1、尿道球部破裂尿道球部破裂第一小组 病例3 尿道球部破裂 患者，男性，31岁，建筑工人；因会阴部骑跨伤2h急诊入院。患者因施工时在钢梁上行走，不慎失足骑跨在钢梁上，当时感到会阴部剧烈疼痛。检查见患者面部苍白，出冷汗，脉搏快，细弱；会阴部肿胀，皮下血肿，瘀斑，阴囊、阴茎及小腹部亦出现肿胀和皮下淤血。患者排尿困难，尿道口有滴血，导尿管不能插入，X线尿道造影显示造影剂自尿道外渗。诊断为尿道球部破裂。问题：1.男性尿道分几个部分?2.为什么骑跨伤会引起尿道球部破裂？3.尿道球部破裂尿液会渗到什么部位？为什么？4.手术修补破裂的尿道应作何切口？须经哪些层次方可显露尿道？5.术中应注意勿损伤哪些结构？男性尿
2、道球部损伤是泌尿系统损伤中最常见的一种,病人多于骑跨姿势受伤,会阴部碰于硬物上,将尿道压伤。尿道创口如不贯通皮肤,称闭合性尿道损伤;枪弹、弹片或锐器引起的尿道损伤常贯通皮肤,称开放性尿道损伤。一、何为尿道球部损伤？二、男性尿道的分部前列腺部尿道膜部海绵体部后尿道前尿道男性尿道1、前列腺部前列腺部为尿道穿过前列腺的部分，管腔最宽，长约2.5cm。后壁上有一纵行隆起，称尿道嵴，嵴中部隆起的部分称精阜。精阜中央有一小凹陷，称前列腺小囊。其两侧有一对细小的射精管口。精阜附近的尿道粘膜上有许多前列腺排泄管的开口。2、膜部 膜部为尿道穿过尿生殖隔的部分，长约1.5cm，是前列腺部、膜部、海绵体部中最短的部
3、分，其周围有尿道膜部括约肌环绕，该肌为横纹肌，有控制排尿的作用，又称尿道外括约肌。膜部位置比较固定，当骨盆骨折时，易损伤此部。临床上将尿道的前列腺部和膜部合成为后尿道。3、海绵体部 海绵体部为尿道穿过尿道海绵体的部分，是尿道最长的一段，长1217cm，临床上称为前尿道。尿道球内的尿道最宽，称尿道球部，尿道球腺开口于此。阴茎头内的尿道扩大称尿道舟状窝。尿道的粘膜下层有许多粘液腺，称尿道腺，其排泄管开口于尿道粘膜。4、尿道球部 尿道球部为男性尿道海绵体后端的膨大部分,位于两侧阴茎脚之间,固定在尿生殖膈的下面。经过此部的尿道称为尿道球部,为尿道全长最宽的部分,并有尿道球腺开口于此。三个解剖上的较狭部
4、和膨大部 尿道有三个解剖上的较狭部和膨大部，前者分别位于外口、膜部和内口，后者位于舟状窝、球部和前列腺部。尿道全程有两个弯曲，呈“S”形，第一个弯曲在尿道膜部，称为耻骨下弯曲，其角度为93，第二个弯曲部位在耻骨前弯曲。当阴茎向前提向腹壁时，耻骨前弯曲即消失，但耻骨下弯曲不能人为地将他拉直，故放入器械时，应顺此弯曲轻柔地插入，不可粗暴以免受伤。三、局部解剖结构 男性尿道由尿生殖膈分为前后两部分。自尿生殖膈下筋膜以下至尿道外口为前尿道，位于会阴部，全长有尿道海绵体包绕，它又分为球部尿道、悬垂部尿道及舟状窝尿道。球部尿道比较固定，位于耻骨联合下方，被阴茎悬韧带和球海绵体肌包绕，形成弯曲，比较固定，常
5、因会阴部跨骑时被挤压在硬物和耻骨之间而受伤。会阴部的筋膜分为深浅两层：会阴浅筋膜又名 Colles 氏筋膜；会阴深筋膜又名 Buck 氏筋膜。会阴浅筋膜起于耻骨下支、坐骨下支，经过尿生殖膈下筋膜，向前至阴囊，与肉膜相续，再经过阴茎，向上与腹壁浅筋膜的深层相融合。由这层筋膜形成的间隙，称为会阴浅袋。前尿道损伤后的尿外渗、出血，即在此间隙扩散，向上可达腹部皮下。会阴深筋膜起于尿生殖膈下筋膜，向前绕过阴茎，至阴茎背侧，止于阴茎悬韧带。解剖层次 1、皮肤 2、浅筋膜 3、会阴浅隙（会阴浅横肌、坐骨海绵体肌、球海绵体肌）4、尿道四、临床表现 尿道损伤的临床表现，视其损伤部位、程度以及是否合并骨盆骨折和其
6、他内脏损伤而定。其主要表现如下。休克：骨盆骨折后尿道损伤，休克发生率高，约40%。单纯骑跨伤一般不发生休克。尿道出血：前尿道损伤有鲜血自尿道口滴出或溢出。疼痛：局部常有疼痛及压痛，有排尿痛并向阴茎头及会阴部放射。排尿困难及尿潴留：损伤严重者伤后即不能排尿。伤后时间稍长耻骨上区可触到膨胀的膀胱。血肿及瘀斑：骑跨伤局部皮下可见到瘀斑及血肿，并可延至会阴部，使阴囊、会阴部皮肤肿胀呈青紫色。尿外渗：尿道损伤后是否发生尿外渗及尿外渗的部位，取决于尿道损伤的程度及部位。尿道破裂或断裂且有频繁排尿者，多发生尿外渗。膀胱周围尿外渗可出现直肠刺激征及下腹部腹膜刺激征。尿外渗如未及时处理或继发感染，可导致组织坏死
