1、妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并贫血合并贫血第一页，共五十一页。妊娠妊娠(rnshn)合并贫血合并贫血v贫血是妊娠期较常见的合并症。贫血是妊娠期较常见的合并症。v妊娠期血容量增加妊娠期血容量增加(zngji)(zngji)，血浆增加，血浆增加(zngji)(zngji)多多于红细胞增加于红细胞增加(zngji)(zngji)，血液呈稀释状态，又，血液呈稀释状态，又称称“生理性贫血生理性贫血”。第二页，共五十一页。贫血对妊娠贫血对妊娠(rnshn)(rnshn)的影响的影响v对孕妇的影响对孕妇的影响 对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。重度贫血可发生心肌缺氧致
2、贫血性心脏病，重度贫血可发生心肌缺氧致贫血性心脏病，心衰。心衰。胎盘胎盘(tipn)(tipn)缺氧缺氧-妊娠期高血压或妊娠期高血妊娠期高血压或妊娠期高血压性心脏病。压性心脏病。严重贫血严重贫血-失血性休克失血性休克 子宫收缩不良子宫收缩不良-产后大出血产后大出血 机体抵抗力降低机体抵抗力降低-产褥感染产褥感染 第三页，共五十一页。贫血对妊娠贫血对妊娠(rnshn)(rnshn)的影响的影响v对胎儿的影响对胎儿的影响(yngxing)重度贫血时，胎盘供氧及营养物质不足重度贫血时，胎盘供氧及营养物质不足胎儿生长受限、早产或死胎。胎儿生长受限、早产或死胎。临产后胎儿窘迫发生率高达临产后胎儿窘迫发生
3、率高达35.6%,35.6%,新生新生儿窒息增加，甚至造成死产。儿窒息增加，甚至造成死产。第四页，共五十一页。妊娠期贫血妊娠期贫血(pnxu)的诊断标准的诊断标准v孕妇外周血血红蛋白孕妇外周血血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)110g/L110g/L及血及血细胞比容细胞比容0.330.33时为妊娠期贫血。时为妊娠期贫血。v轻度贫血轻度贫血 血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L 重度贫血重度贫血 血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L第五页，共五十一页。妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血(pnxu)诊治指南诊治指南20142014解读解读一、缺铁性贫血一、缺铁性
4、贫血(pnxu)第六页，共五十一页。指南指南(zhnn)v我国孕妇缺铁性贫血（我国孕妇缺铁性贫血（iron deficiency iron deficiency anemiaanemia，IDAIDA）患病率为）患病率为 19.1%19.1%。v妊娠早、中、晚期妊娠早、中、晚期 IDA IDA 患病率分别患病率分别(fnbi)(fnbi)为为 9.6%9.6%、19.8%19.8%和和 33.8%33.8%。v母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存。补铁可增加母体铁储存。第七页，共五十一页。指南指南(zhnn)v 世界卫生组织推荐，
5、妊娠期血红蛋白（世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（hemoglobinhemoglobin，HbHb）浓度）浓度 110g/L 110g/L 时时，可诊断为妊娠合并贫血。根据，可诊断为妊娠合并贫血。根据HbHb水平分为轻度贫血（水平分为轻度贫血（100109g/L100109g/L）、中度）、中度贫血（贫血（7099g/L7099g/L）、重度贫血（）、重度贫血（4069g/L4069g/L）和极重度贫血（）和极重度贫血（40g/L40g/L）。）。v 铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议，血清铁蛋白浓度铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议，血清铁蛋白浓度 20g/L 20g/L 诊断
6、铁缺乏。诊断铁缺乏。IDAIDA根据储存铁水平分为根据储存铁水平分为3 3期：期：（1 1）铁减少期：体内储存铁下降）铁减少期：体内储存铁下降(xijing)(xijing)，血清铁蛋白，血清铁蛋白20g/L20g/L，转铁蛋白，转铁蛋白饱和度及饱和度及HbHb正常。正常。（2 2）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白20 g/L20 g/L，转铁蛋，转铁蛋白饱和度白饱和度15%15%，HbHb水平正常。水平正常。（3 3）IDAIDA期：红细胞内期：红细胞内HbHb明显减少，血清铁蛋白明显减少，血清铁蛋白20g/L20g/L，转铁
