1、感染性休克感染性休克(septic shock)septic shock)Bacteremia(fungemia)Systemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)SepsisSevere sepsisSeptic shockMultiple organ dysfunction syndrome(MODS)Definitions of SepsisSepsis定义定义 宿主对微生物感染的全身性炎症反应宿主对微生物感染的全身性炎症反应 脓毒症脓毒症=感染感染+SIRS 严重脓毒症严重脓毒症=脓毒症脓毒症+急性器官功能不全急性器官功能不全 脓毒性休克脓毒性休克
2、=脓毒症脓毒症+液体复苏难以纠正的低液体复苏难以纠正的低血压血压 MODS超过一个器官的功能不全超过一个器官的功能不全 诊断不需要阳性的血培养结果诊断不需要阳性的血培养结果 19921992年美国胸科医师协会与危重病医学会年美国胸科医师协会与危重病医学会 Sepsis的发病的发病率率 全球每年有超过全球每年有超过1 1千千8 8百万重症百万重症SepsisSepsis的病的病例例 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口的总和。家人口的总和。重症重症SepsisSepsis每年的发病率为每年的发病率为千分之三千分之三。近十年增长了近十年增长了139139%，每
3、年每年1.51.5比率增长比率增长。20202020年美国每年就会增加一百万病例。年美国每年就会增加一百万病例。定定 义义 感染性休克感染性休克（septic shockseptic shock）是指各种病原微）是指各种病原微生物及其代谢产物（内毒素、外毒素），导致的机生物及其代谢产物（内毒素、外毒素），导致的机体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞、器官代谢、体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综合征，死亡率高达功能损害的综合征，死亡率高达40%-85%40%-85%以上。以上。*病原体病原体：细菌、病毒、霉菌等，最常见的是革兰细菌、病毒、霉菌等，最常见的是革兰 阴性杆菌如大
4、肠杆菌、绿脓杆菌等。阴性杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等。*常见病：常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻性胆管炎等、重症病毒性感染性胆管炎等、重症病毒性感染主要原因主要原因机制机制*微循环障碍微循环障碍*免疫炎症反应失控免疫炎症反应失控 *神经内分泌机制和体液介质神经内分泌机制和体液介质机制机制免疫炎症失控免疫炎症失控INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-10血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常肾血管收缩肾血管收缩机制机制神经内分泌体液神经内分泌体液交感交感-肾肾上腺素上腺素回
5、心血量增加回心血量增加冠状血管收缩冠状血管收缩花生四花生四烯酸烯酸内脏血管收缩内脏血管收缩ETETNONO血管收缩血管收缩应激激素应激激素垂体垂体-肾肾上腺轴上腺轴前列腺素前列腺素血管血管-内啡肽内啡肽内皮内皮细胞细胞其他其他儿茶酚胺儿茶酚胺肠血管收缩肠血管收缩TXATXA2 2PGIPGI2 2微循环的变化微循环的变化（一）微循环收缩期（缺血性缺氧期）（一）微循环收缩期（缺血性缺氧期）1.儿茶酚胺儿茶酚胺，肾素，肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活，醛固酮系统激活，醛固酮醛固酮，ADH，导致回心血量增加，导致回心血量增加，心排血心排血量增加，血压可正常或升高量增加，血压可正常或升高。2
6、.特点为小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管特点为小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉、小静脉均处于明显收缩状前括约肌和微静脉、小静脉均处于明显收缩状态。态。3.腹内脏器和皮肤等器官血管收缩，血液灌流量腹内脏器和皮肤等器官血管收缩，血液灌流量减少，但心、脑的血液供应基本可维持正常。减少，但心、脑的血液供应基本可维持正常。特点是特点是“只出不进只出不进”1.微静脉端血流缓慢，血小板聚集，毛细血微静脉端血流缓慢，血小板聚集，毛细血管后阻力大于前阻力，使毛细血静水压增高。管后阻力大于前阻力，使毛细血静水压增高。2.肥大细胞因缺氧释放组胺，使毛细血管通肥大细胞因缺氧释放组胺，使毛细血管通透
7、性增高，液体进入组织间隙，回心血量降透性增高，液体进入组织间隙，回心血量降低。低。3.微循环淤血，微循环淤血，回心血量减少，动脉血压降回心血量减少，动脉血压降低低，皮肤发绀、花斑，神志淡漠，尿少或无，皮肤发绀、花斑，神志淡漠，尿少或无尿，酸性代谢产物增多，酸中毒及一系列炎尿，酸性代谢产物增多，酸中毒及一系列炎性介质产生，加重心血管系统功能障碍。性介质产生，加重心血管系统功能障碍。特点是特点是“只进不出只进不出”,微循环广泛扩张。微循环广泛扩张。（二）微循环扩张期（淤血性缺氧期）（二）微循环扩张期（淤血性缺氧期）1.组织严重缺氧、酸中毒、血液高凝状态组织严重缺氧、酸中毒、血液高凝状态以及血管内皮
8、细胞损伤而发生以及血管内皮细胞损伤而发生DIC。2.微血管扩张，大量微血栓阻塞微循环，微血管扩张，大量微血栓阻塞微循环，随后由于凝血因子耗竭，纤溶活性亢进，随后由于凝血因子耗竭，纤溶活性亢进，出现出血致微循环血流停滞，组织得不出现出血致微循环血流停滞，组织得不到氧和营养物质供应，微血管平滑肌处到氧和营养物质供应，微血管平滑肌处于麻痹状态，称为微循环衰竭期。于麻痹状态，称为微循环衰竭期。3.发生发生DIC后，对微循环和各器官功能产后，对微循环和各器官功能产生严重影响。生严重影响。（三）微循环衰竭期：不可逆性休克（三）微循环衰竭期：不可逆性休克,DIC临床表现临床表现*休克代偿期：脏器低灌注休克代
