1、南五医重症医学科（ICU）大量输血指导方案大量输血指导方案（推荐稿）（推荐稿）2012年年单位科室单位科室 姓名姓名联系方式联系方式南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）大量输血指导方案内容大量输血指导方案内容前言前言大量输血定义大量输血定义大量输血术前准备与评估大量输血术前准备与评估实验室检查实验室检查血液成分治疗血液成分治疗大量输血不良事件及风险大量输血不良事件及风险其他附表说明其他附表说明南五医重症医学科（ICU）一一.前言：本方案推荐应用范围前言：本方案推荐应用范围外科围手术期大量输血、外科创伤大量输外科围手术期大量输血、外科创伤大量输血、心脏外科大量输血、产科大量输血。
2、血、心脏外科大量输血、产科大量输血。本方案排除内科疾病导致的出血，包括血本方案排除内科疾病导致的出血，包括血液性疾病导致的凝血障碍、肝功能衰竭及液性疾病导致的凝血障碍、肝功能衰竭及其他内科疾病的出血治疗。其他内科疾病的出血治疗。南五医重症医学科（ICU）二二.大量输血：大量输血：1、定义、定义大量输血大量输血（调研结果）调研结果）：是指成人是指成人患者患者在在 2424小时输注红细胞悬液小时输注红细胞悬液 1818 U U；或或 65mmHg65mmHg），限制过度的晶体液输），限制过度的晶体液输入，因为出血不止的患者输入过多的晶体液会进一步增入，因为出血不止的患者输入过多的晶体液会进一步增加
3、出血和患者的死亡率。加出血和患者的死亡率。保持体温：保持体温：低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风险性，因此患者复苏的同时注意患者保温及液体血液加险性，因此患者复苏的同时注意患者保温及液体血液加温后输入温后输入。1、血容量恢复、血容量恢复南五医重症医学科（ICU）2、血液成分治疗、血液成分治疗创伤患者接受大量输血，早期高比例的创伤患者接受大量输血，早期高比例的FFPFFP、血小板输注已经显示可以提高患者的生存率，血小板输注已经显示可以提高患者的生存率，且降低且降低RBCRBC的输注量。的输注量。激进的成分输血比例甚至达到激进的成分输血比例甚至达到RBCsRBCs
4、：FFP FFP：plateletsplatelets为为1:1:11:1:1，并且在患者大量失血时尽，并且在患者大量失血时尽早给予，无需等待实验室检查和输入超过人体早给予，无需等待实验室检查和输入超过人体一个血容量时再输注血浆和血小板。一个血容量时再输注血浆和血小板。南五医重症医学科（ICU）大量输血提供的血液制品为：红细胞悬液（大量输血提供的血液制品为：红细胞悬液（RBCsRBCs）、新鲜冰冻血浆（）、新鲜冰冻血浆（FFPFFP）、血小板悬液）、血小板悬液和凝血因子悬液（纤维蛋白原制剂、冷沉淀、和凝血因子悬液（纤维蛋白原制剂、冷沉淀、rFrF）和辅助药物。）和辅助药物。输血器的使用，至少应
5、在红细胞输注输血器的使用，至少应在红细胞输注1212小时内小时内更换输血器及输血小板之前更换更换输血器及输血小板之前更换（血小板输注（血小板输注采用新的输血器）。采用新的输血器）。2、血液成分治疗、血液成分治疗南五医重症医学科（ICU）悬浮红细胞（悬浮红细胞（pRBC）1）作用：作用：红细胞的主要功能是红细胞的主要功能是运氧运氧到到组织细胞，但它不用于扩容。组织细胞，但它不用于扩容。红细胞也可以通过红细胞也可以通过血小板边缘化血小板边缘化促成止血促成止血，因此大失血时红细胞及时输注至关重要，因此大失血时红细胞及时输注至关重要。南五医重症医学科（ICU）p2 2）输注时机：）输注时机：患者失血量
6、达到自身血容量的患者失血量达到自身血容量的30%30%40%40%时考虑输注红细胞悬液时考虑输注红细胞悬液，失血量，失血量40%40%血容量时应立即输注，否则生命受到威胁。血容量时应立即输注，否则生命受到威胁。血红蛋白血红蛋白(Hb)(Hb)100 g/L100 g/L时不考虑输注，时不考虑输注，Hb Hb 70 g/L70 g/L时应考时应考虑输注，虑输注，HbHb为为(70(70100)g/L 100)g/L 应根据患者是否继续出血、心肺应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。功能等情况决定是否输注。我们的实验数据表明，大量输血时，我们的实验数据表明，大量输血时，HbHb基本维
7、持在基本维持在70g/L70g/L左右，左右，HctHct在在0.28-0.30.28-0.3左右。左右。悬浮红细胞（悬浮红细胞（pRBC）南五医重症医学科（ICU）p3 3）输注量：）输注量：大量输血时，对心肺功能良好者，大量输血时，对心肺功能良好者，HbHb维持在维持在80g/L-100 80g/L-100 g/Lg/L或或HctHct维持在维持在0.28-0.30.28-0.3即可。即可。p4 4）实验室检测：）实验室检测：血红蛋白与红细胞压积应频繁测定，血红蛋白与红细胞压积应频繁测定，HbHb与与HctHct应每应每1 12h2h检测检测1 1次，次，但是在紧急状态红细胞血红蛋白水平是
