1、提高病案归档率持续改进项目提高病案归档率持续改进项目依据依据PDCA的原理的原理 科室质控小组对2017年6月份出院病历归档情况进行监测。结果：结果：6月月 份：份：3日病案归档率为日病案归档率为32.29%7日病案归档率为日病案归档率为86.98%四个阶段四个阶段八个步骤八个步骤第一阶段P P计划：计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D D实施：实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C C检查：检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况
2、第四阶段A A处理：处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCAPDCA的四个阶段的四个阶段 八个步骤八个步骤 了解现状，为确立目标打基础了解现状，为确立目标打基础病病历历1、检查质量现状，找出存在问题 科室质控小组对2017年6月份出院病历归档情况进行监测。结果：结果：6月月 份：份：3日病案归档率为日病案归档率为32.29%7日病案归档率为日病案归档率为86.98%6月份病历归档率与目标值对比月份病历归档率与目标值对比通过对比，深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距通过对比，深入理解
3、当前存在问题与改进目标之间的差距。提高病例归档率迫切性三级医院标准三级医院标准提高病历质量需要提高病历质量需要增强法律保护意识增强法律保护意识四个阶段四个阶段八个步骤八个步骤第一阶段P P计划：计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D D实施：实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C C检查：检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A A处理：处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失
4、败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCAPDCA的四个阶段的四个阶段 八个步骤八个步骤2、查出产生质量问题的原因 分析问题产生的原因分析问题产生的原因 流程不合理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度执行不到位制度执行不到位?科主任召集科室科主任召集科室QC小组等人员召开会议小组等人员召开会议,讨论讨论问题产生的原因问题产生的原因,并作好记录并作好记录(头脑风暴法头脑风暴法)2、查出产生质量问题的原因分析归档率低的原因分析归档率低的原因（鱼骨图）（鱼骨图）病历及病历及时归档时归档率低率低其他科室病历未签字其他科室病历未签字病理报告延迟病理报告延迟工作忙，人员不足工作忙，人
5、员不足管理因素管理因素培训不到位培训不到位科主任重视不够科主任重视不够个人因素个人因素上级医师未及时检查下级医师病历上级医师未及时检查下级医师病历责任心不强，书写不及时责任心不强，书写不及时外出事务延误病历归档外出事务延误病历归档法律意识淡薄法律意识淡薄病历归档个人认识不够病历归档个人认识不够护士查阅病例不及时护士查阅病例不及时其他因素：医嘱单未及时打印其他因素：医嘱单未及时打印奖惩措施不到位奖惩措施不到位找出病历归档率低的所有主客观原因找出病历归档率低的所有主客观原因首页填写故障多首页填写故障多四个阶段四个阶段八个步骤八个步骤第一阶段P P计划：计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、
6、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3 3、找出主要原因、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D D实施：实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C C检查：检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A A处理：处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCAPDCA的四个阶段的四个阶段 八个步骤八个步骤分析归档率低的原因分析归档率低的原因（柏拉图）（柏拉图）根据根据“二八定律二八定律”，病历归档率低的原因主要是病历
7、书写不及时、上级，病历归档率低的原因主要是病历书写不及时、上级医师和科主任审核签字不及时。医师和科主任审核签字不及时。现行病历归档流程现行病历归档流程主管医生主管医生完成病历完成病历书写书写主治医生主治医生审核签字审核签字科室质控医生、科室质控医生、护士、护士、护士长护士长审核签字审核签字科主任审核科主任审核 病人出院病人出院送质控科送质控科四个阶段四个阶段八个步骤八个步骤第一阶段P P计划：计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3 3、找出主要原因、找出主要原因4 4、针对主要原因，定出具体实施计划、针对主要原因，定出具体实施计划第
