1、医学影像报告书写规范医学影像报告书写规范医学影像科医学影像科一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。不仅体现使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，也诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。一，认真审核影像检查申请单，核对患者信息，了解患者病史、临床诊断及相关辅助检查结果；二，认真审核影像图像；二、规范化医学影像学诊断报告的格式二、规范化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容
2、必须要符合质量保证及质量控制要求。纵观现在各医院的诊断报告书，形式各种各样，大小及繁简程度也不一致。但是从质量保证及质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式基本包括以下5项内容。1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、号、号、号、X片序号、检查日期、报告日期等。2、检查名称及检查方法或技术。3、影像学表现：如X线所见、所见、所见等。4、影像学诊断结论及建议。5、书写报告及审核报告医师签名。三，报告内容三，报告内容 思维清晰，条理分明；布局合理，重点突出；描述全面，术语准确；结论严谨，建议合理；三、报告内容三、报告内容影像学表
3、现影像学表现（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如“未见”异常，则正常描述，应简单、扼要的描述未见异常的组织结构或器官；如“见到”异常则应对所出现的病变大小、形态、数量、部位、密度、增强后表现及周围结构关系等等“见到”征象一一加以描述。这些是诊断的主要依据，做到定位、定量及定性（肯定、可能或可疑-假象），后两种情况应在“结论”项下建议临床作进一步检查，建议尽量具体，以明确这些表现的意义。（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现
4、；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“结论”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。四、影像学诊断结论四、影像学诊断结论为整个医学影像这一检查的结论，也即建议部分。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5种情况（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；（3）病变肯定，性质不肯定；影像诊断 有其局限性，同病异影异影同病，同一种病不同病理生理阶段表现也不同。这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征
5、性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面及不符合的另一面。（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做其它序列检查等等结论 印象或意见是诊断报告的结论部分，应及“表现”一致，要特别注意其真确性，但也要把握好诊断的“度”，既不能诊断不足，也不能诊断过度。具体示例演示一、普通线片报告胸部正侧位 两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐
6、利。意见：心肺膈未见异常。颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。左侧髋关节正位 左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组织未见异常。意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节的线报告格式及此大致相同）头颅正侧位 头颅各骨骨质结构完整，密度正常，
7、未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。意见：头颅平片未见异常。支气管肺炎双侧胸廓对称，气管及纵隔居中。双肺门未见异常，双肺纹理增多增粗、模糊，双下肺野见斑点状实变影，边界模糊，以右下肺为著。心影、纵隔大血管未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。意见：支气管肺炎二、报告书写头颅扫描平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小形态如常，脑沟裂不宽，脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见异常。意见：头颅扫描未见异常。胸部扫描 平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，强
8、化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。胸膜肋骨及胸壁软组织未见异常。意见：胸部扫描未见异常。腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘扫描 平扫各层显示L3/4 51椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L31椎体及椎间小关节骨质未见异常。定位片见腰椎生理弯曲存在。意见：L31腰椎（颈椎、胸椎类似）椎间盘未见异常。上腹部扫描 平扫显示肝内未见异常密度灶，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽,肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常。脾不大，质均匀。腹膜后未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、脾未见异常强