7、蛋白饱和度，转铁蛋白饱和度15%15%，Hb110g/LHb110g/L。v 推荐推荐 1-11-1：妊娠合并贫血是指妊娠期：妊娠合并贫血是指妊娠期 Hb Hb 浓度浓度 110 g/L 110 g/L。v 推荐推荐 1-21-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度：铁缺乏指血清铁蛋白浓度20 g/L20 g/L。v 推荐推荐 1-31-3：妊娠期：妊娠期IDAIDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，HbHb浓度浓度 110 g/L110 g/L。第八页，共五十一页。妊娠期缺铁性贫血妊娠期缺铁性贫血(pnxu)(pnxu)的病因的病因v妊娠期血容量增加妊娠期血容量增加(zngji
8、)(zngji)，对铁的需要量明显增，对铁的需要量明显增加加(zngji)(zngji)，大约为，大约为650 650 750mg 750mg。v胎儿生长发育需铁胎儿生长发育需铁250 250 350mg 350mg。故孕期需铁。故孕期需铁1000mg1000mg，即每天需铁至少，即每天需铁至少4mg4mg。v每日饮食中含铁每日饮食中含铁101015mg15mg，吸收利用率仅，吸收利用率仅10%10%，即即1 1 1.5mg1.5mg，妊娠中晚期铁的最大吸收率可达，妊娠中晚期铁的最大吸收率可达40%40%，仍不能满足孕妇的需要。，仍不能满足孕妇的需要。v妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。妊娠期
9、胃酸分泌较少，影响铁的吸收。v孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。第九页，共五十一页。妊娠期缺铁性贫血妊娠期缺铁性贫血(pnxu)(pnxu)的诊断的诊断v病史：慢性失血性疾病史；胃肠功能紊乱病史：慢性失血性疾病史；胃肠功能紊乱(wnlun)；妊娠早期呕吐。；妊娠早期呕吐。v临床表现：轻者无明显症状，或只有皮肤、临床表现：轻者无明显症状，或只有皮肤、口唇黏膜和睑结膜稍苍白；重者有乏力、头口唇黏膜和睑结膜稍苍白；重者有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻、晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻、皮肤粘膜苍白，皮肤毛发干燥、指甲脆薄以皮肤粘膜苍白，皮肤毛发干燥
10、、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。及口腔炎、舌炎等。第十页，共五十一页。指南指南(zhnn)vIDAIDA的临床症状与贫血程度相关。的临床症状与贫血程度相关。v疲劳是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏疲劳是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。vHbHb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。症状。v铁缺乏的高危因素包括：曾患过贫血、多次妊娠、铁缺乏的高危因素包括：曾患过贫血、多次妊
11、娠、在在 1 1 年内连续妊娠及素食等年内连续妊娠及素食等 。v存在高危因素的孕妇，即使存在高危因素的孕妇，即使 Hb110g/LHb110g/L也应检查也应检查(jinch)(jinch)是否存在铁缺乏。是否存在铁缺乏。第十一页，共五十一页。妊娠期缺铁性贫血妊娠期缺铁性贫血(pnxu)(pnxu)的诊断的诊断v实验室检查：实验室检查：1 1、血象：外周血涂片为小细胞、血象：外周血涂片为小细胞(xbo)(xbo)低血低血红蛋白性贫血。红蛋白性贫血。RBCRBC3.53.510101212/L,Hb/L,Hb110g/L,HCT110g/L,HCT0.30,MCV0.30,MCV80fl,MCH
12、80fl,MCH26pg,MCHC26pg,MCHC32%32%。而白细胞计数及血小。而白细胞计数及血小板计数均在正常范围。板计数均在正常范围。第十二页，共五十一页。妊娠期缺铁性贫血妊娠期缺铁性贫血(pnxu)(pnxu)的诊断的诊断 2 2、血清铁浓度：正常女性、血清铁浓度：正常女性7 72727mol/Lmol/L，孕妇，孕妇(ynf)(ynf)6.56.5mol/Lmol/L可诊断为缺铁性贫血。可诊断为缺铁性贫血。3 3、骨髓象：红系造血轻中度增生活跃，以中、骨髓象：红系造血轻中度增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色见细胞内外铁晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色见细胞内外铁均减少，
13、尤以细胞外铁减少明显。均减少，尤以细胞外铁减少明显。第十三页，共五十一页。指南指南(zhnn)v 血常规：血常规：IDAIDA患者的患者的HbHb、MCVMCV、MCHMCH和和MCHCMCHC均降低。血涂片表均降低。血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞铅笔细胞”。v 血清铁蛋白：血清铁蛋白：血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。患血红
