1、合理使用合理使用ESA治疗肾性贫血治疗肾性贫血四川省人民医院肾内科四川省人民医院肾内科 王莉王莉 CKD贫血流行病学贫血流行病学 肾性贫血治疗现状肾性贫血治疗现状 合理使用合理使用ESA 纠正肾性贫血合适的目标值纠正肾性贫血合适的目标值 保持血红蛋白靶浓度稳定性保持血红蛋白靶浓度稳定性 重视重视ESA的不良反应的不良反应 合理使用铁剂合理使用铁剂主要内容主要内容肾性贫血时肾性贫血时ESA合理使用合理使用CKD普遍存在贫血普遍存在贫血,且随着肾功进展患病率逐渐增加且随着肾功进展患病率逐渐增加非透析非透析CKD患者的贫血患病率约患者的贫血患病率约50%。且随着肾功能的衰竭。且随着肾功能的衰竭,贫血
2、患病率逐渐增加贫血患病率逐渐增加,CKD5期的患者可达到期的患者可达到98.29%。贫血患病率（%）CKD分期1.Locatelli F et al.Nephrol Dial Transplant 2004;19:121-132.2.林攀，丁小强等。复旦学报（医学版）2009；36：562-56522%36.96%45.4%85.11%98.29%Prevalence of anaemia in CKD increases sharply after stage 4(GFR30)in KEEP study McFarlane SI et al.Am J Kidney Dis 2008;51(S
3、uppl 2):S4655CKD stagePrevalence of anaemia(%)WHOK/DOQIStage 1Stage 2Stage 3Stage 4Stage 501020304050607080KEEP,Kidney Early Evaluation Program.K/DOQI,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative;WHO,World Health OrganizationTREAT Study贫血影响贫血影响CKD患者的预后患者的预后死亡的相对风险死亡的相对风险住院的相对风险住院的相对风险 101212N=(1671)(9
4、47)(763)(639)(1564)(911)(736)(632)入组时的血红蛋白入组时的血红蛋白(g/dl)1.41.21.00.80.61.221.0210.91.291.111.06P=0.06P=0.84参考参考P=0.45P0.001P=0.14参考参考P=0.44Locatelli et al.Nephrol Dial Transplant 2004;19:108-120Locatelli et al.Nephrol Dial Transplant 2004;19:108-120HB每升高每升高1g/dl,总体总体相对风险相对风险=0.95(p=0.01)HB每升高每升高1g/d
5、l,总体总体相对风险相对风险=0.94(p=0.01)6贫血增加贫血增加CKD患者心血管风险患者心血管风险透析治疗中透析治疗中Hb每降低每降低1g/dL1 患者发生左心室肥大（患者发生左心室肥大（LVH）的风险增高）的风险增高42%患者发生充血性心力衰竭患者发生充血性心力衰竭(CHF)的风险增高的风险增高18%患者死亡的风险增高患者死亡的风险增高14%1.Foley et al.Am J Kidney Dis.1996;28:53-61.Hb每降低每降低1g/dL的不良事件发生风险增高百分比（的不良事件发生风险增高百分比（P0.03）CKD贫血流行病学贫血流行病学 肾性贫血治疗现状肾性贫血治疗
