1、慢性咳嗽的病因诊断与治疗慢性咳嗽诊治现状调查 赖克方,等.广州呼研所2006平均年龄是 43.3（1485）岁平均患病时间 3年（2个月-40年）平均就诊医疗机构 2.67，最高15平均就诊达次数 18，最高100胸片检查 100%曾诊为“慢支”、“支气管炎”76%曾用抗生素治疗 92%慢性咳嗽对生活质量的影响 赖克方,等.广州呼研所2006 感到明显疲乏 27%明显感到尴尬难 43%长时间焦虑 53%延误学习、工作或其他计划 42%严重影响睡眠 40%患者有明显厌烦情绪 53%女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%慢性咳嗽研究的历史q 美国（Irwin RS)1981年q 日本 (Fujimura
2、)1990年q 中国 2001年 Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理 ACCP Chest 1998 关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南 日本咳嗽学会日本咳嗽学会2003 慢性咳嗽的诊断与治疗 Eur Respir J 2004 The Diagnosis and Management of Chronic Cough 咳嗽的诊断与治疗 ACCP Chest 2006 Diagnosis and Management of Cough参与指南制定的专家2005.11.咳嗽的分类按性质分类：按
3、性质分类：干咳干咳:无痰的咳嗽无痰的咳嗽湿咳湿咳:有痰的咳嗽有痰的咳嗽按病程分类：按病程分类：急性咳嗽（急性咳嗽（5%21%31%SPT（+）38%35%TIgE 88%67%(kU/L)272.6(46.5-1654.0)97.5(2.0-382.0)ECP(g/L)6.0(2-23.4)15.2(5%21%31%SPT（+）38%35%TIgE 88%67%(kU/L)272.6(46.5-1654.0)97.5(2.0-382.0)ECP(g/L)6.0(2-23.4)15.2(200ml;PEF日内变异率或昼夜波动率20%。哮喘诊断标准哮喘诊断标准支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南2
4、0022002CVA的重要特征：夜间咳嗽不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率292927278787232325250 0101020203030404050506060707080809090%ACACEBEBCVACVAR/SR/SGERCGERCCauses广州呼研所2004 1)2)3)4)除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性FEV1增加15%以上,且FEV1增加绝对值200ml;PEF日内变异率或昼夜波动率20%。哮喘诊断标准哮喘诊断标准支气管哮喘防治指南支气管哮喘防
5、治指南20022002 1)2)3)4)除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性FEV1增加15%以上,且FEV1增加绝对值200ml;PEF日内变异率或昼夜波动率20%。哮喘诊断标准哮喘诊断标准支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南20022002美国指南1998 CVA诊断 无具体标准 不能确定存在气道高反应性时，咳嗽变异型哮喘作为慢性咳嗽的病因是不可信的。糖皮质激素诊断性治疗有时是诊断咳嗽变异型哮喘的唯一方法。糖皮质激素治疗有效作为哮喘患者的特征是不正确的。美国指南2
6、006 CVA诊断u无具体标准u气道高应性阳性不一定就是CVAu只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVAu 气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘（？）欧洲指南 CVA诊断 无具体标准 气道高应性阳性不一定就是CVA 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA中国指南 CVA诊断慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。咳嗽变异型哮喘咳嗽病程较长气道反应性高痰嗜酸细胞高CVA的预后 Group 1
