1、 景德镇市二院景德镇市二院激素在先兆流产、保胎及早产中的应用l激素与妊娠激素与妊娠 E2/P/HCGE2/P/HCGl激素在流产中的应用价值激素在流产中的应用价值流产概述流产概述P P 在维持妊娠中的作用在维持妊娠中的作用E2/P/HCG E2/P/HCG 在先兆流产中的诊断及预后判断中的价值在先兆流产中的诊断及预后判断中的价值l如何规范保胎？如何规范保胎？l激素在早产中的应用激素在早产中的应用性激素l雌激素雌激素：由带有芳香A 环的18个碳原子组成的甾体激素。内源性雌激素主要包括雌酮(E1)、雌二醇(E2)和雌三醇(E3),其中E2 的生物活性最强。性激素l孕激素孕激素：哺乳类卵巢的卵泡排卵
2、后形成的黄体以及胎盘所分泌的激素。其主要功能在于使哺乳动物的副性器官作妊娠准备，是胚胎着床于子宫、并维持妊娠所不可少的激素。雌孕激素在正常女性的主要生理功能生殖功能生殖功能参与和维持参与和维持下丘脑垂体卵巢轴功能的下丘脑垂体卵巢轴功能的完整性完整性育龄期育龄期非生殖功能非生殖功能青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期其他其他调节体温、水钠、情绪、骨骼调节体温、水钠、情绪、骨骼卵巢周期的完整性卵巢周期的完整性内膜成熟内膜成熟 接纳胚胎接纳胚胎维持女性生殖能力维持女性生殖能力促进乳腺腺泡发育促进乳腺腺泡发育维持内膜增殖分泌维持内膜增殖分泌孕激素与妊娠l孕酮是维持妊娠所必需的激素。l妊娠期前8周：由滋养细
3、胞和卵巢黄体分泌。l妊娠8周后：主要来自胎盘孕激素与妊娠l血清孕酮在妊娠5 12 周周相对稳定,与孕龄无相关性。l高危妊娠：孕酮高危妊娠：孕酮10 ng/ml l黄体功能不全：黄体功能不全：孕10 周内孕酮15.30 ng/ml刘宝静.血清孕酮测定在预测早期先兆流产预后中的应用.中华实用诊断与治疗杂志.第 23 卷第 12 期田秀娟.血清孕酮、B-HCG联合检测和治疗先兆流产的临床研究.中国妇幼保健.2010年第 25卷第 18期雌激素与妊娠l雌激素：妊娠早期由卵巢黄体分泌l 孕10周后由胎儿 胎盘单位合成雌激素与妊娠l早期妊娠期血清E2逐步上升，在 1 5 nmol/L 时会有一个快速增长期
4、。若血清E2从从1 5 nmol/L 跃升至跃升至3 5 nmol/L 以上以上，即使患者阴道流血等症状未改善或B 超提示宫内积血暗区，也往往预后良好。l有文献指出，血清E2水平在子宫内膜分泌期、黄体期支持治疗中具有一定指导价值。付州.先兆流产预后评估指标研究进展.山东医药.2014 年第54 卷第8 期绒毛膜促性腺激素（HCG）与妊娠lHCG是由合体滋养细胞分泌的激素，其主要作用是用于维持妊娠黄体的继续生长，刺激黄体产生雌激素，以便维持妊娠。l-HCG 一般情况下，受精后第10 天可于血清中明确检测，是诊断早期妊娠诊断早期妊娠最具特异性以及敏感性的方法。l血-HCG测定：非孕时5.0U/L孕
5、30天100U/L绒毛膜促性腺激素与妊娠l受孕6天后开始分泌l受孕后9 13 天明显上升l妊娠8 10 周达高峰，以后迅速下降l正常妊娠6 8 周时，HCG 值每日应以66%的速度增长，若48 h 增长速度小于66%，提示妊娠预后不良。1.51.00.550403020100010203040妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)l激素与妊娠激素与妊娠 E2/P/HCGE2/P/HCGl激素在流产中的应用价值激素在流产中的应用价值流产概述流产概述P P 在维持妊娠中的作用在维持妊娠中的作用E2/P/HCG E2/P/HCG 在先兆流产中的诊断及预后判断中的价值在先兆流产中的诊断
6、及预后判断中的价值l如何规范保胎？如何规范保胎？l激素在早产中的应用激素在早产中的应用目录目录14 妊娠阶段妊娠阶段2828周周3737周周早期流产早期流产晚期流产晚期流产早期妊娠早期妊娠中期妊娠中期妊娠晚期妊娠晚期妊娠1212周周流产15流产定义及分类定义定义流产：凡妊娠不足流产：凡妊娠不足2828周周、胎、胎儿体重不足儿体重不足1000g1000g而终止者，而终止者，称为流产称为流产分类分类早期流产：早期流产：12周晚期流产：晚期流产：13 28周自然流产：自然流产：占10%15%人工流产人工流产临床类型：n 先兆流产先兆流产（threatened abortion）n 难免流产（inev
