1、讲题：重症营养与代谢支持技术第三十三章第三十三章 营养与代谢支持技术营养与代谢支持技术 第一节第一节 肠内营养支持肠内营养支持 肠内营养（肠内营养（enteralenteral nutrition,ENnutrition,EN），是经胃肠道提供代谢需要的），是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各类营养素的营养支持方式，也是重症病人首选和重营养物质及其他各类营养素的营养支持方式，也是重症病人首选和重要营养支持方式。要营养支持方式。EN作用原理作用原理EN的时机的时机EN的途径的途径EN适应症与禁忌症适应症与禁忌症EN的应用技术的应用技术EN的耐受性评估的耐受性评估EN配方配方EN并发症与处理并
2、发症与处理4肠屏障功能损伤肠屏障功能损伤肠道炎症反应肠道炎症反应胃肠道损伤胃肠道损伤严重创伤、烧伤、感染严重创伤、烧伤、感染引起引起的的缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤Bacteriaand theirproducts细菌移位细菌移位细菌产物入血细菌产物入血门静脉门静脉肝脏肝脏白细胞激活白细胞激活InflammatorymediatorsModified from Deitch E.A.Curr Opin Crit Care 7:92-98,2001肠系膜白细胞活化肠系膜白细胞活化肠系膜淋巴管肠系膜淋巴管胸导管胸导管白细胞白细胞-内皮细胞相互作用内皮细胞相互作用远处器官功能衰竭远处器官功能衰竭(肺
3、，肾肺，肾)长期长期禁食禁食肠粘膜肠粘膜屏障屏障导致病情恶化导致病情恶化正常肠粘膜正常肠粘膜禁食后肠粘膜禁食后肠粘膜6肠道粘膜营养来源 30%30%来自动脉血液供应来自动脉血液供应 70%70%来自肠腔内营养物质来自肠腔内营养物质 肠粘膜尚需组织特异性营养因子肠粘膜尚需组织特异性营养因子 -小肠粘膜小肠粘膜的主要能量物质为的主要能量物质为谷氨酰胺谷氨酰胺 -结肠粘膜结肠粘膜的主要能源物质为的主要能源物质为短链脂肪酸短链脂肪酸7早期肠内营养发挥的作用和最低剂量 如果有如果有20%20%经肠营养即可达到口经肠营养即可达到口服饮食的作用服饮食的作用 危重病人肠内营养的作用危重病人肠内营养的作用药理作
4、药理作用用 营养支持作用营养支持作用ENEN作用原理作用原理 维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜 的机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障。肠内营养可刺激分泌具有营养作用的肽类物质。如：胃泌素释放肽、缩胆囊素、神经紧张素和其他作用于血管的激素与神经肽的释放。重症病人的肠内营养支持原则重症病人的肠内营养支持原则 “当肠道有功能且能安全使用时应用它”，即在危重病人身上努力反复尝试恢复肠内营养，一旦成功，受益无穷。肠内营养新概念肠内营养新概念 new concept
5、new concept不是可有可无,而是治疗的重要部分给予适当的肠内营养制剂优于给予好的抗生素ENEN的时机的时机早期肠内营养早期肠内营养（early early enteralenteral nutrition,nutrition,EEN）是指病后48小时以内启动的经胃肠道营养。EEN优点：优点：p促进胃肠动力恢复促进胃肠动力恢复p降低危重病人感染发生率降低危重病人感染发生率p降低死亡率降低死亡率p缩短机械通气时间缩短机械通气时间p减少住减少住ICU天数与住院时间天数与住院时间p降低医疗费用降低医疗费用 某些仍然需要小剂量血管活性药物维持血流动力学稳定的重症病人，开始喂养前需保证：血乳酸血乳
6、酸2mmol/L，避免早期肠内营养给存在缺血风险的病人带来不良影响甚至严重并发症。鼻胃管鼻胃管 鼻鼻空肠管空肠管 胃胃造瘘造瘘 空肠空肠造瘘造瘘口服口服 （一）经胃途径（一）经胃途径方式：经鼻胃管；胃造口置管：方式：经鼻胃管；胃造口置管：优点：优点：无创、简便、经济。无创、简便、经济。缺点缺点：易发生误吸易发生误吸、吸入性肺炎吸入性肺炎、局部黏膜溃疡、出血、易脱出等。局部黏膜溃疡、出血、易脱出等。注意事项：注意事项：管饲时头部抬高管饲时头部抬高3030-45-45；每日停止喂养每日停止喂养4-64-6小时。小时。（二）幽门下空肠置管（二）幽门下空肠置管 指十二指肠及空肠内置管技术。指十二指肠及
