1、2022-8-121心电图ST-T改变鉴别2022-8-1222022-8-122心电图是一种工心电图是一种工具具，而不是一个独立的结而不是一个独立的结果果“ST-T改变改变”冠心病冠心病2022-8-1232022-8-123STST-T T改变的电生理基础ST段是指从段是指从QRS终末（终末（J点）到点）到T波波起点的间期；起点的间期；ST段对应着心室肌动作电位的平台段对应着心室肌动作电位的平台 期。由于在期。由于在ST段的起始处的平台期段的起始处的平台期 与心室除极相重叠，而与心室除极相重叠，而在在ST段的终段的终 末处，动作电位的平台期与快速心末处，动作电位的平台期与快速心 室复极相重
2、叠；室复极相重叠；2022-8-1242022-8-124T波代表波代表心心室室复极复极的的电位差，电位差，继平台期之后的晚期快继平台期之后的晚期快速速复复 极时相；极时相；正常成人正常成人的的T波向量是指向波向量是指向 左下；左下；STST-T T改变的电生理基础2022-8-1252022-8-125ST-TST-T改变的电生理基础ST段段：代表心室缓慢复极：代表心室缓慢复极过过程程T波波：代表整个心室快速复代表整个心室快速复极极的电的电位位变变化化2022-8-1262022-8-126STST-T T改变的形态学表现ST段正常时接近于等电位线，向下偏移不应超过0.05mV，向上偏移在肢
3、体 导联不超过0.1 mV；在V1、V2、V3导联中可达0.20.3mV；V4、V5导联中很少高于0.1mV；任何正常心前导联中，ST段下降不应低于0.05 mV；异异常常：ST抬高、压抬高、压低低、延长和缩短、延长和缩短2022-8-1272022-8-1271 1、S ST T段抬高诊断标准：诊断标准：点后处段 抬高;右胸导联;左胸导联为异常;凹面向上型；弓背向上型；平顶型；凹面向上型；弓背向上型；平顶型；斜直向上型；墓碑斜直向上型；墓碑型型;巨巨R波型波型2022-8-1282022-8-128STST段压低ST段压低的形态大致分以段压低的形态大致分以下几种：下几种：凸面向下、上斜型、下
4、垂 型、鱼钩样下垂型、平直 型ST段压低；2022-8-1292022-8-129一般反映左心室外膜的导联其一般反映左心室外膜的导联其T波应是直立的。凡波应是直立的。凡是是QRS波群呈波群呈rS Qr rSr或或QS型型 的导联，其的导联，其T波便可能是倒置的；波便可能是倒置的；T波向量的改变受多种因素影响（心脏位置、年龄、心室除极改变、波向量的改变受多种因素影响（心脏位置、年龄、心室除极改变、神神经体液、电经体液、电介质、内分泌、药物、缺血及炎症等）；介质、内分泌、药物、缺血及炎症等）；T波改变的形态：波改变的形态：高耸高耸T波；波；巨大巨大T波倒置；波倒置；T波低平、双向或倒置；波低平、双
5、向或倒置；冠状冠状T波；波；ST-TST-T改变的形态学表现2022-8-12102022-8-1210STST-T T改变根据病因分类2022-8-12112022-8-1211根据发病机制分类1、原发性、原发性ST-T改变改变由于由于心肌本身原因心肌本身原因使心室复极异使心室复极异常常而引而引起起的心的心电电图图ST-T发生发生改改变；变；2、继发、继发性性ST-T改变改变因心室除极异常继而造成的心室复极因心室除极异常继而造成的心室复极异异常所常所引引起的起的心心电电图图ST-T改改变变；主要见于左室肥厚、室性异位激动、主要见于左室肥厚、室性异位激动、室室内传内传导导阻滞阻滞及及预激预激综