7、itable abortion）n 不全流产（incomplete abortion）n 完全流产（complete abortion）流产病因17妊娠不同阶段因染色体异常造成流妊娠不同阶段因染色体异常造成流产的发生率产的发生率l激素与妊娠激素与妊娠 E2/P/HCGE2/P/HCGl激素在流产中的应用价值激素在流产中的应用价值流产概述流产概述P P 在维持妊娠中的作用在维持妊娠中的作用E2/P/HCG E2/P/HCG 在先兆流产中的诊断及预后判断中的价值在先兆流产中的诊断及预后判断中的价值l如何规范保胎？如何规范保胎？l激素在早产中的应用激素在早产中的应用目录目录胎儿是两个组织不相容个体的
8、“交配产物”l胎儿具有父方50%遗传物质，这意味着对于母体而言它是一种半同种异体移植物l胎儿的基因型表现为促进本身发育的同时，保护自己免受母体免疫系统攻击l母体的免疫系统保护母体免受攻击l在这场对抗中产生了微妙的平衡和妥协，称为“母体对妊娠的适应”免疫排斥免疫排斥 妊娠可比作一种半自体移植妊娠可比作一种半自体移植，50%50%胎儿抗原对母体是种异物胎儿抗原对母体是种异物母胎屏障：胎儿不被母体免疫排斥的关键界面 u母胎界面(Maternal-Fetal Interface）：母体组织与胎儿成分直接接触的界面，胎儿的滋养层和母体的底蜕膜构成u胎儿作为一种同种的半异体抗原能够在母体内生存、生长和发育
9、而不被排斥不被排斥，母胎界面的特殊免疫现象起着关键性作母胎界面的特殊免疫现象起着关键性作用用母胎屏障：免疫耐受中免疫耐受中孕酮起关键性协调作用u母-胎界面中的子宫蜕膜局部：聚集多种免疫活性细胞，产生不同细胞因子，发挥不同作用u母胎界面的细胞因子：维持同种异体耐受的核心，滋养层细胞及与蜕膜层的免疫学微环境u免疫耐受中孕酮起关键性协调作用孕酮起关键性协调作用孕酮维持妊娠的机制第一阶段：黄体期孕酮与胚胎着床第二阶段：孕酮与胚胎保护性免疫调节第一阶段：黄体期孕酮与胚胎着床0714212836.036.537.0C雌激素雌激素孕酮孕酮月经周期月经周期(示意图示意图)下丘脑下丘脑垂体垂体子宫内膜子宫内膜宫
10、颈粘液宫颈粘液卵巢激素卵巢激素 在一个卵巢（月经）周期中，卵巢内变化的卵泡和黄体若未受孕，黄体的功能性寿命为142天，黄体退化后，下一轮的卵泡才会生长，黄体期主要由孕激素抑制卵泡生长，黄体分泌的抑制素A抑制FSH，可能进一步抑制卵泡复发排斥排斥还是保护还是保护?滋养层滋养层发育中的胚胎发育中的胚胎母体血供母体血供第二阶段：孕酮与胚胎保护性免疫调节第二阶段：孕酮与胚胎保护性免疫调节血液中孕酮水平 排卵前 1ng/ml 黄体期 5-20ng/ml 早孕期 20-30ng/ml 中孕期 50-100ng/ml 晚孕期 100-400ng/ml母体的胚胎保护性免疫调节Th1Th2蜕膜蜕膜NK活性活性不
11、对称不对称ABs保护性免疫调节保护性免疫调节20000mIU/ml，B超可见宫内胚胎长5-10mm，并见胎心搏动 -如P25ng/mL则提示宫内妊娠存活 付州.先兆流产预后评估指标研究进展.山东医药.2014 年第54 卷第8 期孕酮、HCG、B超联合监测对先兆流产预后判断价值二，二，-HCG3500mIU/ml，超声未见孕囊声像，基本诊断异位妊娠三，三，-HCG3500mIU/ml，超声未见心管搏动，或P值下降5ng|ml以下，考虑胎停育或可诊刮术l 雌二醇、孕酮、HCG联合监测对先兆流产预后判断价值l有关文献报道，先兆流产妊娠失败与低水平血-HCG、P、E2有关l取正常早孕妇女血-HCG、