7、空肠内置管技术。适用于适用于：存在胃动力障碍、需要胃肠减压的重症病人（如重症胰腺炎），经胃存在胃动力障碍、需要胃肠减压的重症病人（如重症胰腺炎），经胃喂养不耐受和反流、误吸的高风险病人（如昏迷，平卧体位）。喂养不耐受和反流、误吸的高风险病人（如昏迷，平卧体位）。方式方式：经鼻空肠置管；手术中或内镜引导下进行空肠置管。：经鼻空肠置管；手术中或内镜引导下进行空肠置管。15根据病人情况选择根据病人情况选择ENEN途径途径喂养途径：经口喂养途径：经口/经鼻管饲经鼻管饲/造口管饲造口管饲EN适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症适应症 只要胃肠道解剖完整并具有一定的功能。禁忌症禁忌症胃肠功能障碍 肠梗阻，严
8、重消化道出血。梗阻性内脏血管疾病 如肠系膜血管缺血或栓塞。未解决的腹部问题（包括后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘）。严重腹泻与腹腔内高压。暂停使用暂停使用 严重腹泻，经处理无改善，应暂停使用；病人采取俯卧位时应暂停肠内营养尤其是经胃营养。ENEN的应用技术的应用技术ENEN的耐受性评估的耐受性评估胃残余量测定（胃残余量测定（gastric residual gastric residual volume,GRVvolume,GRV）胃内潴留量胃内潴留量200-500ml200-500ml、小肠内潴留量、小肠内潴留量200ml200ml，连续，连续2 2次以上，应减次以上，应减量或停用。量或停用
9、。EN配方配方肝衰竭专用配方肝衰竭专用配方 支链氨基酸浓度较高，约占总氨基酸量的35%-40%以上：支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争肾衰竭专用配方肾衰竭专用配方 该类配方可有足够的能量、必须氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。糖尿病用肠内营养配方糖尿病用肠内营养配方 碳水化合物占能量的55%，以低聚糖或多糖如淀粉为主，再加上足量的膳食纤维，有利于控制血糖上升的速度和幅度。富含单不饱和脂肪酸可延缓营养液在肠内的排空速度。肺病配方肺病配方 脂肪含量较高，碳水化合物含量低，蛋白质含量应足以维持机体组织并满足合成代谢需要。免疫调节配方免疫调节配
10、方 添加单个或多个特殊物质，如谷氨酰胺、精氨酸、-3脂肪酸。ENEN并发症与处理并发症与处理一、胃肠道并发症一、胃肠道并发症二、二、机械性并发症机械性并发症：便秘、倾倒综合症等：便秘、倾倒综合症等三、代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱三、代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱胃肠道并发症胃肠道并发症一、恶心呕吐：味道、速度、胃潴留一、恶心呕吐：味道、速度、胃潴留二、腹泻：低蛋白血症、二、腹泻：低蛋白血症、高渗性膳食高渗性膳食、营养吸收障碍营养吸收障碍、细菌污染细菌污染等等 非管饲相关性腹泻：1、广谱抗生素可改变肠道内正常菌群，使难辨梭状芽胞杆菌及念珠菌过度生长，引起腹泻。2、抗酸药物的应用引起胃的
11、酸度降低，导致细菌过度生长，菌群失调，产生腹泻。3、一些高渗性药物亦可直接引起腹泻，如硫酸镁。三、腹胀与肠痉挛：三、腹胀与肠痉挛：1、影响因素：高龄、肥胖、糖尿病或高血糖、腹部手术。未处理的腹腔感染或腹膜后感染、严重高腹压；与治疗相关的影响因素有机械辅助通气、麻醉或镇静药物应用、儿茶酚胺治疗、肠内营养输注方式等。2、监测方式：胃残余量的测定。3、处理：应根据病人的具体情况，应除外机械性或麻醉性肠梗阻；采用持续输注方式；选用含有膳食纤维的肠内营养，必要时使用胃动力药物、灌肠、以改善腹胀症状。四、肠坏死：四、肠坏死：起病时间多在空肠喂养开始后3-15天，病人主要表现为腹胀、腹痛、肠鸣音消失、腹肌紧
12、张、压痛反跳痛。可伴有血便，类似于坏死性肠炎。ENEN并发症与处理并发症与处理一、胃肠道并发症一、胃肠道并发症二、二、机械性并发症机械性并发症：便秘、倾倒综合症等：便秘、倾倒综合症等三、代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱三、代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱机械性并发症机械性并发症 1 1、误吸和吸入性肺炎、误吸和吸入性肺炎 为降低吸入性肺炎的风险，EN的病人应保持半卧位，上胸抬高30-45，尽量采用连续性输注方式；早期EN时常规检测胃或肠内残留量（GRV）,尤其是存在影响胃排空的疾病与治疗等相关因素的病人，必要时使用胃肠动力药物或采用幽门后小肠喂养。2 2、置管不当、置管不当 严格置管的操作
