1、急危重症护理学急危重症护理学第十二章第十二章全国高职高专护理专业规划教材全国高职高专护理专业规划教材急危重症护理学急危重症护理学王继彦王继彦危重症患者的营养支持危重症患者的营养支持第一节第一节 概述概述一、危重症患者的代谢特点一、危重症患者的代谢特点二、危重患者的营养支持目的二、危重患者的营养支持目的三、营养支持的评估三、营养支持的评估四、危重症患者营养支持原则四、危重症患者营养支持原则在物质代谢方面可能出现以下影响在物质代谢方面可能出现以下影响：一、危重症患者的代谢特点一、危重症患者的代谢特点糖原分解和糖异生糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖活跃，形成高血糖蛋白质分解加速，蛋白质分解加速，肌肉
2、组织中释放出肌肉组织中释放出氨基酸氨基酸脂肪动员、分解增脂肪动员、分解增强强严重创伤或感染可严重创伤或感染可导致水、电解质与导致水、电解质与酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱二、危重患者的营养支持目的二、危重患者的营养支持目的 营养支持的目的主要是供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持组织器官正常营养支持的目的主要是供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持组织器官正常的结构与功能；通过营养支持调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而的结构与功能；通过营养支持调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。营养支持虽不能完全阻止和逆转患者严重应激反应的高分解代影响疾病的
3、发展与转归。营养支持虽不能完全阻止和逆转患者严重应激反应的高分解代谢状态和人体组成的改变，但合理的营养支持，可减少机体净蛋白的分解代谢，使蛋白谢状态和人体组成的改变，但合理的营养支持，可减少机体净蛋白的分解代谢，使蛋白质的合成增加，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止发生严重并发症。质的合成增加，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止发生严重并发症。三、营养支持的评估三、营养支持的评估（一）（一）营养状态的测定方法营养状态的测定方法 1.1.人体测量人体测量 包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围的测量。包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围的测量。瘦体重比标准体重低瘦体重比标准体重
4、低20%，提示营养不良。，提示营养不良。体重变化虽可反映营养体重变化虽可反映营养状态，但应排除缺水或状态，但应排除缺水或水肿等影响因素。水肿等影响因素。人体皮下脂肪含量约占全身脂人体皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的肪总量的50%，正常参考值男，正常参考值男性为性为12.5mm，女性为，女性为16.5mm。实测值在正常值的。实测值在正常值的90%以上以上为正常，为正常，80%90%为体脂轻为体脂轻度亏损，度亏损，60%80为中度亏为中度亏损，损，60%为重度亏损。为重度亏损。上臂围和上臂肌围：实上臂围和上臂肌围：实测值在标准值的测值在标准值的 90%以上正常，以上正常，80%90%轻度营养不良，轻
5、度营养不良，60%79%中度营养不良，中度营养不良，60%重度营养不良重度营养不良。三、营养支持的评估三、营养支持的评估2.2.生化及买验室检查生化及买验室检查蛋白质测定：血红蛋白（蛋白质测定：血红蛋白（Hb)、血、血清蛋白（清蛋白（Alb)、肌酐身高指数、肌酐身高指数(creatinine height index，CHI)、氮半衡氮半衡(nitrogen balance，NB)及及血浆氨基酸谱测定等方法。血浆氨基酸谱测定等方法。u 总淋巴细胞计数（总淋巴细胞计数（TLC)u 皮肤迟发性超敏反应皮肤迟发性超敏反应（SDH）三、营养支持的评估三、营养支持的评估3.综合营养评定综合营养评定 单一
6、指标评定人体营养状况的方法局限性强而误差较大，目前多数学者主张采用综单一指标评定人体营养状况的方法局限性强而误差较大，目前多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性。常用方法包括预后营养指数、营养评定指合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性。常用方法包括预后营养指数、营养评定指数、主观全面评定和微型营养评定。判断患者有无营养不良，应对其营养状况进行全面数、主观全面评定和微型营养评定。判断患者有无营养不良，应对其营养状况进行全面评价。评价。三、营养支持的评估三、营养支持的评估（二）（二）能量与蛋白质需要量的评估能量与蛋白质需要量的评估一般患者能量需要量为一般患者能量需要量为2535
