1、 开放性骨折治疗开放性骨折治疗定义l开放性骨折：骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通，细菌可从伤口进 入，容易造成感染 难点l开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合l避免伤口的感染l尽快地恢复肢体的功能l这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括：清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面 Anderson-Gustilo 分型l型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；l型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱l型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。lA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，lB：软组织广泛
2、缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；lC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。开放性骨折开放性骨折的处理原则l充分清创关键；l骨折的有效固定l闭合伤口，消灭创面l合理使用抗生素；l抢救生命、保存肢体 l沟通、交待伤情予后 l先救命！后保肢！清创l是使用刀、剪等器械切除受污染的和失去生命力的组织。按照皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼的顺序先外后里依次进行。l修复 针对四大件；骨折、血管、神经、肌腱。清创的步骤及要点l清洗伤肢：清洁刷洗范围限于皮肤至伤口边缘，刷洗23次，生理盐水冲净l双氧水冲洗1次洗必泰浸泡3次（每次510分钟）消毒铺单清创术开始。l再次冲洗：洗必泰、生理盐水。清洗后应更
3、换手套、器械、铺单、按无菌手术操作进行组织修复手术清创术l按照皮肤皮下筋膜肌肉肌腱骨骼的顺序先外后里依次进行l创口边缘皮肤：切除创缘皮肤12mm；清理创腔或创袋彻底；皮下组织及脂肪组织、筋膜彻底切除，否则会“养虎遗患”l肌肉按“4C”标准肌肉颜色（color）,循环情况（capacity）肌收缩力（contacribiliru）,肌肉韧性（consistency）切除；l肌腱：尽量保留；对污染重已撕裂的予以切除，对污染轻的只需清除表面组织。l血管：一定保留；剥离血管外膜即可l神经：一定保留；只需剥离外膜即可l关节囊与关节韧带：尽量保留，除去表层；l骨折端保留碎骨片；不可随意丢弃开放性骨折开放性
4、骨折的固定l外固定？内固定？l修复损伤的血管：一期吻合。l修复神经；一期？二期？l修复肌腱：一期？二期？开放性骨折开放性骨折的固定l问题是选择何种固定方式：髓内钉？钢板？外固定架？石膏、牵引？l上世纪60年代，普遍认为内固定会增加伤口的感染，禁忌使用。l影响感染和骨折愈合率的主要因素是骨折局部软组织损伤的程度而非固定方式的选择 l目前认为：在充分清创的基础上，使用适当的内固定不但不会增加感染的机会，反而更能有效的控制感染l内固定的时机:12-24 小时 l钢板 型、型，首选LCP 或LISS，也可用DCP钢板，必须有健康的软组织覆盖其上，超过12小时污染重者不能行钢板内固定l髓内钉只能用于型、
5、型、A型（踝上5cm,平台下6cm），即需植皮或皮瓣移植方可覆盖创面者不能用此方法。开放性骨折开放性骨折的外固定l外固定架 B型、C型往往是十分严重的唯一选择l 石膏开窗、皮牵引、骨牵引:如果没有上述条件，只能采取古老的方法。血管的修复显微外科l对于影响伤肢血液供应必须一期修复吻合 肌腱的修复l尽量一期l如果肌腱纵形撕裂或缺损较大或找不到肌腱，则标记，创口愈合后二期修补l 全身情况不允许长时间手术操作，二期处理。创口的闭合l最初对开放性骨折开放性骨折的治疗外科医生一味的本着“变开开放性骨折放性骨折为闭合性骨折”的原则来处理l但由于清创观念和清创技术的滞后及抗生素的不力，出现了许多惨痛的教训l此
6、后人们趋向于保守，延迟软组织覆盖l随着外科技术的提高和抗生素的发展，尤其是显微外科、皮瓣外科等多学科的渗透，使的一期闭合、一期愈合成为现实l一期闭合伤口，达到一期愈合，应该是外科医生追求的理想目标！闭合创口的方法l直接缝合，l减张缝合l植皮l皮瓣（带蒂、游离）闭合时限l 过去认为6小时以内l现在认为应综合考虑。（骨折分型，伤口范围、深度、污染程度、骨折情况、手术条件、气温等）l积水潭医院定为12小时，并且有超过30小时III B型处理成功的经验l南方医院：型和 型12 小时，型8 小时 一期闭合伤口创面的方法l无张力的直接缝合：适用于型l网状减张缝合：适用于型l皮瓣覆盖创面二期闭合创面l对于就
