1、急性冠脉综合征急性冠脉综合征中日友好医院中日友好医院 王勇王勇急性冠脉综合征的分类急性冠脉综合征的分类 有持续性胸痛和有持续性胸痛和ST-段抬高或新发生的左束支段抬高或新发生的左束支传导阻滞传导阻滞 治疗目标是快速、完全、持续地恢复血流灌注，治疗目标是快速、完全、持续地恢复血流灌注，无禁忌症时可选用溶栓，技术条件适合时可考无禁忌症时可选用溶栓，技术条件适合时可考虑急诊虑急诊PTCA 胸痛不伴或伴胸痛不伴或伴ECG（无持续性无持续性ST-段抬高，但段抬高，但有持续或暂时的有持续或暂时的ST段压低或段压低或T波倒置、低平、波倒置、低平、假性正常化）假性正常化）治疗目标是改善缺血，缓解症状，密切观察
2、治疗目标是改善缺血，缓解症状，密切观察急性冠脉综合征急性冠脉综合征 预后谱预后谱不稳定心绞痛不稳定心绞痛-新发作的劳力性心绞痛新发作的劳力性心绞痛-进展性心绞痛进展性心绞痛-无心电图变化的静息心绞痛无心电图变化的静息心绞痛-静息心绞痛伴心电图变化静息心绞痛伴心电图变化-静息心绞痛伴静息心绞痛伴TnT+非非Q-波心梗波心梗急性心梗伴急性心梗伴ST段抬高段抬高冠脉闭塞冠脉闭塞&死亡的危险死亡的危险最低最低最高最高用心电图和酶学标记物用心电图和酶学标记物筛选不稳定心绞痛患者的危险因素筛选不稳定心绞痛患者的危险因素TRIM研究入选研究入选516例不稳定心绞痛患者，研究例不稳定心绞痛患者，研究4种抗凝方
3、案种抗凝方案的效果，随访的效果，随访30天天标记物标记物 死亡死亡/急性心梗急性心梗 无事件无事件 P值值TnT mg/dl 0.25 0.04 0.0003TnI mg/dl 1.7 0 0.01肌红蛋白肌红蛋白 mg/l 43 34 0.03CK-MB mg/dl 8.3 4.2 0.01多变量分析发现：女性、多变量分析发现：女性、ST段压低、段压低、T波倒置范围波倒置范围5个导联个导联是是30天时死亡和心梗的独立预测因子天时死亡和心梗的独立预测因子结论：心肌酶标记物和心电图改变是筛选不稳定心绞痛高危结论：心肌酶标记物和心电图改变是筛选不稳定心绞痛高危患者的有效手段患者的有效手段Holmv
4、ang L et al.Circulation 2019;98:2019-9急性冠脉综合征的循证医学：急性冠脉综合征的循证医学：GUSTO-b结果结果GUSTO-b 试验入选试验入选7743例的急性冠脉综合征患者，研例的急性冠脉综合征患者，研究心血管用药是否根据随机试验循证医学的结果。究心血管用药是否根据随机试验循证医学的结果。“理想理想”的患者是对药物治疗无禁忌症的患者。的患者是对药物治疗无禁忌症的患者。出院时用药出院时用药 用药用药 阿司匹林阿司匹林 b-阻滞剂阻滞剂 ACEI Ca+拮抗剂拮抗剂所有患者所有患者%83.2 55.0 22.5 41.6潜在的患者潜在的患者%83.2 55.
