1、主 要 内 容v简要介绍输血相关的法律体系v重点解读：临床用血管理办法试行 临床输血技术规范 安徽省输血科（血库）建设配置标准法 律 体 系 v法律体系：是相关法律、法规和标准的总和输血相关的法律v中华人民共和国献血法是输血工作的根本大法制定献血法之目的 v保证医疗临床用血需要和安全v保障献血者和用血者的身体健康 v促进社会主义物质文明和精神文明建设 献血法作用v确立国家实行无偿献血制度v明确规定政府、行政部门、社会组织、血站和医疗机构的基本职责输血相关的法律v1998年6月26日全国人民代表大会常务委员会颁布中华人民共和国执业医师法v2001年2月28日全国人民代表大会常务委员会修订颁布中华
2、人民共和国药品管理法输血相关的法律v2004年8月28日全国人民代表大会常务委员会修订颁布中华人民共和国传染病防治法v1997年3月14日全国人民代表大会第五次会议修订颁布中华人民共和国刑法输血相关的法规v1994年2月26日国务院颁布医疗机构管理条例v2002年4月4日国务院颁布医疗事故处理条例v2003年6月16日国务院颁布医疗废物管理条例v2008年1月23日国务院颁布中华人民共和国护士管理条例输血相关的法规v卫医发19996号医疗机构临床用血管理办法（试行）v2005年11月17日卫生部发布血站管理办法v2008年1月4日卫生部发布单采血浆站管理办法输血相关的规范性文件v卫医发1997
3、28号中国输血技术操作规程（血站部分）v卫医发2000184号临床输血技术规范v卫医发2000448号血站基本标准v卫医发2006167号血站质量管理规范v卫医发2006183号血站实验室管理规范v全国临床检验操作规程 第三版v皖卫医200987号 安徽省输血科（血库）建设配置标准综合解读 v一个办法 临床用血管理办法v一个规范 临床输血技术规范v一个标准安徽省输血科（血库）建设配置标准 医疗机构临床用血管理办法（试行）19991999年年1 1月月5 5日起实施日起实施v办法共22条。对卫生行政部门的监督管理职责，医疗机构临床用血的原则，医疗机构设立临床输血管理委员会、输血科（血库）的要求，
4、医疗机构血液收领、发放、核查的内容、储血设施、冷藏温度，输血治疗的记录，自体输血和亲友互助献血，医疗机构应急临时采血等都作了规定。临床输血技术规范20002000年年1010月月1 1日起实施日起实施v规范共七章38条，9个附件，从医师提出输血申请到给患者输血结束的全过程进行了详细规定，是临床输血法定的基本操作规范。第一章：总则 第二章：输血申请 第三章：受血者血样采集与送检 第四章：交叉配血 第五章：血液入库、核对、储存 第六章：发血 第七章：输血附件输血技术指南v附件一：成分输血指南v附件二：自身输血指南v附件三：手术及创伤输血指南v附件四：内科输血指南v附件五：术中控制性低血压技术指南附
5、件输血医疗文书v附件六：输血治疗同意书v附件七：临床输血申请书v附件八：输血记录单v附件九：输血不良反应回报单安徽省输血科（血库）建设配置标准20092009年年9 9月月1616日日v该标准从六个方面对输血科建设作出了具体要求和规定。一、基本要求（行政管理、业务指导，输血科设置、人员配备和福利待遇）二、业务用房 三、人员配备及要求 四、仪器设备和设施 五、主要业务功能 六、工作制度与操作规程 基本要求1、行政管理2、业务指导 3、输血科设置 4、福利待遇行政管理与监督 v县级以上人民政府卫生行政部门（卫生局）负责对所辖医疗机构临床用血的监督管理临床输血管理与指导v 医疗机构应当设立由医院领导
6、、业务主管 部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，科学合理用血的教育和培训。临床输血管理委员会职责v负责临床用血的监管和技术指导；v确定质量管理组织机构、质量方针和质量目标；v负责制定继续教育和培训计划，保证医护、输血科工作人员得到持续有效的教育和培训；v审核临床用血计划并监督实施；临床输血管理委员会职责v协调和仲裁临床医师与输血科人员关于使用血液及血液成分的不同意见；v协调和处理临床输血中的医疗纠纷；v指导临床科室宣传和动员无偿献血；v指导和协调临床输血的科研、教学等工作。医院输血科（血库）的设置v 三级综合性医院必须设置独立的输血科v二级综合性医院
