1、医保审核智能集成平台概要医保管理当前的主要问题和相应解决政策医保审核智能集成平台解决方案医保审核智能集成平台功能实现医保审核智能集成平台医保审核规则示例12345目录CONTENTS医保审核智能集成平台概要医保管理当前的主要问题和相应解决政策医保审核智能集成平台解决方案医保审核智能集成平台功能实现医保审核智能集成平台医保审核规则示例12345目录CONTENTS医保审核智能集成平台医保审核智能集成平台概要概要包含医保管理机构医保智能审核与监控系统（医保局端系统医保局端系统）和医保定点机构医保智能审核与监控系统（院端系统院端系统）以及局端和院端集成系统的统称。是基于临床知识库、医保知识库和智能分
2、析算法引擎为一体，辅助医保经办机构进行医保费用智能审核与监控，辅助医疗机构进行费用控制与绩效管理的智能解决方案。系统实现事前提示、事中预警、事后审核事前提示、事中预警、事后审核的医保全流程审核管理审核管理和智能化监控智能化监控。智能集成平台架构地级市社保中心服地级市社保中心服务器务器医院医院医院医院医院医院医生站医生站医生站医生站医生站医生站医生站医生站医生站医生站医生站医生站图图1.医保审核智能集成平台架构示意图区域审核系统区域审核系统院内审核系统院内审核系统智能集成平台网络硬件结构提交处方、医嘱数据上传规则下发规则审核显著特点：第二，全面的审核监控服务，真正的做到了事前提示，第二，全面的审
3、核监控服务，真正的做到了事前提示，事中预警，事后审核；事中预警，事后审核；2第三，可以按不同医保区域政策需求定制审核监控规则第三，可以按不同医保区域政策需求定制审核监控规则；3第四，集成构建专业的知识库群。第四，集成构建专业的知识库群。4第一，融入人工智能技术，智能审核算法，高效精准；第一，融入人工智能技术，智能审核算法，高效精准；1医保审核智能集成平台概要医保管理当前的主要问题和相应解决政策医保审核智能集成平台解决方案医保审核智能集成平台功能实现医保审核智能集成平台医保审核规则示例12345目录CONTENTS医保管理当前的医保管理当前的主要问题主要问题当前我国医保基金缺口巨大，医保基金不堪
4、重负。造成医保资金缺口的原因大致包括老龄化及过度医疗。医保管理当医保管理当前解决前解决政策政策医保管理当医保管理当前解决前解决政策政策医保审核智能集成平台概要医保管理当前的主要问题和相应解决政策医保审核智能集成平台解决方案医保审核智能集成平台功能实现医保审核智能集成平台医保审核规则示例12345目录CONTENTS天际天际医保审核智能集成平台解决医保审核智能集成平台解决方案方案集中集中优势资源集合优势资源集合人工智能人工智能高端技术，制定了医保高端技术，制定了医保审核智能集成平台审核智能集成平台系统解决方案系统解决方案。医医保审核监管的重点在于对医疗服务行为的加强监管，提高保审核监管的重点在于
5、对医疗服务行为的加强监管，提高医保精细化管理水平医保精细化管理水平，控制医，控制医疗费疗费用的用的不合理不合理增长增长。医医保控费过程分为保控费过程分为事前、事中和事后事前、事中和事后三个阶段，主要是对三个阶段，主要是对医疗费用医疗费用进行审核进行审核。事后审核在医保局端进行，事后审核在医保局端进行，属于属于被被动审核，是在违规行为发生后进行动审核，是在违规行为发生后进行的费用审核的费用审核事中审核需要医院与医事中审核需要医院与医保机构实时交互数据，保机构实时交互数据，就医疗机构的医疗服务就医疗机构的医疗服务行为和费用实行信息网行为和费用实行信息网络实时监控络实时监控事前审核在医院端进行，属于
6、主动事前审核在医院端进行，属于主动审核，能够在医保支付前提前发现审核，能够在医保支付前提前发现违规行为。违规行为。天际天际医保审核智能集成平台解决医保审核智能集成平台解决方案方案理想的医保控费系统需要对医院的每一单每一单支出进行事前、事中、事事前、事中、事后审核后审核。事后控制是目前主要的手段，完成结算的数据和票据进行深度审核，挖掘挖掘违规交易，再处罚处罚医疗机构和参保人。事中控制是指在患者结算过程中，及时发现违规数据，避免违规数据进入结算，这需要医院端系统和社保结算系统进行实时的交互。事前控制事前控制是指通过以临床路径规则为基础，通过医院合理用药系统等，对医生的用药、处方进行辅助指导以及智能