9、偿期：脏器低灌注神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤实验室：高乳酸血症、低氧血症实验室：高乳酸血症、低氧血症*休克失代偿期：脏器功能不全休克失代偿期：脏器功能不全皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、SBP/DBPSBP/DBP下降下降*难治性休克难治性休克：多脏器功能衰竭：多脏器功能衰竭治疗困难治疗困难MODSv肺肺：肺不张、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征：肺不张、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征v肾肾：肾脏滤过率下降产生少尿，急性肾衰竭：肾脏滤过率下降产生少尿，急性肾衰竭v脑脑：脑缺氧，脑水肿，颅内压增高：脑缺氧，
10、脑水肿，颅内压增高v心心：心肌局灶性坏死，缺血：心肌局灶性坏死，缺血-再灌注损伤影响心肌再灌注损伤影响心肌 收缩功能收缩功能v胃肠道胃肠道：胃应激性溃疡，肠道屏障功能受损，细：胃应激性溃疡，肠道屏障功能受损，细 菌移位和内毒素移位，菌移位和内毒素移位，肠源性感染肠源性感染v肝肝：肝缺血、缺氧性损伤：肝缺血、缺氧性损伤v血液系统：血液系统：DIC、出血倾向、出血倾向感染性休克的诊断标准感染性休克的诊断标准1.临床上有明确的感染灶临床上有明确的感染灶2.全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征(SIRS)的存在。的存在。如出现两种或两种以上的下列表现，可认为如出现两种或两种以上的下列表现，可认为SIR
11、S的的存在：存在：体温体温38380 0C C或或369090次次/分；分；呼吸频率呼吸频率2020次次/分，或分，或PaCOPaCO2 232mmHg121210109 9/L,4/L,10%10%3.3.收缩压低于收缩压低于90mmHg90mmHg或较原基础值下降的幅度超过或较原基础值下降的幅度超过40mmHg40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持4.4.有组织灌注不良的表现，如有组织灌注不良的表现，如少尿少尿(30ml/h)(30ml/h)超过超过1 1小时，小时，或有急性神志障碍。或有急性神志障碍。休克的早期诊断休克的早期诊断看：烦躁不
12、安、唇苍白看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉摸：皮肤潮湿、肢体凉测：测：HR快，快，BP正常、脉压小正常、脉压小休休 克克治治 疗疗+早期早期EGDT目标的完成目标的完成+液体复苏液体复苏+血管活性药物的应用血管活性药物的应用+病原菌的确定病原菌的确定+抗生素的选择抗生素的选择+感染源的控制感染源的控制+糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用+严格的血糖控制严格的血糖控制+器官功能的支持：心、肾、器官功能的支持：心、肾、DIC、ARDS早期复苏早期复苏-1(-1(推荐级别推荐级别:B:B级级)一旦一旦临床诊断严重感染临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液应尽快进行积极的液体复苏体复苏,6h6h内
13、达到复苏目标内达到复苏目标:中心静脉压中心静脉压(CVP)8-12cmH(CVP)8-12cmH2 2O O 平均动脉压平均动脉压65mmHg65mmHg 尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2(ScvO2或或SvO2)0.70SvO2)0.70早期复苏早期复苏-2(-2(推荐级别推荐级别:B B级级)若液体复苏后若液体复苏后CVPCVP达达8 812cm12cmH H2 2O O,而而ScvO2ScvO2或或SvO2SvO2仍未达到仍未达到0.70,0.70,需输注需输注浓缩红细胞使血细浓缩红细胞使血细胞比容达到
14、胞比容达到0.300.30以上以上 和和(或或)输注输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺(最大剂量至最大剂量至20g/kg/min)20g/kg/min)以达到上述复苏目标以达到上述复苏目标病源学诊断病源学诊断 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养养(推荐级别推荐级别:D:D级级)。为了确定感染源和致病病原体为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊应迅速采用诊断性检查断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样如影像学检查和可疑感染源取样(推推荐级别荐级别:E:E级级)。抗生素治疗抗生素治疗 诊断严重诊断严重感染后感染后1h1h以内以内,立即给予立即给予静脉抗生素静
15、脉抗生素治疗治疗(推荐级别推荐级别:E:E级级)。早期早期经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生应根据社区或医院微生物流行病学资料物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物采用覆盖可能致病微生物(细细菌或真菌菌或真菌)的的广谱抗生素广谱抗生素,而且抗生素在感染组而且抗生素在感染组织具有织具有良好的组织穿透力良好的组织穿透力(推荐级别推荐级别:D:D级级)。抗生素治疗抗生素治疗 为阻止细菌耐药为阻止细菌耐药,降低药物毒性降低药物毒性,减少花费减少花费,应应用抗生素用抗生素484872h72h后后,根据微生物培养结果和临根据微生物培养结果和临床反应评估疗效床反应评估疗效,选择目标性的窄谱