7、应设置相对独立或独立的血库v负责本单位临床用血的技术服务和管理工作输血科（血库）人员待遇v医疗机构输血科或血库属于非营利技术保障服务部门，医院不得进行独立经济核算，其工作人员工资和福利待遇由医院参照检验科等同类型科室，从医院经费中列支。输血科业务用房输血科业务用房应独立，远离污染区，业务区与办公区分开，工作场所的环境、面积和布局应能满足相应的任务和功能需要，符合技术操作规程，符合人流、物流的卫生标准，有必要的消毒设施，储发血区域符合医院感染管理规范类环境要求。各区域间有明显的标识。输血科业务用房应靠近病区和手术室，环境洁静、采光良好、空气流通、水电供应充足。输血科业务用房输血科业务用房面积一般
8、不少于200，至少包括：贮血室、发血室（含血浆融化等洁净工作区）、交叉配血室、值班室，且流程合理，避免交叉污染。输血科开展输血前检验及其它输血相关业务的，应根据工作需要增加相应的业务用房。输血科业务用房v输血科可根据工作需要设有：治疗室、血清血型实验室、传染病实验室，分子生物学实验室，消毒清洗室、血液处置室、资料档案室、输血器材存放室、办公室、值班休息室、更衣室、会议室等。v工作区和生活区应分开。血库业务用房 血库业务用房面积一般不少于60，至少包括：贮血室发血室（含血浆融化等洁净工作区）交叉配血室流程合理，避免交叉污染。血库业务用房血库业务用房，应远离污染区，业务区与办公区分开，工作场所的环
9、境、面积和布局应能满足相应的任务和功能要求，符合技术操作规程，符合人流、物流的卫生标准，有必要的消毒设施，储发血区域符合医院感染管理规范类环境要求。各区域间有明显的标识。输血科人员配备 v输血科至少配备专业技术人员6人，年供血量超过200万ml的，每增加100万ml至少增加2人。输血科开展除供血服务以外其它技术服务的，应根据需要增加相应人员。v专业技术人员须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生技术职称。经省级以上卫生行政部门指定的专业机构培训并考核合格。血库人员配备v至少配备专（兼）职专业技术人员4人，年供血量超过100万ml的，每增加50万ml，增加1人。v专业技术人员须具有中专以上学历、具
10、备国家认定的卫生技术职称，并经省级以上卫生行政部门指定的专业机构培训并考核合格。输血科仪器设备1、26储血专用冰箱2台2、-20以下储血浆专用低温冰箱2台3、28试剂储存专用冰箱1-2台4、28标本储存专用冰箱1-2台5、血小板振动保存箱1台6、专用血浆解冻箱（溶浆机）1台7、血型血清学离心机2台8、生物安全柜1台输血科仪器设备9、专用取血箱10、恒温水浴箱11、标本离心机12、显微镜13、电子秤14、热合机输血科办公设备v服务器1台，电脑和打印机1-2台v条码扫描仪1-2台v医院输血科（血库）管理软件1套v与互联网联通的VPN设备或软件v不小于1M带宽的独立网络环境v正版杀毒软件1套v传真机
11、、专用直线电话各1台血库仪器设备v不少于1台4贮血专用冰箱和1台备用4贮血专用冰箱、1台低温贮血冰箱（-20以下）、2只血液转运箱。v不少于1台血浆融化仪或者其它可用于融浆的专用设施。血库仪器设备v不少于1台交叉配血专用离心机、普通离心机、普通光学显微镜和水浴箱。v不少于1台专用试剂保存冰箱和不少于1台标本保存冰箱。血库办公设备v电脑和打印机1-2台v条码扫描仪1-2台v医院输血科（血库）管理软件1套v与互联网联通的VPN设备或软件v不小于1M带宽的独立网络环境v正版杀毒软件1套v传真机、专用直线电话各1台输血科（血库）主要业务功能1、拟订、提交用血计划，建立和保持与血站 的信息沟通渠道，维持
12、稳定的血液来源；2、储备血液；3、为临床提供输血技术服务，如交叉配血、血型鉴定等；输血科（血库）主要业务功能4、临床用血管理措施的拟订、执行、检查与 评价等；5、推广临床用血新技术，为临床提供输血业 务技术指导；6、参与临床有关疾病的诊断、治疗和科研；7、临床输血相关法规及技术培训。临床输血技术规范输血申请受血者血样采集与送检交叉配血血液入库、核对、储存发血输血输 血 申 请输血适应症v患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。v临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，杜绝不必要的输血，避免浪费。临床输血申请单的填写 1、常规输血申请 申请输血应由经治医师逐项填写临床
13、输血申请单，特别是HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒抗体等输血前检查应填写完整，由主治医师核准签字，与受血者血样于预定输血日期前24小时送交输血科备血。输血前检查未填写或填写不完整者，由经治医师负责。2、急诊输血申请 急诊配血需在申请、配血单上注明“急”字。同时抽取双份血标本，一份用作交叉配血，另一份保留作“输血前常规”检查。3、大量输血申请 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。输血治疗同意书 v 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属