6、综合征合征等等；2022-8-12122022-8-12122022-8-12132022-8-1213心电图特点：心电图特点：ST呈水平或下斜形下移呈水平或下斜形下移0.05mV;ST段与段与T波有明确的分界点；波有明确的分界点；下移的下移的ST段持续时间段持续时间0.08s；多多提示冠脉供血不足、心绞痛；提示冠脉供血不足、心绞痛；1、缺血性ST段下移2022-8-12142022-8-1214 心电图特点：双肢对称;底部变窄；不论直立还是倒置，顶端变尖；T波与ST段分界明显；多提示心肌缺血、亚急性心肌梗死；2、缺血性T波改变冠状T波：双肢对称、底端尖锐的倒置T波 多见于冠心病2022-8-
7、12152022-8-1215冠状T T波2022-8-12162022-8-12163 3、损伤性STST段抬高ST段呈弓背向上显著抬高，多见于变异型心绞痛、心肌梗死急性段呈弓背向上显著抬高，多见于变异型心绞痛、心肌梗死急性期期2022-8-12172022-8-12174 4、单向曲线ST段弓背向上抬段弓背向上抬高高，与其后的，与其后的T波相融合，似波相融合，似红旗招展红旗招展，见于心肌梗死急性，见于心肌梗死急性期期 较早阶较早阶段段；2022-8-12182022-8-12182022-8-12192022-8-12191、心肌肥厚左心室肥厚左心室肥厚时，常可伴有心室肌复极异常，在心电图
8、上表现为ST-T改变：R波为主的导联中T波倒置或伴ST段压低，S波为主的导联中T波直立或伴ST段抬高；女性，69岁，心悸胸闷1个月，高血 压及糖尿病史；超声示左室肥厚，IVS 15mm；心电图示：R波为主的导联中，ST段 下斜型压低，T波负正双向，S波为主 的导联中，T波直立；心电图诊断：左室肥厚，ST-T改变，窦性心动过缓2022-8-12202022-8-1220心尖肥厚：是指原因不明的局限于心尖部的心肌肥厚，日本学者发现在日本其占肥厚性心肌病总病例的2040左右；最具特征性的改变是巨巨大大T波倒置波倒置，主要出现在中胸和左胸导联，倒置最深的导 联常为V4、V5导联。T波深度多在-1.0m
9、v-4.2mv；除巨大T波倒置外，心电图还可有以下特点：1.心电轴和QT间期正常；2.无异无异 常常Q波波；3.左胸V4V6导联的R波电压增高，同时伴有STT的改变；2022-8-12212022-8-1221心尖肥厚 有些病例经Holter证实清醒时心电图异 常不明显，睡眠中睡眠中突然出现巨大T波倒 置；极少数病例的QRS波可由高逐渐变低并 形成Q波波，长期随访后证实这些病例在 左室心尖部形成了室壁瘤；心尖肥厚性心肌病患者运动时运动时可出现巨 大T波倒置轻度变浅，少数病例可发生 倒置T波变为直立的假性改善假性改善的情况；2022-8-12222022-8-12222 2、心肌病扩张型心肌病扩
10、张型心肌病几乎所有的扩心病均有心电图改变，以心房、心室肥大、心律失常最为常见；左胸导联高电压左胸导联高电压、肢肢体体导导联联低低电电压压及及胸胸前前导导联联R波波递递增增不不良良，合称为DCM三联症；以R波为主的导联常伴有ST-T改变、异常Q波等非特异性改变；2022-8-12232022-8-1223 患者女性，56岁，反复胸闷10余年。行 心电图检查；心电图示：窦性P波增宽，、aVL、V5、V6导联异常Q波（0.04s），伴同 导联的ST段近水平型抬高和T波倒置，V2导联ST段亦明显抬高，酷似亚急性或 急性左侧壁、高侧壁心肌梗死；超声心动图示：左心房、左心室扩大，右心房偏大，左室收缩功能降
11、低（LVEF：0.39），舒张功能减退；扩张型心肌病表现扩张型心肌病表现2022-8-12242022-8-1224应激性心肌病又称为心尖球型综合征（Takotsubo syndrome，TTS），临床表现为 突发的心绞痛样胸痛，典型心电图呈ST段段抬抬高高，广广泛泛波波倒倒置置或或伴异伴异 常常QS波波；发病与突发的明显心理或躯体应激情况导致血浆中儿茶酚胺等应激物 质水平明显增高有关；TTS从ST段抬高进展到T波倒置的时间短短于于STEMI；2022-8-12252022-8-1225TTSTTS心电图改变A、患者刚入、患者刚入院院时心时心电电图图 示示II、III、aVF及及V2-V5导导
