1、妊娠期下肢静脉栓塞妊娠期下肢静脉栓塞目录目录n1.概述概述n2.病因病因n3.临床表现临床表现n4.治疗治疗n5.血栓术后的护理血栓术后的护理概述概述n下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓(DVT)是指血液在静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉官腔，导致静脉回流障碍，从而引发一系列临床症状、体征概述概述n妇女在妊娠过程中因其独特的生理及内妇女在妊娠过程中因其独特的生理及内分泌改变，致下肢血流变慢，血液处于分泌改变，致下肢血流变慢，血液处于高凝状态，为下肢深静脉血栓形成的高高凝状态，为下肢深静脉血栓形成的高危因素，分娩诱导危因素，分娩诱导DVT的发生。的发生。nDVT是产褥期严重并发症，可引起肺栓是产褥期严重并
2、发症，可引起肺栓塞，甚至导致产褥期妇女死亡。塞，甚至导致产褥期妇女死亡。概述概述n国外报道其发生率约有国外报道其发生率约有1-2，有的报，有的报道甚至只有道甚至只有0.85.其中，约其中，约1/10的病的病例可并发肺栓塞例可并发肺栓塞n产褥期发生产褥期发生DVT可能性约是妊娠期的可能性约是妊娠期的2、3倍倍概述概述 围生期深静脉血栓的高危因素：分娩可围生期深静脉血栓的高危因素：分娩可导致盆腔血管损伤，胎盘子宫附着处创导致盆腔血管损伤，胎盘子宫附着处创面、妊娠或产褥期卧床时间延长、高血面、妊娠或产褥期卧床时间延长、高血压、抗磷脂抗体存在、高龄产妇、体重压、抗磷脂抗体存在、高龄产妇、体重80kg、
3、剖宫产、多产、输血、妊娠合、剖宫产、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血等均并症、产后应用止血药、产后出血等均与与DVT的发生率增加有关。的发生率增加有关。病因病因n血流减慢血流减慢n血液处于高凝状态血液处于高凝状态n血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤临床表现临床表现n妊娠妇女妊娠妇女DVT的表现与普通患者相似，常见于左下肢的表现与普通患者相似，常见于左下肢，为肢体肿痛、活动受限、浅静脉扩张，有时伴有发，为肢体肿痛、活动受限、浅静脉扩张，有时伴有发热和肢体颜色的改变，但妊娠后期下肢生理性肿胀与热和肢体颜色的改变，但妊娠后期下肢生理性肿胀与DVT表现相似，需注意鉴别。妊娠期任何时候均可
4、能表现相似，需注意鉴别。妊娠期任何时候均可能发生发生DVTn浅静脉血栓：患肢皮肤发绀，皮温高浅静脉血栓：患肢皮肤发绀，皮温高n深静脉血栓：血栓部位不痛，沿血管走行可触及索状深静脉血栓：血栓部位不痛，沿血管走行可触及索状物，远端肢体皮温低，足背、胫后动脉搏动微弱或消物，远端肢体皮温低，足背、胫后动脉搏动微弱或消失，血栓延至下腔静脉时，则双下肢、臀部及会阴均失，血栓延至下腔静脉时，则双下肢、臀部及会阴均明显水肿明显水肿临床表现临床表现体征体征nHomans征（直腿伸踝试验）：患者脚征（直腿伸踝试验）：患者脚向后背曲，小腿腓肠肌感疼痛者为阳性；向后背曲，小腿腓肠肌感疼痛者为阳性；nLowenberg