14、蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。贫血患者血清铁蛋白贫血患者血清铁蛋白20g/L20g/L时应考虑时应考虑IDAIDA。血清铁蛋白。血清铁蛋白30g/L 30g/L 即提示铁耗尽即提示铁耗尽(ho jn)(ho jn)的早期，需及时治疗。的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测 C-C-反应蛋白以鉴别反应蛋白以鉴别诊断。诊断。第十四页，共五十一页。指南指南(zhnn)v 血清铁、总铁结合力（血清铁、总铁结合力（total iron blinding c
15、apacitytotal iron blinding capacity，TIBCTIBC）和转铁蛋白饱和度：血清铁和）和转铁蛋白饱和度：血清铁和 TIBC TIBC 易受近期铁摄易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。v 血清锌原卟啉（血清锌原卟啉（zinc protoporphyrinzinc protoporphyrin，ZnPPZnPP）：）：当组织铁储当组织铁储存减少时，血清存减少时，血清 ZnPPZnPP水平升高。血清
16、水平升高。血清 ZnPPZnPP不受血液不受血液(xuy)(xuy)稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。v 可溶性转铁蛋白受体（可溶性转铁蛋白受体（soluble transferring receptorsoluble transferring receptor，sTfRsTfR）：）：sTfR sTfR 是一种跨膜蛋白，可以将是一种跨膜蛋白，可以将 铁运输入细胞内。在铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中铁储存耗尽早期，血液中 sTfR sTfR 几乎无变化；一旦出现铁缺几乎无变化；一旦出现铁缺乏，乏，sTfRsTfR浓度增加。浓度增加。第十五页，共五
17、十一页。指南指南(zhnn)v网织红细胞网织红细胞HbHb含量和网织红细胞计数：铁缺乏含量和网织红细胞计数：铁缺乏(quf)(quf)导致网织红细胞导致网织红细胞HbHb含量下降、计数减少。含量下降、计数减少。v骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标 准准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。血原因的复杂案例。第十六页，共五十一页。指南指南(zhnn)v小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗(zhlio)(zhlio)试验试验同时同时 具有诊断和治疗具有诊断和治疗(zhl
18、io)(zhlio)意义。意义。如果铁剂治如果铁剂治疗疗(zhlio)(zhlio)2 2周后周后Hb Hb 水平升高，提示为水平升高，提示为IDAIDA。第十七页，共五十一页。指南指南(zhnn)v铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收吸收 障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上等情况，并转诊至上(zhshng)(zhshng)一级医疗机构。一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛
19、查地中海贫血。前检查时常规筛查地中海贫血。第十八页，共五十一页。指南指南(zhnn)v 推荐推荐 2-12-1：小细胞低色素：小细胞低色素(s s)(s s)的贫血患者首选铁剂治疗试验的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗，治疗2 2周后周后HbHb升高，则提示为升高，则提示为IDAIDA。铁剂治疗无效者应进铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别行鉴别诊断（推荐级别-B-B）。）。v 推荐推荐 2-22-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上
20、一级医疗机构 (推荐级别推荐级别-A)-A)。v 推荐推荐 2-32-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。贫血。v 推荐推荐 2-42-4：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。v 推荐推荐 2-52-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别别-B-B）。）。v 推荐推荐 2-62-6：检测：检测 C-C-反应蛋白有助于鉴别诊断因