7、诊晚超过812小时，污染重无法彻底清创的伤口及火器伤，用肌肉覆盖裸露的骨端，伤口开放，用无菌敷料包扎，35天后，待局部炎症控制后再闭合伤口l延期缝合：清创后47天对伤口进行缝合（大部分火器伤采用此法）l二期缝合：伤后8天以上对伤口所作缝合（伤后12小时以上，确定感染创面）神经的修复l尽量一期l如果缺损较大断端回缩不易吻合，可将神经两端用黑丝线标记，缝于附近组织，留待二期处理l全身情况不允许长时间手术操作，二期处理胫骨开放性骨折流行病学l最常见的开放性骨折l 25%胫骨骨折是开放性的-Court-Brown,McBirnie JBJS 1995受伤机理l低能损伤，如扭伤和滑冰l更常见的是高能损伤
8、，车祸直接损伤相关损伤 l30%患者属于多发伤l腓骨骨折l近端或远端的胫腓关节损伤l高能损伤常伴膝关节或同侧股骨损伤Associated Injuriesl神经和血管损伤 l足部骨折是常见的l可并发筋膜室综合征物理检查l胫骨外露伴开放软组织创面l局部软组织条件非常重要Physical Examl神经和血管情况 l开放性骨折评估分级l覆盖伤口-Mills,J.Trauma 2004早期治疗l急诊室病情评估无菌包扎简单的复位和固定l预防破伤风l抗生素的使用影像学评估l小腿肢全长片，注意膝关节和踝关节l必要时下肢动脉造影 OTA骨折分期Anderson-Gustilo 分型l型：伤口不超过1cm，伤
9、缘清洁；l型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱l型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。lA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，lB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；lC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。Tscherne 软组织损伤分期lGrade 0-可以忽略不计的软组织损伤lGrade 1-表皮软组织伤lGrade 2-深部软组织的直接创伤lGrade 3-广泛的深部软组织挫伤和挤压伤Open Fracture ClassificationBrumback,JBJS 1995筋膜室综合
10、征l高能胫骨骨折的最常见并发症l5P表现治疗目的l预防感染l软组织覆盖l骨不愈合l防治再骨折清创术l一个争议的问题经典的学说 90%l膝关节疼痛 56%w/跪痛 90%w/跑步痛 56%休息疼痛 33%Court-Brown,JOT 1996胫骨开放性骨折钢板内固定l4.5mm DCP 钢板lLISS、LCPCl钢板通过开放性伤口植入LISSl微创内固定骨折应用钢板的缺点l增加感染的机率l13%深部感染-Bach,CORR 1989伤口闭合l一期伤口闭合存在争议外科是经验的学科可在24-72hrs重复清创lI 型、II型和部分IIIa型开放性骨折的伤口通过反复的清创达到闭合-Bosse,JAA
11、OS 2002创口软组织覆盖lType IIIB 开放性骨折需要局部皮瓣治疗改善局部血供在7天内72 hrs 最佳l局部皮瓣+局部负压吸引（VSD）-Parrett,Plast&Recon Surg,2006-Gopal,JBJS-B,2000软组织覆盖l近端1/3胫骨骨折 -旋转腓肠肌皮瓣l中段1/3胫骨骨折-旋转比目鱼肌皮瓣l远段1/3胫骨骨折 游离皮瓣或者倒转腓肠肌皮瓣 植骨l通常不需要局部植骨在急诊开放性骨折lBMP-2,OP-1等骨移植替代产品-Govender,et.al.JBJS 2002 枪弹伤l下肢枪弹伤要求早期清创通常可以达到闭合l治疗原则和普通开放性损伤一样并发症l骨不愈
12、合l畸形愈合l表面感染和深部感染骨不愈合l标准不同，8月到1年l感染除外l治疗选择:骨移植游离带血供的骨移植扩髓交锁钉加压钢板Ilizarov 外固定支架畸形愈合l内翻畸形比外翻畸形有更多的临床问题l可能无症状l有症状伴严重的畸形可以截骨矫形-Kristensen et al.Acta Orthop Scand 1989浅部软组织感染l外固定钉道感染l局部细菌培养选择抗生素l反复清创深部感染l窦道形成l多方位治疗彻底清创细菌培养抗生素应用软组织覆盖-Patzakis,JAAOS 2005伴随的疲劳性骨折l延长负重时间导致l局部压痛lX片正常，但MRI或CT检查可明确诊断l治疗：减少负重时间内固
13、定材料断裂l通常见延迟愈合或骨不愈合保肢和截肢毁损肢体严重程度评分l得分7分以上，倾向于截肢-Johansen et al.J Trauma 1991回顾性研究l569 例患者27年观察术前、术后评分手术方式的选择早期软组织覆盖-Bosse,et.al.预后l通过保肢治疗大部分患者重新工作l早期软组织覆盖对IIIA and IIIB/C 骨折达到较好的愈合个案讨论一般情况l患者男，45岁，因车祸伤致左下肢疼痛肿胀活动障碍1天而入院l入院时间2010年5月20日体征l左侧大腿内侧长15CM伤口l左侧大腿后侧掴窝有一长10CM伤口l软组织肿胀伴污染l足背动脉波动差l左小腿肿胀、麻木、苍白、疼痛下肢血管造影l左下肢血管显示欠清急诊处理l左胫骨平台骨折外固定支架固定l清创缝合l左掴动脉取栓l左掴静脉吻合l左小腿切开减压VSD引流术后处理l换药、抗炎等对症处理l患者左腿肿胀部分消退l左小腿仍予以VSD引流CT术后2周l需如何处理 胫骨平台骨折 软组织
