1、周围神经疾病各论脑神经病及脊神经病The first hospital of Jilin University三叉神经痛Bell麻痹多发性神经病吉兰-巴雷综合征多种病因引起的，四肢远端对称性或非对称性的运动、感觉及自主神经功能障碍的临床综合征，以往称末梢神经炎多发性神经病(Polyneuropathy,PN)概念 1/3遗传性，1/3获得性，1/3无明确病因1、感染（1）病原体直接感染周围神经 麻风、带状疱疹（2）伴发或继发于各种急性和慢性感染 流行感冒、麻疹、水痘、布病、AIDS（3）细菌分泌的毒素对周围神经有特殊的亲和力 白喉、破伤风、菌痢2、内分泌及代谢障碍 糖尿病、痛风、甲减等3、营养
2、障碍 维生素B族缺乏、慢性酒精中毒、妊娠病因及发病机制4、化学因素：1）药物：呋喃类、磺胺类、喹诺酮类、异烟肼、长春新碱等 2）农药：有机磷农药、有机氯杀虫剂 3）化学品：二硫化碳、苯胺、二硝基苯、氯醛等 4）重金属：砷、铅、铊、汞、锰、铜等。5、自身免疫或变态反应 吉兰-巴雷综合征、CIDP、静脉注射神经节苷脂、疫苗接种等。6、结缔组织病 系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬 皮病等 7、遗传 遗传性共济失调性周围神经病(Refsum病）腓骨肌萎缩症（CMT）、遗传性感觉性自主神经性神经病、遗传性压力易感性神经病，Fabry病等等。8、其他 单克隆球蛋白病，远端获得性脱髓鞘性对称性神经病、POME
3、S综合征、巨球蛋白血症等。副肿瘤性周围神经病。危重症多发性神经病及原因不明的多发性神经病。周围神经节段性脱髓鞘和轴突变性或两者兼有。少数病例可有神经-肌肉接头的改变。远端 近端。分布：远端对称性多发神经病、多发性神经根神经 病或多数性单神经病。病理改变无特异性。病理病理1、一般情况：急性、亚急性、慢性和复发性 2、症状：共性：多同时出现、四肢远端对称分布 由远-近发展。1）感觉障碍：受累肢体远端感觉异常：针刺感、麻木感、烧灼感、蚁行感、触痛等。肢体远端对称性深、浅感觉减退或缺失，呈长或短的手套-袜套样分布。临床表现2）运动障碍：肢体远端对称性无力，肌张力低下腱反射减弱或消失、肌肉萎缩“垂腕”“
4、垂足”后期肢体挛缩、畸形。3）反射改变：腱反射减弱或消失4）自主神经障碍：肢体末端皮肤对称性菲薄、脱屑、皮温低、苍白或青紫，汗多或无汗，指（趾）甲粗糙、松脆、失去光泽，甚至溃烂。特性：不同病因有各自特点：1）多发性感觉神经病：选择性感觉障碍 2）多发性运动神经病：选择性运动障碍 3）运动感觉性多发性神经病：运动、感觉均受累1、腰穿：一般正常，个别病人脑脊液中蛋白增高。2、肌电图：鉴别神经源性或肌源性改变。轴索病变：以运动诱发波幅的降低和失神经支配为主 脱髓鞘病变：以神经传导速度减慢为主。3、神经组织活检：确定病损性质和程度。可提供重要的诊断证据。4、血生化检测：血糖、尿素氮、肌酐、甲状腺素、毒
5、理学测定等。5、免疫学检查：自身抗体系列检查、病原体或相应抗体测定。辅助检查1、有引起本病的病因病史；2、四肢麻木、无力、疼痛；3、四肢远端对称性感觉、运动、植物神经障碍；4、辅助检查：相关疾病检查。诊断急性、慢性、复发性病程感觉、运动、感觉运动同时累及神经四肢远端、近端、全身范围诊断病理轴索、髓鞘、间质生化、免疫组化、肌电图辅助检查毒物接触史、毒物筛查、营养代谢其他不同病因所致的多发性神经病的特点：1）糖尿病性多发性神经病：最常见，有DM病史或糖耐量异常，以下肢远端感觉异常或疼痛突出，深感觉和腱反射可减弱或消失。2）药物中毒性：长期或大量服用呋喃类、异烟肼药物，有机磷农药中毒 3）长期酗酒、