7、提醒，让医生的医疗行为更为合理。其中，事后控制的系统建设主要在社保局以及商保等后端，事前控制需要在前端和医院系统打通。天际天际医保审核智能集成平台解决医保审核智能集成平台解决方案方案医保审核智能集成平台通过医保智能审核与监控系统，依托三大知识库(临床知识库、医保知识库、医药标准知识库)全面全面、全程全程和实时监控实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。平台自动审核参保人看病就医单据，对医保基金支付的每笔费用、每单明细费用均进行审核和监管，确保在符合医保报销规定的前提下支付，减少违规和骗取医保骗取医保费用的行为行为;同时设定多种审核规则，包括临床知识库的运用，发现不合理和过度的医疗行为，减少不合理的
8、医疗费用，提高医保基金的使用效率。审核系统将重构医疗费用审核监管模式，控制医疗费用不合理上涨，规范医疗行为。天际天际医保审核智能集成平台解决医保审核智能集成平台解决方案方案医保智能审核与监控系统是医保经办机构根据有关规定，通过信息化手段，对医疗医药服务行为及其费用进行监督和控制的管理措施。其特点是基于医保规则和医保大数据，以系统代替人工以系统代替人工，全面开展医疗服务审核与管理。天际天际医保审核智能集成平台解决医保审核智能集成平台解决方案方案 是极大提高医保经办管理能力。智能监控利用现代信息技术和大数据挖掘分析能力，实现对医疗费用的全面、实时、高效监控。通过引入智能监控系统，极大提高了医保经办
9、机构费用审核的速度、准确性和公正性。是促进“两定”机构强化内部管理、规范医疗行为。一方面，智能监控可以实现对“两定”机构医药服务全方位、无死角监控，对不合规行为形成威慑，促进医院主动加强内部管理，医务人员自觉遵守医保规定。另一方面，智能监控可以通过系统的事前提醒功能，促进医生及时知晓患者有关情况和医保相关规定，为医生的诊疗行为提供帮助。智能监控工作的开展可以取得的以下成效：智能监控工作的开展可以取得的以下成效：医保审核智能集成平台概要医保管理当前的主要问题和相应解决政策医保审核智能集成平台解决方案医保审核智能集成平台功能实现医保审核智能集成平台医保审核规则示例12345目录CONTENTS局端
10、系统-监控审核首页局端系统-医保审核监管规则制定局端系统-医保统计：医保支付指标1.医保费用支付总额2.拒付人次比例3.拒付金额比例4.医院住院支付比例统计维度包括：总盘统计、医疗结构统计分析、单病种统计分析、诊疗项目统计分析、参保人统计分析。局端系统-医保统计：医保结算医保结算指标：指标：（1）医保结算人次）医保结算人次（2）医保医疗费总额）医保医疗费总额（3）医保结算人次占医院总诊疗人次比例）医保结算人次占医院总诊疗人次比例（4）医保费用占医院总费用比例）医保费用占医院总费用比例（5）医保门诊结算人次）医保门诊结算人次（6）医保门诊医疗费总额）医保门诊医疗费总额（7）医保门诊次均费用）医保
11、门诊次均费用（8）医保门诊大病（慢性病、特定病）支付比例）医保门诊大病（慢性病、特定病）支付比例（9）医保急诊结算人次）医保急诊结算人次（10）医保急诊医疗费总额）医保急诊医疗费总额（11）医保急诊次均费用）医保急诊次均费用（12）医保急诊支付比例）医保急诊支付比例（13）医保住院人次）医保住院人次（14）医保住院医疗费总额）医保住院医疗费总额（15）医保次均住院费用）医保次均住院费用（16）医保日均住院费用）医保日均住院费用 局端系统-医保分析：u跨时间、跨医院、甚至跨地区审核患者的处方/医嘱的合规性。u基于数据挖掘、大数据和人工智能技术进行骗保统计分析。u分解住院u轻症住院u挂床住院u重复
12、检查局端系统-医保审核：合规性审核1.医保诊断-限性别2.医保药品-限医保类型3.医保药品-限医院4.医保药品-限急救抢救5.医保药品-限诊断，例如：限肝癌、限严重感染者等。共有大约七十余个医保诊断限制性条件。6.医保药品-限儿童7.医保药品-限新生儿8.局端系统-医保审核：合理性审核1.适应症2.禁忌症/慎用症3.用法用量4.重复用药5.相互作用6.配伍禁忌7.特殊人群8.药敏9.用药管理10.用药监测违规反馈如果医院或医生对医保审核结果有异议，则允许医院或医生进行申诉。结合大规模合理用药知识库和医保政策，允许经专家讨论后，对审核结果和审核规则进行调整。稽核任务查询选择违规原因、医疗机构名称
