1、多发性骨髓瘤肾功能损伤的管理主要内容MM患者肾损伤的概况伴肾损伤的MM患者的治疗选择伴肾损伤的MM患者的药物剂量调整主要内容MM患者肾损伤的概况伴肾损伤的MM患者的治疗选择伴肾损伤的MM患者的药物剂量调整多发性骨髓瘤的常见并发症：肾功能损伤u多发性骨髓瘤（MM）的肾功能损伤（RI）1 40%左右肾脏受累 12%-20%的情况下发展为急性肾功能衰竭（ARF）约10%的患者需要血液透析（HD）u定义2：根据Durie-Salmon（DS）分期体系，肾功能正常血清肌酐水平177 mol/L（2.0 mg/dl）肾功能不全血清肌酐水平177 mol/L（2.0 mg/dl）1.Nefrologia.2
2、021;33(4):443-7.2.中华内科杂志.2021;52(9):791-5.根据肾小球滤过率肾功能损伤的分级Acta Haematol.2021;126(3):163-8.分级描述GFRml/min/1.73 m21肾损伤伴GFR正常或升高902肾损伤伴GFR轻度降低60-893GFR中度降低30-594GFR重度降低15-295肾衰15或透析分级5：终末期肾病分级4：前终末期肾病肾功能损伤的分级GFR：肾小球滤过率伴肾损伤的MM患者，总生存时间显著更短PLoS One.2021;9(7):e101819.总生存（OS）瑞典2000-2021年治疗症状性MM患者的OSRI的发病机制：轻
3、链管型肾病肾小球毒性损伤轻链过滤皮质外髓质内髓质肾小管损伤皮质部集合小管远端小管升支细段轻链+TammHorsfall蛋白=管型近曲小管直部Clin Cancer Res.2021;18(8):2145-63.RI的发病机制：淀粉样变和轻链沉积病浆细胞肾小管损伤轻链脱水TammHorsfall蛋白管型Clin Cancer Res.2021;18(8):2145-63.MM患者发生RI的风险因素恶性浆细胞病患者发生急性肾损伤（AKI）和急性肾小管坏死（ATN）的主要危险因素（1）合并症：慢性肾脏疾病、糖尿病、衰老、高血压、心血管疾病（2）消耗（例如，脱水等）（3）高钙血症（4）高尿酸血症（5）
4、反复碘化造影剂（6）非甾体类抗炎药（7）利尿剂（8）氨基糖苷类（9）高粘滞综合征Biomed Res Int.2021;2021:167125.主要内容MM患者肾损伤的概况伴肾损伤的MM患者的治疗选择伴肾损伤的MM患者的药物剂量调整可用于肾损伤MM患者的药物选择用于MM治疗的药物及它们在肾功能不全患者中的使用Expert Opin Pharmacother.2021;14(11):1477-95.随着新药引入，重中度RI患者总生存得到改善重度肾损伤Ann Oncol.2021;25(1):195-200.中度肾损伤无论有无RI，硼替佐米治疗MM缓解程度最好eGFR 60 ml/min/1.73
5、m2eGFR60 ml/min/1.73m2有无肾损伤的MM患者一线治疗后PLoS One.2021;9(7):e101819.2021;14(11):1477-95.eGFR从15 ml/min30-59 ml/min除抗瘤作用，硼替佐米可能也有降低FLC作用3 mg/m2 静脉推注BLC60 ml/min，持续（2个月）u 部分肾缓解(renalPR)：eGFR从15 ml/min30-59 ml/minu 微小肾缓解(renalMR)：eGFR从基线6 个月P=0.028N=133硼替佐米治疗MM伴RI患者，肾缓解程度更高Leukemia.2021;27(2):423-9.硼替佐米为基础
6、的方案：VD（硼替佐米-地塞米松）、VTD（硼替佐米-沙利度胺-地塞米松）、VCD（硼替佐米-环磷酰胺-地塞米松）沙利度胺为基础的方案：TD（沙利度胺-地塞米松）、CTD（环磷酰胺-沙利度胺-地塞米松）、T-VAD（沙利度胺-长春新碱-阿霉素-地塞米松）、MPT（马法兰-泼尼松-沙利度胺）来那度胺为基础的方案：Rd（来那度胺-小剂量地塞米松）、MPR（马法兰-泼尼松-来那度胺）81%77%67%74%55%53%61%43%36%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%肾缓解(renalMR)主要肾缓解(renalPR)完全肾缓解（RenalCR）硼替佐米为基础的方案沙利度胺