5、0 49.7 25.0理想患者理想患者%85.6 59.1 51.7 26.7结论：有预防作用的药物在急性冠脉综合征患者还没有得到结论：有预防作用的药物在急性冠脉综合征患者还没有得到充分的应用充分的应用Alexander KP,et al.JACC 2019;32:2023-30无持续性无持续性STST段抬高的急性冠脉综合症病人段抬高的急性冠脉综合症病人预后的预测预后的预测PURSUIT试验登记试验登记9461例无持续性例无持续性ST段抬高的段抬高的ACS病人病人,分析基分析基础特征础特征30天死亡率及死亡或心肌再梗塞发生率间关系天死亡率及死亡或心肌再梗塞发生率间关系.死亡的决定因素死亡的决定
6、因素 调整的调整的X2值值 调整的调整的X2值值 年龄年龄 95 ST 压低压低 20 心率心率 32 心衰症象心衰症象 18 收缩压收缩压 20 心肌酶谱心肌酶谱 15死亡的决定因素一般也可预测死亡或死亡的决定因素一般也可预测死亡或MI30天死亡率为天死亡率为3.6%;30天梗塞率为天梗塞率为11.4%结论结论:ACSACS后不良事件的发生受多项因素的影响后不良事件的发生受多项因素的影响,在做在做出临床决策的过程中应考虑到这些因素出临床决策的过程中应考虑到这些因素Boersma E,et al.Circulation 2000;101:2557-67在无在无STST段抬高的急性冠脉综合症病段
7、抬高的急性冠脉综合症病人中人中CK-MBCK-MB轻度升高与死亡率的关系轻度升高与死亡率的关系进行进行Log转换的转换的CK-MB峰峰值水平是经调整的值水平是经调整的30天和天和6个月死亡率的预测因子个月死亡率的预测因子(P0.001)我们研究了我们研究了8250例例ACS病人以探讨病人以探讨CK-MB水平与水平与30天及天及6个月死亡率的关系个月死亡率的关系,并确定是否存在并确定是否存在CK-MB升高升高的界限值的界限值,在低于此值时死亡的危险性不再增加在低于此值时死亡的危险性不再增加结论结论:在无在无STST段抬高的急性冠脉综合症患者中段抬高的急性冠脉综合症患者中CK-MBCK-MB水平水
8、平的升高与死亡率有很强的相关性的升高与死亡率有很强的相关性,只要只要CK-MBCK-MB水平超过正水平超过正常常,危险性即开始增加。在临床演变过程中危险性即开始增加。在临床演变过程中,即使即使CK-MBCK-MB水水平轻微升高亦应考虑预示平轻微升高亦应考虑预示MI.MI.Alexander JH,et al.JAMA 2000;283:347-53 024681012nor1-22-33-55-101-103mo6mo急性冠脉综合征：处理急性冠脉综合征：处理 基础治疗基础治疗阿司匹林、肝素、阿司匹林、肝素、心肌耗氧量心肌耗氧量2000年的热点问题年的热点问题保守治疗保守治疗VS.介入治疗介入治
9、疗b/a抑制剂抑制剂是否要用，什么时候用，谁用是否要用，什么时候用，谁用&怎么用怎么用低分子量肝素低分子量肝素VS.肝素？扩大使用范围？肝素？扩大使用范围？急性冠脉综合征的介入治疗急性冠脉综合征的介入治疗介入治疗方案包括：血管造影确定病变位置，如适合，介入治疗方案包括：血管造影确定病变位置，如适合，行血运重建术：行血运重建术：使无心梗存活时间延长使无心梗存活时间延长降低心绞痛发作，减少用药降低心绞痛发作，减少用药再入院和后期血运重建减少再入院和后期血运重建减少先决条件先决条件决策正确！决策正确！冠脉介入或冠脉介入或CABG结果理想！结果理想！辅助药物应用合理！辅助药物应用合理！急性冠脉综合征的
10、保守急性冠脉综合征的保守VS.介入治疗介入治疗 4个随机临床试验个随机临床试验TIMIbN=1437,1992年完成年完成Vanquish N=920，1994年完成年完成FRISC-N=2457,2019年完成年完成TACTICS(TIMI-18)-正在进行正在进行不稳定心绞痛和无不稳定心绞痛和无ST段抬高的段抬高的AMI的的PCI 不稳定心绞痛:早期介入治疗有无好处？早期介入治疗有无好处？无ST段抬高的AMI:早期血管成形术早期血管成形术与保守治疗的比较与保守治疗的比较 不稳定型心绞痛/无ST段抬高的MI是否需行PCI：目前的观点目前的观点 不稳定型心绞痛/无ST段抬高的MI：血运重建术策