13、、起止日期，可查询属于当前违规原因的，符合医疗机构名称的，且入院时间在起止日期内的稽核任务。人工干预稽核人员可通过查看违规原因、违规快照等方法判断当前稽核任务是否确实为违规。如果判断为违规，则可选择相应的违规条目，点击列为违规。事前提醒医保规则编辑医保查询提示事中控制医保控制医保监测医保审核事后审查违规审查医保统计分析医院医保统计分析院内审核系统天际健康医疗科技有限公司院内审核系统-事中控制天际健康医疗科技有限公司2 院内审核系统院内审核系统 医保信息查询医保信息查询与打印与打印 医保处方权控制医保处方权控制 医医保实时审核与监测保实时审核与监测 医医保统计分析保统计分析2.1 医医保信息查询
14、保信息查询与打印与打印 医生可在开具处方医生可在开具处方/医嘱前，医嘱前，查询患者的医保费别及变更信息查询患者的医保费别及变更信息。2.1 医医保信息查询保信息查询与打印与打印 医生可随时医生可随时查询患者的预结算信息查询患者的预结算信息。2.1 医医保信息查询保信息查询与打印与打印 医生开具处方时，医生开具处方时，可提示医保限制性条件，以及建议替换的医保药品。可提示医保限制性条件，以及建议替换的医保药品。2.1 医医保信息查询保信息查询与打印与打印 自费知情同意书查询与打印。自费知情同意书查询与打印。不仅包含药品，还覆盖治疗、检查、其它等医保不仅包含药品，还覆盖治疗、检查、其它等医保项目。项
15、目。2.2 医保处方权控制医保处方权控制 定性规则定性规则 可基于以下条件判断是否允许医生开具某种药品，例如：可基于以下条件判断是否允许医生开具某种药品，例如：（1）医生职称）医生职称 （2）医生所属科室）医生所属科室 （3）医生）医生ID （4）患者身份）患者身份 （5）患者医保费别）患者医保费别 （6）患者）患者ID2.2 医保处方权控制医保处方权控制 定量规则定量规则 可针对某种药品进行以下每自然月定量控制，例如：可针对某种药品进行以下每自然月定量控制，例如：（1）科室定量）科室定量 （2）全院定量）全院定量 （3）某患者在某科室定量）某患者在某科室定量2.2 医保处方权控制医保处方权控
16、制 抗菌抗菌药处方权药处方权 采用医生职称、处方权名单、医院的特殊管理规则等，有时还需要登记。采用医生职称、处方权名单、医院的特殊管理规则等，有时还需要登记。毒麻精放处方权毒麻精放处方权 采用黑白名单管理。采用黑白名单管理。营养药处方权营养药处方权 等渗白蛋白、人血白蛋白等需要登记。等渗白蛋白、人血白蛋白等需要登记。2.3 医医保实时审核与监测保实时审核与监测 合理性审核合理性审核 （1）适应症）适应症 （2）禁忌证）禁忌证 （3）用法用量）用法用量 （4）重复用药）重复用药 （5）相互作用）相互作用2.3 医保实时审核与监测医保实时审核与监测 合理性审核合理性审核 （6）配伍禁忌）配伍禁忌
17、（7）特殊人群，包括老人、儿童、妊娠、哺乳、肝功能不全、肾功能不全、）特殊人群，包括老人、儿童、妊娠、哺乳、肝功能不全、肾功能不全、胰腺功能不全等胰腺功能不全等 （8）药敏）药敏 （9）用药管理）用药管理 （10）用药监测）用药监测2.3 医保实时审核与监测医保实时审核与监测 合规性审核合规性审核 （1）限定）限定医院级别医院级别 （2）限定）限定儿童儿童 （3）限定性别）限定性别 （4）中药）中药饮片审核饮片审核 （5）超频次）超频次 （6）限定适应证限定适应证2.3 医保实时审核与监测医保实时审核与监测 合规性审核合规性审核 （7）阶梯）阶梯用药审核用药审核 （8）超量）超量取药取药 （9
18、）提前）提前取药取药 （10）重复）重复超量用药超量用药 （11）单）单张单据药品种类异常张单据药品种类异常2.3 医保实时审核与监测医保实时审核与监测 经济性审核经济性审核 如果存在廉价可替代药品，则会对医生进行提示，以在保证疗效的前提下，减如果存在廉价可替代药品，则会对医生进行提示，以在保证疗效的前提下，减轻患者的经济负担。轻患者的经济负担。如果存在医保报销范围内药品，则会对医生进行提示，以减少自费药品的使用。如果存在医保报销范围内药品，则会对医生进行提示，以减少自费药品的使用。2.4 医医保统计分析保统计分析 院内的医保统计分析主要面向院内的医保统计分析主要面向医保科医保科和其它管理部门
19、，主要功能包括：和其它管理部门，主要功能包括：（1）按）按科室科室查询医查询医保保违规违规 （2）按医生查询）按医生查询医保医保违规违规 （3）按）按患者患者查询医查询医保违规保违规 （4）按）按问题问题查询医查询医保违规保违规医保局端和院端集成系统医保局端和院端集成系统 院端医保审核前置服务器同时连接院内系统和医保局端系统。同步医保局院端医保审核前置服务器同时连接院内系统和医保局端系统。同步医保局端规则到院端，实时审核院端医保信息并提交到局端审核提醒或干预。端规则到院端，实时审核院端医保信息并提交到局端审核提醒或干预。抓取医保审核所需的大部分数据，并基于语义技术对其进行规范化。抓取医保审核所