7、Group 2例数 24 27细胞总数(106)1.24 1.16巨噬细胞%50.4 53.8中性细胞%17.2 20.0淋巴细胞%2.8 3.5 嗜酸细胞%7.3*3.0ECP(mg/L)34.9 25.8诱导痰细胞分类及ECP检测结果Kim CK,et al.Clin Exp Allergy 2003痰嗜酸细胞对痰嗜酸细胞对CVACVA发展为典型哮喘的发展为典型哮喘的预测作用预测作用 Group 1 Group 2例数 24 27年龄 11.42.3 11.02.5性别(男/女)14/10 15/12特应征 15(62.5%)15(55.6%)PC20 5.79(2.702.42)5.64
8、(2.661.94)PEFR 11.21.8 11.01.8Kim CK,et al.Clin Exp Allergy 2003长期ICS治疗?咳嗽变异型哮喘咳嗽病程较长气道反应性高痰嗜酸细胞高CVA 典型哮喘5555例例CVACVA患者分成患者分成2 2组：组：1 1）长期吸入）长期吸入ICS:35 ICS:35 例例2 2）短期吸入）短期吸入ICS:20 ICS:20 例例随访平均时间随访平均时间4 4（1-12.41-12.4）年）年 Fujimura,et al.Thorax.2003Fujimura,et al.Thorax.2003 结 果 长期治疗组2/35(5.7%)典型哮喘
9、短期治疗组6/20(30%）典型哮喘 Fujimura,et al.Thorax.2003CVA治疗吸入糖皮质激素，必要时短期口服吸入或口服2激动剂茶碱类o 支气管扩张剂可有效缓解咳嗽白三烯受体拮抗剂常见慢性咳嗽病因诊治 嗜酸细胞性支气管炎 咳嗽变异型哮喘 鼻炎/鼻窦炎(鼻后滴流综合症)胃食管反流鼻后滴流综合症（Postnasal drip sysdrom,PNDs)由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽PNDs诊断问题 50%患者无鼻后滴流感 70%患者无鹅卵石样外观 与慢性咽炎等交叉 诊断标准较复杂PNDs 鼻炎/鼻窦炎(R/S)上气道咳嗽综合征（20
10、06）常见慢性咳嗽病因诊治 嗜酸细胞性支气管炎 鼻炎/鼻窦炎 咳嗽变异型哮喘 胃食管反流性咳嗽 以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，肺功能正常，无气道高反应性。抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。非支气管哮喘 非反流性食管炎胃食道反流性咳嗽胃食道反流性咳嗽GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽咳嗽？神经性炎症GERC患者的临床特征 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁）37.713.9 40.013.0 性别（男/女）9/11 11/12 病程 61（3-360）26（2-480）白天咳嗽为主 15（75%）15（6
11、5%）夜间咳嗽为主 0 2（9%）全日咳嗽 5（25%）6（26%）进食相关咳嗽 13（65%）2（9%）异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%）8（34%）广州呼研所Irwins等观察75%GERC缺乏反流症状 Am J Gastroenterol 1999 J 广州呼研所观察表明：55%GERC患者伴随有反流相关症状进食相关的咳嗽对GERC的诊断具有重要的价值 GERC患者的临床特征 GERC诊断标准q慢性咳嗽时间8周以上q食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75%q通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病q抗返流治疗有效u单电极法