21、感染造成的血反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高（推荐级别清铁蛋白增高（推荐级别-B-B）。）。第十九页，共五十一页。妊娠期缺铁性贫血妊娠期缺铁性贫血(pnxu)(pnxu)的治疗的治疗 v原则：补充铁剂，去除导致贫血的原因。原则：补充铁剂，去除导致贫血的原因。v补充铁剂补充铁剂 以口服为主以口服为主 硫酸亚铁硫酸亚铁0.3g0.3g或琥珀酸亚铁或琥珀酸亚铁0.1g0.1g，3 3次次/日，日，口服。同时服维生素口服。同时服维生素C0.1C0.10.3g0.3g，促进铁吸，促进铁吸收收(xshu)(xshu)。多糖铁复合物多糖铁复合物150mg,1150mg,12 2次次/日。日。
22、右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射，第右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射，第一日一日50mg50mg若无副作用，第二日增至若无副作用，第二日增至100mg100mg，1 1次次/日。日。第二十页，共五十一页。指南指南(zhnn)v一般原则：一般原则：铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食食，进食(jnsh)(jnsh)富含铁的食物。富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待极重度贫血者首选输注浓缩
23、红细胞，待HbHb达到达到70g/L70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗至治疗至HbHb恢复正常后，应继续口服铁剂恢复正常后，应继续口服铁剂3636个月或至个月或至产后产后3 3个月。个月。第二十一页，共五十一页。指南指南(zhnn)v饮食饮食(ynsh)(ynsh)v 口服铁剂口服铁剂 表 1 常用口服铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量 名称规格元素铁含量补充元素铁量 多糖铁复合物150 mg/片150 mg/片150300 mg/d 富马酸亚铁200 mg/片60 mg/片60120 mg/次，3 次/d琥珀酸亚铁100 m
24、g/片30 mg/片60 mg/次，3 次/d 硫酸亚铁300 mg/片60 mg/片60 mg/次，3 次/d 硫酸亚铁控释片525 mg/片100 mg/片 100 mg/d葡萄糖酸亚铁300 mg/片36 mg/片3672 mg/次，3 次/d蛋白琥珀酸铁口服溶液15 ml/支 40 mg/支4080 mg/d，2 次/d第二十二页，共五十一页。指南指南(zhnn)v注射注射(zhsh)(zhsh)铁剂铁剂表 2 常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量名称规格（ml/支）元素铁含量（mg/支）用法补充元素铁量山梨醇铁2100肌内注射100 mg/d右旋糖酐铁125肌内注射25 mg
25、/d蔗糖铁5100静脉滴注100200 mg/次，23 次/周第二十三页，共五十一页。妊娠期缺铁性贫血妊娠期缺铁性贫血(pnxu)(pnxu)的治疗的治疗v输输 血血 当当Hb 60g/L60g/L 时、接近预产期或短期内时、接近预产期或短期内需行剖宫产手术者，应少量、多次输红需行剖宫产手术者，应少量、多次输红细胞悬液或全血，避免加重细胞悬液或全血，避免加重(jizhng)心脏负心脏负担诱发急性左心衰竭。担诱发急性左心衰竭。第二十四页，共五十一页。指南指南(zhnn)v输血输血 输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。之一。Hb70g/L Hb70g/
26、L者建议输血；者建议输血；HbHb在在 70100g/L70100g/L之间之间，根据患者，根据患者(hunzh)(hunzh)手术与否和心脏功能等因素，手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。决定是否需要输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前备血。所有输血有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。均应获得书面知情同意。第二十五页，共五十一页。妊娠期缺铁性贫血妊娠期缺铁性贫血(pnxu)(pnxu)的治疗的治疗v 产时及产后的处理产时及产后的处理 重度贫血产妇于临产
