1、呼吸机的撤离主要内容主要内容撤机前的准备撤机前的准备1撤机标准撤机标准2撤机的方式撤机的方式3撤机失败原因及处理撤机失败原因及处理4拔管拔管5前言前言v超过超过9090的危重病人需要机械通气治疗的危重病人需要机械通气治疗v一旦原发病治疗好转，患者的自主呼吸能力恢一旦原发病治疗好转，患者的自主呼吸能力恢复到适当水平时，应及时撤离呼吸机复到适当水平时，应及时撤离呼吸机v机械通气时间的延长与院内获得性肺炎的发生、机械通气时间的延长与院内获得性肺炎的发生、呼吸机依赖、病死率密切相关呼吸机依赖、病死率密切相关v及时成功的撤离呼吸机有利于患者的恢复和减及时成功的撤离呼吸机有利于患者的恢复和减少并发症少并发
2、症概念概念 在应用机械通气的过程中，患者的原发疾在应用机械通气的过程中，患者的原发疾病得以控制，肺部的通气与换气功能得到改善，病得以控制，肺部的通气与换气功能得到改善，逐渐撤离机械通气对患者的呼吸支持，最终使患逐渐撤离机械通气对患者的呼吸支持，最终使患者完全脱离呼吸机的过程。者完全脱离呼吸机的过程。撤机的重要性撤机的重要性v脱机延误脱机延误：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质量量v脱机过早脱机过早：
3、呼吸肌疲劳、气体交换障碍、肺部感：呼吸肌疲劳、气体交换障碍、肺部感染风险的增高、染风险的增高、增加再插管率和病死率增加再插管率和病死率可接受的再插管率应该在可接受的再插管率应该在5-15%之间之间撤机前的准备撤机前的准备v有效地治疗引起急性呼衰的直接原因有效地治疗引起急性呼衰的直接原因v改善呼吸功能改善呼吸功能 患者有充分的脱机思想准备患者有充分的脱机思想准备 降低呼吸功负荷降低呼吸功负荷v增强呼吸肌群的强度增强呼吸肌群的强度 补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应 撤机后的工作负荷撤机后的工作负荷 尽早改用部分通气支持，改善心功能，使血流尽早改用部分
4、通气支持，改善心功能，使血流 动力学保持在正常状态动力学保持在正常状态 v导致机械通气的病因好转或去除导致机械通气的病因好转或去除v氧合指标：氧合指标：氧合指数氧合指数150-200150-200；PEEP5-8 PEEP5-8 cmH2O cmH2O；FiO20.4-0.5FiO20.4-0.5；pH7.25pH7.25；COPDCOPD病人病人：pHpH7.307.30，PaO2PaO250mmHg50mmHg，FiO2FiO2 0.35 0.35v血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（血管活性药物没有显著的低血压（血管活性药
5、物5 5-1010ug/kg/minug/kg/min）v有自主呼吸的能力有自主呼吸的能力撤机筛查撤机筛查脱机常用的筛查标准脱机常用的筛查标准标标 准准说说 明明客观的测量结果客观的测量结果足够的氧合足够的氧合稳定的心血管系统（如稳定的心血管系统（如HR140；血压稳定；不；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；需（或最小限度的）血管活性药；没有没有高高热；热；没有明显的呼吸性酸中毒；没有明显的呼吸性酸中毒；血色素血色素810 g/dL足够的精神活动（如：可唤醒的，足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS13，没，没有连续的镇静剂输注）；有连续的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质
6、水平）稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）主观的临床评估主观的临床评估疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充分的咳嗽疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充分的咳嗽评价呼吸功能的指标评价呼吸功能的指标v每分通气量每分通气量（MVMV）：）：5-10L/min5-10L/min为理想指标为理想指标v最大每分钟通气量最大每分钟通气量（MMVMMV）：估计呼吸储备能力）：估计呼吸储备能力v潮气量潮气量（V VT T）：）：300ml300mlv肺活量肺活量（VCVC）：代表通气储备和强度，正常）：代表通气储备和强度，正常65-65-75ml/kg 75ml/kgv最大吸气压力最大吸气压力（MIPMIP）：
7、代表深呼吸能力，）：代表深呼吸能力，-20cmH2O 20cmH2O考虑撤机考虑撤机v呼吸频率呼吸频率（RRRR）：）：2525次次/分分v浅快呼吸指数浅快呼吸指数（f/Vf/VT T):):正常值正常值40-6040-60。8080容容 易；易；80-10580-105谨慎；谨慎；105105困难困难撤机的方式撤机的方式逐渐降低逐渐降低压力支持压力支持的水平的水平逐渐降低逐渐降低指令通气指令通气的频率的频率SBTPSVSIMVT管呼吸管呼吸低水平连续低水平连续CPAP低水平的低水平的PSVNIPPV序贯机械序贯机械通气通气自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBT）v SBTSBT的直接性：能提供一
