1、一、腹膜的解剖生理概要一、腹膜的解剖生理概要（一）解剖（一）解剖n腹膜（腹膜（Peritoneum）是一层相互连续的）是一层相互连续的很薄的浆膜很薄的浆膜.分脏层和壁层分脏层和壁层.n脏腹膜（脏腹膜（Visceral Peritoneum）覆盖覆盖内脏表面内脏表面,受内脏神经受内脏神经(植物植物N)支配支配.对疼痛对疼痛不敏感定位差不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感对牵拉膨胀敏感.n壁腹膜（壁腹膜（Parietal peritoneum）覆盖覆盖于腹壁盆腔内面于腹壁盆腔内面.受躯体神经受躯体神经(周围周围N)支配支配,对疼痛敏感定位准确对疼痛敏感定位准确.腹腔腹腔:大腹腔大腹腔-壁层和脏层腹膜之间腔
2、隙壁层和脏层腹膜之间腔隙.图1 腹膜解剖模式（引于人体解剖彩色图谱人民卫生出版社）n小腹腔小腹腔胃和小网膜后方胰腺前方胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙之间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通经小网膜孔与大腹腔相通.图2（引自瑞金教学网站）图3（引于人体解剖彩色图谱人民卫生出版社）n网膜网膜(Omentum):大网膜大网膜(Greater omentum)连接胃与连接胃与横结肠悬垂于小肠前横结肠悬垂于小肠前,又称胃结肠韧带又称胃结肠韧带.n小网膜小网膜（Lesser omentum）连接肝胃十二指肠的腹膜连接肝胃十二指肠的腹膜.n血管血管:n动脉动脉肋间动脉和腹主动脉分支肋间动脉和腹主动脉分支.n静脉回流
3、入门静脉和下腔静脉静脉回流入门静脉和下腔静脉.n腹膜理化特点：n扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维纤维。n皱襞多，面积皱襞多，面积1.72m2n双向半透性膜n正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮细胞。（二）生理功能（二）生理功能:n分泌功能分泌功能每日约分泌每日约分泌150 ml液体润滑内脏液体润滑内脏.当受当受刺激时分泌增多刺激时分泌增多.n吸收功能吸收功能有强大的吸收作用可吸收积液有强大的吸收作用可吸收积液,血液血液,空空气气.上腹大于下腹上腹大于下腹.n防御功能防御功能渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的渗出
4、液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物细菌异物.n修复功能修复功能当腹膜受损时当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成纤维蛋白渗出沉积形成粘连粘连,防止感染扩散并修复受损组织防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易但广泛粘连易引起肠梗阻引起肠梗阻.(一一).定义定义 急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎(acute suppurative peritonitis)是一种常见的急腹症。是由是一种常见的急腹症。是由细菌、化学、物理损伤引起的腹膜急性细菌、化学、物理损伤引起的腹膜急性炎症。炎症。(二二).).分类分类1.按病因分类按病因分类n细菌性细菌性(Bacterial peritonitis)n非细菌性（
5、非细菌性（Non-bacterial peritonitis）2.按临床经过分类：按临床经过分类：n急性腹膜炎（急性腹膜炎（Acute peritonitis）n亚急性腹膜炎（亚急性腹膜炎（Sub-acute peritonitis）n慢性腹膜炎（慢性腹膜炎（Chronic peritonitis）病情轻，病程长超过24小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。图3（引于人体解剖彩色图谱人民卫生出版社）图7 腹腔脓肿好发部位触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志。B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。脓性略臭-急性阑尾炎急性腹膜炎（Acute peritonitis）阴道检查或后穹隆穿刺。腹腔:
6、大腹腔-壁层和脏层腹膜之间腔隙.炎症介质、细胞因子等作用（五）诊断继发性腹膜炎(Secondary peritonitis):指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。切开引流术 切口选择要适当（B超、CT定位）指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。经皮穿刺插管引流术 与体壁接近的、局限的单房脓肿。3.按按发病机制发病机制分类分类n原发性腹膜炎原发性腹膜炎(Primary peritonitis):n继发性腹膜炎继发性腹膜炎(Secondary peritonitis):4.按按 范围范围分类分类n局限性局限性(Localized peritonitis)n弥漫性弥漫性(General
7、 peritonitis)三、急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎n指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。图4（引自瑞金教学网站）（一）病因（一）病因1.继发性腹膜炎（继发性腹膜炎（secondary peritonitis)n常见的原因：腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹常见的原因：腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂、腹内脏器炎症扩散、腹部手术壁或内脏破裂、腹内脏器炎症扩散、腹部手术污染腹腔等。污染腹腔等。n细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。n一般都是混合性感染