27、时配血备血。重度贫血产妇于临产时配血备血。严密监护产程，可阴道助产缩短第二产程，避免产伤。严密监护产程，可阴道助产缩短第二产程，避免产伤。积极预防产后出血，胎儿前肩娩出后肌内或静脉注射积极预防产后出血，胎儿前肩娩出后肌内或静脉注射缩宫素缩宫素101020U20U。如无禁忌证，胎盘娩出后肌内或静脉注射麦角新碱如无禁忌证，胎盘娩出后肌内或静脉注射麦角新碱0.2mg0.2mg，同时缩宫素，同时缩宫素20U20U加于加于5%5%葡萄糖注射液中静脉滴注，葡萄糖注射液中静脉滴注，持续至少持续至少2 2小时。小时。产程中严格无菌操作，产时及产后广谱抗生素预防感染产程中严格无菌操作，产时及产后广谱抗生素预防感
28、染。出血多时应及时出血多时应及时(jsh)(jsh)输血。输血。第二十六页，共五十一页。指南指南(zhnn)v 产科处理产科处理 孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。在产前诊断和治疗在产前诊断和治疗IDAIDA可减少产时输血机会。可减少产时输血机会。患患IDAIDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。在胎儿娩出在胎儿娩出(minch)(minch)后应用缩宫素、前列腺素、米后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。索前列醇等药物可
29、减少产后失血。产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h48h复查复查HbHb。Hb100g/LHb100g/L的无症状产妇，产后补充元素铁的无症状产妇，产后补充元素铁100200mg/d100200mg/d，持续，持续3 3个月，治疗结束时复查个月，治疗结束时复查HbHb和血和血清铁蛋白。清铁蛋白。第二十七页，共五十一页。指南指南(zhnn)v储存铁减少的孕妇储存铁减少的孕妇(ynf)(ynf)分娩时，延迟分娩时，延迟60120s60120s钳夹脐钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后
30、遗症的风险。早产儿延迟童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延迟30120s30120s钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的风险钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的风险。第二十八页，共五十一页。指南指南(zhnn)v推荐推荐3-13-1：所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度：所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提高铁摄入和吸收（地提高铁摄入和吸收（-A-A）。）。v 推荐推荐3-23-2：一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补：一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂充足够的铁，通常需要补充铁剂(推荐级别推荐级别-A)-A)。v 推荐推荐3-33-3：诊断：诊断(zhndun)(zhndu
31、n)明确的明确的IDAIDA孕妇应补充元素铁孕妇应补充元素铁100200mg/d100200mg/d，治疗，治疗2 2周后复查周后复查HbHb评估疗效（推荐级评估疗效（推荐级别别-B-B）。）。v推荐推荐3-43-4：治疗至：治疗至HbHb恢复正常后，应继续口服铁剂恢复正常后，应继续口服铁剂3636个月或至产后个月或至产后3 3个月（推荐级别个月（推荐级别-A-A）。）。第二十九页，共五十一页。指南指南(zhnn)v推荐推荐3-53-5：非贫血孕妇如果血清铁蛋白：非贫血孕妇如果血清铁蛋白30g/L30g/L，应，应摄入元素铁摄入元素铁60mg/d60mg/d，治疗，治疗8 8周后评估疗效（推荐
32、级周后评估疗效（推荐级别别-B-B）。）。v推荐推荐3-63-6：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30g/L30g/L，可予口服铁剂。，可予口服铁剂。v 推荐推荐3-73-7：建议进食前：建议进食前1h1h口服铁剂，与维生素口服铁剂，与维生素C C共同服共同服用用(f yn)(f yn)增加吸收率，避免与其他药物同时服用增加吸收率，避免与其他药物同时服用(f(f yn)yn)(推荐级别推荐级别-A)-A)。v推荐推荐3-83-8：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别荐级别-A-A）。）。第三十页，共五十一页。指南指南(z