13、程序和原则，输注营养液之前最好行X线检查，以确定导管位置是否正确。3 3、营养管的脱出与堵塞、营养管的脱出与堵塞 ENEN并发症与处理并发症与处理一、胃肠道并发症一、胃肠道并发症二、二、机械性并发症机械性并发症：便秘、倾倒综合症等：便秘、倾倒综合症等三、代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱三、代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱代谢并发症代谢并发症1、水代谢异常 （脱水和水中毒）最常见的是高渗性脱水。2、糖代谢异常 应激性高血糖、高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克、低血糖休克3、高钠血症和低钠血症 4、低钾血症和高钾血症5、酸碱平衡紊乱 第二节第二节 肠外营养支持在危重症中的
14、应用肠外营养支持在危重症中的应用 肠外营养肠外营养(parenteralparenteral nutrition nutrition，PN)PN)是指无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满足自身代谢需要的病人，通过肠道外途径提供能量、氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等营养素的营养治疗方法。惠特林教授（惠特林教授（Prof.Prof.WretlindWretlind ）：肠外营养：肠外营养产品产品英脱利英脱利匹特匹特的的发明者发明者三三次荣获诺贝尔医学奖提名次荣获诺贝尔医学奖提名19941994年年6 6月，月，7575岁的惠特林教授在瑞典亲切接待了周绮思（无肠女）及家人，岁的惠特林教授
15、在瑞典亲切接待了周绮思（无肠女）及家人，并感谢她和女儿蔡惟为全静脉营养的应用树立了新的并感谢她和女儿蔡惟为全静脉营养的应用树立了新的里程碑。里程碑。PNPN适应证与禁忌证适应证与禁忌证 肠外营养方式与时机肠外营养方式与时机 营养素需要量与选择营养素需要量与选择 PNPN途径选择原则途径选择原则 PNPN并发症与处理并发症与处理 （一）适应证（一）适应证 不能耐受肠内营养或肠内营养禁忌的重症病人可选不能耐受肠内营养或肠内营养禁忌的重症病人可选择肠外营养方式。择肠外营养方式。1 1胃肠道功能障碍。胃肠道功能障碍。2 2由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道，如短肠综合征。由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道
16、，如短肠综合征。3 3存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、高流量的存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、高流量的 肠外瘘等。肠外瘘等。4 4肠道需要休息，如急性重症胰腺炎、放射性肠炎等。肠道需要休息，如急性重症胰腺炎、放射性肠炎等。PNPN适应证与禁忌证适应证与禁忌证（二）禁忌证（二）禁忌证 存在严重的循环、呼吸功能障碍或代谢紊乱需要控存在严重的循环、呼吸功能障碍或代谢紊乱需要控制，不宜实施肠外营养的有如下：制，不宜实施肠外营养的有如下：1 1血流动力学不稳定或存在组织低灌注状态。血流动力学不稳定或存在组织低灌注状态。2 2存在严重水电解质紊乱与酸碱失衡。存在严重水电解质紊乱与酸
17、碱失衡。3 3严重肝衰竭、肝性脑病。严重肝衰竭、肝性脑病。4 4急性肾衰竭存在严重氮质血症。急性肾衰竭存在严重氮质血症。5 5未控制的严重高血糖。未控制的严重高血糖。6 6不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡。不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡。PNPN适应证与禁忌证适应证与禁忌证肠外营养方式与时机肠外营养方式与时机（一）完全肠外营养（一）完全肠外营养(total(total parenteralparenteral nutrition nutrition，TPN)TPN)适合于因适合于因手术或解剖问题禁止使用胃肠道，肠内营养禁忌的病人。手术或解剖问题禁止使用胃肠道，肠内营养禁忌的病