6、有胃肠功能紊乱：感觉性多发性神经病；酒精中毒性多发性神经病（Wernick脑病和Korsakoff症候群）；血清维生素B12缺乏（维生素B12 降低、巨幼细胞贫血、亚急性联合变性）4）副肿瘤性多发性神经病：起病隐匿、发现恶性肿瘤和副肿瘤相关抗体（Hu、Yo、Ri、CV2等）5）尿毒症性多发神经病：伴有肾衰竭，肾移植和肾透析可使周围神经症状减轻。1、病因治疗：1）停药：补充Vit B1、Vit B6、2）脱离有害环境：3）戒酒：4）原发病治疗：治疗2、对症治疗：急性期卧床休息、增加营养，按摩瘫痪肢体，早日锻炼，防止肌肉萎缩。垂腕、垂足可用夹板或支架防止挛缩或畸形。1）大剂量B族维生素：2）营养神
7、经：3）扩血管药：4）止痛：5）理疗、针灸；6）功能练习：吉兰-巴雷（GBS）综合征概 述n急性感染性多发性神经病又称急性炎性脱髓鞘性多发性神经炎或急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经炎，即吉兰-巴雷（GBS）综合征。是由免疫介导的周围神经系统的炎症性疾病。主要累及周围神经（脊神经和/或脑神经）的髓鞘和/或轴索。病理改变是周围神经组织中小血管周围神经纤维节段性脱髓鞘和/或轴突变性。n世界范围内，年发病率约为0.64/10万，男、女比例：1.5:1。发病无季节差异，国内夏、秋季为多。E 欧美国家双峰发病年龄(1625&4560岁)E 我国青壮年&儿童多见E 有地区&季节流行趋势流行病学r 脱髓鞘型在
8、国内、外均较常见r美国偶可见轴索变异型 (急性运动感觉轴索型神经病)r 我国华北常发生急性运动轴索型神经病(AMAN)CJ感染常与AMAN有关 流行病学v GBS确切病因不清：各种原因诱发的针对周围神经髓鞘或轴索的自身免疫反应导致GBS发生。v2/3患者病前4-6周有感染史（呼吸道及消化道）；空肠弯曲菌(CJ)最常见，其次为巨细胞病毒、EB病毒、带状疱疹病毒、肺炎支原体和流感嗜血杆菌等。v 潜伏期2472h 水样便脓血便(高峰期2448h),1周恢复 常腹泻停止后发生GBS病因&发病机制 分子模拟(molecular mimicry)机制+病原体表面与周围神经髓鞘表面有共同抗原决定簇机体免疫系
9、统发生错误识别产生自身免疫性T细胞和自身Ab 对周围神经免疫应答脱髓鞘或轴突变性+各种不同亚型可检测出不同自身抗体+髓鞘受累细胞免疫为主+轴索受累体液免疫为主病因&发病机制注意少量报道提示：静脉注射神节苷脂（单唾液酸四己糖神经节苷脂）、接种某些疫苗（肝炎、流感和脑膜炎球菌）、手术和脑外伤也可导致GBS发生。神经根神经节&周围神经节段性脱髓鞘 小血管周围淋巴细胞&巨噬 细胞炎性反应 严重者累及轴索病理(1)轴索变异型GBS：1）急性运动轴索型神经病(AMAN)特点(纯运动型)病情重,多有呼吸肌受累；2448 h迅速出现四肢瘫；肌萎缩出现早；病残率高,预后差。2)急性运动感觉轴索型神经病(AMSA