33、hnn)v推荐推荐3-93-9：有明显贫血症状，或：有明显贫血症状，或Hb70g/LHb70g/L，或妊娠满，或妊娠满3434周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗机构（推荐级别机构（推荐级别-B-B）。）。v 推荐推荐3-103-10：不能耐受口服铁剂、依从性不确定或：不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别（推荐级别-A-A）。）。v 推荐推荐3-113-11：注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和：注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和HbHb水平水平，目标是使，目标是使H
34、bHb达到达到(d do)(d do)110g/L110g/L（推荐级别（推荐级别-B-B）。v推荐推荐3-123-12：注射铁剂应在有处理过敏反应设施的：注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院，由有经验的医务人员操作。医院，由有经验的医务人员操作。第三十一页，共五十一页。指南指南(zhnn)v 推荐推荐3-133-13：Hb70g/LHb70g/L，建议输注浓缩红细胞。，建议输注浓缩红细胞。v 推荐推荐3-143-14：HbHb在在70100g/L70100g/L之间，根据患者手术与否之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓缩红细胞和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓缩红细胞
35、；输血同时可口服或注射铁剂。；输血同时可口服或注射铁剂。v推荐推荐3-153-15：患：患IDAIDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度采取积极措施，最大限度(xind)(xind)地减少分娩过程中失地减少分娩过程中失血（推荐级别血（推荐级别-B-B）。）。v推荐推荐3-163-16：对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产：对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后后48h48h复查复查HbHb。v 推荐推荐3-173-17：对：对Hb100g/LHb100g/L的无症状产妇，在产后补充元的无症状产妇，在产后补充元素铁素铁100200mg/d10020
36、0mg/d，持续，持续3 3个月，治疗结束时复查个月，治疗结束时复查HbHb和血和血清铁蛋白（推荐级别清铁蛋白（推荐级别-B-B）。）。第三十二页，共五十一页。妊娠期缺铁性贫血妊娠期缺铁性贫血(pnxu)(pnxu)的预防的预防v妊娠前积极治疗失血性疾病妊娠前积极治疗失血性疾病(jbng)。v孕期加强营养孕期加强营养v在产前检查时，孕妇必须定期检查血在产前检查时，孕妇必须定期检查血常规，尤其在妊娠晚期应重复检查，常规，尤其在妊娠晚期应重复检查，及时进行治疗。及时进行治疗。第三十三页，共五十一页。指南指南(zhnn)(zhnn)v筛查筛查 所有孕妇所有孕妇(ynf)(ynf)在首次产前检查时（最
37、好在妊娠在首次产前检查时（最好在妊娠1212周周以内）检查外周血血常规，每以内）检查外周血血常规，每812812周重复检查血常周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。规。有条件者可检测血清铁蛋白。第三十四页，共五十一页。指南指南(zhnn)(zhnn)v妊娠期补充铁妊娠期补充铁 建议血清铁蛋白建议血清铁蛋白30g/L30g/L的孕妇口服补铁。的孕妇口服补铁。不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDAIDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。时间。无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊
38、娠期患无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患IDAIDA的的风险风险(fngxin)(fngxin)降低降低30%50%30%50%。第三十五页，共五十一页。指南指南(zhnn)(zhnn)v推荐推荐4-14-1：所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常：所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规，每规，每812812周重复检查血常规。周重复检查血常规。v推荐推荐4-24-2：建议血清铁蛋白：建议血清铁蛋白30g/L30g/L的孕妇口服补的孕妇口服补铁。铁。v推荐推荐4-34-3：不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕：不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区妇所在地区IDAIDA的患病率高低