14、说明输同种异体血的不良反应和经血 传播疾病的可能性，征得患者或家属的同 意，并在输血治疗同意书上签字。并将 输血治疗同意书连同病历一并保存。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处或主管领导同意、备案，并记入病历。自身输血 一、储存式自身输血 是将自身的血液（全血或血液成分）采集并加以保存，在本人需要时再进行回输的一种自身输血方法。术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。二、稀释式自身输血 术前手术刚诱导麻醉后采集患者自身的血液，同时输注晶体液或胶体液，恢复患者的血容量并处于血液稀释状态，等手术中或手术后再回输的一种自身输血方法。由麻醉医师负责实施。三、回收
15、式自身输血 回收式自身输血是将手术中流出的血液收集并处理后回输给患者的一种自身输血方法。由麻醉医师负责实施。自身输血：要求。亲友互助献血v 亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到中心血站进行无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。RhD阴性和其他稀有血型患者的输血v对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。病理成分去除v患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程的监护。病理成分去除v新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治
16、医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科提供合适的血液，换血由经治医师和输血科人员共同实施。v要求输血科工作人员有相应的临床医学知识。医疗机构因应急用血需要临时采集血液的必须同时符合以下情况：v边远地区的医疗机构和所在地无血站（或中心血库）；v危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施不能替代；v具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病 病毒抗体的条件。v医疗机构应当在临时采集血液后十日内将情况报告当地县级以上人民政府卫生行政主管部门。受血者血样采集与送检标本采集v确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、
17、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，核对无误后，根据备血量的多少采集适量的血样用于交叉配血。标本送检v 采集的标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单交输血科，双方当面逐项核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型，核对并登记签名交接。v登记签字交接的目的：1、证明输血科接收了该患者的交叉配血标本；2、若标本有误，可便于追溯。交叉配血交叉试验v输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉试验。v机采血小板应ABO血型同型输注。交叉配血标本的要求 交叉配血时，受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。v
18、目的：确保交叉配血标本代表患者当前的免疫状态，防止细菌污染，避免影响试验结果。交叉配血标本的核对、复查v输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样。v复查：受血者和献血者ABO血型（正、反定型），常规检查患者RHD血型（急诊抢救患者紧急输血时RHD检查可除外）。v正确无误后可进行交叉配血。抗体筛选试验v遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定进行抗体筛选试验：1、交叉配血不合时；2、对有输血史、妊娠史或短期内需要 接受多次输血者。抗体筛选试验v对于手术备血患者而言，抗体筛选试验应常规进行，如意外抗体筛选试验阳性者，应于术前备好合适的血液。v备血量大的手术更应如此。交叉配血试验的核对v