7、kcal/(kgd)。可用。可用Harris-Benedict公式计算公式计算BEE，并以，并以BEE为参数指标计算实际能量消耗。为参数指标计算实际能量消耗。利用氮平衡来评价蛋白质营养状况利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。若氮摄入量大及蛋白质的需要量。若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负于排出量，为正氮平衡，反之为负担平衡。担平衡。四、危重症患者营养支持原则四、危重症患者营养支持原则如无禁忌情况下应以经如无禁忌情况下应以经口摄食为主。必要时可口摄食为主。必要时可经肠外（静脉途径）补经肠外（静脉途径）补充部分热量、水分和电充部分热量、水分和电解质。解质。可经管饲代替口服。但可
8、经管饲代替口服。但要根据管饲预期时间的要根据管饲预期时间的长短，病情需要等选择长短，病情需要等选择管饲方式。如：鼻胃管管饲方式。如：鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空、鼻肠管、胃造口或空肠造口等。肠造口等。可采用肠外营养。可采用肠外营养。第二节第二节 营养支持方式营养支持方式 导入情景导入情景 一位中年男性，体重一位中年男性，体重60公斤，车祸致骨盆骨折。伤后进行手术治疗公斤，车祸致骨盆骨折。伤后进行手术治疗。卧床。卧床50天后，体重减轻到天后，体重减轻到45公斤，发生顽固性肺部感染，病情没有得到很好的控制发展为呼吸公斤，发生顽固性肺部感染，病情没有得到很好的控制发展为呼吸衰竭，行气管插管和机械通气，
9、同时留置鼻胃管，转入衰竭，行气管插管和机械通气，同时留置鼻胃管，转入ICU治疗后，生命体征逐渐平稳。实验室检治疗后，生命体征逐渐平稳。实验室检查：查：WBC10109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急诊入院。急诊入院。请问：请问：1.1.该患者的营养状况如何？该患者的营养状况如何？2 2列举该患者能量补充的原则。列举该患者能量补充的原则。3 3采取何种营养支持途径？可能发生哪些并发症？采取何种营养支持途径？可能发生哪些并发症？一、一、肠内营养肠内营养 1.适应证适应证 胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营养不会加重病情者胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营养不会加重病情者2.2
10、.禁忌证禁忌证 肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者；严重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者；严重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的患者患者3.3.肠内营养液输入途径肠内营养液输入途径 肠内营养的输入途径有口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃肠内营养的输入途径有口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状造口、空肠造口等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。态及胃肠道功能。肠内营养液输入途径肠内营养液输入途径符合人体正常生理符合人体正常生理过
11、程。口服时，合过程。口服时，合理足够的膳食能满理足够的膳食能满足大多数患者对各足大多数患者对各种营养素的需求。种营养素的需求。不能主动经口摄食不能主动经口摄食或经口摄食不足的或经口摄食不足的患者则可通过其他患者则可通过其他方式进行肠内营养方式进行肠内营养治疗；治疗；治疗治疗4周得患者，周得患者，最理想的肠内营养最理想的肠内营养治疗途径是放置细治疗途径是放置细的鼻胃管。优点在的鼻胃管。优点在于胃的容量大，对于胃的容量大，对营养液的渗透压不营养液的渗透压不敏感。缺点是有反敏感。缺点是有反流与吸入气管的危流与吸入气管的危险，长期使用者可险，长期使用者可出现咽部红肿、不出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统
12、适，增加呼吸系统并发症等。并发症等。剖腹胃造口术剖腹胃造口术：暂时性胃造瘘用于暂时性胃造瘘用于各种原因引起的食各种原因引起的食管严重的口腔、咽管严重的口腔、咽部或食管损伤等部或食管损伤等经皮内镜辅助的胃经皮内镜辅助的胃造口术造口术：适合于需适合于需长期肠内营养患者长期肠内营养患者。PEG置管完成置管完成68小时后，才可开小时后，才可开始经胃造瘘管进行始经胃造瘘管进行喂养。喂养。优点为：因液体优点为：因液体反流而引起的呕吐反流而引起的呕吐和误吸发生率低；和误吸发生率低；肠道营养与胃十肠道营养与胃十二指肠减压可同时二指肠减压可同时进行进行；喂养管可喂养管可长期放置，适用于长期放置，适用于需长期营养