18、人。（二）补充型肠外营养（二）补充型肠外营养(supplemental(supplemental parenteralparenteral nutrition nutrition，SPN)SPN)对不能耐受肠内营养，对原有营养不良或因疾病丢失营养过多者进行对不能耐受肠内营养，对原有营养不良或因疾病丢失营养过多者进行及时纠正或补充。及时纠正或补充。营养素需要量与选择营养素需要量与选择肠外肠外营养制剂营养制剂（糖类糖类蛋白质蛋白质（氨基酸（氨基酸)脂肪脂肪 维生素维生素微量元素微量元素矿物质矿物质 （一）碳水化合物（一）碳水化合物 严重疾病状态下，糖代谢紊乱严重疾病状态下，糖代谢紊乱：肝糖原、肌糖
19、原分解增加，机体利用氨基酸等通过糖异生肝糖原、肌糖原分解增加，机体利用氨基酸等通过糖异生途径合成葡萄糖，同时胰岛素抵抗、葡萄糖的氧化利用下降，从而导致血糖升高、胰岛素抵抗、高途径合成葡萄糖，同时胰岛素抵抗、葡萄糖的氧化利用下降，从而导致血糖升高、胰岛素抵抗、高胰岛素血症等，应激性高血糖的严重程度与感染等并发症和病死率相关胰岛素血症等，应激性高血糖的严重程度与感染等并发症和病死率相关。重症病人肠外营养支持时需监测、控制血糖水平。重症病人肠外营养支持时需监测、控制血糖水平。糖、脂双能源系统供能糖、脂双能源系统供能：一般葡萄糖补充量从100150g/d开始，占到非蛋白质热量(NPC)的50%60%；
20、葡萄糖输注速度2.54mg/(kgmin)，这与机体对葡萄糖的利用率有关，监测血糖，必要时联合应用胰岛素控制血糖水平。过多热量与葡萄糖的补充，过多热量与葡萄糖的补充，危害危害：加重高血糖、高渗性昏迷等代谢紊乱；增加加重高血糖、高渗性昏迷等代谢紊乱；增加CO2的的产生，增加呼吸肌做功，对于产生，增加呼吸肌做功，对于COPD等肺通气功能受损病人是一较大负担；葡萄糖等肺通气功能受损病人是一较大负担；葡萄糖-乳酸盐循环乳酸盐循环（cori循环）受抑制，脂肪与葡萄糖在肝脏积聚，肝功能损害与淤胆发生，加重脏器功能损害。循环）受抑制，脂肪与葡萄糖在肝脏积聚，肝功能损害与淤胆发生，加重脏器功能损害。（二）脂肪
21、乳剂（二）脂肪乳剂 糖脂双能源供能，输注的量与速度需充分考虑机体对脂肪的利用和代谢能力，同时监测脂肪廓清、血脂水平以及肝肾功能。根据脂肪酸中甘油三酯碳链的长短，临床上常用的脂肪乳剂根据脂肪酸中甘油三酯碳链的长短，临床上常用的脂肪乳剂分为：分为：1 1长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂 缺点：长链脂肪酸氧化需要肉毒碱参与，当严重感染等应激状态或肝缺点：长链脂肪酸氧化需要肉毒碱参与，当严重感染等应激状态或肝功能障碍时功能障碍时，肝脏肉毒碱合成减少或排泄增加，影响肝脏肉毒碱合成减少或排泄增加，影响LCTLCT的氧化代谢，可造成脂肪超负荷和的氧化代谢，可造成脂肪超负荷和廓清障碍；廓清障碍；长链脂肪乳剂内亚油酸与
22、炎性反应物质生成有关；长链脂肪乳剂缺少脂溶长链脂肪乳剂内亚油酸与炎性反应物质生成有关；长链脂肪乳剂缺少脂溶性抗氧化剂（性抗氧化剂（-生育酚），长期应用可能蓄积于网状内皮细胞，增加脂质过氧化，对免疫生育酚），长期应用可能蓄积于网状内皮细胞，增加脂质过氧化，对免疫功能有抑制作用功能有抑制作用，导致器官功能受损。导致器官功能受损。2 2中链甘油三酯中链甘油三酯(MCT)(MCT)不依赖肉毒碱转运进入线粒体代谢，较不依赖肉毒碱转运进入线粒体代谢，较LCTLCT有更好的水溶性有更好的水溶性，更易更易被脂肪酶水解，有较高氧化利用率，有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成，但是被脂肪酶水解，有较高氧化利用率