19、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；v一人值班时，操作完毕后自己核对并填写结果。血液入库、核对、贮存血液入库、核对、贮存v全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：1、运输条件。2、物理外观血袋封闭及包装是否合格。3、标签填写是否清楚齐全，包括：1）供血机构名称及其许可证号；2）供血者姓名或条型编号和血型；3）血液品种、容量；4）采血日期、血液成分的制备日期及时 间，有效期及时间；5）血袋编号/条形码，储存条件。入库血液的存放 v入库的血液按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。v每天定时观察并记录冰箱温度，发现温度
20、异常要及时采取相关措施保护血液。品品 种种保存温度保存温度保存期保存期浓缩红细胞（）浓缩红细胞（）：天：天 ：天：天 ：天：天少白细胞红细胞（）少白细胞红细胞（）小时内输注小时内输注红细胞悬液（）红细胞悬液（）（同）（同）洗涤红细胞（）洗涤红细胞（）小时内输注小时内输注冰冻红细胞（）冰冻红细胞（）解冻后小时内输注解冻后小时内输注手工分离浓缩血小板（）手工分离浓缩血小板（）（轻振荡）（轻振荡）小时（普通袋）或天（专用袋制备）小时（普通袋）或天（专用袋制备）机器单采浓缩血小板（）机器单采浓缩血小板（）（同）（同）（同）（同）机器单采浓缩白细胞悬液（）机器单采浓缩白细胞悬液（）小时内输注小时内输注新
21、鲜液体血浆（）新鲜液体血浆（）小时内输注小时内输注(三联袋三联袋)新鲜冰冻血浆（）新鲜冰冻血浆（）以下以下一年一年(三联袋三联袋)普通冰冻血浆（）普通冰冻血浆（）以下以下四年四年冷沉淀（）冷沉淀（）以下以下一年一年全血全血（同）（同）外周血造血干细胞机采外周血造血干细胞机采 9696以下以下 立即立即：7272小时小时五年以上五年以上贮血冰箱的卫生要求v贮血冰箱内严禁存放其他物品；v每周消毒一次；v冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/平方米为合格。发 血取血（发血）的核对v配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共
22、同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。凡血袋有下一列情形之一的，一律不得发出：1、标签破损、字迹不清；2、血袋有破损、漏血；3、血液中有明显凝块；4、血浆呈乳糜状或暗灰色；5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6、静置时血浆层与红细胞的界面不清或交界 面上出现溶血；7、红细胞层呈紫红色；8、过期或其他须查证的情况。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。血液发出后不得退回。血液发出后不得退回 要求临床医师取血时应：v观察患者状况可否输血；v适量取
23、血。输 血输 血 前 核 对v 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时核对v 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器输血。输血的注意事项v取回的血应尽快输用，不得自行贮血。v输用前将袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血的注意事项v输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输
24、血器，再接下一袋继续输注。输血时的注意事项v输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血反应的处理v停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通畅。v立即通知值班医师和输血科值班人员及时检查治疗和抢救，并查找原因，做好记录。v无论各种原因，开封后开封后的血液成分不得再次给患者输注。（开封后的血液易被细菌污染）严重输血反应的处理v疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下核对检查：严重输血反应的处理 1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2、核对受血者及供血者ABO血