13、治疗患需长期营养治疗患者；患者可同时者；患者可同时经口摄食；患者经口摄食；患者无明显不适，机体无明显不适，机体和心理负担小，活和心理负担小，活动方便，生活质量动方便，生活质量好。好。一、一、肠内营养肠内营养4.肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式 可以采取：间歇给予即将肠内营养液分次喂养每日可以采取：间歇给予即将肠内营养液分次喂养每日47次喂养，次喂养，1020分钟内完成分钟内完成200400毫升。连续给予即毫升。连续给予即24小时内利用重力或营养泵将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内方小时内利用重力或营养泵将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内方式。式。5.常见的并发症及其护理常见的并发症及其护理 E
14、N的并发症主要分为感染性并发症、机械性并发症、胃肠道并发的并发症主要分为感染性并发症、机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症。症和代谢性并发症。一、一、肠内营养肠内营养常见的并发症及其护理常见的并发症及其护理最常见的是吸入性最常见的是吸入性肺炎。肺炎。护理：一旦发生误护理：一旦发生误吸应立即停止吸应立即停止EN，促进患者气道内的促进患者气道内的液体与食物微粒排液体与食物微粒排出，必要时应通过出，必要时应通过纤维支气管镜吸出纤维支气管镜吸出。遵医嘱应用皮质。遵医嘱应用皮质激素抗肺水肿及应激素抗肺水肿及应用抗生素治疗用抗生素治疗粘膜损伤粘膜损伤；喂喂养管堵塞养管堵塞；喂养喂养管脱出管脱出。护理：
15、护士置管后护理：护士置管后应妥善固定导管、应妥善固定导管、加强护理与观察，加强护理与观察，严防导管脱出，一严防导管脱出，一旦喂养管脱出应及旦喂养管脱出应及时重新置管时重新置管恶心、呕吐与腹恶心、呕吐与腹胀胀；腹泻腹泻。护理护理：一旦发生腹泻应：一旦发生腹泻应首先查明原因，针首先查明原因，针对原因进行处置，对原因进行处置，必要时可遵医嘱对必要时可遵医嘱对症给予止泻剂症给予止泻剂最常见的代谢性并最常见的代谢性并发症是高血糖和低发症是高血糖和低血糖。血糖。护理：护士对于接护理：护士对于接受受EN的患者应加强的患者应加强对其血糖监测，出对其血糖监测，出现血糖异常时应及现血糖异常时应及时报告医生进行处时
16、报告医生进行处理。此外，在患者理。此外，在患者停止停止EN时应逐渐进时应逐渐进行，避免突然停止行，避免突然停止一、一、肠内营养肠内营养 1.适应证适应证 肠外营养支持的适应证有：肠外营养支持的适应证有：胃肠道梗阻。胃肠道梗阻。胃肠道吸收功能障碍：胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征短肠综合征，小肠严重疾病，严重腹泻、顽固性呕吐大于一周。小肠严重疾病，严重腹泻、顽固性呕吐大于一周。重症重症胰腺炎胰腺炎肠麻痹未恢复时。肠麻痹未恢复时。大面积大面积烧伤烧伤、严重复合伤、感染等高分解代谢状态。、严重复合伤、感染等高分解代谢状态。严重严重营养不良营养不良伴有胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。伴有胃肠功能障碍，无
17、法耐受肠内营养。大手术、严重创伤的围手术期。大手术、严重创伤的围手术期。肠外瘘。肠外瘘。炎性肠道疾病病变活动期的治疗。炎性肠道疾病病变活动期的治疗。严重营养不严重营养不良的肿瘤患者围手术期治疗。良的肿瘤患者围手术期治疗。肝肾心肺等重要脏器功能不全时的支持治疗。肝肾心肺等重要脏器功能不全时的支持治疗。二、二、肠肠外外营养营养2.禁忌证禁忌证 早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的患早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的患者；严重肝功能障碍的患者；急性肾功能障碍患者；严重高血糖未控制的患者。者；严重肝功能障碍的患者；急性肾功能障碍患者；严重高血糖未控制的
18、患者。二、二、肠肠外外营养营养3.3.肠外营养的输入途径肠外营养的输入途径适应证：两周内短期肠外营养、营养液渗适应证：两周内短期肠外营养、营养液渗透压低于透压低于800900mmolL。中心静脉置中心静脉置管管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。者。适应证：肠外营养超过两周、营养液渗透适应证：肠外营养超过两周、营养液渗透压高于压高于800900mmolL者。置管途径者。置管途径有经颈内静脉、有经颈内静脉、锁骨下静脉锁骨下静脉或上肢的外周或上肢的外周静脉达上腔静脉。静脉达上腔静脉。二、二、肠肠外外营养营养4.4.肠外营养的供给方式肠外营养的供给方式又称又称“全