8、二阶段D D实施：实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C C检查：检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A A处理：处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCAPDCA的四个阶段的四个阶段 八个步骤八个步骤4 4、针对主要原因，定出具体实施计划、针对主要原因，定出具体实施计划 根据病历书写规范要求和根据病历书写规范要求和 科室质量要求。科室质量要求。制定目标：制定目标：提高出院病历归档率提高出院病历归档率 （3日归档率日归档率90%，7日
9、归档率日归档率100%）针对主要原因制定整改计划针对主要原因制定整改计划整改计划：整改计划：科务会强调病历及时归档的重要性，要求各级医师要按科务会强调病历及时归档的重要性，要求各级医师要按时完成病历的书写时完成病历的书写 组织组织病历书写规范要求病历书写规范要求培训培训 上级医师要上级医师要加强病历审核加强病历审核，及时签字，及时签字 病历归档率与各级医师绩效工资挂钩病历归档率与各级医师绩效工资挂钩 科室科室QC小组每周小组每周检查二次病历检查二次病历及时归档情况及时归档情况 与信息科沟通协调信息系统，尤其与信息科沟通协调信息系统，尤其首页填写首页填写 转科病历签字及时与转科病历签字及时与转出
10、科室转出科室联系联系计划书计划书（甘特图）（甘特图）步步 骤骤7月月118日日 7月月18日日7月月31日日 8月月1-10日日8月月10-20日日选定主题选定主题 30%查找现状查找现状 分析原因分析原因 制定措施制定措施 实施计划实施计划 40%检查评价检查评价 20%标准化标准化 10%2017年年07月月四个阶段四个阶段八个步骤八个步骤第一阶段P P计划：计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3 3、找出主要原因、找出主要原因4 4、针对主要原因，定出具体实施计划、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D D实施：实施：执行，
11、实施计划5 5、贯彻和实施预定计划和措施贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C C检查：检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A A处理：处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCAPDCA的四个阶段的四个阶段 八个步骤八个步骤5 5、贯彻和实施预定计划和措施记录贯彻和实施预定计划和措施记录 07月月07日科务会学习日科务会学习病历书写规范病历书写规范，强调了各级医，强调了各级医师的职责和病历及时归档的重要性师的职责和病历及时归档的重要性 制定制定病历归档奖罚规
12、定病历归档奖罚规定（对不按规定归档的病历每对不按规定归档的病历每份扣份扣50元元）科主任督促各级医师按时完成科主任督促各级医师按时完成病历书写病历书写每天每天 改进病历归档流程，质控员每天对出院病历审核，督促改进病历归档流程，质控员每天对出院病历审核，督促上级医师签字上级医师签字 科室科室QC小组小组每周检查二次出院每周检查二次出院病历归档情况，并总结病历归档情况，并总结改进病历归档流程改进病历归档流程主管医生主管医生完成病历完成病历书写书写主治医生主治医生审核签字审核签字科室质控医生、科室质控医生、护士长护士长（或主班护士）（或主班护士）审核签字审核签字科主任审核科主任审核质控员督促质控员督
13、促上级医师审上级医师审核签名核签名病人出院病人出院 送质控科送质控科护士签护士签字审核字审核四个阶段四个阶段八个步骤八个步骤第一阶段P P计划：计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3 3、找出主要原因、找出主要原因4 4、针对主要原因，定出具体实施计划、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D D实施：实施：执行，实施计划5 5、贯彻和实施预定计划和措施贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C C检查：检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A A处理：处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经
14、验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCAPDCA的四个阶段的四个阶段 八个步骤八个步骤6、检查计划实施的结果与目标是否一致 科室质控小组对2017年7月份出院病历归档情况进行监测。结果：结果：7月月 份：份：3日病案归档率为日病案归档率为47.34%7日病案归档率为日病案归档率为99.03%四个阶段四个阶段八个步骤八个步骤第一阶段P P计划：计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3 3、找出主要原因、找出主要原因4 4、针对主要原因，定出具体实施计划、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D D实施：实施：执行，实施计划5 5、贯彻和实施预定计划和措施贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C C检查：检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A A处理：处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCAPDCA的四个阶段的四个阶段 八个步骤八个步骤