25、型、RHD血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RHD血型、意外抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；严重输血反应的处理 3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白量；4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；严重输血反应的处理 5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。严重输血反应时的血液封存保
26、留v疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场，同医患三方共同对现场实物进行封存和启封。严重输血反应时需要对封存血液进行检验 v 封存的实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。输血反应回报单v 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务处。输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。一天后，按医疗废物处理。资料保存v 输血科要认真做好血液出入库、核对、
27、领发的登记，有关资料需要保存十年，以备不时之需。临床输血管理v 订立工作制度v 制作操作规程v 建立记录表单工作制度 1、医院临床输血管理委员会工作制度；2、临床用血申请和审批制度；3、临床输血各岗位工作职责（包括临床科室输血职责在内）；4、输血科（血库）工作制度（至少应包括交接班制度、紧急用血制度、血液储存管理制度、血液出入库管理制度等）；5、输血前谈话制度；6、输血查对制度；工作制度 7、各种登记、记录管理和保存制度；8、血液标本交接、留样、保存管理制度；9、输血不良反应处理及回报制度；10、差错登记、报告和处理制度；11、血液报废审批与处理制度；12、仪器设备采购、使用、维护、校准制度；
28、13、其它相关制度（如科研、计算机信息管理 档案保管、传染病信息登记和报告制度、污物处 理、试剂管理、库房管理等）。记录表单 1、临床输血申请单和临床用血审批单；2、血液出、入库记录；3、患者标本采集、接收、保存记录；4、血型鉴定和交叉配血记录和报告单；5、贮血冰箱温度记录；6、设备使用、维护和校准记录；7、试剂发放和领取记录；记录表单8、血浆融化记录；9、血液报废登记记录；10、质量差错及处理记录；11、患者输血不良反应回报单；12、贮血冰箱清洁消毒记录；13、医疗废物处理记录；14、交接班记录。操作规程 1、血液入库、储存、发放规程；2、血型鉴定操作规程（ABO和RH血型）；3、血液交叉配
29、血操作规程；4、血浆融化操作规程；5、仪器设备使用操作规程；6、开展其它业务工作的输血科应制定相应的操作规程。结 语v树立血液无小事的观念；v加强学习，普及输血相关法律知识；v完善输血规章制度；v依法管血；v医务工作者依法科学用血；v保障临床输血及时、安全、有效。一份血气分析化验单一份血气分析化验单血气分析？血气分析？由于机体的酸碱平衡与血气、血中酸碱成份和电解质有不可分割的关系，因此，临床血气分析包括对动脉血血气、酸碱成份和静脉血电解质三者的同步检测和综合分析。什么病人做？什么病人做？1、呼吸衰竭2、休克3、中毒4、肾衰5、手术6、严重电解质紊乱内容？血气分析包括以下三方面内容，即：血气分析
30、PaO2、PaCO2；酸碱成份HCO3-、PH（H+）；电解质成份K+、Na+、Cl-。需要掌握的？1、各项参数的概念和意义？2、判断酸碱失衡的步骤？3、常见酸碱失衡的处理原则？各项参数的概念和意义？1、PHPH值值亨德森-哈塞尔巴尔赫（Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch）方程PH=pk+logHCO3-/PCO2：是CO2的溶解系数0.03 mmol/L。PaCO2HCO3-：正常是24mmol/L正常值：PH=pk+logHCO3-/PCO2 PCO2反映呼吸因素 HCO3-反映代谢性因素临床意义：PH7.45 碱血症 PH正常正常酸碱平衡