6、现状 合理使用合理使用ESA 合理的肾性贫血目标值合理的肾性贫血目标值 保持血红蛋白靶浓度稳定性保持血红蛋白靶浓度稳定性 重视重视ESA的不良反应的不良反应 合理使用铁剂合理使用铁剂主要内容主要内容肾性贫血时肾性贫血时ESA合理使用合理使用透析前接受透析前接受EPO类药物的类药物的平均疗程为平均疗程为5.2个月。个月。Source:TreatmentTrends China,BioTrends(Sep 2010)BioTrends公司是国际性市场研究公司公司是国际性市场研究公司,该公司调查数据质量可靠该公司调查数据质量可靠,可供期刊引用可供期刊引用5EU=17%透前透前CKD患者接受随访患者接
7、受随访/EPO治疗过晚治疗过晚参与访问肾科医生数参与访问肾科医生数:150人人,来源于中国北上广等来源于中国北上广等10城市城市Source:IMS patient survey,IMS analysis 2010开始开始EPO治疗时的治疗时的Hb水平水平 g/dL调查患者人数:558名,覆盖全国12个城市,血透/腹透/未透析患者,不存在显差约约60%患者开始患者开始EPO治疗时治疗时Hb8g/dL透前透前CKD患者接受随访患者接受随访/EPO治疗过晚治疗过晚肾性贫血治疗中肾性贫血治疗中Hb达标率低达标率低上海市上海市Hb在目标范围内患者仅在目标范围内患者仅18.6%Hb（10-12 g/dl
8、）：）：40.8%欧盟血液透析患者的欧盟血液透析患者的HbHb水平水平2010 Shanghai Dialysis Registry ReportThomas Rath.et al.CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION.2009(26)4,9619701.2010 Shanghai Dialysis Registry Report2.Thomas Rath.et al.CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION.2009(26)4,961970EPO-a的平均剂量（的平均剂量（IU/W）平均体重（平均体重（kg）Hb平均水平（平
9、均水平（g/dl）EPO治疗治疗:体重较低体重较低-剂量较高剂量较高-Hb水平较低水平较低铁剂问题铁剂问题?透析质量？炎症？透析质量？炎症？EPO质量？质量？12中国患者中国患者IV铁剂运用铁剂运用1.5g/dL1.5g/dL的幅度波动的幅度波动1414 怎样增强医生对指南的遵从？怎样增强医生对指南的遵从？如何加强透析质控和患者管理如何加强透析质控和患者管理?需要中国的循证研究：需要中国的循证研究：中国人肾性贫血治疗的时机中国人肾性贫血治疗的时机?中国人肾性贫血合适目标值中国人肾性贫血合适目标值?ESA剂量，用药频度？剂量，用药频度？影响影响血红蛋白稳定性的因素血红蛋白稳定性的因素?铁剂应用方
10、法，剂量，付反应铁剂应用方法，剂量，付反应?需要解决的问题 CKD贫血流行病学贫血流行病学 肾性贫血治疗现状肾性贫血治疗现状 合理使用合理使用ESA 纠正肾性贫血合适的目标值纠正肾性贫血合适的目标值 保持血红蛋白靶浓度稳定性保持血红蛋白靶浓度稳定性 重视重视ESA的不良反应的不良反应 合理使用铁剂合理使用铁剂主要内容主要内容肾性贫血时肾性贫血时ESA合理使用合理使用ESA对对贫血干预性研究贫血干预性研究看国际指南看国际指南HbHb目标值变化？目标值变化？美国正常红细胞压积试验美国正常红细胞压积试验1233 1233 合并充血性心衰或缺血性心脏病合并充血性心衰或缺血性心脏病,随访随访2929月月
11、,分正常分正常HctHct组组(42%)(42%)和低和低HctHct组组(30%).(30%).终点终点:死亡或首次非致命性心梗时间死亡或首次非致命性心梗时间 正常目标值ESA使用量是低目标值3倍RR=1.3结果结果:正常正常Hct组较低组较低Hct组有更高终点事件的风险组有更高终点事件的风险,在血透患者不推荐在血透患者不推荐Hct达达42%Besarab ABesarab A,et al.,et al.N Engl J Med.N Engl J Med.1998;339(9):584-90.1998;339(9):584-90.复合终点事件复合终点事件:高高Hb组组125次（次（17.5%