19、合一全合一”营养液输注法，即将每天所营养液输注法，即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合输需的营养物质，在无菌条件下按次序混合输入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器内再入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器内再输注，以保证所提供营养物质的完全性和有输注，以保证所提供营养物质的完全性和有效性。效性。在无条件以在无条件以TNA方式输注时，可以用单瓶方式输注时，可以用单瓶方式输注。如当单瓶输注葡萄糖或脂肪乳方式输注。如当单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂，可因单位时间内进入人体内的葡萄糖剂，可因单位时间内进入人体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至出现或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至出现与此相关的代谢
20、性并发症。与此相关的代谢性并发症。二、二、肠肠外外营养营养5.5.常见的并发症及其护理常见的并发症及其护理置管操作相关并发症置管操作相关并发症；导管堵塞导管堵塞；空气栓塞空气栓塞；护护理：置管时应让患者头低理：置管时应让患者头低位，操作者严格遵守操作规位，操作者严格遵守操作规程，对于清醒患者应嘱其屏程，对于清醒患者应嘱其屏气；输液过程中加强巡视气；输液过程中加强巡视，液体输完应及时补充，最，液体输完应及时补充，最好应用输液泵进行输注；好应用输液泵进行输注；导管护理时应防止空气经导导管护理时应防止空气经导管接口部位进入血液循环。管接口部位进入血液循环。拔管引起的空气栓塞主要由拔管引起的空气栓塞主
21、要由于拔管时空气可经长期置管于拔管时空气可经长期置管后形成的隧道进入静脉；后形成的隧道进入静脉；拔管速度不宜过快，拔管后拔管速度不宜过快，拔管后应密切观察患者的反应。应密切观察患者的反应。是是PN最常见、最严重的并最常见、最严重的并发症。护理：护士应严格发症。护理：护士应严格无菌操作；动作轻柔，选无菌操作；动作轻柔，选择合适的导管；固定的导择合适的导管；固定的导管不能随意拉出或插进；管不能随意拉出或插进；避免从导管抽血和输入血液避免从导管抽血和输入血液制品；输液溶液先用现配制品；输液溶液先用现配，输液袋每日更换，出现不，输液袋每日更换，出现不明原因的寒战、高热应拔出明原因的寒战、高热应拔出管，
22、并对管尖进行培养，根管，并对管尖进行培养，根据致病菌针对性进行抗菌治据致病菌针对性进行抗菌治疗。疗。电解质紊乱电解质紊乱；低血糖低血糖；高血糖高血糖；因此，接受因此，接受PN的患者，应严密监测电解质的患者，应严密监测电解质及血糖与尿糖变化，及早发及血糖与尿糖变化，及早发现代谢紊乱，并配合医生实现代谢紊乱，并配合医生实施有效处理。施有效处理。二、二、肠肠外外营养营养思考与练习思考与练习1.1.简述急危重症患者肠内营养常见的并发症及其护理。简述急危重症患者肠内营养常见的并发症及其护理。2.2.简述肠外营养的输入途径。简述肠外营养的输入途径。3.3.患者女性，患者女性，70岁，患高血压岁，患高血压2
23、0多年，近年来感到心慌、气短，疲乏无力、纳差，下肢水多年，近年来感到心慌、气短，疲乏无力、纳差，下肢水肿。最近只要轻微的活动就感觉到呼吸困难，在夜间熟睡时偶尔被憋醒，被迫端坐，咳出泡沫肿。最近只要轻微的活动就感觉到呼吸困难，在夜间熟睡时偶尔被憋醒，被迫端坐，咳出泡沫样血痰，送往医院。查体：口唇、指端呈现青紫色，肺部有湿性啰音，血压样血痰，送往医院。查体：口唇、指端呈现青紫色，肺部有湿性啰音，血压90/60mmHg，上，上腹部胀满，肝脏肿大并有压痛，颈动脉怒张，腹部胀满，肝脏肿大并有压痛，颈动脉怒张，X线拍片，发现心脏明显肥大。诊断为原发性高线拍片，发现心脏明显肥大。诊断为原发性高血压伴慢性心功
24、能不全。立即抗心衰治疗，吸氧，应用强心利尿剂，同时配合营养支持。请问：血压伴慢性心功能不全。立即抗心衰治疗，吸氧，应用强心利尿剂，同时配合营养支持。请问：(1)(1)为确定护理诊断，应对该患者进行哪些营养支持的护理评估？为确定护理诊断，应对该患者进行哪些营养支持的护理评估？(2)(2)如何对该患者进行营养支持？如何对该患者进行营养支持？(3)(3)选择营养支持的方式有哪些常见的并发症？选择营养支持的方式有哪些常见的并发症？如何处理这些如何处理这些并发症？并发症？思考与练习思考与练习参考文献参考文献1.1.张波张波.急救护理急救护理.第第1版版.北京北京:中国协和医科大学出版社中国协和医科大学出版社.2004年年2.2.刘化侠刘化侠.急危重症护理学急危重症护理学.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.2007年年3.3.周秀华周秀华.急危重症护理学急危重症护理学.第第2版版.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.2010年年 4.4.李维棣李维棣 急救护理学急救护理学 第四军医大学出版社第四军医大学出版社 2010年年5.5.张波张波,桂莉桂莉.急危重症护理学急危重症护理学.第第3版版.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.2012年年 （王继彦）（王继彦）
