1、案例撰写教学目标（Objectives）教学方法（Methods）评价（Assessment）SMART objectives SpecificMeasurable Attainable Relevant Time-boundWho will do what how well by when例如：在第1年轮转结束时，内科住院医师能够向患者列举骨髓穿刺所有可能的并发症，并进行完整步骤的骨髓穿刺操作。考试设计步骤1.组成考试规划小组2.结合教学计划确定评估内容3.设计考试站点要求4.设计考试案例（含SP的站点、技能操作站点等）考试蓝图考试蓝图实习生毕业考试内科内科外科外科妇产科妇产科儿科儿科精神科
2、精神科病史询问体格检查操作技能沟通能力需要考核的学科范围需要考核的学科范围需要考核的能力类需要考核的能力类别别考试蓝图实习生毕业考试内科内科外科外科妇产科妇产科儿科儿科精神科精神科病史询问冠心病阑尾炎先兆流产肺炎抑郁症体格检查心脏听诊腹部体检操作技能妇科检查生长发育测量沟通能力获取知情同意书（使用免疫抑制剂）需要考核的学科范围需要考核的学科范围需要考核的能力类需要考核的能力类别别SP案例基本结构1.案例基本情况2.病历摘要3.脚本4.提供给学生的信息：门贴/题卡5.评分表及评分标准1.案例基本情况 站点名称：急性阑尾炎 站点编号：0201 站点场景：急诊室 站点考核时间：10分钟 站点形式：问
3、诊 所评估能力：资料收集能力、沟通能力、人文素养2.病历摘要 病人完整的病情介绍，包括：病史 体格检查（非必需）必要的辅助检查情况（非必需）其中病史的部分有两种呈现格式 侧重于专业的描述提供给SP培训师 侧重于情境的描述提供给SP病历摘要病史病史 1、基本情况、基本情况林*，女性，35岁，某单位职员，下腹部疼痛3天，急诊就诊。就诊状态：精神萎靡，呻吟。情感意识，态度/特殊习惯：焦虑不安，萎靡不振。2、现病史、现病史3天前晚饭后感觉有轻度下腹疼痛。最初疼痛位置不固定，上腹重些，为隐痛。第二天疼痛未减轻，解一次大便后疼痛如旧。疼痛并不持续，仍能完成各种家务事，但在行走时疼痛会加重。从昨日起疼痛渐加
4、剧并呈持续性，固定于右下腹，昨晚一夜未眠。从昨日中餐后即未进食，今晨仅饮水少许。自觉有尿频，无明显尿痛感。昨日起自觉有低热并轻度恶心。无呕吐，无腹泻、便血。阴道分泌物较平时稍增多，无血性分泌物。疼痛无放射，亦无背痛、肾区痛、无骨骼、肌肉痛，无血尿。发病以来食欲差，睡眠差，大便，排尿少。3、相关病史、相关病史1）既往史）既往史有尿路感染史，10年前结婚后发病，以后每年约复发一次。每次复发用氟哌酸600mg每天，3天即能有效控制尿路感染。2）个人史）个人史无吸烟史，偶尔饮酒，平素体健，不常去医院。3）婚育史）婚育史10年前结婚，夫妻关系好，最近一次性生活为5天前，夫妻双方均无婚外性生活史及性传播疾
5、病史。有一8岁男孩，足月顺产，现采用宫内节育器避孕。月经15岁初潮，周期28天，经期3天，末次月经为10天前。4）家族史）家族史无遗传病家族史。母亲65岁，有糖尿病，现用降糖灵治疗。父亲58岁时死于车祸。3.脚本 医生医生病人病人1、自我介绍自我介绍及及病人病人确确认认您好！我是*医生，您是林*吗？是的。是的。2、现病史、现病史请问您哪里不舒服？我肚子我肚子痛。（痛。（SP作痛苦表情，略停顿）作痛苦表情，略停顿）什么时候开始痛的？痛了痛了3天了。天了。开始时痛在哪里？开始时这里痛（开始时这里痛（SP用手指向脐部）用手指向脐部）这三天来，疼痛的位置有什么变化吗？昨天开始主要是下面痛了（昨天开始主
6、要是下面痛了（SP用手指用手指向右下腹）向右下腹）能描述一下是怎么个疼法吗？讲不清楚。讲不清楚。是锐性的痛还是钝性的痛？什么叫什么叫“锐性锐性”啊？没听明白。（啊？没听明白。（SP露出不解的神情）露出不解的神情）“锐性”就是像针在扎一样的感觉。那不是的。那不是的。肚子痛是一直在痛还是一阵一阵地痛？一直在痛啊！一直在痛啊！这三天来，疼痛的感觉有什么变化吗？昨天昨天开始痛开始痛得厉害得厉害了。了。一开始的时候是怎么痛起来的？有什么原因吗？不知道。不知道。（主动要求）大夫您能快点给点药止（主动要求）大夫您能快点给点药止痛吗？痛吗？安慰（我知道您现在很痛苦，我尽快给您查一下，希望安慰（我知道您现在很痛