11、略(ACC/AHA,2000)2457例不稳定心绞痛和非例不稳定心绞痛和非Q波心梗患者，经基础波心梗患者，经基础+抗凝（低分子肝素）抗凝（低分子肝素）治疗治疗6天后，随机分为天后，随机分为PCI组和保守治疗组，平均随访组和保守治疗组，平均随访12个月个月10.40%10.40%14.10%14.10%2.20%2.20%3.90%3.90%0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%16%16%死亡/心梗死亡/心梗心梗心梗介入治疗介入治疗保守治疗保守治疗不稳定心绞痛和非不稳定心绞痛和非Q波波MI:早期介入治疗有早期介入治疗有无好处？无好处？-FRISC II试验
12、（试验（2000）37.00%37.00%57.00%57.00%7.50%7.50%31.00%31.00%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%再入院再入院血运重建血运重建无无ST段抬高的段抬高的AMI:早期血管成形术早期血管成形术与保守治疗的比较与保守治疗的比较 连续1635例无ST段抬高的AMI患者分别接受早期介入治疗或保守治疗，评价两者的近期和远期期结果 保守 早期介入 p值1月死亡率 9.5%5.5%0.0264年死亡率 37%20%0.001结论：早期介入治疗可降低无ST段抬高或无ECG改变的AMI患者的远期死亡率 Scull GS,et
13、 al.JACC,2000,35:895 血运重建治疗方案包括：血管造影明确病变情况，如适合(同稳定型冠心病)，则行血运重建术 -延长存活时间，且无新的MI发生 -减少心绞痛发作，减少用药 -再入院次数和后期血运重建减少 先决条件 -决策正确 -冠脉介入或CABG结果理想 -辅助药物应用合理不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛/无无ST段抬高的段抬高的MI是否是否需行血运重建需行血运重建：目前的观点目前的观点心导管检查心导管检查冠状动脉疾病冠状动脉疾病左主干病变左主干病变考虑出院考虑出院CABG1支或支或2支病变支病变药物治疗药物治疗PCIPCI或或CABGCABG3支病变支病变2支病变伴支病变伴LA
14、D近段受累近段受累LVLV功能不全功能不全或糖尿病或糖尿病CABGPCI或或CABG不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛/无无ST段抬高的段抬高的MI：血运重建术策略血运重建术策略(ACC/AHA,2000)否否是是否否是是否否ST段抬高的AMI的直接PCI AMI的最新诊断标准的最新诊断标准（ESC/AHA 2000）AMI直接（直接（Primary）PCI的优点的优点 AMI再灌注治疗：再灌注治疗：直接直接PTCA vs 溶栓溶栓 AMI再灌注治疗：再灌注治疗：直接直接PTCA vs 支架支架 AMI直接直接PCI的适应证的适应证（ACC/AHA 2000）ESC/AHA 2000年修订的年修订的
15、AMI诊断标准诊断标准满足下列一项即可诊断急性、进展性或新近MI：心肌坏死的生化标记物明显升高并逐渐下降（肌钙蛋白I或T），或迅速上升与回落（CK-MB），并同时至少具备下列一项：a.心肌缺血的症状 b.心电图上出现新的病理性Q波 c.心电图上出现提示心肌缺血的ST-T改变 d.新近的冠状动脉介入治疗（即PCI）AMI的病理学证据AMI直接（直接（Primary）PCI的优点的优点（与溶栓治疗比较）（与溶栓治疗比较）再灌注成功率高、血流改善情况好（多能再灌注成功率高、血流改善情况好（多能达到达到TIMI 3级血流级血流）预后（死亡率、再梗）较好预后（死亡率、再梗）较好 残余狭窄轻残余狭窄轻 颅
16、内出血发生率低颅内出血发生率低 可同时明确冠脉解剖和可同时明确冠脉解剖和LV功能功能 可用于有溶栓禁忌证的病人可用于有溶栓禁忌证的病人36.40%36.40%48%48%27.20%27.20%46.50%46.50%58.50%58.50%69.20%69.20%14.90%14.90%23%23%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%心绞痛复发心绞痛复发再次P C I再次P C I再次住院再次住院死亡/心梗死亡/心梗直接P T CA直接P T CAr-PA溶栓r-PA溶栓AMI再灌注治疗：直接再灌注治疗：直接PTCA vs 溶栓溶栓-远