31、 有酸碱平衡失常，处于代偿期 混合型酸碱平衡失常，相互抵消 PH不能区别是代谢性还是呼吸性，是 单纯性还是复合型。生物细胞维持功能2、PaCO21 1 概念：指血浆中呈物理溶解状态的二氧化碳分子所产生的概念：指血浆中呈物理溶解状态的二氧化碳分子所产生的张力。张力。2 2 正常值正常值 动脉血动脉血353545mmHg 45mmHg 平均值平均值40 mmHg40 mmHg3 3 临床意义：临床意义：PCO2PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标 PCO2 PCO245mmHg45mmHg时为呼酸或代碱的呼吸代偿时为呼酸或代碱的呼吸代偿 PCO2 PCO235mmHg3
32、5mmHg时为呼碱或代酸的呼吸代偿时为呼碱或代酸的呼吸代偿 PH PH与与PaCO2PaCO2是机器直接测出，是机器直接测出，其余指标由公式推导而出。其余指标由公式推导而出。3、HCO3-1 1 概念：血液中碳酸氢盐的浓度，包括概念：血液中碳酸氢盐的浓度，包括ABAB和和SBSB SB SB全血在标准状态（血温全血在标准状态（血温3737C C氧饱和氧饱和100%PaCO240mmHg100%PaCO240mmHg）测得的血浆测得的血浆HCO3-AB AB 未经未经PaCO240mmHgPaCO240mmHg处理的血浆中处理的血浆中HCO3-2 2 正常值：正常值：2227mmol/L 222
33、7mmol/L 平均平均24mmol/L24mmol/L3 3 临床意义：临床意义：SBSB准确反映代谢性因素的指标，不受呼吸性因素影响准确反映代谢性因素的指标，不受呼吸性因素影响AB=SB AB=SB 正常；两者都高正常；两者都高 失代偿代碱；两者都低失代偿代碱；两者都低 失代偿代酸失代偿代酸 ABSB PaCO240mmHg ABSB PaCO240mmHg 呼酸或代偿后的代碱呼酸或代偿后的代碱 ABSB PaCO240mmHg ABSB PaCO230mmol/L 30mmol/L 肯定酸中毒肯定酸中毒 2030mmol/L 2030mmol/L 可能性很大可能性很大 1719mmol/
34、L 20%1719mmol/L 20%有酸中毒有酸中毒AG下降 受白蛋白水平影响ClCl-ClCl-ClCl-NaNa+HCO3HCO3-AGAGNaNa+HCO3HCO3-AGAGNaNa+HCO3HCO3-AGAGAGAG增大型代酸增大型代酸AGAG正常型代酸正常型代酸AGAGAGAG正常正常7、潜在性HCO3-根据电中性原理，根据电中性原理，AGAG必等量消耗必等量消耗HCOHCO3 3-，降低后的，降低后的HCOHCO3 3-即实测即实测HCOHCO3 3-是是“表观表观HCOHCO3 3-”，而未消耗前的，而未消耗前的HCOHCO3 3-是是“潜潜在在HCOHCO3 3-”，它反映体
35、内，它反映体内HCOHCO3 3-的真实水平的真实水平，故潜在，故潜在HCOHCO3 3-=实测（表观）实测（表观）HCOHCO3 3-+AGAG。如患者如患者AG=20mmol/LAG=20mmol/L，HCOHCO3 3-28mmol/L28mmol/L，其，其潜在潜在HCOHCO3 3-=28+(20-10)=38mmol/L=28+(20-10)=38mmol/L。即是。即是说，本来体内真实说，本来体内真实HCOHCO3 3-=38mmol/L=38mmol/L，由于，由于AGAG，AG=10AG=10，故，故HCOHCO3 3-被等量中和而下被等量中和而下降降1010，即，即38-1
36、0=28mmol/L=38-10=28mmol/L=“表观表观HCOHCO3 3-”8、动脉血氧分压（PaO2）定义：定义：指溶解于动脉血中的氧所产生的指溶解于动脉血中的氧所产生的压力。压力。意义：意义：它反映肺通气它反映肺通气(摄氧摄氧)和换气功能。和换气功能。正常值：正常值：8080100mmHg100mmHg（海平面）（海平面）低氧血症：低氧血症：PaOPaO2 279mmHg79mmHg 60 6079mmHg79mmHg为轻度；为轻度；404059mmHg59mmHg为中度；为中度；40mmHg 40mmHg为重度。为重度。（P a OP a O2 2与 年 龄 负 相 关。与 年