12、）低低Hb组组97次（次（13.5%）HR:1.34 p=0.03Singh AK,N Engl J MedSingh AK,N Engl J Med.2006;355(20):2085-98.2006;355(20):2085-98.CHOIR研究研究：一项开放标签的随机研究一项开放标签的随机研究1432名未透析名未透析CKD,随访随访16月月,复合终点复合终点:死亡死亡+心梗心梗+充血性心衰充血性心衰+卒中卒中结果结果:早期完全纠正贫血组并没有降低心血管事件的发生率早期完全纠正贫血组并没有降低心血管事件的发生率Dreke TB,et al.N Engl J Med.2006;355(20)
13、:2071-84.Dreke TB,et al.N Engl J Med.2006;355(20):2071-84.CREATE研究研究纠正纠正CKD患者贫血的临床研究患者贫血的临床研究 纳入纳入603名名CKD3-4期患者期患者,随访随访3年年.终点终点:第一次心血管事件第一次心血管事件早治疗组：早治疗组：Hgb 1112.5g/dl给予给予EPO治疗治疗 目标值目标值13-15g/dl晚治疗组：晚治疗组：Hgb 10.5g/dl给予给予EPO治疗治疗 目标值目标值10.5-11.5g/dl主要终点：死亡主要终点：死亡/复合心血管事件或死亡复合心血管事件或死亡/终末期肾脏疾病终末期肾脏疾病H
14、R 1.05 P=0.41HR 1.06 P=0.29Pfeffer MA,et al.N Engl J Med.2009;361(21):2019-32.Pfeffer MA,et al.N Engl J Med.2009;361(21):2019-32.TREAT研究研究一项随机双盲安慰剂的对照研究一项随机双盲安慰剂的对照研究纳人纳人:4038名名2DM+CKD+贫血贫血,治疗组：用达依泊汀治疗组：用达依泊汀,安慰剂组仅在安慰剂组仅在Hgb9g/dl时用促红素时用促红素,随访随访29.1月月.1 1、致命和非致命的卒中发生率在治疗组明显增加、致命和非致命的卒中发生率在治疗组明显增加2 2、
15、在有恶性肿瘤病史的患者中，在治疗组因癌症死亡人数多于对照组、在有恶性肿瘤病史的患者中，在治疗组因癌症死亡人数多于对照组Pfeffer MA,et al.N Engl J Med.2009;361(21):2019-32.Pfeffer MA,et al.N Engl J Med.2009;361(21):2019-32.TREAT研究研究 不良事件的比较不良事件的比较有或无卒中病史患者有或无卒中病史患者的致死和非致死性卒中的致死和非致死性卒中(事后分析事后分析)Malignancy in Treat Darbepoetin alfa placebo p value OverallCancer
16、related AEDeath attribute to CancerSubgroupAll cause motalityDeath attributed to cancer 139/2012(6.9%)39/2012(1.9%)60/188(31.9%)14/180(7.4%)130/2026(6.4%)25/2026(1.2%)37/160(23.1%)1/160(0.6%0.530.080.130.002Baseline history of malignancy(n=348)27个个RCT,包括包括10475名名患者患者,试验中高试验中高Hgb组平组平均达到目标值为均达到目标值为130