7、、化脓，严重者可出现全身中毒症状。局部感染或坏死可形成尿瘘。五、术前准备 1.术前纠正休克。2.术前已合并急性尿潴留，病人呻吟不能耐受时，为预防尿外渗和减轻病人痛苦，可先行膀胱穿刺，抽出尿液。二、切开皮肤直达球海绵体肌肌膜,在此平面进行分离(图3)。六、尿道球部损伤手术 一、作会阴部弧形切口,必要时于其中点向前加作纵切口,以利暴露（图2）。三、于中线纵行切开球海绵体肌,清除血肿。用金属尿道探子或导尿管从尿道口插至创伤部位,显露尿道裂口(图4)。于白膜外分离尿道海绵体,将创缘修剪整齐,切除坏死组织,但勿切除过多,以免尿道缺损过大。四、如尿道裂伤范围较小,可用0 0 号铬制肠线将创口全层间断缝合,
8、尿道内留置16、1 8 号导尿管(图5)。五、尿道球部裂伤较广泛时,应将尿道海绵体充分游离,可游离至阴茎阴囊交界部附近,分清尿道的远侧及近侧断端,并进行吻合。六、尿道严重损伤,特别是靠近腹部的尿道断裂,由于近端退缩,不易找到尿道。盲目探查不仅加重尿道海绵体的损伤,而且引起大量出血。解决的方法是:于耻骨上挤压膀胧,如有尿液从伤口流出,可帮助显露尿道近侧断端。如仍未能显露,则先用纱布压迫创面止血。迅速作耻骨上膀眺切开,用金属尿道探子经膀胧插入后尿道,显露尿道近侧断端(图6、7)。七、用0 0 0 号铬制肠线6 8 针作尿道对端吻合,缝线在离创缘约0.2 厘米处穿过尿道海绵体及尿道全层,在外面打结,
9、对准创缘,避免粘膜外翻。于完成后壁缝合之后,将尿道内的18 号导尿管从近侧断端插入膀胧,然后缝合前壁(图8)。缝合后如仍出血,可于缝线间用丝线加固缝合海绵体白膜。八、用两针丝线将尿道海绵体白膜固定于三角韧带上,缝合时将尿道稍拉向后方,使达到吻合减少张力的目的(图9)九、用丝线缝合球海绵体肌,置胶片引流一条,缝合皮下及皮肤切口(图10)。七、术后处理 1.术后尿道扩张是尿道损伤后极为重要的一环。尿道内留置的导尿管于23周后拔除，隔日应即行尿道扩张术。以后每隔56日扩张一次;间歇期逐渐延长，由710日、14日到1个月、1个半月、数月，一般需坚持扩张12年。2.必须保持引流尿液的管道通畅。3.必须使
10、用抗生素控制感染，尿道口应以酒精棉球定期消毒，以防留置导尿管期间发生急性附睾炎及睾丸炎。4.会阴部引流胶皮片可于24小时后取出，耻骨后香烟引流48小时后取出。5.膀胱造瘘管可于尿道扩张进行顺利后取出。1.男性尿道分几个部分?男性尿道male urethra既是排尿路又是排精管道，起于尿道内口，止于阴茎头尖端的尿道外口，成人长约18厘米，全程可分为三部：前列腺部（穿过前列腺的部分）、膜部（穿过尿生殖膈的部分，长约1.2厘米）和海绵体部（穿过尿道海绵体的部分），临床上将前列腺部和膜部全称为后尿道，海绵体部称为前尿道。2.为什么骑跨伤会引起尿道球部破裂？尿道球部为男性尿道海绵体后端的膨大部分,位于两
11、侧阴茎脚之间,固定在尿生殖膈的下面。发生骑跨伤时将尿道挤向耻骨联合下方，而引起球部损伤。3.尿道球部破裂尿液会渗到什么部位？为什么？尿道球部位于会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间的会阴浅隙内。由于会阴浅筋膜与阴囊肉膜、阴茎浅筋膜、腹前壁浅筋膜的深层(Scarpa筋膜)相延续,故会阴浅隙向前上开放,因此,尿道球部损伤,尿液可渗入会阴浅隙、阴囊、阴茎和腹前壁下部。4.手术修补破裂的尿道应作何切口？须经哪些层次方可显露尿道？体位截石位 切口会阴弧形切口，直达会阴浅筋膜 本例病人病情危重，应该尽快抗休克治疗，压迫会阴部控制出血尽早施行手术修补破裂的尿道。手术采用会阴部切口，在阴囊根部和肛门之间依次切开皮肤、浅筋膜、会阴浅隙（会阴浅横肌、坐骨海绵体肌、球海绵体肌），清除淤血，寻找尿道球部探查尿道损伤情况，施行尿道修补术5.术中应注意勿损伤哪些结构？手术时切开会阴浅隙，内有会阴血管、会阴神经。会阴动脉分支阴囊后动脉和会阴横动脉向前进入会阴浅隙；会阴神经进入会阴浅隙，发出阴囊后神经核阴囊后动脉伴行，还阴茎白膜。
