头围、胸围、腹围、臂围等。基础医学方面基础医学方面生理生化 营养代谢免疫病理临床方面临床方面疾病种类 先天性、遗传性和感染性疾病较多临床表现 起病急、来势猛，病情发展过程易反复、波动，变化多端诊断 年龄因素治疗 主病，并发症及并存症临床方面临床方面护理内容和技术要求预后 后遗症较少预防 计划免疫和加强传染病管理，儿童保健心理方面世界儿科学的发展世界儿科学的发展优生优育，围产医学，新生儿学，青春期医学临
3、床儿科学心血管病学、血液病学、神经病学、肾脏病学、内分泌学和遗传病学发育儿科学，预防儿科学世界儿科学的发展世界儿科学的发展随着医学模式由生物医学向生物-心理-社会医学的转变，对儿科学的要求也就更高，对其发展也将提供更广阔的前景。我国儿科学的发展和展望我国儿科学的发展和展望祖国医学在儿科方面有极为丰富的经验和杰出的贡献，早在公元前200年的医学学文献就有婴儿病的记载，隋唐时的儿科专论已按症状分类归纳各种小儿疾病，明代已用烧灼脐带法预防脐风，1741年种人痘预防天花比西欧的牛痘早50100年。我国儿科学的发展和展望我国儿科学的发展和展望随着西医的传入，19世纪下半叶国内有了妇孺医院，综合性医院有了
4、儿科。1943年诸福棠编著的“实用儿科学”问世大大促进了我国儿科学的发展。解放后，我国大力开展城乡儿童保健工作，建立了各级儿保机构，健全了儿童保健网，实行计划免疫，使各种传染病大幅度减少。医疗机构不断增加。虽取得不少成绩，但距人民的需求及与国际先进水平相比还有一定差距，需要迎头赶上。我国儿科学的发展和展望我国儿科学的发展和展望我国92年2月颁布了九十年代中国儿童发展规划纲要，95年6月1日起实施中华人民共和国母婴保健法以保证90年9月在纽约召开的世界儿童问题首脑会议通过的儿童生存、保护和发展世界宣言和执行90年代儿童生存、保护和发展世界宣言的实行。我国儿科学的发展和展望我国儿科学的发展和展望如
5、何学好儿科学？如何学好儿科学？思想重视，培养兴趣，了解其重要性。方法：三点两结合掌握特点，抓住重点，了解难点，理论与实践相结合，理解与记忆相结合。特点特点：病情重，变化快；小儿不是成人的缩影；哑科：小儿不会讲话或讲不清，要求医护人员要仔细观察、照顾周到，否则将会有不堪设想的后果重点重点：常见病和难治病是重点难点难点：婴儿腹泻补液疗法既是重点也是难点，新生儿溶血病是难点如何学好儿科学？如何学好儿科学？生长发育生长发育第三军医大学西南医院儿科何念海生长发育生长发育GrouthGrouth and Development and Development生长生长：指小儿机体和各器官的长大，可通过测量知
6、其增加，如体重、身高、头围、胸围等。发育发育：是指细胞、器官、组织功能的成熟，是质的变化，如运动、语言等。生长发育两者紧密相关，不能截然分开，目前统称为发育。生长发育的阶段性生长发育的阶段性胎儿期胎儿期新生儿期新生儿期婴儿期婴儿期幼儿期幼儿期学龄前期学龄前期学龄期学龄期青春期（少年期）青春期（少年期）指从受孕到出生，（从受精算起为40周，280天，如从末次月经算起为42周，294天）。胚胎期胚胎期：从受精到8周，各组织器官分化发育，形成胎儿。胎儿期胎儿期：8周后到出生，各组织器官长大，发育完善。胎儿期胎儿期妊娠早期：受精-12周（器官分化形成）中期：13-28周（器官迅速长大，20-28周肺泡
7、发育）晚期：28-42周（肌肉、脂肪积累）各种内外不利因素均可影响胎儿发育，因此孕母营养、遗传性疾病、感染、中毒等均可致胎儿流产、早产、死产及先天性疾病。胎儿期胎儿期胎儿期胎儿期保健重点保健重点：妊期保健，避免烟、酒、长期从事电脑工作，定期检查，必要时作羊水脱落细胞检查。生后脐带结扎起到足28天。小儿脱离母体开始独立生活，内外环境变化大，但生理调节和功能差，易致体温不升、体重下降、反应差。新生儿期新生儿期疾病特点疾病特点：产伤、窒息、出血、溶血、感染、先天畸形，且疾病表现共性多。保健重点保健重点：护理、保暖、喂养、消毒隔离、清洁卫生、提高产科技术。（围生期围生期：孕28周（1000g）生后足7