17、g/L.低低Hgb组平均达到目标组平均达到目标值为值为101g/L.分析分析:促红素治疗对促红素治疗对CKD贫血患者临床预后影响贫血患者临床预后影响.高高HB组高血压组高血压/卒中卒中/血管通路阻塞风险血管通路阻塞风险.较低较低HB组明显升高组明显升高,RR值分别为值分别为1.67/1.51/1.33.After adjustment for multiple variables those treated with ESAs had a 30%greater odds of stroke than those untreated The increased risk of stroke wi
18、th ESA use was most pronounced among patients with cancerNational Veterans Affairs data;12,426 patients生活质量生活质量输血风险输血风险经济成本经济成本心血管事件心血管事件死亡死亡卒中卒中高血压高血压血管栓塞血管栓塞 CKD贫血治疗目标不仅是提高贫血治疗目标不仅是提高HB水平水平,避免输血避免输血.而是要减少并发症及死亡风险而是要减少并发症及死亡风险,提高患者生活质量，提高患者生活质量，尽量避免贫血治疗的副作用，尽量避免贫血治疗的副作用，尽可能实现治疗收益尽可能实现治疗收益/经济消费比例最大化
19、经济消费比例最大化.CKD贫血治疗临床目标贫血治疗临床目标肿瘤肿瘤确定确定CKD患者的患者的理想理想Hgb靶浓度靶浓度“在工作组的意见中在工作组的意见中,无论是透析还是非透析的接受无论是透析还是非透析的接受ESA治疗的治疗的CKD患者患者,选择的选择的Hb靶目标值应在靶目标值应在11.0 12.0 g/dL范围内范围内”“无论是透析还是非透析的接受无论是透析还是非透析的接受ESA治疗的治疗的CKD患者患者,Hb靶目标值均靶目标值均应不超过应不超过13.0 g/dL.-中强度的证据中强度的证据CKD患者的理想患者的理想Hgb靶浓度靶浓度目前基于死亡数据的证据显示，对于接受ESA治疗的CKD患者的
20、血红蛋白靶目标水平，靶目标为 9.511.5 g/dl较13 g/dl可获得更佳的预后,Locatelli F,et al.Kidney Int.2008 Nov;74(10):1237-40.Locatelli F,et al.Kidney Int.2008 Nov;74(10):1237-40.CKD患者的理想患者的理想Hgb靶浓度靶浓度影响影响Hgb靶浓度选择的因素靶浓度选择的因素影响因素影响因素可能选择的可能选择的HgbHgb靶浓度靶浓度较高的靶浓度较高的靶浓度常规的靶浓度常规的靶浓度年龄年龄青年青年老年老年性别性别男性男性女性女性全职工作全职工作是是否否体力劳动体力劳动是是否否慢性肾
21、功衰慢性肾功衰/肾性贫血持续时间肾性贫血持续时间短短长长开始治疗时的开始治疗时的HgbHgb浓度浓度低低非常低非常低使用促红素治疗的时间长度使用促红素治疗的时间长度长长短短透析治疗或终末期肾病前期透析治疗或终末期肾病前期终末期肾病前期终末期肾病前期透析治疗透析治疗血液透析或腹膜透析血液透析或腹膜透析腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析合并症合并症/并发症并发症COPDCOPD心脏病心脏病脑血管病脑血管病糖尿病糖尿病不稳定血管通路不稳定血管通路根据以下因素在指南给出的建议范围内细微调整根据以下因素在指南给出的建议范围内细微调整Macdougall IC.Nephrol Dial Transplant
22、.2001;16:9-14.Macdougall IC.Nephrol Dial Transplant.2001;16:9-14.CKD贫血流行病学贫血流行病学 肾性贫血治疗现状肾性贫血治疗现状 合理使用合理使用ESA 合理的肾性贫血目标值合理的肾性贫血目标值 保持血红蛋白靶浓度稳定性保持血红蛋白靶浓度稳定性 重视重视ESA的不良反应的不良反应 合理使用铁剂合理使用铁剂主要内容主要内容肾性贫血时肾性贫血时ESA合理使用合理使用90%患者在患者在6个月时间内经历个月时间内经历Hb波动波动HB不稳定：不稳定：Hb波动波动1.5g/dl 持续持续8周周1.82.06.521.328.939.5010