10、N)发病与AMAN相似；病情更严重,预后差。GBS变异型(2)急性感觉神经病(ASN)(3)急性全自主神经病(4)Miller Fisher综合征（MFS）三联征：眼外肌麻痹、共济失调、腱反射(5)叠加综合症：如MFS-GBS叠加综合征（6）局部变异性GBS包括:1）脑神经型GBS（以双侧面神经麻痹常见、球麻痹等）2）咽-颈-臂型GBS 3）双侧面瘫伴肢体远端感觉障碍n1.一般特点n青壮年&儿童多见n病前4-6周多有呼吸道、胃肠道感染史n急性&亚急性起病n起病后4周达高峰n出现运动、感觉和/或自主神经功能障碍临床表现（1）运动神经受累 四肢进行性、对称性弛缓性瘫,自肢体远端近端下肢上肢,腱反射
11、减低&消失，近端较重，可累及脑神经。病理反射阴性。约70%出现周围性面瘫，双侧受累多见。初期肌萎缩不明显，后期肢体远端可有肌萎缩。危重者12d四肢完全瘫,呼吸肌&球麻痹,甚至危及生命。临床表现（2）感觉神经受累 感觉障碍比运动障碍相对较轻。四肢末端手套、袜套样痛觉减退或消失。也有受累肢体的麻刺感和疲劳。疼痛较为常见：背痛、神经根痛、肌肉痛关节痛、内脏痛，肌肉可有压痛（腓肠肌）。（3）自主神经受累心律不齐 窦性心动过速&心律失常 血压波动体位性低血压&高血压 出汗增多&皮肤潮红 手足肿胀&营养障碍 肺功能受损 暂时性尿潴留 麻痹型肠梗阻本病特征性表现：CSF“蛋白细胞分离”现象(病后23w达高峰
12、)PrC数正常脑脊液若出现多形核细胞，或者单个核细胞数超过50 106/L,诊断需谨慎。少数病例脑脊液无变化。1.脑脊液检查辅助检查严重病例可见 窦性心动过速&T波改变 QRS波电压增高(自主神经功能异常所致)2.ECG异常n 发病早期：F波或H反射延迟或消失(F波异常代表神经近端&神经根损害,有助于诊断节段性病变-应检查多根神经)。n 疾病高峰期：脱髓鞘：神经传导速度减慢、肌肉远端动作电位潜伏期 延长和反应电位增宽。轴索损害：运动神经波幅降低明显，传导速度正常AMAN运动神经和感觉神经波幅均降低明显，传导速度正常AMSAN3.电生理检查肌电图 四肢神经和脑神经传导速度轻度减慢，运动和感觉神经
13、可同时受累MFS 运动诱发电位波幅严重降低、恢复期出现大量自发电位提示预后不佳。4.腓肠神经活检q可见脱髓鞘&炎性细胞浸润(1)AIDP 病前14周感染史，急性&亚急性起病，进行性加重，2周左右达高峰 四肢对称性下运动神经元瘫，球麻痹及面瘫，重者有呼吸肌麻痹轻度感觉异常&自主神经功能障碍 CSF蛋白-细胞分离 早期F波&H反射延迟，潜伏期延长，传导速度减慢，波形离散病程自限性1、诊断（2）AMAN：突出特点是纯运动神经受累，神经轴 索损害明显。血清中出现抗神经节苷脂GM1、GM1b，Gta或G1NAc-GD1a抗体。（3）AMSAN:突出特点感觉和运动神经轴索损害明显，血清中出现抗神经节苷脂G
14、M1、GM1b，Gta或G1NAc-GD1a抗体。（4）ASN：急性起病，快速进展，多在2周左右达高峰；对称性肢体感觉障碍；脑脊液蛋白-细胞分离肌电图感觉神经损害、病程自限性；排除其他病因。(5)急性全自主神经病：急性起病，快速进展，多在2周左右达高峰；广泛的交感神经和副交感神经功能障碍伴或不伴轻微肢体无力和感觉异常；脑脊液蛋白-细胞分离；病程自限性；排除其他病因。（6）MFS：急性起病，数天或数周内达高峰；临床上以眼外肌麻痹、共济失调、腱反射减弱或消失为主症，肌力正常或轻度减退；脑脊液蛋白-细胞分离；抗神经节苷脂GQ1b阳性；病程自限性。(1)低血钾型周期性瘫痪2.鉴别诊断GBS低血钾型周期