23、，有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成，但是MCTMCT不能提供必需脂肪酸，大量输注可引起代谢性酸中毒，并通过血脑屏障引起神经系统毒性不能提供必需脂肪酸，大量输注可引起代谢性酸中毒，并通过血脑屏障引起神经系统毒性反应。反应。3 3中长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)(MCT/LCT)目前临床常用的中长链脂肪乳剂目前临床常用的中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)(MCT/LCT)是以是以1 1：1 1重重量比物理混合而成，由于中链与长链脂肪酸水解代谢速率不同，以及多不饱和脂肪酸的脂量比物理混合而成，由于中链与长链脂肪酸水解代谢速率不同，以及多不饱和脂肪酸的脂质过氧化反应的不良影响，含结构
24、甘油三酯的脂肪乳剂有望取代以往物理混合的剂型质过氧化反应的不良影响，含结构甘油三酯的脂肪乳剂有望取代以往物理混合的剂型，比比MCTMCTLCTLCT氧化更快更完全，具有更小的毒性，应用效果和安全性均优于传统物理混合剂型。氧化更快更完全，具有更小的毒性，应用效果和安全性均优于传统物理混合剂型。糖、脂双能源系统供能，脂质供能占总能量摄入的糖、脂双能源系统供能，脂质供能占总能量摄入的30%30%40%40%，重症可达，重症可达50%50%。可避免葡萄糖超负荷，同时补充必需脂肪酸；根据病人耐受性与不同疾病基可避免葡萄糖超负荷，同时补充必需脂肪酸；根据病人耐受性与不同疾病基础，考虑摄入脂肪的组成成分。础
25、，考虑摄入脂肪的组成成分。输注速度不能过快输注速度不能过快。重症病人脂肪供给量一般为重症病人脂肪供给量一般为1 11.5g1.5g/(kg/(kgd)d)，高甘油三酯血症病人高甘油三酯血症病人(4(45mmol5mmolL L)不推荐使用脂肪乳剂；不推荐使用脂肪乳剂；合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年病人，应降低脂肪的补充量。合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年病人，应降低脂肪的补充量。（三）氨基酸（三）氨基酸重症病人肠外营养时蛋白质补充量及热氮比构成的原则重症病人肠外营养时蛋白质补充量及热氮比构成的原则 维持氮平衡的蛋白质供给量一般从维持氮平衡的蛋白质供给量一般从1.21.21
26、.5g1.5g/(kg/(kgd)d)开始，约相当于氮开始，约相当于氮0.20.20.0.25g/(kg25g/(kgd)d)，如需满足组织增长需要则，如需满足组织增长需要则222.5g2.5g/(kg/(kgd)d)；适宜的热氮比认为；适宜的热氮比认为比单纯强调蛋白质的补充量更为重要，危重症病人，应降低热氮比，可比单纯强调蛋白质的补充量更为重要，危重症病人，应降低热氮比，可100100150kcal150kcal：lglg氮（氮（418.4418.4627.6kJ627.6kJ：lglg氮）。氮）。（四）微营养素（四）微营养素 维生素、微量元素等体内含量低、需要量少，故又称为微量营养素。维生
27、素、微量元素等体内含量低、需要量少，故又称为微量营养素。PN的输注形式的输注形式p无菌条件下配制成全静脉营养混合液(total nutrient admixture，TNA或all-in-one)后持续匀速输注。p“全合一全合一”肠外营养混合液（医院配置）肠外营养混合液（医院配置）p“即用型即用型”肠外营养混合液（工业化）肠外营养混合液（工业化）PN途径选择原则途径选择原则锁骨下静脉插管感染及血栓性并发症均低于股锁骨下静脉插管感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，是首选的中心静脉置管静脉和颈内静脉途径，是首选的中心静脉置管途径。途径。经外周静脉穿刺中心静脉置管经外周静脉穿刺中心静脉置管
28、(peripherally(peripherally inserted central inserted central venouscathetervenouscatheter，PICC)PICC)方方法是经头静脉或贵要静脉插管至上腔静脉，风法是经头静脉或贵要静脉插管至上腔静脉，风险低、易操作，避免多数中心静脉导管置管并险低、易操作，避免多数中心静脉导管置管并发症，较少感染发生率适合长时间需要开放发症，较少感染发生率适合长时间需要开放中心静脉的病人。中心静脉的病人。PNPN并发症与处理并发症与处理（一）导管相关性并发症（一）导管相关性并发症1 1机械性并发症机械性并发症 中心静脉置管并发症中