12、双电极法24h食道pH值监测24h食道pH值监测 正常状态：食管腔内pH4 胃酸反流：食管腔内pH5min 4次，酸反流 时间4.9%。卧位无酸反流事件。SAP 99%治疗反应Losec 20mg，BidMotilum 10mg,Tid 一周后咳嗽症状缓解慢性咳嗽的诊断程序慢性咳嗽的诊断程序病因考虑的范围诊断检查的应用经验治疗的价值 Receptors Cough CenterGN Glossopharyngeal NervePN Phrenic NerveTN Trigeminal NerveVN Vagus Nerve?Cortical Input TNVNGNPN?N?N咳嗽感受器的分布
13、部位 呼吸系统 消化系统 耳鼻咽喉 心血管系统病史、体检（包括耳鼻喉）胸片、鼻窦片肺功能+气道高反应性胸部CT等支纤镜检查24小时食道PH值测定Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序慢性咳嗽解剖学诊断程序19811981年首先提出并于年首先提出并于19901990年修正年修正Irwin,广州广州 2002Irwin,广州广州 2005Irwin 方案的不足方案的不足无诱导痰检查，不能诊断EB仅用文字叙述，可操作性不强病因诊断程序的原则病因诊断程序的原则重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查检查由简单到复杂，先常见病，后少见病根据治疗反应确定咳嗽病因治疗无效时再选择有关检查 慢性咳嗽病因诊断程序询问病史体
14、格检查X线胸片诱导痰无效特异性治疗选择性检查有 效明确诊断鼻咽镜食道pH值支纤镜R/SsGER其 它无 效特异性治疗有 效通气功能+BHRR/SCVA可疑诊断EBCT其 它AC广州呼研所2004其 它慢性咳嗽的治疗病因治疗对症治疗 镇咳治疗:咳嗽剧烈的干咳 祛痰治疗:痰液较多难咳出咳嗽的病因治疗抗感染治疗抗过敏治疗糖皮质激素抗反流治疗手术性治疗镇咳药物分类 周围性镇咳药 抑制周围(气管、支气管 和肺组织等）咳嗽感受器 中枢性镇咳药 抑制中枢（延脑）咳嗽 感受器中枢性镇咳药分类根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为依赖性镇咳药 吗啡类生物碱及其衍生物，如可 待因等，具有十分明显的镇咳作 用，由于具有
15、成瘾性，仅在其他 治疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药 多为人工合成的镇咳药，如右 美沙芬等，临床应用十分广泛。20种含有可待因等成分的药品 联邦止咳露、联邦小儿止咳露、佩夫人止咳露、奥亭止咳露、盐酸曲马多片、可非、可非止咳露、新泰洛其、联邦泰洛其、小儿联邦泰洛其、欧博士止咳露、万辉咳必灵化痰止咳露、澳特斯小儿止咳露、苏菲咳糖浆、舒肺咳糖浆、菲迪克、克咳胶囊、枇杷止咳胶囊、强力枇杷露等。美国FDA发布公众健康警告:哺乳期母亲服用可待因可能导致婴儿致命不良反应 2007-8-17 新华网北京8月18日专电近日，美国一名出生仅13天的婴儿因体内吗啡过量猝死，调查发现罪魁祸首竟是含有可待因药物的母乳。
16、美国食品和药物管理局（FDA）17日警告说，哺乳母亲要慎用可待因药物，以免危及婴儿健康。外周性镇咳药喷托维林（咳必清）25 mg tid苯丙哌林（咳快好）20 mg tid那可丁 异哇琳类生物碱 祛痰治疗的适应症 急性支气管炎 支气管扩张 鼻后滴流综合征 慢性阻塞性肺疾病 慢性支气管炎急性发作 部分支气管哮喘急性发作 术后肺部并发症的预防性治疗粘液过度分泌粘液清除障碍刺激咳嗽气道阻塞感染迁延祛痰治疗的方法 祛痰药物 雾化疗法 纤支镜法 体位疗法 振动排痰祛痰治疗药物的分类 恶心类祛痰药：氯化铵等 黏液溶解剂：盐酸氨溴索等 黏液促动剂：强力粘化粘素等恶心类祛痰药 氯化胺，碘化钾，愈创木酚甘油醚，复方甘草合剂。口服后产生轻度恶心，刺激迷走神经末梢，反射性引起气管、支气管腺体分泌增加，使痰液稀释，有利于痰液的清除。黏液溶解剂 盐酸溴己新(必嗽平,bromhexine hydrochloride)盐酸氨溴索(沐舒坦,ambroxol hydrochloride)舍雷肽酶(达先,serrapeptase)乙酰半胱氨酸(富露施，acetylcysteine)羧甲司坦(羧甲基半胱氨酸，carbocisteine)巯乙磺酸钠(美司钠，Mesna)厄多司坦（坦通,erdosteine)福多司坦（fudosteine)立氟司坦(lifusteine)糜蛋白酶谢谢!