37、龄 负 相 关。6 06 0+岁 老 人岁 老 人PaOPaO2 2=100-0.4=100-0.4年龄）年龄）8、血氧饱和度（SO2）血红蛋白实际结合的氧量与能最大结合的氧量的百分比血红蛋白实际结合的氧量与能最大结合的氧量的百分比 血氧饱和度（血氧饱和度（SO2SO2）=Hb=Hb氧含量氧含量/Hb/Hb氧容量氧容量 *100%100%与血红蛋白多少无关，而与氧与血红蛋白的结合能力有关与血红蛋白多少无关，而与氧与血红蛋白的结合能力有关SaO2（%）5060708090919293949596979899PaO2(mmHg)273137445761636669748192110159表：SaO
38、2与PaO2相应对照表（pH=7.4,T=37）如何判断酸碱失衡？如何判断酸碱失衡？1、数据是否是真实的？2、酸血症还是碱血症？3、代谢性的还是呼吸性的？4、代偿性改变是否完全？5、如果存在代酸，是高AG的还是高CL性？6、是否存在其他的酸碱失衡（代碱）7、病因分析？病例12222岁，男性，糖尿病病史，急性的严重的上呼吸道感染。岁，男性，糖尿病病史，急性的严重的上呼吸道感染。Cl=94 HCO3=6PCO2=15 PO2=102PH=7.19 GLU=324第一步：数据是否真实？pHpH估测估测 H+H+(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.1
39、07.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222亨德森亨德森-哈塞尔巴尔赫方程哈塞尔巴尔赫方程H+=24H+=24 PCO2/HCO3-PCO2/HCO3-第一步：数据是否真实？H+H+=24=24 PCO2/HCO3-PCO2/HCO3-=24=24 15/6=6015/6=60 数据是真实的数据是真实的pHpH估测估测 H+H+(mmol/L)(mmol/L)
40、7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222第二步：酸血症还是碱血症？酸血症还是碱血症？PH7.45 碱血症1、通常这就是 原发异常2、记住、记住：即使pH值在正常范围（7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒3、你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙第三步：代谢性还是呼吸性？是否存在呼吸或代谢紊乱
41、？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 原发失衡原发变化继发代偿公 式时限代偿极限代酸HCOHCO3 3-PCOPCO2 2PCOPCO2 2=1.5=1.5HCOHCO3 3-+8+82 21224h10mmHg代碱HCOHCO3 3-PCOPCO2
42、 2PCOPCO2 2=40+0.7=40+0.7HCOHCO3 3-5 51224h55mmHg呼酸PCOPCO2 2HCOHCO3 3-急性HCOHCO3 3-=24+0.1=24+0.1PC OPC O2 21.51.5几分钟30mmol/L 慢性HCOHCO3 3-=24+0.35=24+0.35PCOPCO2 23 335d45mmol/L呼碱PCOPCO2 2HCOHCO3 3-急性HCOHCO3 3-=24-0.2=24-0.2PCOPCO2 22.5 2.5 几分钟18mmol/L 慢性HCOHCO3 3-=24-0.=24-0.PCOPCO2 22.52.535d12mmol
43、/L第四步第四步 代偿的还是合并的？代偿的还是合并的？主要酸碱失衡PCO2诊断代酸或代碱在预计代偿范围内预计代偿范围高值预计代偿范围低值单纯型合并呼酸合并呼碱HCO3-诊断呼酸或呼碱在预计代偿范围内预计代偿范围高值单纯型合并代酸合并代碱 1.5*6+82=1519 该患者在代偿范围之内 不存在呼碱第五步 AG?此人AG=128-94-6=28 高AG代酸第六步 AG AG=测得AG-正常AG 潜在HCO3-=实测（表观）HCO3-+AG 26 代碱结论：AG=28-10=18潜在HCO3-=18+6=24 单纯高AG型代酸分析病因：引起高AG乳酸酸中毒酮症 糖尿病 酒精 饥饿尿毒症甲醇乙二醇三
44、聚乙醛此病人更可能是糖尿病酮症酸中毒代谢性酸中毒伴有AG者如肾衰、糖尿病酮症酸中毒、乳酸中毒、外源性毒物（乙二醇、水杨酸盐、甲醇、副醛）摄入过多。AG正常而高Cl-者如胃肠失碱（腹泻、回肠造口术、结肠造口术）；肾小管性酸中毒；过度摄入乙酰唑胺或氯化铵。呼酸：气道阻塞、通气，CO2排出阻碍；呼碱：通气过度，CO2排出过多。病例2 46岁COPD女性,逐渐加重的呼吸困难，胸片右下肺有浸润影。Cl=98 HCO3=30 PCO2=66 PO2=381、数据真实 24*66/30=56 pH7.28 真实2、pH7.28 酸中毒3、PaCO2 66 呼酸4、是否代偿?急性：急性：HCOHCO3 3-=