5、s试验：用血压计袖带扎于试验：用血压计袖带扎于患肢，加压到患肢，加压到180mmHg以上，远侧肢以上，远侧肢体出现疼痛为阳性。体出现疼痛为阳性。血栓形成后综合征血栓形成后综合征n血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征胀等，称为深静脉血栓形成后综合征（PTS）肺栓塞（肺栓塞（PTE)n三联征：呼吸困难（劳力性呼吸困难多三联征：呼吸困难（劳力性呼吸困难多见）；胸痛；咯血见）；胸痛；咯血n体征：呼吸体征：呼吸20次次/分；心率分；心率100次次/分；颈静脉充盈搏动（反应右
6、心室负荷分；颈静脉充盈搏动（反应右心室负荷增加）增加）辅助检查辅助检查n上行静脉造影上行静脉造影n核素静脉显像核素静脉显像n放射性纤维蛋白原实验放射性纤维蛋白原实验n彩色多普勒超声彩色多普勒超声治疗治疗n物理治疗物理治疗n抗凝治疗抗凝治疗n溶栓治疗溶栓治疗n其他治疗其他治疗物理治疗物理治疗 DVT的传统治疗方法为抗凝加弹力绷带，的传统治疗方法为抗凝加弹力绷带，有证据标明早期使用弹力绷带可减少有证据标明早期使用弹力绷带可减少PTS（血栓形成后综合症）的发生率和（血栓形成后综合症）的发生率和严重程度，对于多数患者来讲还是安全严重程度，对于多数患者来讲还是安全和有效的和有效的抗凝治疗抗凝治疗n妊娠期
7、抗凝治疗的选择：妊娠期抗凝治疗的选择：1.抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，低分子肝低分子肝素素与普通肝素的药物动力学和生物学效应具有更好的与普通肝素的药物动力学和生物学效应具有更好的预测性。低分子肝素与普通肝素比较，对于血小板的预测性。低分子肝素与普通肝素比较，对于血小板的影响小；抗凝作用强，半衰期常，生物利用度高，其影响小；抗凝作用强，半衰期常，生物利用度高，其半衰期为半衰期为200-300min，是普通肝素的，是普通肝素的2-4倍，使用倍，使用方便，长期使用亦很少引起骨质疏松或血小板减少等方便，长期使用亦很少引起骨质疏松或血小板减少等不良后果，因此在
8、临床上有逐渐替代肝素的趋势。不良后果，因此在临床上有逐渐替代肝素的趋势。2.目前治疗妊娠期深静脉血栓的标准方法为静脉应用目前治疗妊娠期深静脉血栓的标准方法为静脉应用低分子肝素低分子肝素5-10天，之后皮下注射分子肝素至分娩天，之后皮下注射分子肝素至分娩。肝素的需要量因妊娠时的稀释效应，肾小球率过滤的肝素的需要量因妊娠时的稀释效应，肾小球率过滤的增加、肝素结合蛋白增加、胎盘分解代谢加强等原因，增加、肝素结合蛋白增加、胎盘分解代谢加强等原因，在妊娠期有波动，随着孕周的增加而增加，因此需个在妊娠期有波动，随着孕周的增加而增加，因此需个体化剂量调整。体化剂量调整。溶栓治疗溶栓治疗n孕产妇下肢孕产妇下肢
9、DVT的溶栓治疗：的溶栓治疗：溶栓治疗下肢溶栓治疗下肢DVT的主要依据为通过血的主要依据为通过血栓的迅速溶解、改善静脉回流可能会减栓的迅速溶解、改善静脉回流可能会减少静脉瓣的损伤，从而能有效治疗严重少静脉瓣的损伤，从而能有效治疗严重的肢体缺血和预防血栓形成后综合征的肢体缺血和预防血栓形成后综合征（PTS）治疗时间治疗时间n溶栓治疗时间常为两周，也有认为一周溶栓治疗时间常为两周，也有认为一周内开始溶栓者效果最好。因此，溶栓治内开始溶栓者效果最好。因此，溶栓治疗应宜早进行。抗凝可作为溶栓疗法的疗应宜早进行。抗凝可作为溶栓疗法的后续治疗，也可单独用于后续治疗，也可单独用于DVT的治疗。的治疗。最近有