12、P、E2测定均值减1个标准差作为阈值，相当于-HCG 180U/L、P 30nmol/L、E2 20.5nmol/L.l低于该阈值低于该阈值-HCG、P、E2预测先兆流产预后不良预测先兆流产预后不良 敏感性为80%、80%、100%特异性为78%、74%、83%总符合率为79%、77%、91%付州.先兆流产预后评估指标研究进展.山东医药.2014 年第54 卷第8 期联合检测孕酮、HCG及CA125联合监测在预测早期先兆流产预后的诊断价值l230例孕龄在56周的单胎孕妇l根据妊娠结局分为3组，正常妊娠组120例，先兆流产组70例，难免流产组40例，l测定血清孕酮、HCG及CA-125水平。三者
13、联合检测更具有优越性，可以提高难免流产的检出率，比单项测定指标的预测准确率明显提高。CA125、E2、P、HCG对先兆流产结局的预示作用 系统回顾性meta分析的前瞻性研究，探究生物标志物预测孕龄在5-23周范围的女性出现先兆流产的预后。着重回顾以下生物标志物在预测先兆流产结局的作用：血清孕酮、hCG、与妊娠相关的血浆蛋白A、雌二醇和CA125。结论：先兆流产女性的血清CA125水平在鉴定是否可以继续妊娠中具有高预测价水平在鉴定是否可以继续妊娠中具有高预测价值值。其他标志物，如抑制素A和标志物的结合需要进一步研究，希望可以在预测先兆流产女性妊娠结局方面有所发展。Human Reproducti
14、on Update,Vol.0,No.0 pp.112,2015l激素与妊娠激素与妊娠 E2/P/HCGE2/P/HCGl激素在流产中的应用价值激素在流产中的应用价值流产概述流产概述P P 在维持妊娠中的作用在维持妊娠中的作用E2/P/HCG E2/P/HCG 在先兆流产中的诊断及预后判断中的价值在先兆流产中的诊断及预后判断中的价值l如何规范保胎？如何规范保胎？l激素在早产中的应用激素在早产中的应用目录目录如何规范保胎？如何规范保胎？HCG和和P检测值三种情况检测值三种情况 胚胎正常发育，HCG促P作用功能低下 静养保胎HCG翻倍很好，p下降 少见 相对不好 和绝对不好 宫外孕 绝对不好的情况
15、，爆胎价值不大HCG翻倍不好P正常，先保胎 没有起色，尽早放弃HCG翻倍不好P下降，时间点：8周以前44 卧床休息，禁忌性生活 黄体功能不全:黄体酮针等 甲低:小剂量甲状腺片 先兆流产治疗路径先兆流产治疗路径继续妊娠治疗2周保胎胚胎存活临床症状加重，B超示胚胎发育不良血止，B超是胚胎存活终止妊娠妊娠期常用激素妊娠期常用激素雌激素孕激素HCG补佳乐黄体酮注射液、黄体酮胶囊、达芙通、安琪坦46早孕期早孕期中孕期中孕期适应症适应症广泛用于辅助生殖技术广泛用于辅助生殖技术（子宫内膜准备，黄体功能支持（子宫内膜准备，黄体功能支持）先兆流产先兆流产保胎保胎激素激素雌激素雌激素 孕激素孕激素HCG+孕激素孕
16、激素孕激素孕激素药物药物补佳乐补佳乐 黄体酮黄体酮 安琪坦安琪坦 达芙通、安琪坦达芙通、安琪坦用法用法用量用量片剂：剂量因人片剂：剂量因人而异；而异；28mg/d4w针剂：针剂：20-60mg/d IM凝胶：凝胶：100-200mg/d 塞阴塞阴片剂：起始剂量为片剂：起始剂量为1次口服次口服40mg，随后每，随后每8小时服小时服10mg至至症状消失症状消失凝胶：凝胶：100-200mg/d 塞阴塞阴妊娠期常用激素妊娠期常用激素补充孕激素对于复发性流产的效果观察l新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine）上一项来自伯明翰大学的最新研究显示，在怀孕头三个月补
17、充孕激素并不能改善具有不明原因复发性流产历史的妇女状况。补充孕激素对于复发性流产的效果长达五年的试验对826名曾有复发性流产的妇女的研究显示：怀孕早期应用孕激素治疗的妇女并不能比应用安慰剂的妇女流产的可能性小。不管他们的年龄、种族、用药历史和怀孕历史如何，这一结果都是如此。试验中无论是使用了孕激素还是安慰剂，几乎三分之二的妇女都生下了自己的孩子。治疗组中婴儿安全出生率是65.8%，安慰剂组中的安全出生率是63.3%。尽管孕激素治疗流产试验的结果会令很多人失望，但它会使研究者们朝着探索降低流产风险的其他治疗方法不断努力。这项试验结果也显示孕激素治疗过程对女性和孩子都没有显著的副作用。这一点对于女
18、性把孕激素用作治疗其他疾病如不孕症或其他临床试验来说都是很重要的信息。雌激素在IVF-ET术后应用lIVF-ET术后进行黄体支持很有必要，然而在进行黄体支持的基础上加用雌激素是否能提高加用雌激素是否能提高IVF-ETIVF-ET的妊娠结局的妊娠结局，学术界尚存在争议。雌激素在IVF-ET术后应用0102利使子宫内膜接受胚胎的信息传递，有利于胚胎着床。改善子宫内膜厚度，对植入的胚胎有更高的容受性，降低流产风险。血栓形成0102030405弊肝功损害血液浓缩等等加重卵巢过度刺激过度保胎后果l孕激素增加对感染的易感性孕激素增加对感染的易感性 -易患阴道炎、宫颈炎或引起上行性宫内感染,进一步导致羊水污
19、染、胎膜早破、早产等不良妊娠的发生,危害母体健康甚至影响胎儿,引起胎儿宫内生长受限、宫内死亡,新生儿智力障碍、神经系统疾病等不良后果。-大剂量孕激素尤其是人工合成孕激素(如醋酸甲羟孕酮MPA)可以导致胎儿畸形或女胎男性化。在动物实验发现高于生理剂量的MPA 可能与某些胎儿死亡有关,并引起胎儿体重下降、发育异常、腭裂和其他畸形的发生。l大剂量孕激素有致畸作用大剂量孕激素有致畸作用l增加稽留流产发生率增加稽留流产发生率l激素与妊娠激素与妊娠 E2/P/HCGE2/P/HCGl激素在流产中的应用价值激素在流产中的应用价值流产概述流产概述P P 在维持妊娠中的作用在维持妊娠中的作用E2/P/HCG E
20、2/P/HCG 在先兆流产中的诊断及预后判断中的价值在先兆流产中的诊断及预后判断中的价值l如何规范保胎？如何规范保胎？l激素在早产中的应用激素在早产中的应用目录目录十月怀胎-瓜熟蒂落-足月分娩提前强扭的瓜不甜-早产早产延后藤干瓜瘪-过期妊娠妊娠时限异常妊娠时限异常早产的定义：早产的定义：妊娠满28足周至不足37周间分娩者自发性早产（最常见的类型，约占45%）未足月胎膜早破早产治疗性早产 妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者，即医源性或复杂的病理产科因素孕激素与早产孕妇血中的游离雌三醇主要由胎儿肝脏及胎盘合成。整个孕期持续存在半衰期短，仅20分钟左右（灵敏的反映胎儿-胎盘状况）足月孕妇：孕25周
21、左右开始逐步升高，32周左右升高加快，至38周左右达到峰值，并持续至分娩前。游离雌三醇(uE3)与早产的关系uE3(ug/l)孕2835周4.47-24.8uE3(ug/l)孕3640周7.580-26.644早产孕妇：早产孕妇：uE3uE3分泌峰提前分泌峰提前，产前，产前3-43-4周开始加周开始加速上升。速上升。加速分泌启动分泌峰提前测定孕妇血清游离雌三醇含量预测早产的发生。临床医学，2012.No。21孕晚期动态监测uE3尽早发现早产征兆孕晚期动态监测uE3可更好地观察胎盘功能，监护胎儿预后尤其妊娠晚期uE3水平很低时，应考虑胎儿是否宫内死亡、无脑儿、胎儿肾上腺功能不全、胎盘硫酸酶缺乏或
22、胎儿肝功能不全、胎儿发育迟缓等异常妊娠孕周为35-43w的血清标本共3065例，年龄为1784岁，平均28014岁中国优生与遗传杂志2007年第15卷第3期贝克曼库尔特孕期uE3参考范围（郑附一，温附二）来源来源孕周孕周例数例数2.5%-97.5%2.5%-97.5%(ngng/ml)/ml)温附二温附二14-21299420.3-4.27郑附二郑附二28-352004.47-24.836-403007.58-26.644 胎膜已破，早产不可胎膜已破，早产不可避免避免早产的治疗：原则早产的治疗：原则 胎膜未破，胎儿存活无窘迫胎膜未破，胎儿存活无窘迫 无严重妊娠合并症及并发症无严重妊娠合并症及并发症抑制宫缩抑制宫缩延长孕周延长孕周提高早产提高早产儿存活率儿存活率黄体酮防治自然流产靠谱吗？黄体酮防治自然流产靠谱吗？l黄体酮之争?l辅助生殖、复发性流产、先兆流产及先兆早产l2015年11月26日新英格兰医学杂志发表观察1568例自然早期妊娠妇女，排除了一年内不能自然怀孕，染色体异常等等。随机给予黄体酮和安慰剂。结果是两组活产率、畸形率无明显差异。小结l早期先兆流产、早产病因多样；盲目保胎弊大于利；应结合多项指标，及早对患者病情进行准确的诊断及分析，可有效地提高保胎成功率，避免医源性浪费和减少稽留流产的发生。特鲁多医生：特鲁多医生：l有时去治愈l常常去帮助l总是去安慰