20、需的大部分数据，并基于语义技术对其进行规范化。医保审核内容以药品为主，逐步覆盖耗材、检查、手术等。医保审医保审核内容以药品为主，逐步覆盖耗材、检查、手术等。医保审核手段逐步采用核手段逐步采用DRGs、慢病管理等。、慢病管理等。集成后可以在局端实时看到医生开具的处方信息，以及医保审核结果。这集成后可以在局端实时看到医生开具的处方信息，以及医保审核结果。这是医保审核技术的重大突破。是医保审核技术的重大突破。集成后可以部分解决局端数据缺失问题。我们在后台将医保上传数集成后可以部分解决局端数据缺失问题。我们在后台将医保上传数据和我们系统上传的数据进行比对，可以得到更精准的审核结果。据和我们系统上传的数
21、据进行比对，可以得到更精准的审核结果。集成后可以对慢病管理的患者，进行全面有效的审核。集成后可以对慢病管理的患者，进行全面有效的审核。医保审核智能集成平台概要医保管理当前的主要问题和相应解决政策医保审核智能集成平台解决方案医保审核智能集成平台功能实现医保审核智能集成平台医保审核规则示例12345目录CONTENTS医保审核智能集成平台医保审核规则医保审核智能集成平台医保审核规则示例示例一一、高度可疑规则、高度可疑规则1.中药饮片单味拒付中药饮片单味拒付【规则依据】人社部发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）；山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）【
22、违规特征】单据中仅一味草药，且该草药为单味不予支付草药2.中药饮片单味及复方均拒付中药饮片单味及复方均拒付【规则依据】人社部发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）；山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）【违规特征】单据中仅一味草药，且该草药为单味及复方不予支付草药3.医用材料性别限制医用材料性别限制【规则依据】医疗机构收费项目及收费标准（材料项目应与患者性别相符）【违规特征】男性使用女性材料项目，女性使用男性材料项目。4.限儿童原发性生长激素缺乏症或工伤保险限儿童原发性生长激素缺乏症或工伤保险【规则依据】山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录
23、（2010年版）【违规特征】患者年龄大于阈值（14岁），使用了“限工伤保险或儿童原发性生长激素缺乏症使用”的药品，患者非工伤保险且诊断非“原发性生长激素缺乏症”或患者非工伤保险且年龄超过阈值范围。医保审核智能集成平台医保审核规则医保审核智能集成平台医保审核规则示例示例5.药品药品-限儿童限儿童【规则依据】人社部发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）；山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）【违规特征】患者年龄大于规定阈值（14岁），且该限定药品医保内金额不为0；6.诊疗项目诊疗项目-限儿童限儿童【规则依据】人社部发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险
24、药品目录（2009年版）；医疗机构收费项目及收费标准【违规特征】患者年龄大于规定阈值（14岁），但是费用明细中出现限儿童使用的诊疗项。7.诊疗项目性别限制诊疗项目性别限制【规则依据】医疗机构收费项目及收费标准（诊疗项目应与患者性别相符）【违规特征】男性使用女性项目，女性使用男性项目8.限医疗机构使用（药品）限医疗机构使用（药品）【规则依据】山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）【违规特征】检出药品目录中限定“三级医院”，而此次就诊医院级别非三级医院；检出药品目录中限定“二级医院”，而此次就诊医院级别非三级、二级医院医保审核智能集成平台医保审核规则医保审核智能集成平台医保审