23、20304050患者比例（患者比例（%）HbHb水平不稳定（水平不稳定（90%90%）HbHb水平保持稳定（水平保持稳定（10%10%）大幅波动大幅波动较高水平较高水平小幅波动小幅波动较低水平较低水平小幅波动小幅波动目标水平目标水平高水平高水平低水平医保承担主要费用的医保承担主要费用的HDHD患者，患者，n=152 446 n=152 446 在在20032003年最初年最初6 6个月内每月给予个月内每月给予EPOEPO治疗费用的报销治疗费用的报销Adapted from Ebben J et al.Clin J Am Soc Nephrol.2006;1:1205-12109.511.012
24、.514.0123456时间（月）时间（月）低水平低水平目标水平目标水平高水平高水平Hb水平水平(g/dL)Hgb波动对预后的影响HgbHgb水平的波动与患者的住水平的波动与患者的住院，感染及合并症的发生院，感染及合并症的发生风险密切相关。风险密切相关。Ebben JP,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2006;1:1205-10.住院感染住院死亡Hb水平不稳定与透析患者死亡率相关水平不稳定与透析患者死亡率相关Yang et al.J Am Soc Nephrol 2007;18:3164-3170a存活率分析（存活率分析（n=19150）死亡例数死亡例数=4536风险
25、比风险比a（95%CI）00.511.52每增高每增高0.50 g/dL每增高每增高0.75 g/dL每增高每增高1.00 g/dL每增高每增高1.5 g/dLHb水平变异水平变异（Hb标准差每增高标准差每增高1 g/dL）Pisoni RL,et al.Am J Kidney Dis.2011;57(2):266-75.调整后的死亡风险比调整后的死亡风险比 Hb变异度变异度(g/dL)(ref)p=0.09p=0.002p=0.01 Hb变异度越高的透析中心，其患者相对死亡风险越高 Hb变异度每增加0.5g/dL，校对后的死亡风险是 1.08(p=0.006)HbHb变异与死亡率呈正相关变异
26、与死亡率呈正相关影响血红蛋白波动的因素影响血红蛋白波动的因素自身因素及合并症自身因素及合并症性别性别 年龄年龄原发肾脏病原发肾脏病慢性炎症状态慢性炎症状态红细胞生存周期红细胞生存周期继发性甲旁亢继发性甲旁亢慢性病毒感染慢性病毒感染恶性肿瘤恶性肿瘤血液系统疾病血液系统疾病糖尿病及其他糖尿病及其他治疗相关因素治疗相关因素ESAESA剂量调整剂量调整铁剂治疗方案铁剂治疗方案实验室监测实验室监测透析充分性透析充分性透析用水质量透析用水质量透析治疗模式透析治疗模式透析膜相容性透析膜相容性治疗经费的限制治疗经费的限制其他其他并发症并发症急性感染急性感染/炎症状态炎症状态住院住院铁缺铁缺 出血出血/溶血溶血
27、营养不良营养不良维生素缺乏维生素缺乏纯红再障纯红再障ACEIACEI，骁悉，骁悉透析间期体重增加透析间期体重增加减少Hgb波动的策略 更频繁的血红蛋白监测更频繁的血红蛋白监测(每周或每两周每周或每两周,而不是每月而不是每月)缓慢有节律地调整缓慢有节律地调整EPO剂量剂量 EPO剂量预先调整剂量预先调整(感染或炎症感染或炎症,出血出血,刚出院增加刚出院增加EPO剂量剂量)促红素剂型的调整促红素剂型的调整(改用长效改用长效EPO)治疗感染或炎症治疗感染或炎症 良好地管理矿物质骨代谢紊乱良好地管理矿物质骨代谢紊乱 避免铁与促红素剂量不匹配避免铁与促红素剂量不匹配 及时处理及时处理ESA低反应低反应,