8、天，是生命遭到最大危险的时期。围生期死亡率是衡量产科和新生儿科质量的重要指标）新生儿期新生儿期婴儿期婴儿期出生后到满1周岁，又称乳儿期。是小儿出生后生长发育最快的时期，营养需要多、代谢旺盛，但大脑皮层功能不完善、消化弱。疾病特点疾病特点：营养不良、消化道疾病、惊厥、6月以后易患传染病。婴儿期婴儿期保健重点保健重点：合理喂养、计划免疫、卫生习惯及消毒隔离。计划免疫计划免疫：卡介苗、灰髓炎、麻疹、百白破、乙脑、乙肝、流脑婴儿期婴儿期幼儿期幼儿期1周岁-满3岁。小儿生长发育较前减慢，大脑皮层稍成熟，语言和思维能力增强；活动多，与外界接触多，识别能力差；食物转换疾病特点疾病特点：传染病机会增多，意外事
9、故多，易高热惊厥，消化道、呼吸道疾病、营养缺乏病。保健重点保健重点：注意喂养，养成良好的饮食习惯；按时预防接种；防中毒、外伤；注意智力开发尤其语言；培养卫生习惯。幼儿期幼儿期学龄前期学龄前期3岁以后到入小学前（6-7岁）。体格发育又减慢；智力发育更趋完善，求知欲强，好奇心重，模仿能力强，可塑性大；对疾病抵抗力增加；与外界接触面广。学龄前期学龄前期疾病特点疾病特点：传染病、寄生虫病增多；意外伤害；自身免疫性疾病：风湿热、肾炎等。保健重点：培养良好的道德品质、卫生、学习、劳动习惯；定期保健检查。学龄前期学龄前期学龄期学龄期从入小学起（6-7岁）到青春期前（女：12岁，男：13岁），相当于小学学龄期
10、。体格发育稳步增长，除生殖系统外其他各器官发育成熟。疾病特点疾病特点：寄生虫病、免疫性疾病、近视、龋齿等，疾病发生、发展与成人相似。保健重点保健重点：加强教育：家庭、学校、社会，使德、智、体、美、劳全面发展；预防近视、龋齿，端正坐、立、行姿势；生活、学习、锻炼规律、健全；保证充足的营养、休息，注意心理变化。学龄期学龄期从第二性征出现到体格停止增长（女11-12岁至17-18岁，男13-14岁至19-20岁），为中学学龄期，个体差异很大（可相差2-4岁）。特点特点：生长发育速度加速，出现生后第二个生长高峰（由于性激素的作用），由于神经内分泌调节不够稳定，常引起心理、行为精神方面的不稳定；外界环境
11、起了越来越大的影响。青春期青春期保健重点保健重点：保证营养、加强体格锻炼和休息充分；加强教育引导、树立正确的人生观、培养优良品德；生理卫生教育，使其了解本身的正常生理变化；对出现的异常情况如甲状腺肿、高血压等给以适当治疗。青春期青春期生长发育的规律性生长发育的规律性连续性和阶段性连续性和阶段性：生长发育是一个连续的过程，从小到大在不断的生长发育，但各年龄阶段并非等速进行，年龄越小生长越快：生后有2个生长高峰即婴儿期尤其生后6月内和青春期。生长发育的规律性生长发育的规律性一般规律一般规律：由上而下、由近到远、由粗到细、由简单到复杂、由低级到高级的规律。发育不平衡发育不平衡：有先有后，生后发育最快
12、的是神经系统，8岁时脑发育已近成人水平，最慢的是生殖系统。生长发育的规律性生长发育的规律性存在个体差异存在个体差异：在一定范围内由于各种因素的影响而存在相当大的个体差异，因此正常值不是绝对的，系统的连续的观察比一次性调查的结果更能反映真实情况。生长发育的规律性生长发育的规律性影响小儿生长发育的因素影响小儿生长发育的因素遗传遗传：种族、家族的遗传信息影响深远如肤色、发色、面部特征、身材、性成熟的早晚等；遗传性疾病、代谢性疾病。性别性别：男青春期较女孩晚1-2年，肌肉发达、肩宽，女孩骨化中心出现早、骨头轻、脂肪多、骨盆宽。影响小儿生长发育的因素影响小儿生长发育的因素内分泌内分泌：如生长激素（身高）