8、个直观的评估途径，明确病人无的直接性：能提供一个直观的评估途径，明确病人无通气支持时的表现通气支持时的表现v SBTSBT的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐受时立即终受时立即终v SBTSBT的有效性：研究表明，能耐受的有效性：研究表明，能耐受3030120min SBT120min SBT的病人，的病人，至少至少7777以上的病人都能顺利脱机以上的病人都能顺利脱机v SBTSBT的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲劳。但这的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲劳。但这常在常在SBTSBT的早期出现（最初几分钟），应注意试验刚开始的早
9、期出现（最初几分钟），应注意试验刚开始阶段的密切监测阶段的密切监测SBTSBT一阶段一阶段3 35 5分钟分钟医护应在床旁密切观察v浅快指数：浅快指数：105105v呼吸频率：呼吸频率：8 8次次/分或分或3535次次/分分v自主呼吸：自主呼吸：潮气量潮气量4ml/kg4ml/kgv心率：心率：140140次次/分或变化分或变化20%20%没有新发的心律失常没有新发的心律失常v氧饱和度：氧饱和度：90%90%SBTSBT二阶段二阶段3030120120分钟分钟动脉血气动脉血气FiOFiO2 240%,SPO40%,SPO2 285%85%90%90%PaOPaO2 250 50 60mmHg6
10、0mmHgPH7.32PH7.32PaCOPaCO2 2增加增加10mmHg10mmHg血流动力学血流动力学HR HR 120 120 140140次次/分分HRHR改变改变20%20%收缩压收缩压 180 180 200200并并90mmHg90mmHg血压改变血压改变20%20%，不需血管活性药，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价SBTSBT二阶段二阶段3030120120分钟分钟v气道通畅度评价气道通畅度评价漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加 俞森洋机械通气
11、临床实践SBTSBT二阶段二阶段3030120120分钟分钟v气道保护能力评价气道保护能力评价 咳嗽反射存在咳嗽反射存在 分泌物的量分泌物的量(吸痰频率吸痰频率)咳痰或主动排嗽能力完备咳痰或主动排嗽能力完备 国际公认影响拔管结果的参数国际公认影响拔管结果的参数压力支持脱机压力支持脱机vPSVPSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压力支持水平力支持水平vPSVPSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降可以提供一个完全的或部分的通气支持，降低低PSVPSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维水平后，病人就需要更多的吸气努力来维持每分通气量持每分通气量v当
12、当PSVPSV减至减至5 510cmH2O,10cmH2O,就可以考虑脱机就可以考虑脱机SIMVSIMV脱机脱机vSIMVSIMV脱机是逐渐降低脱机是逐渐降低SIMVSIMV频率频率,以致病人需以致病人需要更多的自主吸气努力来维持每分通气量要更多的自主吸气努力来维持每分通气量v保证有效通气，同时让呼吸肌得到锻炼保证有效通气，同时让呼吸肌得到锻炼v设置不当，会引起呼吸肌疲劳，增加不适设置不当，会引起呼吸肌疲劳，增加不适感感几种脱机技术的比较v至至今还没有指导选择何种脱机技术的结论性研究今还没有指导选择何种脱机技术的结论性研究v有有2/32/3的病人在首次的的病人在首次的T T管试验后就能顺利脱机
13、拔管试验后就能顺利脱机拔管管v使用使用T T管试验或管试验或PSVPSV方式，对结果（机械通气持续方式，对结果（机械通气持续时间）并无明显差异时间）并无明显差异vT T管试验和管试验和PSVPSV脱机两者均优于脱机两者均优于SIMVSIMV脱机脱机vNIPPVNIPPV有着广泛的使用前景，特别对于有着广泛的使用前景，特别对于COPDCOPD病人病人的机械通气撤离的机械通气撤离脱机失败的指标脱机失败的指标vRRRR3030次次/分；异常的呼吸类型；分；异常的呼吸类型；SaO2SaO2降低或呼降低或呼出气出气CO2CO2增加增加v血流动力学改变：血流动力学改变：HRHR变化变化2020次次/分，收
14、缩压变分，收缩压变化超过化超过20mmHg20mmHg，心电图改变，心电图改变v神经症状改变：焦虑、神经错乱、躁动、嗜睡神经症状改变：焦虑、神经错乱、躁动、嗜睡v呼吸浅快指数呼吸浅快指数105105脱机失败的原因及处理脱机失败的原因及处理原因原因表现表现处理处理呼吸道分呼吸道分泌物潴留泌物潴留肺部感染未控制，咳嗽无力，肺部感染未控制，咳嗽无力，湿化不够湿化不够及时清洁和湿化呼吸道及时清洁和湿化呼吸道上呼吸道上呼吸道阻塞阻塞原因多为声门或声门下水肿，原因多为声门或声门下水肿，表现为吸气喘鸣，多在拔管表现为吸气喘鸣，多在拔管后数小时内出现后数小时内出现应用肾上腺皮质激素雾化吸应用肾上腺皮质激素雾化