28、消化道及其它类型出血消化道及其它类型出血 改善患者透析相关并发症改善患者透析相关并发症 建立和改进为透析中心贫血管理所需的数据库建立和改进为透析中心贫血管理所需的数据库 发展新的计算机智能方法预测患者血色素的波动发展新的计算机智能方法预测患者血色素的波动Kalantar-Zadeh K,et al.J Am Soc Nephrol.2009;20(3):479-87.Kalantar-Zadeh K,et al.J Am Soc Nephrol.2009;20(3):479-87.CKD贫血流行病学贫血流行病学 肾性贫血治疗现状肾性贫血治疗现状 合理使用合理使用ESA 合理的肾性贫血目标值合理
29、的肾性贫血目标值 保持血红蛋白稳定性保持血红蛋白稳定性 重视重视ESA的不良反应的不良反应 合理使用铁剂合理使用铁剂主要内容主要内容肾性贫血时肾性贫血时ESA合理使用合理使用促红素剂量影响患者预后平均促红素增加剂量与患者存活率相关平均促红素增加剂量与患者存活率相关Lau JH,et al.Nephrol Dial Transplant.2010;25(12):4002-9.Lau JH,et al.Nephrol Dial Transplant.2010;25(12):4002-9.大剂量促红素的影响CHOIR再分析:大剂量促红素(20000IU/W)可增加主要终点事件发生Szczech LA
30、,et al.Kidney Int.2008;74(6):791-8.EPO不良反应可能的机制不良反应可能的机制Vaziri ND,et al.Nephrol Dial Transplant.2009;24(4):1082-8.Vaziri ND,et al.Nephrol Dial Transplant.2009;24(4):1082-8.CKD贫血流行病学贫血流行病学 肾性贫血治疗现状肾性贫血治疗现状 合理使用合理使用ESA 合理的肾性贫血目标值合理的肾性贫血目标值 保持血红蛋白稳定性保持血红蛋白稳定性 重视重视ESA的不良反应的不良反应 合理使用铁剂合理使用铁剂主要内容主要内容肾性贫血时
31、肾性贫血时ESA合理使用合理使用ESA反应不良的原因反应不良的原因 主要原因：主要原因：铁缺乏铁缺乏 炎症炎症/感染感染 营养不良营养不良 透析不充分透析不充分 次要原因：次要原因：甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 铝中毒铝中毒 血液丢失血液丢失/溶血溶血 叶酸叶酸 B12B12缺乏缺乏 血液系统疾病血液系统疾病 纯红再障纯红再障ACEIACEI CKD患者缺铁原因患者缺铁原因原因原因透析透析非透析非透析胃肠道症状胃肠道症状/进食限制进食限制消化道出血消化道出血/频繁抽血频繁抽血ESA ESA 的使用的使用炎症状态炎症状态磷结合剂磷结合剂铁缺乏诊断铁缺乏诊断 绝对铁缺乏：绝对铁缺乏：转铁蛋白饱
32、和度转铁蛋白饱和度 20%20%血清铁蛋白血清铁蛋白 100ng/ml100ng/ml 血液透析病人血清铁蛋白血液透析病人血清铁蛋白200ng/dl200ng/dl 功能性铁缺乏：功能性铁缺乏：转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度 20%100-800 ng/ml 100-800 ng/ml 甚至更高甚至更高 铁储存足够，不能动员铁铁储存足够，不能动员铁功能性铁缺乏与炎症性铁阻断功能性铁缺乏与炎症性铁阻断 两者均有两者均有 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度 20%100-800 ng/ml100-800 ng/ml 功能性铁缺乏功能性铁缺乏 给与给与ESAESA，铁蛋白降低，血红蛋白水平增加，铁蛋白降低，