12、 联联ST段抬高；段抬高；B、随后心电图示随后心电图示II、III、aVF及及V3-V6导联出现巨导联出现巨 大倒置的大倒置的T波；波；2022-8-12262022-8-1226致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病常以完全或不完全右束支阻滞伴右常以完全或不完全右束支阻滞伴右胸胸导导联联波倒波倒置置，部部分分病人病人可可有有QRS波群波群终终末末的的epsilon波波2022-8-12272022-8-1227ST-T改变是心肌炎最常最常见见的一种改变，多表现为ST段下移，T波平坦、双向或 倒置；重症心肌炎可出现异常Q波和ST段抬高，类似心肌梗死，根据病史结合其他检 查项目不难鉴别，A
13、MI的心电图主要表现是以ST段弓背抬高为主，同时伴有明 显的胸痛等临床症状；心肌炎的ST段抬高程度和持续时间均逊均逊于于急性心肌梗死；3、心肌炎2022-8-12282022-8-1228 男性，24岁。患者15天前出现感冒、流涕、咽痛，无发热、腹泻等。心肌酶进行性升高；ECG解析解析：心率53次/分，PR间期0.14 s，QT间期0.44 s；V2V6导联ST段抬高0.100.20mV，、aVF、V5、V6导联T波倒置，V3、V4导联T波双向；诊断非特异性心肌炎；诊断非特异性心肌炎；2022-8-12292022-8-1229急性心包炎、心包积液对心肌的压力 或炎症纤维素对心肌表面的“损损伤
14、伤”产 生了损伤电流；损伤仅限于心外膜下较薄的一层心肌，心包炎时ST段向量方向指向前下，和QRS波群向量相似，额面ST向量多在3070之间；ST段改变多数是除aVR及/或1导联ST段压低外，其其余余导导联联ST段段均均抬抬高高；4 4、心包疾病急性心包炎急性心包炎2022-8-12302022-8-12305 5、BrugadaBrugada综合征 心电图表现为：胸前V1V3导联ST段抬高，心室波（QRS综合波）形态类似RBBB；呈穹窿型或马鞍穹窿型或马鞍型型，两种形态可单独或混合出现；心电图表现多变、有频率依赖、药物影响及隐匿的特点；Brugada综合征ST段抬高的机理尚不很清楚，目前认为其
15、与心脏器质性疾病无关，而右室心外膜动作电位平台缩短是ST段抬高的基础；2022-8-12312022-8-12316 6、心脏X X综合征也有人称其为微血管性心绞痛也有人称其为微血管性心绞痛（CMSA）；）；普通的心电图：可以正常，也可以普通的心电图：可以正常，也可以有有ST-T的缺血变化；的缺血变化；运动平板或动态心电图：运动平板或动态心电图：平板试验呈阳性，平板试验呈阳性，即即ST段缺血性下移段缺血性下移0.1mm或动态心电图出现至少出现一次缺血性下或动态心电图出现至少出现一次缺血性下移移0.1mm冠脉造影正常或基本正常冠脉造影正常或基本正常（IVUS、OCT、FFR等）等）2022-8-
16、12322022-8-12327 7、二尖瓣脱垂综合征常在左胸导联或下壁导联（更多在AVF导联）发生T波倒置或有切波倒置或有切迹迹，易发生室性或房性心律失常；马方综合征马方综合征在以R波为主的AVF导联T波倒置多提示二尖瓣有粘液性变；2022-8-12332022-8-12332022-8-12342022-8-12341 1、电解质高钾血症和低钾血症高钾血症和低钾血症帐篷状帐篷状T波波T波双肢对称，基底部变窄，波 顶变尖，似帐篷样，见于高血钾；高血钾；显著的显著的U波（多见于胸前导联）波（多见于胸前导联）是低钾血低钾血症症最常见的心电图异常；不过T波与U波融合可以产生QT间 期延长的表现（T