10、报道置导管局部溶栓，其与全身最近有报道置导管局部溶栓，其与全身溶栓相比具有一定的优势，国内有全身溶栓相比具有一定的优势，国内有全身和导管溶栓的临床对照研究，认为置管和导管溶栓的临床对照研究，认为置管溶栓术与常规的药物治疗相比，显效率溶栓术与常规的药物治疗相比，显效率高、治疗时间短，并发症少。高、治疗时间短，并发症少。溶栓溶栓n溶栓在溶栓在DVT治疗中应该是一种很有前景的方法，治疗中应该是一种很有前景的方法，由于可更快恢复正常的静脉血流，理论上可以由于可更快恢复正常的静脉血流，理论上可以防止远期并发症的发生。由于该病预后较好，防止远期并发症的发生。由于该病预后较好，一般不会影响妊娠结局，患者多不
11、愿意选择溶一般不会影响妊娠结局，患者多不愿意选择溶栓治疗，可能在患者眼中，近期的出血危险似栓治疗，可能在患者眼中，近期的出血危险似乎较重度乎较重度PTS带来的远期危险更为实际。带来的远期危险更为实际。n因此，除非急性症状严重而危机（如可能需要因此，除非急性症状严重而危机（如可能需要截肢），否则在推荐使用溶栓治疗截肢），否则在推荐使用溶栓治疗DVT之前，之前，还需要更多临床试验的证据支持其再减少重度还需要更多临床试验的证据支持其再减少重度PTS方面的优势同时需要合理的患者选择。方面的优势同时需要合理的患者选择。注意注意 2019年第七届年第七届ACCP（美国临床药理学（美国临床药理学会）静脉血栓
12、病循证指南推荐不常规使会）静脉血栓病循证指南推荐不常规使用静脉溶栓。除非发生大面积肺栓塞病用静脉溶栓。除非发生大面积肺栓塞病人分娩前应禁忌使用溶栓药物。人分娩前应禁忌使用溶栓药物。其他治疗其他治疗n手术治疗：静脉切开取栓术适用于已有肺栓塞手术治疗：静脉切开取栓术适用于已有肺栓塞的病人或是严重病变有截肢危险的病人。有作的病人或是严重病变有截肢危险的病人。有作者认为手术治疗的有效率为者认为手术治疗的有效率为70，而非手术治，而非手术治疗的有效率为疗的有效率为40%。手术取栓以血栓形成。手术取栓以血栓形成3天天为最佳。为最佳。n保守治疗方法包括卧床休息、抬高患肢、绷带保守治疗方法包括卧床休息、抬高患
13、肢、绷带加压、硫酸镁热敷、抗炎治疗等。加压、硫酸镁热敷、抗炎治疗等。n下腔静脉滤器（下腔静脉滤器（IVCF）本身对血栓的治疗无）本身对血栓的治疗无任何作用，它的意义在于预防任何作用，它的意义在于预防PTE的发生，尤的发生，尤其是致死性其是致死性PTE的发生。的发生。观察要点n1.深静脉血栓的部位n2.生命体征的观察n3.各项特殊检查前后的观察，了解患者肝肾功能和凝血功能、胸片等n4.并发症的观察：出血、感染、肺栓塞。血栓术后护理n1.体位护理：绝对卧床休息n2.患肢护理：抬高患肢30度，伸直制动，观察皮肤温度，肤色，疼痛情况。n3.溶栓和抗凝护理n4.股静脉留置导管的护理：妥善固定，保持通畅，防止感染。n5.病情观察，严密监测生命体征。n6，并发症的观察和处理（出血、栓塞）健康教育n1，多饮水，饮食以高蛋白，高热量，低脂肪，低胆固醇为宜。n2，避免久站和过度活动n3.避免用过紧的腰带和紧身衣物n4.若出现下肢剧烈胀痛，浅静脉曲张有发热反应及时就诊。谢谢大家！问题问题n1.下肢深静脉血栓的临床表现是什么？下肢深静脉血栓的临床表现是什么？n2.预防产后下肢深静脉血栓，我们如何预防产后下肢深静脉血栓，我们如何宣教？宣教？