7、苦，我尽快给您查一下，希望您配合一下，先要检查清楚才能止痛。）您配合一下，先要检查清楚才能止痛。）4.提供给学生的信息：门贴/题卡 你是一位急诊外科医生在值班，需要急会诊一病人，完成病史采集。病病 例例 简简 介介病人，女性，35岁，内科急诊请你会诊。病人今晨因下腹痛3天，来院急诊。生命体征T 37.8P 84次/分R 20次/分 BP 130/80 mmHg实验室检查：Hb 11g/L,WBC 11109/L 尿 14 WBC/HPF,蛋白（-）糖（-）5.评分表和评分标准项目评分表（定量）反映标准动作 量化过程 量化结果 信度较高 效度较低整体评分表（定性）反映共识行为 评判过程 评判结果
8、 效度较高 信度较低项目评分表（checklist）更适用于单纯记录独立行为客观、定量4、腹 部、腹 部检查检查腹部视诊：腹式呼吸减弱腹部视诊：腹式呼吸减弱 腹部听诊：肠鸣音 腹部触诊：右下腹压痛（+）腹部触诊：右下腹肌卫（+）腹部触诊：右下腹反跳痛（+）腹部触诊：触诊全腹未及包块 闭孔内肌试验：阴性 腰大肌征：阴性 罗符辛氏征：阴性 叩诊腹部：右下腹叩痛叩诊腹部：右下腹叩痛 整体评分表（global rating scale）更适用于评价整体的行为、态度相对主观、定性考核项目考核项目评分标准评分标准一、收集病史一、收集病史1病史采集过程组织合理2问诊清晰明确，容易回答3合理使用开放性和封闭性
9、问题4合理使用澄清技巧（确认所采集的病史）二、沟通交流二、沟通交流1避免使用复杂难懂的医学术语2适当停顿，给患者思考或提问的时间3倾听并回应患者问题4适当的非语言技巧（目光交流、肢体语言、语速和语调等）三、人文关怀三、人文关怀1尊重病人（着装整洁、礼貌称谓、保护隐私）2同情和安慰评分表举例项目评分表（定量定量）和整体表现评分表（定性定性）互为补充应避免“晕轮效应晕轮效应”，切勿重复扣分整体评分表配套的评分标准整体表现评分表 病史收集 交流能力 人文素质 收集过程 问诊技巧 提问表达 沟通技巧 文明礼仪 人文关怀分为3个类别，6个项目整体评分表1.病史收集（10分）：收集过程（5分）：框架完整
10、顺序清晰合理 问诊技巧（5分）：合理应用开放/封闭性问题 合理应用澄清技巧（确认和小结）整体评分表2.交流能力（10分）：提问表达（5分）：表述清晰易懂，不使用复杂难懂的医学术语 无连续提问 沟通技巧（5分）：倾听病人表述，不打断病人 适当停顿，给病人思考和提问机会整体评分表3.人文素质（10分）：文明礼仪（5分）：仪表、举止得体 语速语调合适 人文关怀（5分）：恰当回应和安慰 恰当应用非语言技巧（目光交流、肢体语言）考官评分表2 名考官分别评分评分项目全面，目的在于引导医学生养成规范的问诊行为考官须直接在评分表上记录考生的得分SP评分表SP评分包括“交流能力”和“人文素质”两大类、四个项目包
11、含了评分标准含SP站点的案例编写顺序例如：站点11.选定素材：依据考试蓝图（需要考核的学科和能力），从素材库（真实病例库）中选定合适的病例：冠心病含SP站点的案例编写顺序例如：站点11.选定素材（冠心病）2.设定站点考试目标：1.问诊要点12.人文关怀23.设定评价的具体能力：问诊顺序，问诊项目，提问技巧，倾听含SP站点的案例编写顺序例如：站点11.选定素材（冠心病）2.设定站点考试目标3.设定评价的具体能力4.结合素材，确定案例梗概（男性，56岁，胸痛1月）含SP站点的案例编写顺序例如：站点11.选定素材（冠心病）2.设定站点考试目标3.设定评价的具体能力4.结合素材，确定案例梗概5.根据梗
12、概编写评分表含SP站点的案例编写顺序例如：站点11.选定素材（冠心病）2.设定站点考试目标3.设定评价的具体能力4.结合素材，确定案例梗概5.根据梗概编写评分表6.依据评分表，修订素材成为病历摘要含SP站点的案例编写顺序例如：站点11.选定素材（冠心病）2.设定站点考试目标3.设定评价的具体能力4.结合素材，确定案例梗概5.根据梗概编写评分表6.依据评分表，修订素材成为病历摘要7.依据评分表及病历摘要编写脚本含SP站点的案例编写顺序例如：站点11.选定素材（冠心病）2.设定站点考试目标3.设定评价的具体能力4.结合素材，确定案例梗概5.根据梗概编写评分表6.依据评分表，修订素材成为病历摘要7.依据评分表及病历摘要编写脚本8.统稿、校对 可以尝试团队合作 案例正式使用前需进行测试 开始写吧