9、化灶。意见：肝、胆、胰、脾扫描未见异常。双肾扫描 平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常。两肾轮廓清楚、平滑，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩大，内未见高密度灶，肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织无肿胀。增强后双侧肾、肾上腺未见异常强化灶。意见：双侧肾、肾上腺扫描未见异常。四、异常报告脑出血右(左)侧基底节区见大片状高密度出血影，大小约0.0*0.0，边缘见低密度水肿；右（左）侧侧脑室受压变形，中线结构稍左（右）偏。意见：右（左）侧基底节区脑出血，伴周围水肿。腔隙性梗塞双侧基底节区见小低密度影，边缘欠清。脑室系统无扩大，脑沟、裂、池无增宽，中线结构居中。意见：双侧基底节区腔隙性脑梗塞蛛网膜下腔出血鞍
10、上池、脚间池、环池、纵裂池及双侧侧裂池内见高密度铸影，脑实质密度匀称，未见明显异常密度影；各脑室系统未见异常，中线结构居中；余无殊。意见：蛛网膜下腔出血，注意复查。胶质瘤 右侧额叶见等低不均密度肿块，形态不规则，边缘不清晰，其内可见斑片状高密度钙化，肿块最大层面约34，注射造影剂后轻度不均强化，周围绕以不规则指状低密度水肿区，相邻脑沟、脑回模糊不清，右侧脑室受压变形，中线结构向左侧移位。意见：右额叶占位性病变，考虑胶质瘤。慢性支气管炎、肺气肿继发双肺感染胸廓前后径增大。双肺透明度增加，肺纹理稀疏、紊乱。双肺上叶尖后段见多个肺大泡。右肺下叶后基底段、左肺上叶舌段及下叶各段均可见斑片状实变影及纤维
11、条索影。肺动脉未见增粗。心影未见异常。主动脉壁钙化。双肺门及纵隔内未见淋巴结增大。双侧胸腔未见积液。意见：慢性支气管炎，肺气肿，继发双肺下叶感染，以左肺明显。肺癌右肺上叶尖段、后段见一约5.6*4.2范围的不规则分叶状肿块，边缘模糊有较多短细毛刺，其远侧右肺上叶部分不张，邻近肋胸膜增厚。肿块周围肺间质模糊水肿，向下累及中间支气管，致中叶及下叶背段阻塞性实变。右肺门、气管隆突下、主肺动脉窗、气管前腔静脉后均见肿大淋巴结，部分相互融合。左肺未见异常。双侧胸腔未见积液。意见：右肺上叶尖段、后段肺癌，邻近肋胸膜受累，纵隔内多发淋巴结转移。右肺阻塞性炎症、不张。肝血管瘤肝右叶前下段可见一约3*4大小，形
12、态不规则的占位性病变。动脉期、静脉期及平衡期增强扫描，显示病灶从周边向中央推进式强化。肝内外胆管未见扩张。胰、脾、双肾及肾上腺形态、大小、密度未见异常。上中腹部未见淋巴结肿大。未见腹水。腹膜后间隙未见积液。腹膜后大血管未见异常。意见：肝右叶前下段血管瘤。原发肝癌（多发结节）肝脏表面凹凸不平，肝裂增宽，左外叶和尾叶相对增大。肝实质密度不均匀，肝内弥漫大小不等的结节及多发的边缘强化稍低密度占位病变。门静脉干及左、右主支显影不清。右肝上间隙、肝肾间隙及右结肠旁沟见腹水。肝胃韧带及门腔间隙见多个小淋巴结。腹膜后主动脉和下腔静脉周围未见淋巴结肿大。胆囊增大，壁增厚且有强化。双肾及肾上腺未见异常。意见：原
13、发性肝癌，伴门静脉癌栓，腹水。肝硬化。急性胰腺炎胰腺头体尾肿大，以胰头部为甚，边缘模糊。胰头及钩突周围肾旁前间隙内见较多积液，邻近的横结肠系膜根部、小肠系膜根部肿胀，十二指肠降段和水平段淤张。双侧肾前筋膜增厚。右肾周间隙内见片絮状密度增高影。双侧胸腔少量积液。未见腹水。意见：急性胰腺炎，腹膜后间隙积液，双侧胸腔积液胰头癌肝内外胆管明显扩张，胆囊明显扩大，胆囊内未见结石影。胰管明显扩张。胆胰管下段见突然中断，该处胰头密度稍低，轻微膨大，边缘模糊。门静脉、肠系膜上动脉结构尚清。胰腺体尾部萎缩。肝脏、脾脏及双肾形态、密度未见异常。腹膜后未见肿大淋巴结。意见：胆管低位梗阻，考虑为胰头、胆管壶腹部癌所致
14、。卵巢囊肿子宫大小正常，外型轮廓规整，略左偏，子宫肌层内密度均匀，宫腔内见阳性节育器。右侧附件见一囊状密度影，大小3.2*4.7，囊内密度均匀，无强化效应，囊壁厚薄均匀，有强化。左侧附件未见异常改变。膀胱内尿液充盈良好，密度均匀，内未见结石,膀胱壁光整，未见增厚或结节突起。子宫直肠窝偏右侧见少量积液，盆腔内未见肿大淋巴结。意见：右侧卵巢囊肿伴盆腔少量积液。椎间盘突出、变性颈椎序列未见异常，生理曲度存在。C4-7椎体边缘及双侧钩突骨质增生，部分椎体后缘骨质增生，累及硬膜囊前缘。C5/6椎间隙变窄。C4/5、C5/6椎间盘见局限性软组织影后突，相应硬膜囊前缘受压；C5/6椎间盘见“真空征”。椎管及
15、神经根管未见骨性狭窄。黄韧带未见肥厚及钙化。椎管内未见异常密度改变。椎旁软组织未见异常。意见：1、C4/5、C5/6椎间盘突出。腰椎膨出、突出腰椎序列正常，生理曲度存在。L1-5椎体边缘骨质增生。L3/4椎间盘向四周膨出，硬膜囊前缘受压；L4/5椎间盘向后突出。椎管未见骨性狭窄。黄韧带未见肥厚及钙化。小关节结构正常。椎管内未见异常密度改变。椎旁软组织未见异常。意见：1、L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘膨出并突出（中央型），腰椎骨折 L1椎体压缩爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，进入椎管，压迫硬脊膜囊；椎管骨性狭窄；双侧椎弓根结构尚存在，椎板未见骨折，棘突、横突及上下小关节结构正常。椎间隙未见变窄。周围软组织稍肿胀。意见：L1椎体压缩爆裂性骨折 伴局部椎管狭窄，硬脊膜囊受压。三、报告书写脑部 两侧大脑半球、小脑、脑干信号无异常，脑沟、裂、池未见增宽及扩大，脑室系统大小、形态正常，中线结构居中，颅骨及头皮软组织无异常发现。意见：脑部未见异常。膝关节股骨内外踝及胫骨平台、髌骨形态、信号无明显异常，内外侧半月板形态及信号无异常,前后交叉韧带之走行及信号未见异常,内外侧副韧带信号无异常,关节腔内未见积液信号。意见：膝关节未见异常。双审核制度 根据权限不同，实行双审核 保证影像报告质量
