1、外科患者围手术期营养支持外科患者围手术期营养支持1 营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物物 营养不良营养不良(Malnutrition):(Malnutrition):因能量、蛋白质及其因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响局发生不良影响 营养风险（营养风险（Nutritional RiskNutritional Risk）：描述因疾病或）：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受
2、损，可能因手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局有或无营养支持带来更好或更差的临床结局H.Lochs,S.P.Allison,R.Meier et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Terminology,Definitions and General Topics,Clinical Nutrition,Volume 25,Issue 2,April 2006,180-186 2持续分解代谢持续分解代谢 合成代谢合成代谢 肌肌 肉肉 群群 内内 脏脏 蛋蛋 白白 器
3、器 官官 功功 能能 免免 疫疫 反反 应应 感感 染染 多器官功能障碍（多器官功能障碍（MODSMODS）营养不良营养不良应激应激3Hypoalbuminemia in acute illness:Is there a rationale for intervention (A meta-analysis)Vincent JL et al;Ann Surg 2003 237（3）:319-334 90篇报告篇报告291,433例例 9篇对照组篇对照组535例例 Alb每下降每下降10g/l 死亡率死亡率 137%4对外科患者进行营养支持的必要性对外科患者进行营养支持的必要性4642 例非急症
4、普外科病人例非急症普外科病人u营养不良发生率：营养不良发生率：38.4(SGA)u低白蛋白血症：低白蛋白血症：24.5u前白蛋白降低：前白蛋白降低：35.4%复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 ，中华外科杂志，中华外科杂志 2005;43:693-696 2005;43:693-696.北京三家教学医院北京三家教学医院15001500例住院患者例住院患者u 营养风险发生率为营养风险发生率为27.3%（NRS2002）u 其中仅有其中仅有24.9%的患者得到了营养支持的患者得到了营养支持5 395395例，剖腹例，剖腹/剖胸手术患者剖胸手术患者 重度营养不良的患者接受围手术期重度营养不良的
5、患者接受围手术期TPNTPN营养营养支持减少了非感染并发症发生率支持减少了非感染并发症发生率 轻度营养不良的患者接受轻度营养不良的患者接受TPNTPN营养支持感染营养支持感染并发症发生率高于对照组并发症发生率高于对照组 结论：无营养不良的患者接受结论：无营养不良的患者接受TPNTPN无益无益6中中-重度营养不良病人重度营养不良病人获益于围手术期营养支持获益于围手术期营养支持 中中-重度营养不良病人重度营养不良病人营养支持组营养支持组非营养支持组非营养支持组 P 值值并发症并发症*(%)14.5 25.4 0.003死亡率死亡率 (%)2.8 5.4 0.014住院天数住院天数(d)17.6 2
6、4.2 0.042*肺部感染、尿路感染、创口感染、腹腔感染、败血症、吻合口瘘、肺部感染、尿路感染、创口感染、腹腔感染、败血症、吻合口瘘、切口裂开、肺功能不全、下肢深静脉炎。切口裂开、肺功能不全、下肢深静脉炎。复旦大学附属中山医院，外科理论与实践复旦大学附属中山医院，外科理论与实践 2004;9:376-379.7围手术期营养支持围手术期营养支持 营养筛查和评定营养筛查和评定 术前营养支持术前营养支持 术后营养支持术后营养支持8营养筛查 营养筛查关注患者近期体重的变化，营养营养筛查关注患者近期体重的变化，营养摄取减少的程度，以及疾病对营养摄取的摄取减少的程度，以及疾病对营养摄取的影响影响 简单易