45、24+0.1=24+0.1PC OPC O2 2慢性：慢性：HCOHCO3 3-=24+0.35=24+0.35PCOPCO2 23 3PC OPC O2 2=66-40=24=66-40=24急性：急性：HCOHCO3 3慢性：慢性：HCOHCO3 3患者患者COPD COPD 应为慢性过程应为慢性过程 30 30在范围内在范围内结论：不存在代碱结论：不存在代碱5 5、AG=140-98-30=12 AG=140-98-30=12 正常正常结论：呼吸性酸中毒结论：呼吸性酸中毒 慢加急过程慢加急过程呼酸呼酸 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸道阻塞呼吸道阻塞 胸、肺部疾病胸、
46、肺部疾病 呼吸机使用不当呼吸机使用不当呼碱呼碱 低氧血症低氧血症 肺疾患肺疾患 癔病癔病 感染感染 高热高热 呼吸机呼吸机病例3 47岁女性，大量饮酒后恶心呕吐，发热 Cl=96 HCO3=18 PCO2=49 PaO2=45 PH=7.15 Glu=96（5.3）尿酮体 4+胸片：左上肺，右中肺、下肺浸润影1、数据真实2、pH7.15 酸中毒3、PaCO2 49 HCO3 18 反向变化 4、是否代偿?代酸合并呼酸 不必计算 5、AG=140-96-18=26 高AG代酸 6、AG=26-10=16 潜在HCO3-=16+18=34 存在代谢性碱中毒 1、高AG代酸 尿里有酮体，酒精性酮症
47、2、代碱 频繁恶心呕吐 3、呼酸 肺内感染 通气不足代谢性碱中毒过度应用利尿剂噻嗪类、利尿酸、速尿等。呕吐或胃引流致胃酸大量丢失。肾上腺皮质功能亢进（cushing Syndrome）醛固酮过多症 外源皮质类固醇的应用碱性物质摄入过多再回首：男性，46，尿毒症病史，喘憋、呼吸困难来诊。酸血症还是碱血症？代谢还是呼吸？结论：高AG代酸合并呼碱 低钠 低氯 高钾 尿毒症 尿毒症肺水肿酸碱失衡的处理原则？酸碱失衡的诊疗原则1治本为主，治标为本2急病急治，慢病慢治3 呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决4宁酸勿碱一、基本原则一、基本原则1 1积极控制原发病是治疗的基础和关键；积极控制原发病是治疗的基
48、础和关键；2 2积极纠正水、电介质紊乱是安全、有效的积极纠正水、电介质紊乱是安全、有效的重要措施；重要措施；3 3补碱或酸要酌情、适量，并个体化；补碱或酸要酌情、适量，并个体化；4 4对混合型酸碱失衡须分清原发的主要矛盾对混合型酸碱失衡须分清原发的主要矛盾，并兼顾其他。，并兼顾其他。二、酸碱失衡的治疗二、酸碱失衡的治疗（一）单纯型酸碱失衡的治疗（一）单纯型酸碱失衡的治疗1 1呼酸呼酸 关键在于畅通气道，改善通气，促使关键在于畅通气道，改善通气，促使COCO2 2排除；排除；原则上不补碱。仅在原则上不补碱。仅在pH7.2pH7.2，或，或合并高合并高K K+血症和室颤时可给血症和室颤时可给5%5
49、%NaHCONaHCO3 3 5050100ml100ml。2呼碱 去除通气过度原因；令病人屏气或重复呼吸或吸入含5%C02的氧气；对症治疗，如抽搐者可静脉注射葡萄糖酸钙，烦燥者给镇静剂等。3代酸 改善心、肾和肺功能，纠正缺氧。积极治疗原发病如对糖尿病酮症酸中毒者纠正脱水和应用小剂量胰岛素；pH7.2时可给5%NaHCO3 100150ml（血气监测下、分次），当HCO3-上升到1416mmol/L即可终止补减，因为随着净酸排泄，肾可以产生新的HCO3-；乳酸等有机酸可转化为HCO3-;约有50%的酸被细胞内非HCO3-缓冲剂缓冲。公式：5%NaHCO3（ml）=（24-实际测HCO3）*体重
50、/3 并低K+血症者同时补K+。4代碱处理以预防为主对低Cl-低K+者，10%KCl 1015ml+5%GS 500ml iv drip.对严重低Cl-者 NH4Cl,1 g tid或2%NH4Cl 15ml+5%GS 200ml iv drip但肝衰者忌.对合并低钙抽搐者CaCl2 2-3g/天，静脉缓注。盐酸精氨酸20g+5%GS250ml500ml,iv drip 1-2次/天。乙酰唑胺 0.5g qd,好转即停。用于呼酸已纠正的代碱。（二）二重酸碱失衡的治疗要点（二）二重酸碱失衡的治疗要点、二重酸碱失衡治疗的共同点、二重酸碱失衡治疗的共同点 动态观察，力争使三重动态观察，力争使三重二重