17、波变小，U波变 大，U波高于T波）；2022-8-12352022-8-1235钙、镁离子的影响钙离子钙离子浓度变化主要影响ST段的时限，ST段水平延长从而影响QTC间期。低血镁、高血低血镁、高血镁镁无特征性心电图 改变，低镁可加强低血钙或低血 钾的心电图ST段或波异常。2022-8-12362022-8-12362 2、药物洋地黄作用洋地黄作用可直接作用于心室肌，影响心室肌复极过程，改变动作电位曲线形态，形成特 征性的ST-T改变：即ST段呈下斜型压低，波起始部位拖拉下移，尾部正相，呈 鱼钩样鱼钩样改变。当ST段压低明显时，波可变倒置；2022-8-12372022-8-1237胺碘酮对心室
18、复极的影响一般发生于应用负荷量4d后，7 10甚或数周才达峰值，呈波增宽有切迹可 伴有显著波。延长显示胺碘酮已产生作用；吩噻嗪类、三环类抗抑吩噻嗪类、三环类抗抑郁郁药药影响心室复极（类似于奎尼丁），常见T波增宽、低平、切迹、或倒置，U波显著，QTc延长;2022-8-12382022-8-12383 3、其他系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病急性肺栓塞急性肺栓塞可出现S、Q、T或S、rSr伴完全或不完全右束支传导阻滞；心前区导联V1-3导联ST段压低，或V1、导联ST段抬高。、AVF及V2、V3导联T波倒置；少数可累及整个心前导联ST-T改变。若V1导联出现QR型可能肺栓塞面积大，预后凶险；SI
19、QIIITIII2022-8-12392022-8-1239中枢系统疾病有ST-T改变者以脑血管意外中的蛛网膜下腔出血、颅内出血更为多见，也可见于急性脑梗死、颅内损伤、大脑静脉栓塞、神经外科术后及脑肿瘤 等；典型改变为多在左胸导联左胸导联深倒的T波，可与U波融合成宽宽大大而深而深倒倒的的T波波；也可表现为AVR、V1及及导联宽宽而而直立直立的的T波波，伴弓背向上或水平位ST 段抬高；2022-8-12402022-8-1240NiagaraNiagara 瀑布样T T波脑血管意外患者形成的特殊巨大Niagara 瀑布样瀑布样T波波倒置的T波等心电图表现；有学者称之为“交感神经介导的巨大倒交感神
20、经介导的巨大倒置置的的T波波”心电图特点：心电图特点：巨大T波；T波演变迅速，数日消失；T波宽大畸形前段与ST段融合，后肢与 U波融合有关，T波开口与顶部都增宽，T波最低点常呈钝圆形；不伴ST段偏移及病理性Q波；QTc延长 常延长20%或更多；U波幅度常大于0.15mv；常伴有快速性室性心律失常；Niagara 瀑布样瀑布样T波波2022-8-12412022-8-1241内分泌系统疾病甲状腺功能减退甲状腺功能减退心电图可见T波振幅降低、平坦甚至酷似心 肌缺血的ST-T改变及倒置的T波，伴QRS波群 低电压和窦性心动过缓；2022-8-12422022-8-1242甲状腺功能亢进心电图出现ST
21、-T病理性下降和T波改变（降低、双向、倒置），部分甲亢出现高T波，重型甲亢高T波仅为14%；嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤其心电图异常多由于高血压、心肌缺血或血中儿茶酚胺过多的“儿茶酚胺心肌病儿茶酚胺心肌病 变变”引起的心电图异常，出现与之相应的改变；2022-8-12432022-8-1243消化系统疾病消化系统疾病急腹症患者如急性坏死性胰腺炎、急性胆囊炎、胃溃疡行迷走神经切除术 后，大量儿茶酚胺释放入血，可见V2、V3导联巨大T波，伴或不伴ST段抬 高或压低，常伴心率增快；其他系统疾病如严重贫其他系统疾病如严重贫血血、严、严重重胸廓胸廓畸畸形等形等可可引起引起非非特异特异性性的的ST-T 改变；改变