7、操作简单易操作 目前常用的营养筛查量表，如目前常用的营养筛查量表，如NRS-2002(nutritional risk screening)9NRS（2002）初筛内容包括：初筛内容包括：是否是否BMI20.5BMI220 mg/dl)病人的感染率病人的感染率 x 2.7 血糖水平血糖水平220 mg/dl病人的感染率病人的感染率31.3%vs 11.5%33控制血糖对危重创伤控制血糖对危重创伤ICU患者预后的影响患者预后的影响Collier et al.JPEN 2005,29(5):353-9 818例患者，研究组例患者，研究组435例，对照组例，对照组383例例 研究组成功控制血糖低于研
8、究组成功控制血糖低于150 mg/dl 一次或多次血糖高于一次或多次血糖高于150 mg/dl患者预后较差患者预后较差34危重病人的强化胰岛素治疗危重病人的强化胰岛素治疗van den Berghe et al.NEJM 2001,345(19):1359 对对ICU中需要机械通气的病人为时中需要机械通气的病人为时1年的研究年的研究(n=1548)随机分成传统治疗组随机分成传统治疗组(n=783)和强化胰岛素治疗和强化胰岛素治疗组组(n=765)(胰岛素加强组胰岛素加强组:血糖血糖 215 mg/dl)根据需要给予根据需要给予EN,PN 或联合营养或联合营养35强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 v
9、an den Berghe et al,NEJM 20010 50 100 150 200 250Days after admissionIn hospital survival%100 96 92 88 84Intensive treatmentConventional treatmentP=0.0136结论结论:37如何避免肠外营养的问题如何避免肠外营养的问题 限制总能量的摄入限制总能量的摄入 控制葡萄糖的摄入，监控血糖控制葡萄糖的摄入，监控血糖 脂肪供能时注意脂肪供能时注意n6脂肪乳不能过多脂肪乳不能过多 完全和平衡的氨基酸完全和平衡的氨基酸 补充肠道和免疫细胞所需的特殊营养物质补充肠道
10、和免疫细胞所需的特殊营养物质 不要忽视微量营养素的补充不要忽视微量营养素的补充38肠外营养对肠功能的影响肠外营养对肠功能的影响 近年的研究证明，禁食一周，消化道重量近年的研究证明，禁食一周，消化道重量减轻减轻50%50%肠道通透性发生变化肠道通透性发生变化 长期禁食，肠黏膜形态学发生变化：黏膜长期禁食，肠黏膜形态学发生变化：黏膜萎缩，绒毛和微绒毛高度降低，隐窝变浅萎缩，绒毛和微绒毛高度降低，隐窝变浅 肠黏膜细胞蛋白质、核酸含量降低，屏障肠黏膜细胞蛋白质、核酸含量降低，屏障功能损害，菌群移位功能损害，菌群移位39怎么办？怎么办？缺乏肠粘膜细胞特殊的营养物质缺乏肠粘膜细胞特殊的营养物质缺乏对肠道的
11、直接刺激缺乏对肠道的直接刺激添加谷氨酰胺？添加谷氨酰胺？肠内营养？肠内营养？404142谷氨酰胺双肽在腹部外科围手术期临床应用的系统评价。谷氨酰胺双肽在腹部外科围手术期临床应用的系统评价。郑亚民等。中国临床营养杂志，郑亚民等。中国临床营养杂志，20052005，1313：210-5210-5 Meta分析，国内外分析，国内外15个临床研究，个临床研究，n=531 谷氨酰胺双肽增强的肠外营养与对照组相谷氨酰胺双肽增强的肠外营养与对照组相比临床感染率降低至比临床感染率降低至34%，95%CI0.19,0.62,p=0.004 平均住院日缩短平均住院日缩短3.2天，天，95%CI-4.95,-1.4
12、4,p=0.004 累积氮平衡提高累积氮平衡提高3.96克，克，95%CI3.07,4.96,p0.000143 谷氨酰胺用量谷氨酰胺用量0.2-0.3g/kg/d,不应低于这一不应低于这一剂量剂量 20%力肽（丙氨酰谷氨酰胺）力肽（丙氨酰谷氨酰胺）100 ml相当相当于谷氨酰胺于谷氨酰胺13.46 克克 谷氨酰胺必双肽制剂须加入谷氨酰胺必双肽制剂须加入All-in-one中一中一起输入起输入44肠内营养的优点肠内营养的优点 符合生理符合生理 营养因子营养因子（trophic factorstrophic factors）经门静脉进入肝脏经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收，病人可以能自控营养的
