1、成都市第三人民医院心衰指南心衰指南成都市第三人民医院急诊科成都市第三人民医院急诊科张晓东张晓东心衰会有什么感觉心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力利尿剂利尿剂,ACE 抑制剂抑制剂好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物受体受体阻滞剂阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量地高辛地高辛就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑成都市第三人民医院重要修改重要修改 n 醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA 级）的心衰患者级）的心衰患者 n 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定推荐应
2、用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 n 心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至）的适用人群扩大至 NYHA 级心衰患者级心衰患者 n 推荐应用推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心动态监测评估慢性心衰治疗效果衰治疗效果 成都市第三人民医院可改善预后的药物可改善预后的药物 n 血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（）（，A）n 受体阻滞剂（受体阻滞剂（，A）n 醛固酮拮抗剂（醛固酮拮抗剂（，A）n 血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（）（，A）n 伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（a，B
3、）替代用于不能耐受替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（受体阻滞剂的患者（b，C）。）。成都市第三人民医院可改善症状的药物可改善症状的药物 n利尿剂（利尿剂（，C）n地高辛地高辛（a，B）成都市第三人民医院可能有害而不予推荐的药物可能有害而不予推荐的药物 n 噻唑烷类降糖药物噻唑烷类降糖药物 n 大多数钙拮抗剂大多数钙拮抗剂 n 非甾体类抗炎剂和非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂抑制剂n ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB 成都市第三人民医院醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 n 可改善预后可改善预后 n 心衰的基本治疗方案也从心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档黄金搭档”
4、（ACEI加加受体阻滞剂）转变为受体阻滞剂）转变为“金三角金三角”（前两者加醛（前两者加醛固酮拮抗剂固酮拮抗剂 n 应用基本上是安全的应用基本上是安全的 n 醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA 级）的心衰患者级）的心衰患者 成都市第三人民医院伊伐布雷定伊伐布雷定 1、基本治疗药物基本治疗药物 2、窦房结、窦房结if通道抑制剂通道抑制剂3、单纯减慢心率、单纯减慢心率 与与受体阻滞剂不同点受体阻滞剂不同点4、慢性稳定性心绞痛、慢性稳定性心绞痛5、新指南推荐伊伐布雷定适应证新指南推荐伊伐布雷定适应证 慢性心衰已使用循证剂量的慢性心衰已使用循证剂量的
5、 ACEI、ARB 和醛固和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍酮拮抗剂之后，基础心率仍 70 次次/min，症状，症状改善不够满意的患者（改善不够满意的患者（a 类），或不能耐受类），或不能耐受 受体阻滞剂者（受体阻滞剂者（b 类）。类）。成都市第三人民医院伊伐布雷定适应证伊伐布雷定适应证 慢性心衰已使用循证剂量的慢性心衰已使用循证剂量的 ACEI、ARB 和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍 70 次次/min，症状改善不够满意的患者（，症状改善不够满意的患者（a 类），或不能耐受类），或不能耐受 受体阻滞剂者（受体阻滞剂者（b 类）。类）。什么是什么是CRT治疗？治疗？n
6、 CRT心脏再同步治疗心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭心力衰竭n 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。n 结合射频、起搏、结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体技艺，科技与经验的完美体现现。再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步改善室内同步2.改善房室同步改善房室同步3.改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率心脏再同步治疗增
7、加了心脏的工作效率如何达到心室同步如何达到心室同步n方法方法n心膜外途径心膜外途径n需要开胸需要开胸n创伤大创伤大n经静脉途径经静脉途径n通过冠状静脉窦通过冠状静脉窦n需要特殊电极递需要特殊电极递送到靶静脉送到靶静脉双心室起搏电极放置位置成都市第三人民医院慢性心衰规范化治疗及慢性心衰规范化治疗及“新五步新五步”1、伴液体滞留的患者先应用利尿剂伴液体滞留的患者先应用利尿剂 2、继以继以 ACEI 或或 受体阻滞剂受体阻滞剂 3、并尽快使两药联用，形成并尽快使两药联用，形成“黄金搭档黄金搭档”4、无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成、无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角金三角”5、如果这、
8、如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定 成都市第三人民医院评估心衰治疗效果评估心衰治疗效果 n症状和（或）体征症状和（或）体征 n反映心功能的指标，如左室射血分数反映心功能的指标，如左室射血分数（LVEF）、）、NYHA 分级、分级、6 min 步行距离步行距离等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小尤其左心室大小 n新指南推荐新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治治疗后较治疗前的基线水平降幅疗前的基线水平降幅 30%作为治疗有效作为治疗有
9、效的标准的标准成都市第三人民医院评估心衰治疗效果评估心衰治疗效果 n症状和（或）体征症状和（或）体征 n反映心功能的指标，如左室射血分数反映心功能的指标，如左室射血分数（LVEF）、）、NYHA 分级、分级、6 min 步行距离步行距离等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小尤其左心室大小 n新指南推荐新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治治疗后较治疗前的基线水平降幅疗前的基线水平降幅 30%作为治疗有效作为治疗有效的标准的标准急性心衰急性心衰n 必须同时进行必须同时进行3项评估项评估 n(i)患者有心衰吗患者有心衰吗?其症状和体征存在
10、其它的原因其症状和体征存在其它的原因(即慢性即慢性 肺病、贫血、肾衰和肺栓塞肺病、贫血、肾衰和肺栓塞)吗？吗？(ii)如果患者确有心衰，存在诱因吗？需要立即处理或纠如果患者确有心衰，存在诱因吗？需要立即处理或纠正（即心律失常或正（即心律失常或ACS）吗？）吗？(iii)患者的病情因为低氧血症或低血压引起重要器官（心患者的病情因为低氧血症或低血压引起重要器官（心、肾、脑）低灌注即刻威胁其生命吗？、肾、脑）低灌注即刻威胁其生命吗？急性心衰的治疗急性心衰的治疗 n 关键的药物是氧气、利尿剂和血管扩张剂关键的药物是氧气、利尿剂和血管扩张剂（BP110)n 对特别焦虑、烦燥不安或痛苦的患者，应考虑静注吗
11、啡对特别焦虑、烦燥不安或痛苦的患者，应考虑静注吗啡 n 对有肺水肿和呼吸频率对有肺水肿和呼吸频率20次次/min发绀的患者，应考虑无发绀的患者，应考虑无创通气（如创通气（如CPAP）n 有低血压（收缩压有低血压（收缩压85 mmHg)和和/或低灌注的患者，应考或低灌注的患者，应考虑静脉输注正性肌力药（如多巴酚丁胺）虑静脉输注正性肌力药（如多巴酚丁胺）n 尽管用了正性肌力药，仍有心源性休克的患者，可考虑用尽管用了正性肌力药，仍有心源性休克的患者，可考虑用升压药（如多巴胺或去甲肾上腺素）升压药（如多巴胺或去甲肾上腺素）n 认为房性或室性心律失常是患者血流动力学受损的原因，认为房性或室性心律失常是患者血流动力学受损的原因，推荐电复律以恢复窦性心律推荐电复律以恢复窦性心律成都市第三人民医院评估心衰治疗效果评估心衰治疗效果 n症状和（或）体征症状和（或）体征 n反映心功能的指标，如左室射血分数反映心功能的指标，如左室射血分数（LVEF）、）、NYHA 分级、分级、6 min 步行距离步行距离等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小尤其左心室大小 n新指南推荐新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治治疗后较治疗前的基线水平降幅疗前的基线水平降幅 30%作为治疗有效作为治疗有效的标准的标准成都市第三人民医院