22、；2022-8-12442022-8-12442022-8-12452022-8-12451 1、早期复极特点：特点：常见于中胸导联，也可见于下壁导联，J点上移，凹面向上（弓背向下）的ST段抬高；机制：机制：是由于某些心外膜部位的心室动作电位缩短。这些部位的快 速早期复极可产生电位差，产生一种类似损伤电流的电流，机制并 不十分明了；合并症状时呈“早期复早期复极极综综合合征征”-良性？恶性？正常变异？2022-8-12462022-8-1246以色列学者对45例特发性心室 颤动患者的心电图进行分析，结果提示:J波后水平或下斜形ST段显著增加特发性心室颤动特发性心室颤动风险;J点后水平或下斜形ST
23、段可 能是一种恶性早期复恶性早期复极极的心 电图表现;2022-8-12472022-8-12472 2、持续性幼年型T T波一种幼儿少见的正常变异；心电图特点：1、V1V4导联的T波倒置，最深可达0.55mV以上;2、其余导联T 波正常；3、常发生于儿童期，并一直持续到成年；4、常见于无器质性心脏病 的儿童；5、深吸气深吸气时倒置的T波变浅或消失；图图B为为V2导联深吸导联深吸 气、屏气、呼气气、屏气、呼气 的心电图的心电图2022-8-12482022-8-12483 3、电张调整性T T波（EMT)EMT)继发于心室除极顺序改变之后的一种电生理现象，是继原发性和继发性T波改变之后提出的第
24、第三三类类变变化化；表现为在心室除极顺序异常转为正常后一段时间内，仍存在明显的T波改 变，酷似心肌缺血，即T波方向与异常除极时QRS波主波同向的改变；部分心律失常发作终止后（射频消融）可出现EMT，易被误诊为心肌梗 死；2022-8-12492022-8-1249A：宽QRS波心动过速，呈完 全性右束支阻滞伴左前分支阻 滞 图 形；B：普罗帕酮 iv.后恢复窦率,II、III、aVF、V5、V6 导联T波明显倒置，最深达0.5mv；C、D：第3天、第5天复查心 电图可见倒置T波逐渐变浅、双向、直立的演变过程，至第10天完全恢复正常；2022-8-12502022-8-1250其他功能性T波倒置
25、孤立性孤立性T波倒置（心尖现象波倒置（心尖现象）：多位于V4导联，偶见于V4-5导联，右侧卧 位可消失；过度呼吸过度呼吸T波倒置：波倒置：受体阻滞剂可预防及纠正；饱餐饱餐后后T波倒置：波倒置：餐后30分钟内，波及、V2-V4导联，空腹或饮食中加 用3g Kcl描记心电图可消失；恐惧焦恐惧焦虑虑等高等高强强度度精精神刺激神刺激导致导致T波波倒置倒置：、导联明显，阻滞可纠正；2022-8-12512022-8-1251孤立性T T波倒置（心尖现象）男，40岁，胸闷2年加重2天；入 院 时 查 心 电 图 正 常，V2V6 导 联 T 波 均 直 立；24小时动态显示，夜间12点晨6点30分 V5导
26、联呈现巨大倒置的T波，其深度波动在519mm，起床小便时T波倒置明显变浅；其他导联无异常；2022-8-12522022-8-1252CaseCase 1 1A.正常ST抬高B.早期复极，正常变异C.左心室肥厚D.急性前壁梗死E.急性心包炎2022-8-12532022-8-1253CaseCase 2 2A.正常ST抬高B.早期复极，正常变异C.左心室肥厚D.急性前壁梗死E.急性心包炎2022-8-12542022-8-1254CaseCase 3 3A.正常ST抬高B.早期复极，正常变异C.左心室肥厚D.急性前壁梗死E.急性心包炎2022-8-12552022-8-1255心动过心动过速速（与心房复极波的重叠）复极延复极延缓缓（继发于除极缓慢，如心室肥大，束支阻滞以及预激综合征）心肌缺心肌缺血血（收缩期损伤电流）因此，临床因此，临床ST-T的改变一定是多的改变一定是多因因素结果素结果影响ST-TST-T偏移的常见原因2022-8-1256THANKS!