13、吸收，病人可以“拒绝拒绝”接受接受 营养素较全面营养素较全面 促进肠蠕动促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素 改进肠屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠屏障功能，减少肠道细菌易位45 肠内营养制剂肠内营养制剂 完全膳食完全膳食 非要素膳（匀浆膳，混合奶，无乳糖膳，婴儿膳）非要素膳（匀浆膳，混合奶，无乳糖膳，婴儿膳）要素膳（氮源为蛋白质水解物或氨基酸混合物，如维沃，要素膳（氮源为蛋白质水解物或氨基酸混合物，如维沃，爱伦多，百普素爱伦多，百普素/力，能全素力，能全素/力，安素等）力，安素等）不完全膳食不完全膳食 仅含一种或以一种营养成分为主的饮食，
14、如蛋白粉仅含一种或以一种营养成分为主的饮食，如蛋白粉 特殊应用膳食特殊应用膳食46 对于危重患者，肠内营养的药理作用大对于危重患者，肠内营养的药理作用大于营养支持作用于营养支持作用 肠内营养能提供肠内营养能提供20%20%的能量需要就能够达的能量需要就能够达到口服饮食的肠粘膜保护作用到口服饮食的肠粘膜保护作用(最低最低2ml/hr)2ml/hr)47“当肠道有功能，能安全使用时，当肠道有功能，能安全使用时，使用它使用它”“When the gut works,and can be used safely,use it”“Use gut,dont let it be exhausted”48肠内
15、营养实施途径肠内营养实施途径 鼻胃管，鼻肠管鼻胃管，鼻肠管短期，返流、误吸短期，返流、误吸 胃造口，空肠造口胃造口，空肠造口手术置管、术中穿手术置管、术中穿刺刺，术后内镜下、透视下放置术后内镜下、透视下放置 PEGPEG，PEJPEJ 肠瘘病人自瘘口放置营养管肠瘘病人自瘘口放置营养管49PEGPEGJPEGJ：胃瘫胃瘫幽门不全梗阻幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流食道返流空肠管空肠管胃管胃管手术空肠造口手术空肠造口50 通过消化道造影明确瘘口位置和远近端关系，同时留置营养管51近端消化液收集，自远端回输52肠内营养的并发症肠内营养的并发症 胃肠道反应，腹泻、腹胀、恶心呕吐等胃
16、肠道反应，腹泻、腹胀、恶心呕吐等 代谢并发症，脱水，高血糖，高渗昏迷，电解代谢并发症，脱水，高血糖，高渗昏迷，电解质紊乱等质紊乱等 感染并发症，吸入性肺炎，营养液及系统污染感染并发症，吸入性肺炎，营养液及系统污染 机械方面的刺激、压迫、管道堵塞、瘘等机械方面的刺激、压迫、管道堵塞、瘘等 精神心理因素精神心理因素53中心法则中心法则 如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 给予途径的选择给予途径的选择 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能
17、功能 肠道营养的配方肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道功能的肠道 给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合54 张，男性，75岁，直肠癌根治，乙状结肠造口术后28个月，3个月前发现造口旁腹壁包块，穿刺证实为转移癌，经FOLFOX方案化疗4次，肿瘤明显缩小，为切除腹壁残余病灶，还纳造瘘口入院。55发现肠瘘56造影置管，明确瘘口关系，为肠内营养创造条件造影置管，明确瘘口关系，为肠内营养创造条件57 由全肠外营养过渡到肠外由全肠外营养过渡到肠外+肠内混合营养，直至完肠内混合营养，直至完全肠内营养全肠内营养58确定性手术59手术示意图6061谢 谢大家！62