8、，毒性剧烈。一般都是混合性感染，毒性剧烈。图5 继发性腹膜炎常见原因2.原发性腹膜炎（原发性腹膜炎（primary peritonitis)又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。n主要致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。主要致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。n细菌进入腹腔的途径细菌进入腹腔的途径 血行播散：多见于婴儿和儿童。血行播散：多见于婴儿和儿童。上行性感染：发生于女性。上行性感染：发生于女性。直接扩散：泌尿系感染。直接扩散：泌尿系感染。透壁性感染：机体抵抗力降低时多见。透壁性感染：机体抵抗力降低时多见。（二）病理生理（二）病理生
9、理n细菌、胃肠内容物细菌、胃肠内容物腹膜充血水肿腹膜充血水肿 大量浆液性渗出大量浆液性渗出脓液脓液n决定因素：决定因素：病人全身和局部的防御能力病人全身和局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间污染细菌的性质、数量和时间 炎症介质炎症介质 、细胞因子等作用、细胞因子等作用 体液丢失、酸碱平衡失调体液丢失、酸碱平衡失调n结果：结果：局限局限脓肿、肠粘连脓肿、肠粘连 扩散扩散 休克休克 多器官功能衰竭多器官功能衰竭死亡死亡 腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换抗利尿激素尿量心排量组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡病理生理病理生理（三）临床表现（
10、三）临床表现1.症状症状n腹痛腹痛(abdominal pain)持续性剧痛持续性剧痛 其程度与病变性其程度与病变性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关质轻重和病人对疼痛的敏感度有关.n恶心、呕吐恶心、呕吐(nausea and vomiting)早期为反射性呕早期为反射性呕吐，后期为麻痹性肠梗阻所致。吐，后期为麻痹性肠梗阻所致。n发热发热(fever)n休克休克(shock)n全身反应全身反应(general reaction)表情痛苦、烦燥不安、表情痛苦、烦燥不安、呼吸脉搏增快、血压下降、酸中毒、休克。呼吸脉搏增快、血压下降、酸中毒、休克。2.体征体征 一般情况一般情况 急性病容急性病容 屈曲体
11、位屈曲体位 发热发热 脉搏增快脉搏增快感染中毒表现：高热感染中毒表现：高热 脉速脉速 呼吸浅快呼吸浅快 大汗大汗 脉细速脉细速 血压下降血压下降 神志不清神志不清 腹部体征：腹部体征：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志。触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志。腹肌紧张。腹肌紧张。叩：鼓音叩：鼓音胃肠胀气胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失穿孔穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛。直肠指
12、检：直肠前窝饱满及触痛。(四四).).辅助检查辅助检查1.1.血液分析血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，仅中性粒细胞比例增高。或机体反应能力低下的病人，仅中性粒细胞比例增高。2.2.腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。痹征象。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。超：腹内有不等量的液体。超：腹内有不等量的液体。：估计腹腔渗液量，腹腔内实质脏器病变。估计腹腔渗液量，腹腔内实质脏器病变。5.5.阴道检查或后穹隆穿刺。阴道检查或
13、后穹隆穿刺。6.6.腹腔诊断性穿刺腹腔诊断性穿刺（Abdominocentesis）。腹腔诊断性穿刺腹腔诊断性穿刺 可以通过穿刺液的性质判断病因：可以通过穿刺液的性质判断病因：草绿色透明草绿色透明-结核结核 黄色黄色 浑浊含胆汁浑浊含胆汁 食物残渣食物残渣-上消化道穿孔上消化道穿孔 血性血性 淀粉酶高淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 脓性略臭脓性略臭-急性阑尾炎急性阑尾炎 脓性恶臭脓性恶臭-绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 不凝血不凝血-腹腔实质脏器破裂出血腹腔实质脏器破裂出血（五）诊断（五）诊断1.有无腹膜炎存在有无腹膜炎存在病史病史体征体征白细胞计数及分类白细胞计数及分类腹部腹部X线检查
14、线检查B超检查。超检查。腹腔穿刺腹腔穿刺后穹隆穿刺检查。后穹隆穿刺检查。2.性质性质 nG-大肠杆菌为主的细菌。大肠杆菌为主的细菌。n原发性原发性:先有上感或其他感染病史先有上感或其他感染病史,先发热先发热后腹痛后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌。菌为主的细菌。1.非手术治疗非手术治疗 适应证适应证:病情轻，病程长超过病情轻，病程长超过24小时，腹部体征小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。已有减轻或有减轻趋势者。方法：方法：n体位体位n禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压n纠正水电解之紊乱。纠正水电解之紊乱。n防治感染：选用广谱抗生素，然后，防治感染：选
15、用广谱抗生素，然后，根据细菌培养出根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素。的菌种及药敏结果选用抗生素。（六）治疗（六）治疗2.手术治疗手术治疗 适应证适应证：n非手术治疗非手术治疗68小时后不缓解反而加重者。小时后不缓解反而加重者。n腹腔内原发病严重。腹腔内原发病严重。n腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。者。n腹膜炎病因不明，无局限趋势。腹膜炎病因不明，无局限趋势。手术治疗要点：手术治疗要点：n完善术前准备完善术前准备n处理原发病灶处理原发病灶 n彻底清理腹腔彻底清理腹腔 n充分