16、抗生素治选择目标性的窄谱抗生素治疗疗。抗生素疗程一般。抗生素疗程一般7 710d(10d(推荐级别推荐级别:E:E级级)若临床判断症状由若临床判断症状由非感染因素所致非感染因素所致,应立即停应立即停用抗生素用抗生素(推荐级别推荐级别:E:E级级)。控制感染源控制感染源 评估和控制感染灶评估和控制感染灶(推荐级别推荐级别:E:E级级)根据患者的具体情况根据患者的具体情况,通过权衡利弊通过权衡利弊,选择适当选择适当的感染控制手段的感染控制手段(推荐级别推荐级别:E:E级级)若感染灶明确若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血囊炎或小肠缺血),),应在复苏开始
17、的同时应在复苏开始的同时,尽可尽可能控制感染源能控制感染源(推荐级别推荐级别:E:E级级)。若若深静脉导管等血管内有创装置深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其在建立其他的血管通路后他的血管通路后,应立即去除应立即去除(推荐级别推荐级别:E:E级级)。CVP血容量血容量+感染性休克均存在感染性休克均存在 血容量不足。血容量不足。+复苏液体包括天然的或复苏液体包括天然的或 人工合成的晶体或胶体液人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的尚无证据表明某种液体的 复苏效果优于其他液体复苏效果优于其他液体(推荐级别推
18、荐级别:C:C级级)。+对于疑有低容量状态的严重感染患者对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试应行快速补液试 验验,即在即在30min30min内输入内输入5005001000ml1000ml晶体液或晶体液或300300500ml500ml胶胶 体液体液 (推荐级别推荐级别:E:E级级)。液体治疗液体治疗升压药的应用升压药的应用 如果如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注织灌注,可应用升压药。存在可应用升压药。存在威胁生命的低血威胁生命的低血压时压时,即使低血容量状态尚未纠正即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的液体复苏的同时可以暂时使用升压
19、药以维持生命和器官灌同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注注(推荐级别推荐级别:E:E级级)去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药压的首选升压药(推荐级别推荐级别:D:D级级)。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别推荐级别:B:B级级)。条件许可的情况下条件许可的情况下,应用升压药的患者均应用升压药的患者均应留应留置动脉导管置动脉导管,监测有创血压监测有创血压(推荐级别推荐级别:E:E级级)。对经过充分液体复苏对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压并应用大剂量常规升压药药,血压仍
20、不能纠正的血压仍不能纠正的难治性休克患者难治性休克患者,可应用可应用血管加压素血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.010.04U/min(0.04U/min(推荐级别推荐级别:E:E级级)。升压药的应用升压药的应用强心药物的应用强心药物的应用 充分液体复苏后仍然存在低心排量充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用应使用多多巴酚丁胺巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药应联合使用升压药(推荐级别推荐级别:E:E级级)不推荐提高心排指数不推荐
21、提高心排指数达到目标性的高氧输送达到目标性的高氧输送(推荐级别推荐级别:A:A级级)。治治 疗疗糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 对于经足够的液体复苏仍对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压需升压药来维持血压的感染性休克患者的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松氢化可的松200200300mg/d,300mg/d,分分3 34 4次或持续给次或持续给药药,持续持续7d(7d(推荐级别推荐级别:C:C级级)。每日每日氢化可的松剂量不高于氢化可的松剂量不高于300mg300mg(推荐级别推荐级别:A:A级级)。无休克的全身性感染患者无休克的全身性感染患者,不推
22、荐应用糖皮质不推荐应用糖皮质激素。激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别推荐级别:E:E级级)。重组活化蛋白重组活化蛋白C(rhAPCC(rhAPC)对于急性生理学和既往健康评分对于急性生理学和既往健康评分(APACHE)(APACHE)2525分分、感染导致、感染导致多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)、感染性休克或感染导致的、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘急性呼吸窘迫综合征迫综合征(ARDS)(ARDS)等高危的严重感染患者等高危的严重感染患者,若无若无严重
23、出血的危险性严重出血的危险性,推荐早期使用推荐早期使用rhAPCrhAPC(推荐推荐级别级别:B:B级级)。控制血糖控制血糖 严重感染患者早期病情稳定后应维持严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平血糖水平低于低于8.3mmol/L(150mg/dl)8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明研究表明,可通过可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔早期应每隔303060min60min测定一次血糖测定一次血糖,稳定后每稳定后每4h4h测定一次测定一次(推荐级别推荐级别:D:D级级)。严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养严重的