13、、甲状腺素（脑发育）、性激素（骨骼愈合（青春期早身材小）。孕母情况孕母情况：孕早期各种因素易致先天畸形，营养不良可致胎儿宫内发育迟缓并影响小儿生后的生长发育。营养营养：是小儿生长的物质基础，年龄越小受影响越大。环境环境：居住环境、卫生条件、生活制度、家庭温暖、父母的榜样（是第一位老师）、学校、社会等对小儿的性格、情绪、品德都有极大影响。疾病疾病：先天畸形、感染性疾病影响小儿生长发育的因素影响小儿生长发育的因素体格发育体格发育衡量体格发育的指标衡量体格发育的指标：体重、身长、头围、胸围、腹围、臂围、囟门、牙齿、皮下脂肪等。为各器官、骨骼、肌肉、脂肪等组织和体液的总量。代表体格生长尤其营养情况的重
14、要指标，是临床给药、补液、供给热卡的计算依据。新生儿出生体重新生儿出生体重：2.5-4kg(3kg),生后前三个月增重700-800g/m,4-6个月增重500-600g/m。3个月体重6kg，1岁体重9kg，2岁12kg。体重体重-6月体重=出生体重+月龄0.7kg7-12月体重=出生体重+60.7+（月龄-6）0.4kg2-12岁体重=（年龄-2）2+12kg即年龄2+8kg正常同年龄同性别的小儿体重可相差10%左右，低于标准15%以上可视为营养不良。体重体重从头顶到足底的长度，包含头、脊柱和下肢。是反映骨骼发育的一个重要指标。出生时身长：平均50cm，6月65-66cm，1岁75cm，2
15、岁85cm，2岁以后每年增长5-7.5cm2-12岁身长=（年龄-2）7+85=年龄7+70cm低于正常30%以上为异常。身长（高）身长（高）测量测量：3岁以下平卧位，3岁以上立位。上部量：头+脊柱的长度，从头顶到耻骨联合上缘。下部量下部量：从耻骨联合上缘到足底身长（高）身长（高）头/躯干+下肢 上部量 中点 下部量新生儿 1/4 60%脐上 40%2岁 脐下6岁 脐与耻骨联合上缘之间12岁 50%耻骨联合上缘 50%成人 1/8 同 上身长（高）身长（高）坐高：从头顶到坐骨结节的长度，代表头+脊柱的长度。坐高与身高的比例有意义：坐高/身高出生时 66%4岁 60%6-7岁 低于60%身长（高
16、）身长（高）经眉弓上方枕后结节饶头一周的长度。反映脑发育的情况。出生时头围34cm，6月44cm，1岁46cm，2岁48cm，5岁50cm，15岁54-58cm，基本同成人。头围头围2岁前的头围最有价值小于正常小于正常：小头畸形、大脑发育不全大于正常大于正常：脑积水、佝偻病。头围头围沿乳头下缘水平绕胸一周的长度，与肺发育、胸廓骨骼肌肉和皮下脂肪发育关系密切。胸廓发育胸廓发育：新生儿呈桶状，随年龄增大横径增长快渐成扁圆形。出生时胸围较头围小2cm,为32cm，1岁时同头围，从1岁到青春期前的胸围=头围+年龄-1cm胸围胸围测量测量：3岁以下卧位或立位，3岁以上立位，上肢平放或下垂。胸廓畸形胸廓畸
17、形：鸡胸见于佝偻病，漏斗胸见于先天性畸形，桶型胸见于肺气肿，胸廓隆起见于心脏病等。胸围胸围脐与剑突连线中点水平绕腹一周的长度(婴儿)平脐绕腹一周的长度(儿童)腹围腹围测左上臂肩峰与尺骨鹰嘴连线中点水平绕上臂一周的长度。新生儿10.210.5cm，1岁13.6-14.7cm,17岁增加12cm/年，17岁上臂围13.5cm 为营养良好，12.513.5cm为营养中等，12.5cm为营养不良。上臂围上臂围前囟前囟：额骨与顶骨交界处形成的菱形间隙。新生儿约2-1.52-1.5cm，6月前可增大，6月以后渐缩小，12-18个月闭合。测量测量：量对边中点的连线。后囟后囟：两块顶骨与枕骨交界处形成的三角形