25、核规则示例示例二、可疑规则二、可疑规则1.诊疗项目收费冲突诊疗项目收费冲突【规则依据】医疗机构收费项目及收费标准参考卫计委全国医疗服务价格项目规范（2012版+2007版）基本医疗保险康复、针灸、理疗管理办法【违规特征】某一项目已包含一个子项目，同时收取两个项目。（如：一、二、三级护理、特级护理、重症监护、特殊疾病护理、新生儿护理等项目之间不得重复收费；已收取特级护理和重症监护费的，不再收取气管切开护理费、气管插管护理费和一般专项护理费。）已有同类检查，又做相同类型的检查，属于过度医疗（血清胱抑素、血栓弹力图）2.项目超限次（单次住院）项目超限次（单次住院）【规则依据】根据临床诊疗常规、地方医
26、保政策 医疗机构收费项目及收费标准【违规特征】某一项目超过阈值较多，属于过度医疗。3.项目超限次项目超限次(天天)【规则依据】医疗机构收费项目及收费标准 基本医疗保险康复、针灸、理疗管理办法【违规特征】同类诊疗项目一次就诊、住院期间多次出现。医保审核智能集成平台医保审核规则医保审核智能集成平台医保审核规则示例示例4.分解住院分解住院【规则依据】人社部发201163号文；医保政策【违规特征】患者连续多次办理出入院，间隔时间较短，且某次住院时间较短（小于3天），其中一次住院为单病种诊断，则判定为违规。5.降低标准收入院降低标准收入院【规则定义】对达不到入院标准的住院治疗单据进行审核，用于发现低标准
27、住院的行为。【规则依据】医保政策；临床诊疗规范【违规特征】基本无手术治疗，无用药，仅有检验检查费用，属于不合理入院6.慢性病诊疗项目超范围慢性病诊疗项目超范围【规则定义】对超出慢性病诊疗项目范围的设定为违规。【规则依据】临床诊疗规范。全国慢性病诊疗规范。医保审核智能集成平台医保审核规则医保审核智能集成平台医保审核规则示例示例7.慢性病用药超范围慢性病用药超范围【规则定义】对超出慢性病药品范围的设定为违规。【规则依据】临床诊疗规范。全国各地慢性病诊疗规范8.限特定条件支付限特定条件支付【规则依据】临床诊疗规范 药典 药品说明书 医疗机构收费项目及收费标准 山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品
28、目录（2010年版）【违规特征】超过说明书适应症用药。超出诊疗目录限制使用范围。质子泵抑制剂，根据药品说明书，适用于十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃粘膜病变，复合性胃溃疡等急性上消化道出血等情况。活血化瘀药物过度使用。超出山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）限制使用范围。医保审核智能集成平台医保审核规则医保审核智能集成平台医保审核规则示例示例9.医用材料使用与诊疗不匹配医用材料使用与诊疗不匹配【规则依据】医疗机构收费项目及收费标准【违规特征】收费耗材的使用没有对应的临床适应症。10.化疗药物催吐级别化疗药物催吐级别【规则依据】肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）【违规特征
29、】使用低级别致吐化疗药物而使用高级别止吐药物。总结与展望 医保审核智能集成平台的特点包括医保审核智能集成平台的特点包括：为为医保控费提供医保控费提供可操作可操作的手段。例如将客户端安装在每位医生的工作站上，在开具处方的手段。例如将客户端安装在每位医生的工作站上，在开具处方/医嘱时进行实时拦截、警告与提示医嘱时进行实时拦截、警告与提示。为为医保控费提供医保控费提供专业化专业化的手段。基于大规模的合理用药知识库，并结合多家三甲医院药的手段。基于大规模的合理用药知识库，并结合多家三甲医院药学人员的临床经验学人员的临床经验。为为先进的医保控费手段提供先进的医保控费手段提供技术和数据支撑技术和数据支撑，例如，例如DRGs、慢病、慢病管理等管理等。总结与展望 医保控费的重点不是难为医院和医生，或单纯为了省钱。而是要医保控费的重点不是难为医院和医生，或单纯为了省钱。而是要减少浪费、减减少浪费、减少过度医疗少过度医疗。医保控费需要采用医保控费需要采用综合性手段综合性手段。例如。例如DRGs是重要手段之一。是重要手段之一。医保控费要由数据说话，要把握重点，要有所为有所不为。例如加强慢病管理。医保控费要由数据说话，要把握重点，要有所为有所不为。例如加强慢病管理。