8、难但是在紧急状态红细胞血红蛋白水平是难以反应失血状态的。以反应失血状态的。通常情况下失血常常估计不足，特别是隐性失血和年通常情况下失血常常估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血。轻人，如产科隐性失血。悬浮红细胞（悬浮红细胞（pRBC）南五医重症医学科（ICU）新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）p1 1）作用：）作用：补充凝血因子补充凝血因子和和扩充血容量扩充血容量，适用于多种，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者。疗及纠正已知
9、的凝血因子缺乏的患者。南五医重症医学科（ICU）新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）p2 2）应用时机：）应用时机：大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬液液4 U 4 U 后，应加输后，应加输FFPFFP，并且，并且FFP FFP 与红细胞悬液比例与红细胞悬液比例为为11(11(或或2)(1U FFP2)(1U FFP为为100ml)100ml)；严重创伤患者，当输注的红细胞悬液量严重创伤患者，当输注的红细胞悬液量3 35U5U时时，应尽早应用，应尽早应用FFPFFP。（且（且RBCs:FFP RBCs:FFP 比值为比值为1 1：1;1;输注输
10、注RBCs10uRBCs10u以后，以后，RBCs:FFP RBCs:FFP 比值为比值为1.5:11.5:1；2424小时内，输注红细胞总量：血浆总量为小时内，输注红细胞总量：血浆总量为1:12:11:12:1）。）。南五医重症医学科（ICU）p3 3）血浆的用量：）血浆的用量：美国麻醉学会血液成分治疗推荐美国麻醉学会血液成分治疗推荐FFPFFP用量为用量为10-15ml/Kg10-15ml/Kg。我们的数据显示我们的数据显示15-30ml/Kg15-30ml/Kg减少死亡率发生。减少死亡率发生。单独单独FFPFFP提供足够量，将纠正纤维蛋白原和许多凝血因提供足够量，将纠正纤维蛋白原和许多凝
11、血因子的不足，如果纤维蛋白原子的不足，如果纤维蛋白原1.0g/L1.0g/L，冷沉淀治疗可以，冷沉淀治疗可以考虑。考虑。在在242472h72h内输注的内输注的FFPFFP量不宜超过红细胞悬液输注量，量不宜超过红细胞悬液输注量，即即FFPFFP红细胞悬液红细胞悬液=11(=11(或或2)2)。新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）南五医重症医学科（ICU）p4 4）实验室检测：）实验室检测：凝血功能的频繁检测至关重要，凝血功能的频繁检测至关重要，根据情况根据情况1 12h2h检测检测1 1次次；大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之
12、一。纤维蛋白原首先降低，之一。纤维蛋白原首先降低，临界点是临界点是1.0g/L1.0g/L大约失血大约失血150%150%。接着其他凝血因子活性降至。接着其他凝血因子活性降至25%25%时大约失血时大约失血200%200%。当当APTTAPTT和和PTPT延长至延长至正常值正常值1.51.5倍倍时增加了临床凝血障碍的时增加了临床凝血障碍的风险。风险。国内大量输血现状调研：传统凝血试验指标国内大量输血现状调研：传统凝血试验指标PT/INRPT/INR 和和APTTAPTT 变化变化不明显。不明显。新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）南五医重症医学科（ICU）p5 5）TEGTEG：血栓弹力图与传
13、统的凝血试验血栓弹力图与传统的凝血试验PT/INRPT/INR和和APTTAPTT相相比能提供更好的床边评估凝血状态，因此比能提供更好的床边评估凝血状态，因此TEGTEG的的应用已被最近的国际方案优先推荐。应用已被最近的国际方案优先推荐。新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）南五医重症医学科（ICU）血小板悬液（血小板悬液（PCs）p1 1）作用：）作用：止血。止血。p2 2）应用时机：）应用时机：预防性的血小板输注：预防性的血小板输注：共识：共识：急性出血患者须急性出血患者须Plt50Plt5010109 9/L/L。PltPlt505010109 9/L/L时，预计输液或输注红细胞悬液量已达
14、患者时，预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2 2 倍的血容量倍的血容量，但存在明显的个体差异，有些患者但存在明显的个体差异，有些患者PltPlt为为757510109 9/L/L时即出时即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断合判断(如中枢神经损伤建议维持在如中枢神经损伤建议维持在PltPlt10010010109 9/L)/L)。南五医重症医学科（ICU）血小板悬液（血小板悬液（PCs）p2 2）应用时机：）应用时机：治疗性的血小板输注：治疗性的血小板输注：活动性出血压迫止血和电凝止血活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无