33、血红蛋白水平增加 炎症性铁阻断炎症性铁阻断 50-125mg50-125mg静脉铁剂静脉铁剂8-108-10次次ESAESA低反应低反应 血清铁蛋白增加血清铁蛋白增加 不能继续使用铁剂，除非炎症问题解决不能继续使用铁剂，除非炎症问题解决功能性铁缺乏治疗功能性铁缺乏治疗 DRIVE DRIVE研究研究 134134个肾性贫血病人个肾性贫血病人Hb11g/dl Hb11g/dl 血清铁蛋白血清铁蛋白500-1200ng/dl TSAT 25%500-1200ng/dl TSAT 25%ESA 225u/kg.d ESA 225u/kg.d 或或22500U/W22500U/W 随机安慰剂对照：铁剂
34、：随机安慰剂对照：铁剂：125mg 8125mg 8次次 6 6周周 结果：所有病人结果：所有病人ESAESA比基线水平增加比基线水平增加25%25%6 6周后铁剂治疗组周后铁剂治疗组HbHb明显增加（明显增加（1.6vs1.1g/dl1.6vs1.1g/dl）Coyne DW J Am Soc Nephrol.2007;18(3):975.SimpleSimpleCheapCheapNo vein damageNo vein damageOral ironPoorly toleratedPoorly toleratedOften little effectiveOften little ef
35、fective右旋糖酐铁右旋糖酐铁葡萄糖葡萄糖酸铁酸铁蔗糖铁蔗糖铁疗效确切疗效确切起效慢起效慢易发生过敏反应易发生过敏反应安全安全起效快起效快起效快起效快易中毒易中毒静脉铁剂类型静脉铁剂类型 口服和静脉补铁的临床试验疗效比较Macdougall I.C.,1996研究方案分研究方案分3组组Hb Response to IV,Oral,and no Iron SupplementationHb Response to IV,Oral,and no Iron SupplementationMacdougall I.C.,1996口服和静脉补铁时Hb的反应提示：静脉补铁时Hb的提升显著高于口服补铁M
36、acdougall I.C.,1996EPO dose in IV.Oral and no Iron Supplemented Groups口服和静脉补铁时EPO的剂量提示:静脉补铁时应用EPO的剂量比口服铁明显减少Macdougall I.C.,1996Ferritin Levels with IV,Oral,and no Iron Supplementation静脉补铁静脉补铁比口服补铁时铁蛋白回升快比口服补铁时铁蛋白回升快 口服铁剂口服铁剂=200-300mg/天；静脉铁剂天；静脉铁剂=200mg/周；周；N=52*与口服铁剂组相比，与口服铁剂组相比，P6160mg bid,6月月 治疗
37、后检测治疗后检测Hb11g/LHb11g/dl,p0.05）Hb升幅（p0.05）SF升幅（p0.0001）总给药剂量54.2%31.3%1.4g/dl-5.1ng/ml288ng/ml1000mg28275mg0.9g/dl蔗糖铁口服铁剂N=96Dialysis.Nephron Clin Pract.2005 Apr 11;100(3):c55-c62 Hb/SF双达标Hb/SF/TSAT三达标Hb/TSAT双达标SF/TSAT双达标口服铁剂22.9%62.5%054.2%47.98%43.8%蔗糖铁N=9600 蔗糖铁具有更好地临床疗效蔗糖铁具有更好地临床疗效Dialysis.Nephro
38、n Clin Pract.2005 Apr 11;100(3):c55-c62 蔗糖铁的胃肠道反应低于口服铁Dialysis.Nephron Clin Pract.2005 Apr 11;100(3):c55-c62.口服铁剂与静脉铁剂的比较口服铁剂与静脉铁剂的比较口服铁剂口服铁剂静脉铁剂静脉铁剂起效时间起效时间起效慢，服用周期长（临床症状改起效慢，服用周期长（临床症状改善后仍需继续服用善后仍需继续服用3-63-6个月）个月）起效快，用药频率低（起效快，用药频率低（1-1-2 2天）天）吸收率吸收率吸收率低（仅吸收率低（仅10%10%左右被吸收）左右被吸收）静脉注射，生物利用度静脉注射，生物利
39、用度100%100%胃肠道刺激胃肠道刺激易产生胃肠道刺激，口感差，有铁易产生胃肠道刺激，口感差，有铁锈味，依从性差锈味，依从性差避免长期口服铁剂对胃肠避免长期口服铁剂对胃肠道的刺激，更高依从性道的刺激，更高依从性ESA铁参数监测铁参数监测 肾性贫血病人应该在开始肾性贫血病人应该在开始ESAESA治疗前监测血治疗前监测血清铁蛋白和清铁蛋白和TSATTSAT 有足够铁储存，接受静脉或口服铁剂治疗有足够铁储存，接受静脉或口服铁剂治疗的病人，在开始的病人，在开始ESAESA治疗后应该定期监测铁治疗后应该定期监测铁参数参数,一般每三月一次一般每三月一次 对于刚开始对于刚开始ESAESA治疗的病人治疗的病
40、人,ESA,ESA剂量增加时剂量增加时 铁参数在边缘水平或由下降趋势应该铁参数在边缘水平或由下降趋势应该1-21-2月月监测一次监测一次 2.1.1当处方铁剂时，应评估铁剂潜在的利益（避免或减当处方铁剂时，应评估铁剂潜在的利益（避免或减少输血少输血,减少减少ESA）和风险（过敏，急性反应，不可知的）和风险（过敏，急性反应，不可知的长期风险长期风险)2.1.2成人成人CKD贫血没有接受铁剂和贫血没有接受铁剂和ESA治疗患者，建议治疗患者，建议首先给以铁剂静脉试验（首先给以铁剂静脉试验（CKD ND病人首先给予病人首先给予1-3月口月口服铁剂）服铁剂）(Not Grade)2.1.3 成人成人CK
41、D接受接受ESA治疗没有接受铁剂治疗的患者，治疗没有接受铁剂治疗的患者，建议静脉铁剂试验（或建议静脉铁剂试验（或CKD NHD病人病人1-3月口服铁剂试月口服铁剂试验）验）If（2C)血色素增加理想血色素增加理想/ESA 剂量降低剂量降低 TSAT 30%铁蛋白铁蛋白500ng/ml KDIGO 铁剂使用指南铁剂使用指南 通常口服铁剂每天通常口服铁剂每天200mg 元素铁元素铁 静脉铁剂静脉铁剂:初始治疗达初始治疗达1克克 2.1.5 对对ESA治疗的病人治疗的病人,铁剂的维持治疗应铁剂的维持治疗应基于血色素对于近期基于血色素对于近期ESA治疗的反应治疗的反应,和铁参和铁参数状态数状态,血红蛋
42、白浓度血红蛋白浓度,EAS反应反应 ESA剂量剂量 各各参数变化趋势和病人临床状态参数变化趋势和病人临床状态(Not Grade)维持治疗应该基于综合评价维持治疗应该基于综合评价,没有足够资料推没有足够资料推荐长期静脉维持治疗荐长期静脉维持治疗,长期治疗的安全性缺乏长期治疗的安全性缺乏KDIGO 铁剂使用指南铁剂使用指南 铁缺乏引起贫血和ESA低反应 铁剂治疗能升高血红蛋白水平，甚至在没有铁缺乏证据时 开始ESA治疗会导致铁缺乏 理想Hb水平与ESA剂量和铁剂剂量之间的平衡还没有确定 通常口服铁剂每天200mg 元素铁 静脉铁剂：初始治疗达1克 维持资料应该基于综合评价,没有足够资料推荐长期静
43、脉 维持治疗 长期治疗的安全性缺乏KDIGO KDIGO 铁剂使用指南铁剂使用指南 小结：小结：贫血在贫血在CKDCKD中常见且与患者不良预后有关中常见且与患者不良预后有关 ESAESA治疗明显改善了患者预后和生活质量治疗明显改善了患者预后和生活质量 肾性贫血治疗时机与目标值要权衡贫血治疗的益肾性贫血治疗时机与目标值要权衡贫血治疗的益 处与风险以实现收益处与风险以实现收益/经济消费比例经济消费比例 目前循证研究证实：部分纠正贫血可以改善患者目前循证研究证实：部分纠正贫血可以改善患者 预后，完全纠正贫血没有带来预期的结果预后，完全纠正贫血没有带来预期的结果 保持血红蛋白稳定性有助于改善保持血红蛋白稳定性有助于改善CKDCKD患者预后患者预后 针对目前肾性贫血治疗现状，我们还需要相关的针对目前肾性贫血治疗现状，我们还需要相关的 循证医学研究循证医学研究Thanks