29、心静脉置管并发症(气栓、气胸、血胸、心包填塞等气栓、气胸、血胸、心包填塞等)中心静脉导管留置阶段并发症中心静脉导管留置阶段并发症(气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等塞、乳糜胸等)2 2感染性并发症感染性并发症 导管败血症导管败血症营养液污染营养液污染肠源性败血症肠源性败血症3 3血栓或栓塞并发症血栓或栓塞并发症PNPN并发症与处理并发症与处理（二）代谢（二）代谢并发症：并发症：1.1.糖糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克 2.2.脂脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血
30、症代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症 3.胆汁淤积、胆囊炎胆汁淤积、胆囊炎 4.4.无机无机盐类代谢障碍、微量元素缺乏、维生素缺乏盐类代谢障碍、微量元素缺乏、维生素缺乏ASPENASPEN推荐营养治疗流程图推荐营养治疗流程图胃肠道功能不全患者：采胃肠道功能不全患者：采用序贯营养治疗用序贯营养治疗肠内营养制肠内营养制剂的金标准剂的金标准 一、严重创伤营养支持一、严重创伤营养支持 【营养代谢特点】【营养代谢特点】1 1、能量消耗与代谢率增加，超过正常能量消耗与代谢率增加，超过正常10%10%50%50%，迅速出现营养不良。，迅速出现营养不良。2 2、蛋白质分解代谢增强蛋白质分解代谢增强；受损组织、
31、创面的蛋白质丢失受损组织、创面的蛋白质丢失。3 3、谷氨酰胺血浆浓度明显降低。谷氨酰胺血浆浓度明显降低。血浆、肌肉谷氨酰胺血浆、肌肉谷氨酰胺水平与重症病人的预后相关。水平与重症病人的预后相关。【营养支持原则】【营养支持原则】尽早开始（尽早开始（24482448小时）营养支持。肠内营养是首选，小时）营养支持。肠内营养是首选，TPNTPN期间及肠内营养量较期间及肠内营养量较低时（低时（50%4.4mmol4.4mmolL L应慎用脂肪，使用过程中严密监测血脂水平。大多数应慎用脂肪，使用过程中严密监测血脂水平。大多数SAPSAP病人对葡萄病人对葡萄糖及脂肪乳剂的耐受良好，糖及脂肪乳剂的耐受良好，TP
32、NTPN时为维持肠黏膜屏障完整性及支持免疫功能，补充药理剂量的谷氨时为维持肠黏膜屏障完整性及支持免疫功能，补充药理剂量的谷氨酰胺是必要的，剂量酰胺是必要的，剂量 0.5g0.5g(kg(kgd)d)。近年来有小样本单中心研究显示添加。近年来有小样本单中心研究显示添加-3-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸有助于降低有助于降低 SA P SA P早期炎症反应，稳定内环境。早期炎症反应，稳定内环境。三、急性呼吸衰竭营养支持三、急性呼吸衰竭营养支持 【营养代谢特点】【营养代谢特点】早期代谢特点为严重的高分解代谢，能量消耗增如，加之多数病人需要机械通气治疗，早期代谢特点为严重的高分解代谢，能量消耗增如，加
33、之多数病人需要机械通气治疗，其静息能量消耗其静息能量消耗(REE)(REE)可达预计值的可达预计值的1.51.52 2倍。脂肪倍。脂肪 动员加速，瘦体组织分解，各种结动员加速，瘦体组织分解，各种结构与功能蛋白被迅速消耗，血清白蛋白下降、谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸比例的失构与功能蛋白被迅速消耗，血清白蛋白下降、谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸比例的失调，迅速出现营养不良，并影响其临床结局。重症病人一年生存率调查显示：伴有消耗调，迅速出现营养不良，并影响其临床结局。重症病人一年生存率调查显示：伴有消耗性肌肉萎缩、衰弱的性肌肉萎缩、衰弱的ARDSARDS病人离开病人离开ICU ICU 一年持续存在呼吸
34、功能下降。一年持续存在呼吸功能下降。【营养支持原则】【营养支持原则】应尽早给予营养支持，首选肠内营养，采取充分的措施避免反流和误吸的发生，如肠内应尽早给予营养支持，首选肠内营养，采取充分的措施避免反流和误吸的发生，如肠内营养液持续泵入，上胸抬高营养液持续泵入，上胸抬高4545，必要时应用促胃肠动力药物，尽快纠正低蛋白血症。，必要时应用促胃肠动力药物，尽快纠正低蛋白血症。此外，应避免过度喂养，特别是过多的碳水化合物补充将增加的此外，应避免过度喂养，特别是过多的碳水化合物补充将增加的CO2CO2的产生，增加呼吸商，的产生，增加呼吸商，加重呼吸负荷加重呼吸负荷。ARDS ARDS病人营养支持的原则应