18、间隙。出生时已闭或较小，生后2-3月闭合。囟门囟门出生时稍分开，约3-4月闭合，最晚不超过6月。后囟、骨缝、前闭合时间为：3、6、18个月。前囟膨隆、紧张提示颅内高压，前囟凹陷见于脱水，关闭过早提示小头畸形，关闭太晚见于脑积水、佝偻病。骨缝骨缝反映椎柱骨的发育。生后1岁增长比下肢快，且出现三个弯曲：3个月抬头出现颈前曲，6个月会坐出现胸椎后凸，12个月立行出现腰椎前突。67岁韧带发育后弯曲被固定，故在此之前脊柱易变形。脊柱脊柱通过X线检查可判断其发育情况（出现的时间、形态、数目、干骺端融合时间），一般摄左腕平片。头、钩（3个月左右）、下桡骨骺（1岁）、三角骨（225岁）月骨（3岁左右）大小多角
19、骨（3.55岁）、舟状骨（56岁）、下尺骺（67岁）、豆状骨（910岁），10岁出齐。19岁 腕部骨化中心数目=年龄+1。长骨骨化中心长骨骨化中心人一生有两副牙齿：乳牙20枚，恒牙32枚（28枚）。牙齿牙齿乳牙乳牙：出生时已有牙胚，一般6-8个月萌牙，可以早至4月晚至10月，2岁-2岁半出齐，2岁内乳牙数=月龄-（4-6）牙齿牙齿恒牙恒牙：恒牙的骨化从新生儿开始，6岁萌出第一颗即第一磨牙，78岁开始换乳牙（按出牙顺序），智牙在18岁以后出，也有不出者。萌牙时可有低热、唾液增多、流涎、睡眠不安、烦躁等。出牙迟见于严重营养不良、佝偻病、甲减、21-三体，注意四环素牙牙齿牙齿上臂二头肌部位上臂二头肌
20、部位：肩峰与尺骨鹰嘴连线中点水平腹侧皮褶，方向与长轴平行；背部：肩胛下角下稍外侧处，与脊柱平行；腹部：锁骨中线平脐，与躯干长轴平行。目前多用上臂，其次肩胛下角下。皮下脂肪皮下脂肪收缩压=年龄2+80mmHg 舒张压=1/22/3收缩压袖带宽度为上臂长的1/22/3。血压血压体格发育的监测及评价体格发育的监测及评价小儿体格发育是一个比较复杂的问题，牵涉到年龄、性别、地区、时间等以及个体、群体、项目等。一般婴儿期1-2个月、幼儿期3-6个月、学龄前期半年、学龄期一年一次。体格发育的监测及评价体格发育的监测及评价均值离差法均值离差法:即用平均值+标准差（X+SD）中位数百分位法中位数百分位法：第五十
21、百分位为中位数（P50）,用于正态分布和非正态分布。体格发育曲线图评价法体格发育曲线图评价法：以各项体格生长指标按不同年龄画成曲线，适用于婴幼儿期纵向观察和定期检测。离差法与百分位法间有相应关系：等级 离差法 百分位法上 X+2s以上 P97以上中上 X+（1-2）s P80-97中 X+1s P20-80中下 X-（1-2）s P3-20下 X-2s以下 P3以下体格发育的监测及评价体格发育的监测及评价体格发育的综合评价体格发育的综合评价：除用年龄的身长、年龄的体重外，还用身高的体重（Weight for height）来衡量小儿的体格发育情况，有指数法如kaup指数等。体格发育的监测及评价
22、体格发育的监测及评价如3岁小儿的体重为13+1.33k，身高为91+4cm，现在一女孩体重16kg如按年龄算可称肥胖，13+2 1.33=15.6kg，但其身高为100cm，身高的标准体重是14.8+1.14kg,即为匀称型的高身材（13.6715.95kg）。体格发育的监测及评价体格发育的监测及评价脑脑神经系统发育最早，尤其是脑的发育最为迅速，出生时脑重占体重的1/81/9，而成人才为1/381/40，大脑皮层细胞从胎生月始增埴分化长大，出生时神经元细胞数目已达成人数量，大脑细胞分化是一次性完成的，错过了这一时期就无法补 偿了。脑脑出生时大脑外观已与成人相似，有主要的沟回，出生后的脑重增加主