17、期随访的结果（远期随访的结果（PAMI-I试验，试验，2019）16.216.216.716.716.216.213.813.814149.99.916.416.48.48.417.217.25.75.70 02 24 46 68 810101212141416161818%1994199419951995199619961997199719981998溶栓治疗溶栓治疗直接P T CA直接P T CAAMI再灌注治疗：直接再灌注治疗：直接PTCA vs 溶栓溶栓 近年住院期死亡近年住院期死亡/再次心梗发生率的变化趋势再次心梗发生率的变化趋势(AHA 2000)20.620.633.533.55
18、.15.19.39.310.610.621210 01010202030304040血管造影再狭窄血管造影再狭窄IRA再闭塞IRA再闭塞靶血管血运重建靶血管血运重建支架支架PTCAPTCAAMI再灌注治疗：直接再灌注治疗：直接PTCA vs 支支架架 PAMI支架试验(2019)P=0.0002P=0.03P0.0001AMI再灌注治疗：直接再灌注治疗：直接PTCA vs 支架支架 PAMI支架试验支架试验(2019)80808585909095951001000 02525505075751001001251251501501751752002002252252502502752753003
19、00325325350350PTCAPTCA支架支架94.6%97.0%P=0.054天天I 类1.如果具备下述条件，可作为溶栓治疗的替代选择：ST段抬高的AMI或新发生或怀疑新发生的LBBB 症状出现12h，但胸痛仍持续存在 球囊扩张可在入院后的（9030）min内完成 操作熟练（75例PCI/年）的术者 合适的导管室（200例PCI/年，具备外科支持）2.年龄75岁的心源性休克患者，如AMI起病时间36h并伴有ST段抬高或新出现的LBBB，可在心源性休克出现后的18小时内行血运重建（直接PCI或急诊CABG）AMI直接直接PCI的适应证（的适应证（1）（ACC/AHA 2000年年AMI治
20、疗指南）治疗指南）IIa 类类1.拟行心肌再灌注治疗，但有溶栓治疗禁忌证拟行心肌再灌注治疗，但有溶栓治疗禁忌证IIb 类类1.心电图无心电图无ST段抬高的表现，但是梗死相关动脉的血流段抬高的表现，但是梗死相关动脉的血流减少减少(12小时，并且没有心肌缺血的证据小时，并且没有心肌缺血的证据3已接受溶栓治疗，并且无心肌缺血的症状已接受溶栓治疗，并且无心肌缺血的症状4对适合溶栓治疗的患者行对适合溶栓治疗的患者行PCI，但术者经验较少，并但术者经验较少，并 且导管室无外科支持且导管室无外科支持 AMI直接直接PCI的适应证（的适应证（2）（ACC/AHA 2000年年AMI治疗指南）治疗指南）ACS患
21、者早期应用他汀类药物患者早期应用他汀类药物对生存率的影响对生存率的影响3.693.691.321.320 01 12 23 34 45 5未降脂治疗未降脂治疗降脂治疗降脂治疗6个月的死亡率个月的死亡率%0 02 24 46 68 8一月后M I/死 亡 率一月后M I/死 亡 率一月后死亡率一月后死亡率未降脂治疗未降脂治疗降脂治疗降脂治疗事件发生率事件发生率%0 05 5101015156月后M I/死 亡 率6月后M I/死 亡 率6月后死亡率6月后死亡率未降脂治疗未降脂治疗降脂治疗降脂治疗事件发生率事件发生率%PURSUITPRISMPRISM-PLUS小分子肝素和普通肝素在小分子肝素和普
22、通肝素在ACS中应用的比较中应用的比较 0.5 1 1.5LMWH better 普通肝素普通肝素betterESSENCE TIMI IIBFRISC IIFRISCFRAXIS8d14d43d8d14d43d30d90d180d6d6-45d6-14dGPII b/IIIa拮抗剂在拮抗剂在ACS中的应用中的应用-GPIIb/IIIa VS传统治疗传统治疗 0.5 1 1.5GPIIb/IIIa better临床试验临床试验PRISM+7d n=1915 PRISM+30d n=1915Pursuit 7d n=10948Pursuit 30d n=10948Paragon A n=2282Paragon B n=5220谢谢