15、效者无反应或无效者，通常将，通常将Plt=75Plt=7510109 9/L/L视作视作安全阈值安全阈值，当当PltPlt757510109 9/L/L时，如继续输注红细胞和血浆，应早期时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，输注血小板，PltPlt505010109 9/L/L时，时，必须输注必须输注血小板。血小板。大量输血，输注红细胞悬液大量输血，输注红细胞悬液18 U18 U应输注血小板悬液以维应输注血小板悬液以维持持Plt75Plt7510109 9/L(/L(未获得实验室数据情况下未获得实验室数据情况下)南五医重症医学科（ICU）p3 3）用量：）用量：（现代止血复苏程序，它着
16、眼于）早期输注高（现代止血复苏程序，它着眼于）早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量。目者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量。目前推荐使用前推荐使用RBCs:FFP:RBCs:FFP:PltPlt的比例为的比例为1:1:11:1:1（红细红细胞悬液为胞悬液为200ml200ml全血制备，全血制备，1u1u血浆为血浆为100ml100ml，1u1u手工分浓手工分浓缩血小板悬液为缩血小板悬液为200ml200ml全血制备，全血制备，1 1袋机采血小板悬液按袋机采血小板悬液按10U10U血小板治疗量，容积为血小板
17、治疗量，容积为200200250 ml)250 ml)。血小板悬液（血小板悬液（PCs）南五医重症医学科（ICU）p4 4）实验室检测：）实验室检测：血小板稀释性减少血小板稀释性减少为大量输血导致凝血功能为大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，频繁检测血常规血小板数值障碍的主要原因，频繁检测血常规血小板数值（每（每1 12h2h应检测应检测1 1 次次PltPlt），同时要求（请求），同时要求（请求）血液中心能提供足量的血小板以达到有效的）血液中心能提供足量的血小板以达到有效的数量。数量。血小板悬液（血小板悬液（PCs）南五医重症医学科（ICU）冷沉淀冷沉淀(Cryoprecipitate)重组
18、活化重组活化VII因子（因子（rFVIIa）p1 1）主要作用：）主要作用：纠正纠正纤维蛋白原纤维蛋白原和和因子因子缺乏、治疗缺乏、治疗严重出血。严重出血。p2 2）应用时机：）应用时机：DICDIC且且FibFib(0.8(0.81)g/L1)g/L者、大量者、大量输血发生输血发生DIC DIC 患者；患者；先天先天Fib Fib 缺乏出血者；缺乏出血者；血友血友病病A A 及血管性血友病及血管性血友病(von Willebrand)(von Willebrand)出血的患者出血的患者。p3 3）用量：）用量：冷沉淀冷沉淀1U 1U 含含Fib 150Fib 150250mg250mg及及F
19、 80F 80100U100U，可根据患者的实验室指标补充。，可根据患者的实验室指标补充。南五医重症医学科（ICU）3、辅助药物、辅助药物抗纤维蛋白溶解药抗纤维蛋白溶解药:氨甲环酸和抑肽酶已应用到大量输血时抗氨甲环酸和抑肽酶已应用到大量输血时抗纤溶过程。纤溶过程。南五医重症医学科（ICU）红细胞止血功能研究（红细胞止血功能研究（TEGTEG、涂片，流式细胞、涂片，流式细胞）悬浮红细胞冷藏保存血小板功能损伤悬浮红细胞冷藏保存血小板功能损伤其他其他南五医重症医学科（ICU）六、大量输血的操作六、大量输血的操作见表见表南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）南五
20、医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）输注输注5 000 ml红细胞悬液风险红细胞悬液风险1）红细胞携氧能力增加，）红细胞携氧能力增加，释氧能力降低释氧能力降低组织细胞缺氧，加重代谢紊乱；组织细胞缺氧，加重代谢紊乱；2）红细胞）红细胞变形能力降低变形能力降低，通过毛细血管能，通过毛细血管能力降低，组织灌注及氧供下降；力降低，组织灌注及氧供下降；3）对严重肾功能障碍者，）对严重肾功能障碍者，大量输注库存血大量输注库存血可引起血可引起血K+升高升高，然而，临床实际多见出现，然而，临床实际多见出现血血K+降低；降低；4）组织缺氧、输注）组
21、织缺氧、输注pH 下降的库存血，加下降的库存血，加重酸中毒重酸中毒；南五医重症医学科（ICU）输注输注5 000 ml红细胞悬液风险红细胞悬液风险5）大量抗凝剂输入患者体内，导致）大量抗凝剂输入患者体内，导致血钙降血钙降低低，阻止凝血过程，阻止凝血过程，毛细血管收缩力降低毛细血管收缩力降低，进一步加重岀血风险；，进一步加重岀血风险；6）大量红细胞悬液及其他液体输入患者体）大量红细胞悬液及其他液体输入患者体内，导致其内，导致其稀释性血小板减少稀释性血小板减少，增加凝血，增加凝血障碍风险；障碍风险；7）库存红细胞中含有）库存红细胞中含有少量血浆少量血浆，凝血因子，凝血因子少量，使凝血障碍风险增加。少量，使凝血障碍风险增加。南五医重症医学科（ICU）