23、要由于神经细胞体积增大和树突的增多、加长及髓鞘的形成。岁以基本完成，岁已与成人无大区别。从孕中期生后个月是大脑发育的最关键时刻。小儿脑耗氧量在基础代谢状态下占总耗氧量的50，而成人仅20。断氧数分钟可造成脑不可逆的损伤。营养缺乏对成熟脑、发育期脑影响都大，宫内营养不良对神经元影响大，生后则对胶质细胞、髓鞘、树突影响大。脑脑出生时已比较成熟，髓鞘的形成约在岁时完成。新生儿脊髓下端达第二腰椎下橼，岁才上移至第一腰椎，故腰穿要注意。脊髓脊髓原始的反射活动：觅食、吸吮、吞咽食物性对疼痛、寒冷和强光的反应 防御反射无条件反射：吸吮、握持、拥抱神经反射神经反射提睾反射、腹壁反射不易引出（新生儿及婴儿），1
24、岁才稳定，克氏征3-4个月可阳性，巴氏征2岁内可阳性。条件反射：2周左右形成第一个条件反射吸吮反射。34月出现兴奋性与抑制性条件反射。神经反射神经反射睡眠时间长睡眠时间长：由于兴奋性低。新生儿1820小时，23月1618小时，59月1516小时，1岁1415小时，23岁1213小时，45岁1112小时，713岁910小时。睡眠睡眠儿童的心理发育是内因与环境因素相互作用的结果。内因：脑的功能潜力、成熟程度以及小儿气质；外因：社会、家庭的物质、精神的影响。心理发育心理发育与发育关系极大，如有缺陷可致学习困难。新生儿新生儿：有短暂的原始注视，可有一过性的斜视或眼震（3-4周消失）1月：开始头眼协调，
25、眼随水平面上移动的物体90度转动视觉视觉3 3月月：头眼协调好，能看到手及8mm的物体，180度转动4-54-5月月：眼手协调，喜红色，始认母1-1.51-1.5岁岁：区别形状、喜看图1.5-21.5-2岁岁：两眼协调好5 5岁岁：区别颜色视觉视觉出生时中耳内有液体（羊水），听力差，2周时可集中听力，头转向声源方向，3月定向反应，6月区别父母声，1岁听懂自己名字，4岁听觉发育完善。任何程度的听觉缺陷都会阻碍语言发育，造成学习困难、各种社会问题。听觉听觉出生时已发育完善，对甜、酸、苦味已有不同反应，因此应适时添加辅食。味觉味觉较味觉略迟，对母乳的香味有反应，3-4月能区别难闻的气味，7-8月嗅觉
26、更灵敏。嗅觉嗅觉触觉：良好，触唇周觅食，触唇吸吮，触掌握持；痛觉：较迟钝，2月完善；温度觉：灵敏，受冷即哭；23岁知软、硬、冷、热。皮肤感觉皮肤感觉是人对事物的综合反映，与上述各种感觉发育密切相关。1岁始有空间觉、时间觉：3岁辩上下，4岁知前后，5岁知左右、早晚、今明昨，56岁知前天、后天、大后天。知觉知觉头尾规律：自上而下；由近到远；由泛化到集中、不协调到协调；由粗到细；先取后舍、先正面后反面动作。运动规律运动规律是人类特有的高级神经活动，与智能发育关系密切，是表达思维、观念的一种方式。语言系统包括文字、说话、手势及视听信号等形式。是认知发育的重要方面。语言语言新生儿：哭叫；2月：发喉音、微
27、笑；3月：咿呀作语；4月：发出笑声；5月：发单音节；78月：能发baba，mama等复音，但是是无意识的；9月：能懂几个词语如“再见”；1011月：开始用单词如爸爸、妈妈；语言语言12月：能叫物名；15月：懂自己的名字；18月：认识并指出身体各部分；2岁：会说23个字的句子；3岁：能说短儿歌；4岁：会唱歌；5岁：识字；67岁：讲故事、写字。语言语言生长发育歌诀生长发育歌诀本能反射生来佳，2、3抬头笑认妈，4、5翻身辩亲疏，6、7会坐学咿呀，8、9爬行10叫爸，12开步学短话，生长发育歌诀生长发育歌诀13、15试穿衣，18用勺爱画画，2岁跑跳学唱歌，3岁能脱鞋和袜，5岁认字会加减，渐渐长成大娃娃。思考题思考题小儿的基本特点是什么？小儿年龄阶段如何划分？各有什么特点？保健重点是什么？衡量小儿体格发育的指标所哪些？各有何规律？小儿神经精神发育的规律？生长发育的规律？影响因素？举例说明小儿不是成人的缩影。