7、为基础的方案来那度胺为基础的方案P=0.011P=0.032肾功能改善的患者（%）不同新药对MM患者肾功能损伤的逆转程度N=133硼替佐米达到主要肾缓解的可能性是来那度胺的4倍多因素分析，新药治疗达到主要肾缓解（renalPR）的可能性来那度胺1沙利度胺2.36(0.8686.405)P=0.092硼替佐米4.25(1.313.94)P=0.0170.1 0.5 1 2 4 8 16预后因素OR(95%CI)POR(95%CI)可能性更高可能性更低Leukemia.2021;27(2):423-9.多项研究证实：硼替佐米治疗RI逆转率高硼替佐米治疗后肾损伤（RI）逆转率RI 逆转率：1685%
8、;中位 41%a 依据新的慢性肾脏疾病分类;B 肌酐水平持续下降在1.5mg/dl以下;c肌酐水平普遍降低;d GFR正常化;e 摆脱透析依赖.Acta Haematol.2021;126(3):163-8.BTD治疗新诊断MM：疗效不受RI影响BTD：硼替佐米-沙利度胺-地塞米松72名新诊断MM患者，根据RI分成2组，分别接受BTD治疗8疗程。总生存OS2年估计OS：组1：77.3%组2：63.8%P=0.1882年估计缓解时间：组1：50.6%组2：42.1%P=1.000组 1(n=42)(Scr 2 mg/dL)组 2(n=30)(Scr 2 mg/dL)缓解时间Chin J Canc
9、er Res.2021;25(2):155-60.硼替佐米用于移植MM患者治疗：HOVON-65/GMMG-HD4试验PAD：硼替佐米-阿霉素-地塞米松VAD：长春新碱-阿霉素-地塞米松随机分组(n=827)VAD3PAD3CAD+G-CSF干细胞采集HDM(200 mg/m2)RIC allo-SCTVD沙利度胺维持治疗50 mg/d,2 年硼替佐米维持治疗1.3mg/m2/2w，2年Haematologica.2021;99(1)148-54.基线血清肌酐BLC2 mg/dL，n=746BLC2 mg/dL，n=81对于肾损伤患者，PAD组生存预后显著优于VADPFSOS3年PFS：BLC
10、2 mg/dL：VAD vs PAD=16%vs 48%(P=0.004)BLC2 mg/dL：VAD vs PAD=43%vs 48%(P=0.023)3年OS：BLC2 mg/dL：VAD vs PAD=34%vs 74%(P0.001)BLC2 mg/dL：VAD vs PAD=79%vs 79%Haematologica.2021;99(1)148-54.硼替佐米治疗复发/难治性MM患者：APEX研究治疗时间273 天治疗时间280 天1.3 mg/m2 静脉推注第 1,4,8,11 天,3周一疗程 8 疗程1.3 mg/m2 静脉推注第 1,8,15,22 天,5周一疗程4 疗程3
11、疗程5 疗程40 mg 口服 第1-4,9-12,17-20天,5周一疗程 40 mg 口服 第 1-4天,4周一疗程 诱导维持按照1:1的比例随机分组万珂地塞米松n=333n=336地塞米松治疗组中出现疾病进展的患者换用万珂单药治疗669例复发或难治性MM患者N Engl J Med 2005;352:2487-98.APEX 研究亚组：硼替佐米可以克服RI的不良预后 III 期 APEX 研究的亚组分析结果显示，硼替佐米疗效不受肾功能损伤的不良预后的影响肌酐清除率（ml/min）所有患者8050ORR(CR+PR)38%47%37%40%40%36%38%CR6%09%7%8%4%6%PR
12、32%47%28%33%32%31%32%TTR(月)1.4 1.6 0.7 1.4 1.2 1.4 1.4 TTP(月)6.2 4.2 5.6 4.96.2 6.3 6.2OS(月)29.8 22 22.8 22.830.0 NE30.0肾功能亚组：硼替佐米治疗患者的缓解率、至进展时间和总生存Leukaemia.2021;22:842-9.除抗瘤作用，硼替佐米可能也有降低FLC作用u 硼替佐米对肾细胞的“保护”作用仍有待确定1NF-B在蛋白尿患者的肾小管细胞激活，其活性抑制在肾小球肾炎实验模型中显著降低炎症和纤维化。硼替佐米对NF-B活性有潜在抑制作用硼替佐米诱导肾小管细胞的存活信号；降低胱抑素-C（RI的敏感标记物）水平u 临床试验2：14名管型肾病患者，接受硼替佐米（6个月）和血浆置换（8天）治疗。其中7名为新诊断MM，其余为复发MM。3个月时FLC降低96.5%1.Leuk Res.2021;34(10):1395-7.2.N Engl J Med.2021;364(24):2365-6.sFLC：血清游离轻链接受硼替佐米和血浆置换的MM患者的肾衰标记物（sFLC）变化主要内容MM患者肾损伤的概况伴肾损伤的MM患者的治疗选择伴肾损伤的MM患者的药物剂量调整