15、吸入入肺部感染肺部感染咳嗽、痰多、粘稠，发热，咳嗽、痰多、粘稠，发热，肺部啰音，新发肺部阴影肺部啰音，新发肺部阴影调整抗生素，充分引流呼吸调整抗生素，充分引流呼吸道分泌物道分泌物呼吸中枢呼吸中枢驱动不足驱动不足呼吸频率缓慢或呼吸浅速呼吸频率缓慢或呼吸浅速使用呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂心理障碍心理障碍呼吸机依赖呼吸机依赖脱机前做好解释工作，使患脱机前做好解释工作，使患者主动配合者主动配合拔管的指针拔管的指针v撤离呼吸机成功，观察撤离呼吸机成功，观察1-21-2天。在天。在FiO20.4FiO25ml/kg5ml/kg；呼吸频率：成人；呼吸频率：成人2020次次/分，分，小儿小儿3030次次/分，婴
16、幼儿分，婴幼儿4040次次/分分v检查无喉头水肿，上呼吸道通畅检查无喉头水肿，上呼吸道通畅v下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管管v胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸 具备以上所有指征时才考虑气管拔管。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。拔管流程拔管流程解释，物品准备，生命体征观察彻底吸引气道及口咽部分泌物吸痰管置于插管中边吸边拔停进食2小时以上予以坐位或半卧位气囊放气予以合适氧疗密切观察呼吸、循环、意识避免呕吐误吸避免呕吐误吸头偏向一侧头偏向一侧抢救、再插管物品抢救、再插管物品予吸纯氧予吸纯氧1-2
17、min深吸气末迅速拔管深吸气末迅速拔管拔管后护理拔管后护理v视病情给予合适的氧疗视病情给予合适的氧疗v给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入雾化吸入v密切观察心率、密切观察心率、SPO2SPO2的变化的变化v拔管后拔管后2 2小时禁食小时禁食v注意高危病例做好再次插管的准备注意高危病例做好再次插管的准备v采用序贯治疗采用序贯治疗无创机械通气无创机械通气拔管后并发症及处理拔管后并发症及处理并发症并发症 原因原因/表现表现处理处理喉痉挛喉痉挛吸气性或呼气性呼吸困难吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有伴有尖调气流通过声，有缺氧征象缺氧征象一般
18、托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定续不止者，静脉注射安定10-20mg10-20mg或琥珀或琥珀胆碱胆碱20-50mg20-50mg后加压给氧，必要时再插管后加压给氧，必要时再插管胃内容物胃内容物反流误吸反流误吸多见于饱胃、消化道梗阻多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人或出血、虚弱的病人立即头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要立即头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位时采用头低位;严重误吸、咳不出者应再严重误吸、咳不出者应再行气管插管吸引行气管插管吸引咽痛咽痛因咽部粘膜上皮细胞剥脱因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见引起，女性多见一
19、般一般48-7248-72小时内痊愈，严重时可局喷雾小时内痊愈，严重时可局喷雾1%1%地卡因地卡因喉痛喉痛常伴声嘶及咽异感，多为常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致和黏膜下出血所致一般可自愈，必要时行雾化治疗一般可自愈，必要时行雾化治疗喉或声门喉或声门下水肿下水肿小儿及婴幼儿易发生，插小儿及婴幼儿易发生，插管机械损伤、上呼吸道感管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多染、过敏、输晶体液过多面罩给氧，予肾上腺皮质激素、抗感染；面罩给氧，予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺
20、，缓解呼吸困难和缺氧速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧v 喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。对休息。v 气管炎：予对症消炎处理气管炎：予对症消炎处理v 气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。术。v 声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。v 勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。关节固定术。拔管后并发症及处理拔管后并发症及处理