35、掌握：适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例，降低呼吸病人营养支持的原则应掌握：适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例，降低呼吸商；添加含鱼油与抗氧化剂的营养配方，可能成为合并呼吸衰竭的重症病人更理想的营商；添加含鱼油与抗氧化剂的营养配方，可能成为合并呼吸衰竭的重症病人更理想的营养支持方式。养支持方式。四、急性肾功衰竭营养支持四、急性肾功衰竭营养支持 【营养代谢特点】【营养代谢特点】1 1、急性肾衰竭急性肾衰竭(acute renal failure(acute renal failure，ARF)ARF)表现为代谢率增高、伴有胰岛素抵抗的高血表现为代谢率增高、伴有胰岛素抵抗的高血糖、糖、肌肉与内
36、脏蛋白分解增加，蛋白质代谢产物排出增加而蛋白质合成受到抑制。肌肉与内脏蛋白分解增加，蛋白质代谢产物排出增加而蛋白质合成受到抑制。2 2、体内氨基酸谱发生改变，没有接受肾替代治疗体内氨基酸谱发生改变，没有接受肾替代治疗(CRRT)(CRRT)的的ARFARF病人，血清必需氨基酸病人，血清必需氨基酸非非 必需氨基酸比例失衡。肾替代治疗又会导致许多营养素（糖、氮、微营养素）透过半必需氨基酸比例失衡。肾替代治疗又会导致许多营养素（糖、氮、微营养素）透过半透透 膜丢失增加。营养不良成为膜丢失增加。营养不良成为ARFARF病人高病死率的一个重要影响因素，营养支持被认为是病人高病死率的一个重要影响因素，营养
37、支持被认为是 ARF ARF治疗中的一个重要部分。治疗中的一个重要部分。四、急性肾功衰竭营养支持四、急性肾功衰竭营养支持 【营养支持原则】【营养支持原则】1 1提供所需要的能量与营养素，以最大限度地减少蛋白分解。提供所需要的能量与营养素，以最大限度地减少蛋白分解。2 2ARFARF病人蛋白的供给量需要考虑分解代谢程度和是否接受肾替代治疗，监测氮排出病人蛋白的供给量需要考虑分解代谢程度和是否接受肾替代治疗，监测氮排出量指导每日氮补充。量指导每日氮补充。未接受肾替代治疗的病人未接受肾替代治疗的病人应降低蛋白质摄入总量，监测尿素氮水应降低蛋白质摄入总量，监测尿素氮水平，肠外营养期间氮源选择可考虑强化
38、必需氨基酸的复方氨基酸溶液，肠内营养则选平，肠外营养期间氮源选择可考虑强化必需氨基酸的复方氨基酸溶液，肠内营养则选择优质蛋白。择优质蛋白。接受接受CRRTCRRT治疗的病人治疗的病人，蛋白质摄入量增加，可达到，蛋白质摄入量增加，可达到1.51.52.0g/(kg2.0g/(kgd)d)，或氨基酸的，或氨基酸的摄入量增加摄入量增加0.2g0.2g(kg(kgd)d)；总能量供给推荐为总能量供给推荐为303035kcal35kcal(kg(kgd)d)。3 3血液透析与血液透析与CRRTCRRT治疗时，葡萄糖的丢失增加，糖的补充要具体评价，实际供给往治疗时，葡萄糖的丢失增加，糖的补充要具体评价，实
39、际供给往往低于处方量。往低于处方量。4 4ARFARF时脂蛋白酯酶活性下降，导致脂肪降解过程及脂肪颗粒的清除受到抑制，但脂时脂蛋白酯酶活性下降，导致脂肪降解过程及脂肪颗粒的清除受到抑制，但脂肪酸的氧化过程并没有受到影响，脂肪的供给一般为肪酸的氧化过程并没有受到影响，脂肪的供给一般为0.50.51.0g/(kg1.0g/(kgd)d)，并注意脂，并注意脂肪代谢状况。脂肪乳剂不能通过滤膜，没有明显的丢失，因此，肪代谢状况。脂肪乳剂不能通过滤膜，没有明显的丢失，因此，接受接受CRRTCRRT的的ARFARF病人不病人不需额外增加脂肪的补充。需额外增加脂肪的补充。5 5电解质紊乱，主要包括钾、磷酸盐、
40、钙和镁等浓度改变电解质紊乱，主要包括钾、磷酸盐、钙和镁等浓度改变，需要适当补充。需要适当补充。6 6接受肠内营养的接受肠内营养的ARFARF病人，可选择标准配方、含优质蛋白的肠内营养制剂，如果存病人，可选择标准配方、含优质蛋白的肠内营养制剂，如果存在电解质异常，可选择肾衰特殊配方（磷、钾等某些电解质含量降低）。在电解质异常，可选择肾衰特殊配方（磷、钾等某些电解质含量降低）。五、严重颅脑损伤营养支持五、严重颅脑损伤营养支持 【营养代谢特点】【营养代谢特点】闭合性颅脑损伤能量消耗量明显增高，即高代谢、高消耗状态。蛋白质分解大于合成，闭合性颅脑损伤能量消耗量明显增高，即高代谢、高消耗状态。蛋白质分解