16、腹腔引流充分腹腔引流n积极术后处理积极术后处理腹腔脓肿腹腔脓肿（abdominal abscess）脓液在腹腔内积聚，由肠襻、内脏、肠脓液在腹腔内积聚，由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，从而形成腹腔脓肿。隔离，从而形成腹腔脓肿。全身反应(general reaction)表情痛苦、烦燥不安、呼吸脉搏增快、血压下降、酸中毒、休克。急性腹膜炎（Acute peritonitis）全身反应(general reaction)表情痛苦、烦燥不安、呼吸脉搏增快、血压下降、酸中毒、休克。原发性:先有上感或其他感染病史,先发热后腹痛,腹穿细菌涂
17、片可查见以溶血性链球菌为主的细菌。指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。修复功能当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.病人全身和局部的防御能力切开引流术 切口选择要适当（B超、CT定位）B-ultrasound修复功能当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.原发性:先有上感或其他感染病史,先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌。吸收功能有强大的吸收作用可吸收积液,血液,空气.慢性腹膜炎（Chronic peritonitis）分分 类类n膈下脓肿（膈下脓肿（subphrenic abscess)n盆腔脓肿盆腔脓肿
18、(pelvic abscess)(pelvic abscess)n肠间脓肿肠间脓肿(interloop abscess)一、膈下脓肿一、膈下脓肿 脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。（一）病理生理：（一）病理生理：平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。图6 膈下间隙膈下间隙（引自瑞金教学网站）图图7 腹腔脓肿好发部位腹腔脓肿好发部位（二）临床表现（二）临床表现1.全身症状：全身症状：发热
19、。发热。脉率增快。脉率增快。乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。2.局部症状：局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引起呃逆。刺激膈肌引起呃逆。3.3.体征体征 n上腹部深压痛上腹部深压痛n局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高n患侧肺底部呼吸音减弱或消失患侧肺底部呼吸音减弱或消失n肝浊音界扩大肝浊音界扩大右膈下脓肿右膈下脓肿（三）诊断（三）诊断n病史：病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或急性
20、腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者。腹部手术数日后出现发热、腹痛者。n X线透视：线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。肋膈角模糊，积液。nB超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。nCT检查：定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。检查：定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。n在在B超或超或X线指引下行诊断性穿刺线指引下行诊断性穿刺CT scanB-ultrasound图8（四）治疗（四）治疗1.经皮穿刺插管引流术经皮穿刺插管引流术 与体壁接近的、
21、局限的单房脓肿。与体壁接近的、局限的单房脓肿。（优点：创伤小、可局麻、引流效果好、不污染游离腹腔）（优点：创伤小、可局麻、引流效果好、不污染游离腹腔）2.切开引流术切开引流术 切口选择要适当（切口选择要适当（B超、超、CT定位）定位）经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。前或膈左下靠前的脓肿。经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。图9图10（引自瑞金教学网站）nCT引导下细针穿刺
22、抽脓置管图图11 经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置图图12 经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿二、盆腔脓肿二、盆腔脓肿（一）临床特点：（一）临床特点：n盆腔位置最低，脓液易积聚盆腔位置最低，脓液易积聚n盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。症状轻。n急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。术后，出现体温下降后又升高。n典型的直肠或膀胱刺激症状。典型的直肠或膀
23、胱刺激症状。B-ultrasoundCT scan图13（二）治疗（二）治疗n非手术治疗：中小脓肿，可应用抗生素，非手术治疗：中小脓肿，可应用抗生素，辅以热水坐浴温热水灌肠物理透热疗法。辅以热水坐浴温热水灌肠物理透热疗法。n手术治疗：保守治疗无效或脓肿较大者。手术治疗：保守治疗无效或脓肿较大者。1.穿刺抽脓穿刺抽脓 2.切开引流（已婚妇女可经后穹隆穿刺切开引流（已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开）后切开）图14 穿刺抽脓图15 扩大切口充分引流三、肠间脓肿三、肠间脓肿n指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。n可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。n病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。扪及包块。n脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。n非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术。非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术。END结束结束