39、，确定妊娠期和产后补的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量铁剂的剂量(jling)(jling)和时间。和时间。第三十六页，共五十一页。二、巨幼细胞二、巨幼细胞(xbo)贫血贫血 第三十七页，共五十一页。妊娠期妊娠期巨幼细胞巨幼细胞(xbo)贫血贫血v巨幼细胞贫血是由于叶酸和维生素巨幼细胞贫血是由于叶酸和维生素B B1212缺乏缺乏(quf)(quf)引引DNADNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞正血红蛋白性贫血。据国外报道，发生率为正血红蛋白性贫血。据国外报道，发生率为0.50.52.6%2.6%，国内报道为，国内报道为0.7%0.7%。第三十八页，
40、共五十一页。妊娠期妊娠期巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血(pnxu)的病因的病因v叶酸、维生素叶酸、维生素B B1212都是都是DNADNA重要辅酶，当叶酸和重要辅酶，当叶酸和维生素维生素B B1212缺乏，使缺乏，使DNADNA合成合成(hchng)(hchng)障碍，全身多障碍，全身多种组织和细胞均可受累，以造血组织最明显，种组织和细胞均可受累，以造血组织最明显，特别是红细胞系统。特别是红细胞系统。v引起叶酸和维生素引起叶酸和维生素B B1212缺乏原因：缺乏原因：来源缺乏或吸收不良；来源缺乏或吸收不良；妊娠期需要量增加，正常妇女每日需叶酸妊娠期需要量增加，正常妇女每日需叶酸5050100g100
41、g，而孕妇每日需叶酸，而孕妇每日需叶酸300300400g 400g。叶酸排泄增多。叶酸排泄增多。第三十九页，共五十一页。妊娠期妊娠期巨幼细胞贫血对母儿巨幼细胞贫血对母儿(m r)的影响的影响 v对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰、对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥感染感染(gnrn)等。等。v对胎儿影响：叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷对胎儿影响：叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷等多种畸形，胎儿生长受限、死胎发生率增等多种畸形，胎儿生长受限、死胎发生率增加。加。第四十页，共五十一页。妊娠期妊娠期巨幼细胞巨幼细胞(xbo)贫
42、血的临床表现贫血的临床表现v贫血：多发生在妊娠中、晚期，起病较急，贫贫血：多发生在妊娠中、晚期，起病较急，贫血为中、重度。表现为乏力、头晕、心悸、气血为中、重度。表现为乏力、头晕、心悸、气短、皮肤黏膜苍白等。短、皮肤黏膜苍白等。v消化道症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、消化道症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、厌食、舌炎、舌乳头萎缩等。腹胀、厌食、舌炎、舌乳头萎缩等。v周围神经炎症状：手足麻木、针刺、冰冷等感周围神经炎症状：手足麻木、针刺、冰冷等感觉异常以及行走困难等。觉异常以及行走困难等。v其他：低热、水肿其他：低热、水肿(shuzhng)、脾大、表情淡漠、脾大、表情淡漠。v维生素维生素
43、B B1212缺乏常有神经症状，而缺乏常有神经症状，而 叶酸缺乏无神经系统症状。叶酸缺乏无神经系统症状。第四十一页，共五十一页。妊娠期妊娠期巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血(pnxu)的诊断的诊断v外周血象外周血象 呈大细胞性贫血呈大细胞性贫血 红细胞比容降低，红细胞平均体积（红细胞比容降低，红细胞平均体积（MCVMCV）100 fL100 fL，红细胞平均血红蛋白红细胞平均血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)含量含量MCHMCH32pg32pg，大卵圆形细胞增多，中性粒细胞分叶，大卵圆形细胞增多，中性粒细胞分叶增多，粒细胞体积增大，核肿胀，网织红细增多，粒细胞体积增大，核肿胀，网
44、织红细胞减少，血小板通常减少。胞减少，血小板通常减少。第四十二页，共五十一页。妊娠期妊娠期巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血(pnxu)的诊断的诊断v骨髓象骨髓象 红细胞系统呈巨幼细胞增生，核染色质疏松红细胞系统呈巨幼细胞增生，核染色质疏松，可见，可见(kjin)(kjin)核分裂。核分裂。v血清叶酸血清叶酸6.8nmol/L6.8nmol/L，红细胞叶酸，红细胞叶酸 227nmol/L227nmol/L提示叶酸缺乏。提示叶酸缺乏。v血清维生素血清维生素B B121290pg/ml90pg/ml，提示维生素，提示维生素B B1212缺缺乏。乏。第四十三页，共五十一页。妊娠期妊娠期巨幼细胞巨幼细胞(xbo