15、性瘫痪病因多有病前感染史和自身免疫反应低血钾、甲亢病程急性或亚急性起病,进展不超过4周起病快(数小时1天),恢复快(23天)肢体瘫痪四肢瘫常自双下肢开始,近端较明显四肢弛缓性瘫呼吸肌麻痹可有无脑神经受损可有无感觉障碍可有(末梢型)及疼痛无感觉障碍及神经根刺激症脑脊液蛋白细胞分离正常电生理检查早期F波或H反射延迟,运动NCV减慢EMG电位幅度降低,电刺激可无反应血钾正常低,补钾有效既往发作史无常有E 病后3周可见CSF细胞蛋白分离,注意鉴别(2)脊髓灰质炎r脊髓灰质炎病毒引起的传染性疾病 r发热起病，双峰热型，发热数日后,体温未完全恢复正常时出现瘫痪r 常累及一侧下肢r 无感觉障碍&脑神经受累(
16、3)重症肌无力r起病缓慢，多从眼肌麻痹开始，无感觉症状r症状波动、晨轻暮重，疲劳试验、新斯的明试验阳性r脑脊液正常r 神经电生理检查：高频低频均递减 急性起病 截瘫，传导束型感觉障碍和括约肌功能障碍脊髓休克期四肢软瘫，休克期后锥体束症阳性CSF蛋白细胞均增高或正常脊髓MRI可见脊髓内异常信号(4)急性脊髓炎 CIDP特殊类型，病程慢性，急性起病 运动与感觉均累及，一般不累及脑神经，较少有呼吸困难发病1周内CSF蛋白-细胞分离脊髓MRI可见脊髓内异常信号(5)急性起病的 CIDP1、病因治疗（1）免疫球蛋白静脉滴注(intravenous immunoglobulin,IVIG)W 成人剂量0.
17、4g/(kgd),连用5d,尽早应用，若恶化可重复使用W 禁忌证-先天性IgA缺乏(可致敏)W 副作用-发热面红(减慢输液速度)治疗(2)血浆交换(plasma exchange,PE)每次交换血浆量按 30-50ml/kg体重或11.5倍血浆容量计算,1-2周内进行3-5次。用5%白蛋白复原血容量轻中重度病人分别做2次/w,4次/w,6次/w禁忌证:严重感染心律失常心功能不全凝血系统疾病副作用为：血流动力学改变，血压波动、心律失常，并发出血和感染 需在有特殊设备的医疗中心进行W IVIG&PE是AIDP的一线治疗通常认为对GBS无效,并有不良反应无条件用IVIG&PE,可试用v 甲基泼尼松龙
18、500mg/d,i.v滴注,连用57dv 地塞米松10mg/d,i.v滴注,一疗程710d(3)皮质类固醇(corticosteroids)(4)营养神经治疗维生素B族：维生素B1 100mg,1/日，肌注；维生素B12 500ug1/日，肌注；辅酶Q10 10mg 3/日，口服；神经生长因子。q 呼吸肌麻痹是GBS的主要危险q 呼吸无力者，必须在NCU病房密切观察呼吸q 有气短,动脉氧分压70mmHg可行气管切开q必要时呼吸器2.辅助呼吸3.对症治疗&预防治疗重症病例-持续心电监护高血压-小剂量受体阻断剂 低血压-扩容&调整体位 穿长弹力袜预防深静脉血栓形成 小剂量肝素预防肺栓塞定时翻身拍背、吸痰保持呼吸道通畅，预防感染等并发症 保持床单平整&勤翻身,预防褥疮及早康复治疗 不能吞咽者鼻饲,以免误入气管窒息尿潴留留置导尿 便秘用番泻叶代茶&肥皂水灌肠 本病为自限性,单相病程(monophase course)+经数周&数月恢复+70%75%的病人完全恢复+25%遗留轻微神经功能缺损+5%死亡,常死于呼吸衰竭+空肠弯曲菌感染者预后差+高龄起病急骤辅助通气者预后不良预后掌握1、GBS概念、临床症状、诊断及治疗原则；2、熟悉GBS鉴别诊断及临床分型；