41、大于合成，氮排出量明显增加，氮排出量明显增加，LBM(LBM(瘦体重瘦体重)下降，可达到下降，可达到10%10%。出现负氮平衡及蛋白质。出现负氮平衡及蛋白质能量营能量营养不良养不良，脱水药的应用可，脱水药的应用可引起水与电解质紊乱。引起水与电解质紊乱。【营养支持原则】【营养支持原则】1 1、早期营养支持有利于减轻负氮平衡，改善蛋白质合成。早期营养支持有利于减轻负氮平衡，改善蛋白质合成。2 2、肠内营养是首肠内营养是首选选方式，可选择高蛋白高能量的营养膳食方式，可选择高蛋白高能量的营养膳食。重度颅脑损伤者可出现重度颅脑损伤者可出现 胃动力障碍，可尝试小肠喂养或予以胃动力障碍，可尝试小肠喂养或予以
42、TPNTPN。3 3、糖脂双能源提供能量糖脂双能源提供能量可可避免加重高血糖程度，蛋白质补充量避免加重高血糖程度，蛋白质补充量2.02.02.5g/2.5g/（kgkgd)d)，MCT MCT虽具有较快的氧化代谢优势，但因其可透过血脑屏障，单位时间内输注量过大虽具有较快的氧化代谢优势，但因其可透过血脑屏障，单位时间内输注量过大 可造成中枢神经系统损害，应强调缓慢输注。可造成中枢神经系统损害，应强调缓慢输注。4 4、注意增加有神经营养作用的维生素（注意增加有神经营养作用的维生素（B B族维生素）的补充。族维生素）的补充。5 5、对于存在神志异常、昏迷、躁动的重症病人，应注意监测胃残余量和选择小肠
43、喂对于存在神志异常、昏迷、躁动的重症病人，应注意监测胃残余量和选择小肠喂 养方式，以减少反流误吸及肺炎的发生。养方式，以减少反流误吸及肺炎的发生。六、心功能不全营养支持六、心功能不全营养支持 【营养代谢特点】【营养代谢特点】心脏与周身组织氧耗增加，体温升高、代谢率增高、能量消耗增加。常表现有贫血与心脏与周身组织氧耗增加，体温升高、代谢率增高、能量消耗增加。常表现有贫血与低蛋白血症、对打击的承受能力差。肠黏膜细胞与肝细胞水肿则影响其消化吸收及代低蛋白血症、对打击的承受能力差。肠黏膜细胞与肝细胞水肿则影响其消化吸收及代谢功能。胶体渗透压降低而造成组织水肿并影响伤口的愈合，肺间质水肿影响氧合，谢功能
44、。胶体渗透压降低而造成组织水肿并影响伤口的愈合，肺间质水肿影响氧合，进一步加重缺氧，增加并发症与死亡率。进一步加重缺氧，增加并发症与死亡率。【营养支持原则】【营养支持原则】1 1、多数心衰病人，通过肠内途径实现营养供给，必要时可添加肠外营养。存在明显低多数心衰病人，通过肠内途径实现营养供给，必要时可添加肠外营养。存在明显低 蛋白血症、胃肠道淤血水肿时易导致肠内营养不耐受，可尝试预消化配方的蛋白血症、胃肠道淤血水肿时易导致肠内营养不耐受，可尝试预消化配方的ENEN制剂。制剂。2 2、葡萄糖、脂肪酸是心肌细胞的供能物质，缺血的心肌组织只能通过糖无氧酵解获取葡萄糖、脂肪酸是心肌细胞的供能物质，缺血的
45、心肌组织只能通过糖无氧酵解获取 能量，所以肠外营养液中应含有足够的葡萄糖、钾、磷，同时补充一定比例的胰岛能量，所以肠外营养液中应含有足够的葡萄糖、钾、磷，同时补充一定比例的胰岛 素，这些是细胞无氧酵解理想的营养底物。素，这些是细胞无氧酵解理想的营养底物。3 3、低钠摄人是基本原则。胃肠功能较好低钠摄人是基本原则。胃肠功能较好者者可选择高能量密度的肠内营养制剂以减少容可选择高能量密度的肠内营养制剂以减少容 量负荷。当血清白蛋白浓度量负荷。当血清白蛋白浓度25g/L25g/L时，应输注白蛋白，以减少渗透性腹泻的发生。时，应输注白蛋白，以减少渗透性腹泻的发生。1.1.肠内营养肠内营养的的适应证与禁忌
46、证适应证与禁忌证?2.2.肠内营养肠内营养有哪些并发症？有哪些并发症？3.3.肠内营养途径有哪些？肠内营养途径有哪些？3.3.肠肠外外营养营养的的适应证与禁忌证适应证与禁忌证?4.4.肠肠外外营养营养有哪些并发症？有哪些并发症？5.5.严重创伤的营养代谢特点与支持原则严重创伤的营养代谢特点与支持原则?6.6.重症急性胰腺炎的营养代谢特点与支持原则重症急性胰腺炎的营养代谢特点与支持原则?7.7.急性呼吸衰竭的营养代谢特点与支持原则急性呼吸衰竭的营养代谢特点与支持原则?8.8.急性肾功能衰竭的营养代谢特点与支持原则急性肾功能衰竭的营养代谢特点与支持原则?9.9.严重颅脑损伤的营养代谢特点与支持原则严重颅脑损伤的营养代谢特点与支持原则?10.10.心功能不全的营养代谢特点与支持原则心功能不全的营养代谢特点与支持原则?