45、)贫血的防治贫血的防治v加强加强(jiqing)孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、水孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物。果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物。v补充叶酸补充叶酸 有高危因素的孕妇，从妊娠有高危因素的孕妇，从妊娠3个月开始，每个月开始，每日口服叶酸日口服叶酸0.5 1mg1mg，连续服用，连续服用8 81212周。周。确诊孕妇，应每日口服叶酸确诊孕妇，应每日口服叶酸15mg15mg，或每日，或每日肌注叶酸肌注叶酸101030mg30mg，直至症状消失，贫血纠，直至症状消失，贫血纠正。如缺铁同时补铁。正。如缺铁同时补铁。有神经症状者，单独用叶酸有可能使神经有神
46、经症状者，单独用叶酸有可能使神经系统症状加重，应及时补充维生素系统症状加重，应及时补充维生素B B1212。第四十四页，共五十一页。妊娠期妊娠期巨幼细胞巨幼细胞(xbo)贫血的防治贫血的防治v维生素维生素B B12 12 100 100 200g200g肌内注射，每日肌内注射，每日1 1次，次，2 2周后改每周周后改每周2 2次，直至血红蛋白次，直至血红蛋白(xuhng(xuhng dnbi)dnbi)值恢复正常。值恢复正常。v血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L 时，应少量间断输新鲜血时，应少量间断输新鲜血或红细胞悬液。或红细胞悬液。v分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防分娩时避免产程延长
47、，预防产后出血，预防感染。感染。第四十五页，共五十一页。三、再生三、再生(zishng)(zishng)障碍性贫血障碍性贫血第四十六页，共五十一页。再生再生(zishng)(zishng)障碍性贫血障碍性贫血v再生障碍性贫血是因骨髓造血再生障碍性贫血是因骨髓造血(zo xu)(zo xu)干细胞数干细胞数量减少和质的缺陷导致造血量减少和质的缺陷导致造血(zo xu)(zo xu)障碍，引起障碍，引起外周全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）外周全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少为主要表现的一组综合征。减少为主要表现的一组综合征。v国内报道，妊娠合并再障占分娩总数国内报道，妊娠合并再障占分娩总数
48、0.3 0.3 0.8%0.8%。第四十七页，共五十一页。再障与妊娠再障与妊娠(rnshn)的相互影响的相互影响v 病因复杂，半数为原因不明的原发再障。少数妊娠期发病，病因复杂，半数为原因不明的原发再障。少数妊娠期发病，分娩后缓解，再次妊娠是复发。分娩后缓解，再次妊娠是复发。v 妊娠不是再障的原因，但可加重病情。妊娠不是再障的原因，但可加重病情。v 易发生贫血性心脏病，甚至造成心力衰竭。易发生贫血性心脏病，甚至造成心力衰竭。v 血小板减少和质的异常，血管壁脆性及通透性增加，可血小板减少和质的异常，血管壁脆性及通透性增加，可引起引起(ynq)(ynq)鼻、胃肠道黏膜出血。鼻、胃肠道黏膜出血。v
49、防御功能低下，易发生感染。防御功能低下，易发生感染。v 易发生妊娠期高血压疾病，加重病情。易发生妊娠期高血压疾病，加重病情。v 分娩后易发生感染，甚至引起败血症。分娩后易发生感染，甚至引起败血症。v 颅内出血、心力衰竭及严重呼吸道、泌尿道感染或败血颅内出血、心力衰竭及严重呼吸道、泌尿道感染或败血症常是再障孕产妇的重要死因。症常是再障孕产妇的重要死因。第四十八页，共五十一页。再障的临床表现及诊断再障的临床表现及诊断(zhndun)v进行性贫血、皮肤及内脏出血及反复感染。进行性贫血、皮肤及内脏出血及反复感染。v分急性型和慢性型，孕妇以慢性型居多。分急性型和慢性型，孕妇以慢性型居多。v贫血呈正细胞、
50、全血细胞减少。贫血呈正细胞、全血细胞减少。v骨髓象见多部位增生骨髓象见多部位增生(zngshng)减低或严重减减低或严重减低，有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、低，有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞均减少，淋巴细胞相对增高。巨核细胞均减少，淋巴细胞相对增高。第四十九页，共五十一页。妊娠合并妊娠合并(hbng)(hbng)再障的处理再障的处理v 妊娠期妊娠期 1.1.治疗性人工流产治疗性人工流产 2.2.支持疗法支持疗法 3.3.出现明显出血出现明显出血(ch xi)(ch xi)倾向肾上腺皮质激素治疗。倾向肾上腺皮质激素治疗。4.4.预防感染预防感染v 分娩期分娩期 尽量经引导分娩，缩
