1、哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院张烁慢性心衰的解决之道哈尔滨医科大学附属二院 CRT心脏的再同步治疗心脏的再同步治疗心脏失同步的影响心脏失同步的影响再同步治疗的适应证再同步治疗的适应证再同步治疗的方法及疗效再同步治疗的方法及疗效心衰的流行病学心衰的流行病学再同步治疗病例报告再同步治疗病例报告哈尔滨医科大学附属二院心衰的患病率和发生率心衰的患病率和发生率 患病率 全球：2200万 美国：500万 发生率 全球：每年 200万 新病例 美国：每年 50万 新病例哈尔滨医科大学附属二院中国心衰流行病学状况 中国成人患病率为 0.9%估计中国心衰总人数约为 600万 男性 0.7%女性 1
2、.0%中国北方 1.4%中国南方 0.5%城市人口 1.1%农村人口 0.8%中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院再同步治疗的适应证再同步治疗的适应证再同步治疗的方法及疗效再同步治疗的方法及疗效心衰的流行病学心衰的流行病学心衰的再同步治疗心衰的再同步治疗再同步治疗病例报告再同步治疗病例报告哈尔滨医科大学附属二院心室不同步的发病情况和预后心室不同步的发病情况和预后宽宽QRSQRS全原因死亡率增加全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中LBBB LBBB 常见常见哈尔
3、滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院心脏不同步增加病人的死亡率纽约心功能 II-IV级病人电子扫描3,654 ECG QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!Vesnarinone 研究研究1(VEST 研究分析研究分析)60%70%80%90%100%060 120 180 240 300 360Days in TrialCumulative SurvivalQRS Duration(msec)220哈尔滨医科大学附属二院了解心脏不同步什么情况造成心脏不同步？各种情况造成的心脏疾病 -非缺血性 (如扩张性心肌病)-缺血性不同步的后果二尖瓣返流增加有效射血减少不
4、同步使心功能进一步恶化等房室非同步房室非同步室间非同步室间非同步室内非同步室内非同步哈尔滨医科大学附属二院（1）房室不同步）房室不同步 正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力，使得血液由心房流向心室 PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短 计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步是否存在哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院房室不同步房室不同步哈尔滨医科大学附属二院（2）左、右心室间收缩不同步 正常人右心室先收缩，左心室后收缩，时间差40ms左右
5、心室间收缩不同步（左心室收缩延迟）左右心室间收缩不同步（右心室收缩延迟）时，右心室收缩较左心室收缩延迟哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院（3）哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院组织多普勒测量左心室内不同步 正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms 各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步左心室收缩同步左心室收缩不同步哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院 CRT心脏的再同步治疗心脏的再同步治疗心脏失同步的影响心脏失同步的影响再同步治疗的适应证再同步治疗的适应证再同步治疗的方法及疗效再同步治疗的方法及疗
6、效心衰的流行病学心衰的流行病学再同步治疗病例报告再同步治疗病例报告哈尔滨医科大学附属二院 又称为三腔起搏(RA,RV,LV)或双心室起搏(RV,LV)目标：通过起搏控制心室收缩部位和优化各时间间期，以修正房室、室间及室内的失同步 CRT常无传统单、双腔起搏器的适应证 与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室心脏再同步治疗心脏再同步治疗 CRT (Cardiac Resynchronization Therapy)哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院CRT的基本功能 再同步化治疗 确保双心室同步起搏 多功能优化双心室起搏 心房、心室的节律管理 抗缓慢性心律失常治
7、疗 检测抑制快速性心律失常 心衰管理 评估心衰状况 了解趋势信息CRT-PCRT-D哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院151哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院改善室内同步 二尖瓣返流减少哈尔滨医科大学附属二院PacingNo Pacing哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大
8、学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院 在在2019ESC9月月7日会议上公布继续随访日会议上公布继续随访另外另外7个月个月CARE HF的数据的数据哈尔滨医科大学附属二院全因死亡率下降40%哈尔滨医科大学附属二院心衰恶化死亡下降45%哈尔滨医科大学附属二院猝死危险下降45%哈尔滨医科大学附属二院观念观念 CRT降低全因死亡率、心衰死亡及猝死 当室速或室颤发生时，CRT本身并不能够予以阻止和治疗 CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重构逆转所致哈尔滨医科大学附属二院心衰与SCD1 Kanned WB,Wilson PWF,DAgostino RB,et al.Am Hear
9、t J.2019;136:205.Framingham心脏研究中心38年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1Age-adjusted Annual Rate/1000WomenWomenMenMenSuddenDeathOverallMortality哈尔滨医科大学附属二院不同程度心衰的死亡原因不同程度心衰的死亡原因1 MERIT-HFStudy Group.Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive
10、 heart failure(MERIT-HF).LANCET.2019;353:2019-7.NYHA Class III n=103NYHA Class II n=103NYHA Class IV n=2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHA II/III级的患者的主级的患者的主要死因为要死因为SCA，而，而NYHA IV级的患者大多死于心衰级的患者大多死于心衰哈尔滨医科大学附属二院尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart
11、failure.Lancet.2019;353:2019-2019.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II(CIBIS-II).Lancet.2019;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Fail
12、ure Study Group.N Engl J Med.2019;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.2019;78:902.研究研究人数人数
13、死亡人数死亡人数心血管病心血管病死亡人数死亡人数猝死人数猝死人数 猝死率猝死率%MERIT-HF399136233122158.2CIBIS-II246738428013134.1CARVEDILOL(U.S.)109453532750.9RALES166371064019227哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院目的:评判是否 双室 ICD降低全因住院和死亡率;降低心源性死亡;改善运动能力 哈尔滨医科大学附属二院主要研究终点：CRT和CRTD均明显降低全因死亡率 和心衰住院率的复合终点哈尔滨医科大学附属二院二级终点全因死亡风险：CRT-D可降低36，P=0.00
14、3 CRT可以降低24%，P=0.059哈尔滨医科大学附属二院CRT-D 的临床意义 CRT或CRT-D均可降低死亡率住院事件 CRT-D可进一步降低死亡率，其中2/3的效应来自CRT 植入ICD的慢性心衰伴室内传导延迟的患者，CRT可使其心功能改善，重构逆转，减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD放电 CRT+ICD对猝死风险较大患者可带来更大益处哈尔滨医科大学附属二院 目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入CRT-D。哈尔滨医科大学附属二院 CRT心脏的再同步治疗心脏的再同步治疗心脏失同步的影响心脏失同步的影响再同步治疗的适应
15、证再同步治疗的适应证再同步治疗的方法及疗效再同步治疗的方法及疗效心衰的流行病学心衰的流行病学再同步治疗病例报告再同步治疗病例报告哈尔滨医科大学附属二院2019年中国慢性心衰治疗指南CRT/CRTD治疗的适应证 类 凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTlLVEF35%LVEF35%l窦性心律窦性心律lLVEDD55mmLVEDD55mml心脏不同步心脏不同步 （QRS120ms)QRS120ms)l尽管使用了优化药物治疗，仍为尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IVNYHA III-IV级级（类，A级）a 类NYHANYHA级、级、LVEF35%LVEF35%且且
16、QRSQRS120 ms120 ms的症状性心衰可植入的症状性心衰可植入CRT-DCRT-D，以改善心性猝死的发病率和死亡率以改善心性猝死的发病率和死亡率（a，B级）哈尔滨医科大学附属二院2019 ACC/AHA/HRS关于再同步化治疗装置的最新指南 I类 LVEF35%LVEF35%窦性心律窦性心律 心脏不同步心脏不同步 （QRS120ms)QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IVNYHA III-IV级级 （LOE：A）IIa类 （1）LVEF35%，QRS间期0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下 心功能为NYHA III级或ambu
17、latory IV级患者 （LOE：B）（2）LVEF35%的心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能NYHA III级或ambulatory IV级，推荐植入CRT-P （LOE：C）哈尔滨医科大学附属二院心衰病人CRT 适应证病人适应证病人最佳药物治疗下最佳药物治疗下纽约心功能纽约心功能 III/IV III/IV 级级QRS120msLVEF35%CRTCRT适应适应证病人证病人哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院 CRT心脏的再同步治疗心脏的再同步治疗心脏失同步的影响心脏失同步的影响再同步治疗的适应证再同步治疗的适应证再同步治疗的方法及疗效再同步治疗的方法及疗效心衰的流行病学心
18、衰的流行病学再同步治疗病例报告再同步治疗病例报告哈尔滨医科大学附属二院病例报告病例报告 男患，53岁 主诉：活动后胸闷气短2年，加重2个月，晕厥1次 病史：2年前CAG未见异常，阜外医院建议心脏移植。入院前2个月活动耐力明显下降，夜间阵发性呼吸困难，多次入当地医院治疗。入院2周前患者突然心悸、意识丧失，颜面青紫，持续约十余分钟，120急救怀疑心脏骤停。既往史：高血压病史及饮酒史 诊断：高血压病 心脏扩大 房颤 室早 非阵发性室性心动过速 LBBB 心功能级 慢性肾功能不全（氮质血症期）糖尿病 痛风哈尔滨医科大学附属二院治疗策略治疗策略一、最佳药物治疗：基础二、房颤射频消融：窦性心律，保证房室同步三、CRT-D植入，指征：心功能-级LVEF=25.8%LVEDD=63.8mm LBBB QRS=160 ms室性心律失常+可疑心脏骤停哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院 CRT为有心室不同步的中、重度心衰患者提供了最佳药物治疗外的一个更有效的治疗途径 植入量每年以100%的速度增长 目前我国适合CRT治疗的适应证患者约有30万人，07年植入量仅有1000例左右，美国为70000例 提高认识，给病人最合理的治疗是每一个医生的责任 如何进一步提高CRT的疗效成为当前研究的重点CRT临床进展小结临床进展小结哈尔滨医科大学附属二院