24、脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案方案(推荐级别推荐级别:E:E级级)。血液制品的应用血液制品的应用 一旦组织低灌注纠正一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白若血红蛋白70g/L70g/L时时,应输注红细胞悬液应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到使血红蛋白浓度达到707090g/L(90g/L(推荐级别推荐级别:B:B级级)。严重感染引起的贫血严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成不推荐使用促红细胞生成素素,但适用于肾功能衰竭者但适用于肾功能衰竭者(推荐级别推荐级别:B:B级级)。没有明显出血和有创操作时没有明显出
25、血和有创操作时,没有必要常规输没有必要常规输注冰冻新鲜血浆注冰冻新鲜血浆(FFP)(FFP)以纠正凝血异常以纠正凝血异常(推荐级推荐级别别:E:E级级)。血小板计数血小板计数5505010-3/L10-3/L(推荐级别推荐级别:E:E级级)。不推荐应用抗凝血酶不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休治疗严重感染和感染性休克克(推荐级别推荐级别:B:B级级)。血液制品的应用血液制品的应用 ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS患者应避免高潮气量和高气道患者应避免高潮气量和高气道平台压平台压,早期应采用早期应采用较低的潮气量较低的潮气量(如在理想体如在理想体重下重下6ml/kg),6ml/kg
26、),使使吸气末平台压不超过吸气末平台压不超过30cmH2O30cmH2O(推荐级别推荐级别:B:B级级)。采用小潮气量通气和限制气道平台压力采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许允许动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO2)(PaCO2)高于正常高于正常,即达到即达到允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症(推荐级别推荐级别:C:C级级)。采用能防止呼气末肺泡塌陷的采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压最低呼气末正压(PEEP)(PEEP)(推荐级别推荐级别:E:E级级)。感染所致感染所致ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS的机械通气的机械通气感染所致感染所致ALIALI和和(或或)
27、ARDS)ARDS的机械通气的机械通气 应用高吸氧浓度应用高吸氧浓度(FiO2)(FiO2)或高气道平台压通气的或高气道平台压通气的ARDSARDS患者患者,若体位改变无明显禁忌证若体位改变无明显禁忌证,可采用可采用俯俯卧位通气卧位通气(推荐级别推荐级别:E:E级级)。机械通气的患者应机械通气的患者应采用采用4545角半卧位角半卧位,以防止以防止呼吸机相关肺炎的发生呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别推荐级别:C:C级级)肾脏替代治疗肾脏替代治疗 并发急性肾功能衰竭时并发急性肾功能衰竭时,持续静脉持续静脉-静脉血液滤静脉血液滤过过与与间断血液透析间断血液透析治疗效果相同。但对于血流治疗效果相同。但对
28、于血流动力学不稳定的全身性感染患者动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤持续血液滤过能够更好地控制液体平衡过能够更好地控制液体平衡(推荐级别推荐级别:B:B级级)。pH7.15pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级推荐级别别:C:C级级)。深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT)的预防的预防 严重感染患者应使用严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素小剂量肝素或低分子肝素预防预防DVTDVT。有肝素使用禁忌证。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者者,推荐推荐使用使用物理性的预防措施物理
29、性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装弹力袜、间歇压缩装置置)。既往有。既往有DVTDVT史的严重感染患者史的严重感染患者,应联合应应联合应用抗凝药物和物理性预防措施用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别推荐级别:A:A级级)。应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2H2受体阻滞剂受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液比硫糖铝更为有效。在提高胃液pHpH值方面值方面,质子泵抑制剂质子泵抑制剂可能优于可能优于H2H2受体抑制受体抑制剂剂(推荐级别推荐级别:A:A级级)。预后预后*年幼年幼*治疗过晚或不恰当治疗过晚或不恰当*G G杆菌感染杆菌感染*深昏迷深昏迷*呼吸窘迫呼吸窘迫*难以纠正的高乳酸血症难以纠正的高乳酸血症*多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭
