1、中国医疗保障制度的变革中国医疗保障制度的变革人力资源和社会保障部医疗保险司人力资源和社会保障部医疗保险司李李 忠忠 副司长副司长 20082008年年1010月月3030日日 引言引言 一、关于医疗保障的典型一、关于医疗保障的典型模式模式二、中国医疗保障二、中国医疗保障制度制度的变革的变革三、医疗保险三、医疗保险管理管理理念的转变理念的转变 “人类的历史就是其疾病的历史。人类的历史就是其疾病的历史。”瑞典病理学家 福尔克汉森 “我们在身体上治疗病人，却往往在经济我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。上杀死他们。”南非医生 巴纳德 一个患者的就医过程一个患者的就医过程挂号询诊检查用药住院
2、手术护理服务供给服务供给资金供给资金供给难？易？难？易？贵？廉？贵？廉？需要两类资源：需要两类资源：（一）（一）服务供给服务供给门诊站点住院病房零售药店服务机构检测手术耗材诊疗器具设施生产流通药品医生护士管理人员服务人员人力资源科研规划布局采购储运配送教育培训劳动力市场需要两类资源：需要两类资源：（二）资金供给（二）资金供给个个人人组组织织政政府府社社会会服务提供方服务提供方服务需求方服务需求方 1.1.医疗保障是医疗保障是“天下第一难事天下第一难事”涉及系统多，相互关系错综复杂；涉及系统多，相互关系错综复杂；供求关系难以测定供求关系难以测定 科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境
3、 老龄化社会使矛盾更加凸显 2.2.医疗保障的目标医疗保障的目标/实质实质 合理组织财政资源，满足与经济发展水合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求平相适应的医疗资金需求 医疗保障制度虽然能够引导医疗服务资源的配置，但不能期待它解决所有问题关于医疗保障的典型模式关于医疗保障的典型模式 英国英国 美国美国 德国德国医疗保障模式医疗保障模式英国英国贝弗利奇报告贝弗利奇报告主导的国民免费医疗主导的国民免费医疗19481948年年国民医疗服务法国民医疗服务法，建立，建立NHS三级医疗机构：社区诊所三级医疗机构：社区诊所 社区医院社区医院 教学医院教学医院医药分开医药分开医疗服务与资金
4、管理一体化医疗服务与资金管理一体化好处：好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉全面覆盖，国民就医的直接费用低廉不足：不足：效率低下，手术排队时间长效率低下，手术排队时间长 难而不贵难而不贵 医疗保障模式医疗保障模式 美国美国自由主义理念下的制度安排自由主义理念下的制度安排 政府计划政府计划覆盖覆盖2525的人群的人群 Medicare：老年人：老年人 Medicaid:贫穷者贫穷者 儿童健康计划：儿童健康计划：私人计划私人计划覆盖覆盖6060的人群的人群好处：好处：政府承担有限责任，节约公共资源政府承担有限责任，节约公共资源不足：不足：医疗费用昂贵，医疗费用昂贵，45004500万万人没有任何
5、人没有任何 医疗保障医疗保障贵而不难贵而不难医疗保障模式医疗保障模式 德国德国团结互助原则下的社会保险团结互助原则下的社会保险 法定医疗保险法定医疗保险覆盖覆盖8888的人群的人群 雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属 453家法定自治组织经办，购买医疗服务 私人计划私人计划覆盖覆盖1010的人群的人群（筹资（筹资:法定保险法定保险77.4%,77.4%,私人保险私人保险8.4%,8.4%,税收税收7.8%,7.8%,自付自付12.2%12.2%）好处：好处：全社会共济，分担责任，分散风险全社会共济，分担责任，分散风险 不足：不足：保费持续上涨，保费持续上涨，经办过于分散经办过
6、于分散不难但有点贵不难但有点贵小结小结 1.1.各有利弊，依据国情各有利弊，依据国情 2.2.共同方向共同方向:覆盖全体国民覆盖全体国民 3.3.资金既要投向供方也要投向需方资金既要投向供方也要投向需方我国医疗保障制度改革的主要历程我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点年：两江试点1996年：扩大试点年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点年：新型农村合作医疗试点2003年：农村医疗救助试点年：农村医疗救助试点2005年：城
7、市医疗救助制度试点年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民基本医疗保险试点年：城镇居民基本医疗保险试点中国中国“三纵三横三纵三横”的医疗保障体系的医疗保障体系 补充层补充层个人、组织、个人、组织、社会社会 商业健康保险商业健康保险 社会慈善捐助社会慈善捐助主干层主干层个人、组织、个人、组织、政府政府城镇职工城镇职工基本医疗基本医疗保险保险城镇居民城镇居民基本医疗基本医疗保险保险新型农村新型农村合作医疗合作医疗托底层托底层政府政府城镇医疗救助城镇医疗救助农村医农村医疗救助疗救助补充保险补充保险1.1.城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险典型的社会保险模式典型的社会保险模式 遵循大数法则，
8、分散参保者风险遵循大数法则，分散参保者风险优点：保障程度较高优点：保障程度较高 统筹部分平均支付率统筹部分平均支付率70不足：覆盖率较低不足：覆盖率较低 2.2.新型农村合作医疗新型农村合作医疗覆盖：覆盖：所有农村居民所有农村居民 已有已有8亿农民参合亿农民参合 筹资：筹资：政府补助为主，农民少量缴费政府补助为主，农民少量缴费 以家庭为单位自愿参合缴费以家庭为单位自愿参合缴费支付：支付：政府补助资金重点保障住院和大病，政府补助资金重点保障住院和大病，管理：管理：“农合办农合办”经办经办 鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务 2.2.新型农村合作医疗新型农村合作医
9、疗筹资结构筹资结构 100元元人人/年缴费年缴费20元元对所有参合对所有参合农民提供财农民提供财政补助政补助40元元40元元央财对中央财对中西部西部地方财政地方财政补助补助对贫困家庭医疗救助对贫困家庭医疗救助2.2.新型农村合作医疗新型农村合作医疗带有政府提供的最低保障的性质带有政府提供的最低保障的性质优点：优点：解决农民看不起病问题解决农民看不起病问题 迅速实现全覆盖迅速实现全覆盖 不足：不足：保障水平很低，个人负担率高保障水平很低，个人负担率高3.3.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 20072007年启动试点年启动试点 3 3年基本覆盖年基本覆盖覆盖：覆盖：城镇非从业居民学生儿童
10、、老人、残疾人城镇非从业居民学生儿童、老人、残疾人 不属于职工医保覆盖范围的城镇居民不属于职工医保覆盖范围的城镇居民筹资：筹资：个人个人/家庭为主，政府给予补助家庭为主，政府给予补助 自愿参保自愿参保支付：支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹重点保障住院和大病，探索门诊统筹 主要分散个人和家庭难以承受的风险主要分散个人和家庭难以承受的风险管理：管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理社保机构经办，基金存入财政专户分账管理 对医药服务机构实施定点协议管理对医药服务机构实施定点协议管理3.3.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险财政补助财政补助 低保家庭人员低保家庭人员重度残疾人重度残疾
11、人低收入老年人低收入老年人30元元不少于不少于30元元低保家庭少儿低保家庭少儿5元元不少于不少于5元元所有参保居民所有参保居民40元元不少于不少于40元元央财对中西部央财对中西部地方财政补助地方财政补助3.3.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险政府组织和资金引导的社会保险模式政府组织和资金引导的社会保险模式 优点：优点：弥补决制度缺失，基本实现全覆盖弥补决制度缺失，基本实现全覆盖 最终覆盖最终覆盖2亿多人亿多人风险：风险：同城同户保障水平差异同城同户保障水平差异 逆向选择逆向选择现行医疗保障体系存在的主要问题现行医疗保障体系存在的主要问题覆盖面还较小制度建设缺乏统筹协调“三改并举”的协同
12、机制有待完善政府对医疗保障的投入不足经办管理能力薄弱中国医疗保障制度的目标中国医疗保障制度的目标通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗，建立健全合作医疗，建立健全基本医疗保障体系基本医疗保障体系，实现城乡居，实现城乡居民民人人都有基本医疗保障制度安排人人都有基本医疗保障制度安排的目标；的目标；通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中救助制度建设，发挥商业保险
13、在健全医疗保障体系中的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、管理衔接的较为健全的管理衔接的较为健全的多层次医疗保障体系多层次医疗保障体系，努力满，努力满足人民群众多元化的医疗保障需求。足人民群众多元化的医疗保障需求。医疗保障的实施步骤医疗保障的实施步骤“三步走”：第一步(“十一五”期间)：重点解决“从无到有”对所有国民的医疗保障做出制度安排 同时着力解决历史遗留问题 覆盖率90%以上第二步（“十二五”期间）做好各项制度的统筹协调 扩大基本医疗保障覆盖面 实现城乡居民基本全覆盖第三步（“十三五”期间）完善制度体系 夯实运行基础 逐步提高保障水平
14、当前医疗保障的实施重点当前医疗保障的实施重点完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面 加大财政对医疗保障的投入，提高保障水平统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展 强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制 医疗保险管理医疗保险管理 医疗保险“三分政策、七分管理”世界性难题 有效的管理是制度可持续发展的重要保证 医疗保险管理医疗保险管理 不同阶段的管理理念 基金平衡 待遇保障 全面管理背景 经济建设 以人为本 总体健康水平目标 单一 双重 全方位政府责任 组织 组织、投入 组织、投入 经办责任 管理、代表 管理、代表 管理、代表、调控保障人群 单一 大部分 全部支付方式 项目 项目为主、多种方式
15、 多种付费方式 供需控制 需方 需方 双方管理内容 待遇支付 待遇支付 待遇支付、成本控制管理环节 事后监管 事后监管 全程监管管理手段 范围控制 范围控制 成本控制 社区作用 不重视 开始重视 重视传统的管理方式传统的管理方式 主要管理手段：“3、2、1”：三个目录：范围管理 两个定点：协议管理 一个结算办法：指导性意见，地方探索 需方控制为主 对供方多为事后控制（按项目付费）缺乏制约手段：只限于拒付发现的不合理费用，违规成本低面临的主要问题 医疗服务市场由供方主导，医疗费用上涨过快。管理手段欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充当第三方付费者的角色，没有充分发挥第三方监管的责任 医疗保险作为最大
16、购买方，但没有参与医疗服务及药品价格的形成过程面临的机遇和挑战“以人为本”科学发展观要求 城镇基本医疗保险参保人数已达2.6亿 深化医药卫生体制改革医疗保险管理的定位 是医疗保险基金的管理者 是参保人员利益的代表者 是医疗服务的“第三方监管者”医疗保险管理的责任 责任 保障参保人员的基本医疗需求 保障医疗保险基金的收支平衡 调控医疗服务资源实现管理理念的转变管理对象管理对象:参保人员参保人员 医疗服务提供者医疗服务提供者 需方控制难以遏制医疗费用的过快增长 供方控制是国际管理的趋势 是“以人为本”科学发展观的要求 管理内容管理内容:医疗保险待遇支付医疗保险待遇支付 医疗服务成本控制医疗服务成本
17、控制 供需双方的协商谈判确定服务收费是市场经济的一般规律 参与药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本要素的价格决定过程 管理环节管理环节:事后监管事后监管 医疗服务提供的全程监管医疗服务提供的全程监管 充分利用相关部门制定的出入院标准、诊疗规范、用药指南等进行质量监督 利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪管理手段管理手段:范围控制范围控制 费用控制费用控制 改“三二一”的管理方式为“一二三”，把费用结算作为管理的核心医疗保险管理政策的完善 完善费用结算方式完善费用结算方式 医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加大，形成“团购”效应 协商确定收付费方式及标准 探索实行按病种付费、按人头
18、付费、总额预付等能够促使医疗机构主动参与管理，控制医疗服务成本的结算方式 医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理 把医疗服务管理权交给医生（内在激励）让医疗机构真正获得合理的净收入医疗保险管理政策的完善 加强就医管理，促进医疗服务有序竞争加强就医管理，促进医疗服务有序竞争 建立动态的定点准入和退出机制 完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定，实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争 引导参保人员充分利用社区卫生服务资源 完善考核办法，会同行业主管部门对违规行为进行处罚关于医疗保障的典型模式关于医疗保障的典型模式 英国英国 美国美国 德国德国中国中国“三纵三横三纵三横”的医疗保障
19、体系的医疗保障体系 补充层补充层个人、组织、个人、组织、社会社会 商业健康保险商业健康保险 社会慈善捐助社会慈善捐助主干层主干层个人、组织、个人、组织、政府政府城镇职工城镇职工基本医疗基本医疗保险保险城镇居民城镇居民基本医疗基本医疗保险保险新型农村新型农村合作医疗合作医疗托底层托底层政府政府城镇医疗救助城镇医疗救助农村医农村医疗救助疗救助补充保险补充保险 医疗保险管理医疗保险管理 不同阶段的管理理念 基金平衡 待遇保障 全面管理背景 经济建设 以人为本 总体健康水平目标 单一 双重 全方位政府责任 组织 组织、投入 组织、投入 经办责任 管理、代表 管理、代表 管理、代表、调控保障人群 单一 大部分 全部支付方式 项目 项目为主、多种方式 多种付费方式 供需控制 需方 需方 双方管理内容 待遇支付 待遇支付 待遇支付、成本控制管理环节 事后监管 事后监管 全程监管管理手段 范围控制 范围控制 成本控制 社区作用 不重视 开始重视 重视
