1、 厥 证福建中医学院附属第二人民医院 严萍一、概念 厥证是以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。病情轻者，一般在短时内苏醒，醒后无偏瘫、失语及口眼喎斜等后遗症；但病情重者，则昏厥时间较长，甚至一厥不复而导致死亡。什么是晕厥什么是晕厥?症状四大特点临床症状:自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别）发生率不低发生率不低!占全部住院病人的1-6%占急诊病人的330%反复发作死亡率 7%934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30 常见并危险!晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵将近50
2、 未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱麻烦、费钱!二、沿革（一）内经载有专篇，奠定理论基础。病机：气血逆乱。分类：暴厥、寒厥。（二）伤寒论、金匮要略认为有外感病中的发厥和内伤杂病的发厥之分。（三）诸病源候论对尸厥的表现进行描述，“其状如死，犹微有息而不恒，脉尚动而形无知也”。并探讨其病机是“阴阳离居，营卫不通，真气厥乱，客邪乘之”。（四）宋卫生宝鉴厥逆初步提出内伤杂病与外感病的厥之不同点。（五）明代医学人门外感寒暑首先明确区分外感发厥与内伤杂病厥证。（六）景岳全书厥逆提出以虚实论治厥证，切中临床。此后医家对厥证的理论不断充实、完善和系统化，提出了气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥，并以此作
3、为辨证的重要依据，指导临床治疗。三、讨论范围 鉴于厥的含义较多，本节厥证所讨论的范围是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不知人事为主症，或伴有四肢逆冷表现的病证。至于外感病中以手足逆冷为主，不一定伴有神志改变的发厥，以及后世列为中风范畴之“大厥”，均不属本节之讨论范围。暑厥系由感受暑热之邪而发病，本节亦不作讨论。西医学中多种原因所致之晕厥，可参考本节进行辨证论治。晕厥的原因晕厥的原因(晕厥门诊晕厥门诊)体位性体位性心律失常心律失常心肺器质病变心肺器质病变*1 血管迷走神血管迷走神经性经性 颈动脉窦颈动脉窦 反射异常反射异常咳嗽咳嗽排尿后排尿后2 药物诱发药物诱发 肾衰肾衰3 缓慢性缓慢性病窦
4、病窦房室传导房室传导 快速性快速性室速室速室上速室上速 长长QT间期综间期综合征合征4 主动脉狭窄主动脉狭窄 肥厚梗阻性心肥厚梗阻性心肌病肌病 肺动脉高压肺动脉高压5脑血管病变脑血管病变神经介导神经介导不明原因不明原因=18%56%2%20%3%1%Alboni P,et al.JACC 2019;37:1921-1928脑血管窃脑血管窃流综合征流综合征一过性脑一过性脑缺血脑缺血缺血脑缺血癫痫癫痫四、病因病机 （一）、病因 1.1.情志内伤 所愿不遂，肝气郁结郁久化火，肝火上炎或大怒而气血并走于上,以致阴阳不相顺接而发为厥证。平素体弱胆怯，加上突如其来的外界影响如见死尸，或见鲜血喷涌，或闻巨响
5、等，亦可使气血逆乱而致厥。2.劳倦体虚 元气素虚者，如因过度饥饿中气不足，脑海失养；过度疲劳，或睡眠长期不足阴阳气血亏耗，亦会成为厥证的发病原因。如大汗吐下气随液耗；或创伤出血.血证失血过多，致气随血脱，阳随阴消，神明失主，而致厥证。3.3.饮食不节 嗜食酒酪肥甘，脾胃受伤运化失常，以致聚湿生痰，痰浊阻滞气机不畅，日积月累，痰愈多则气愈阻，气愈滞则痰更甚；如痰浊一时上壅清阳被阻，则可发为昏厥。或暴饮暴食，饮食停于胸膈上下不通，阴阳升降受阻，均可引起昏厥。四、病因病机（二）病机 1.厥证是由于气机逆乱，升降失常，阴阳气不相顺接所致。骤遇恼怒惊骇气机逆乱，清窍壅塞发为气厥实证；素来元气虚弱清阳不升
6、，神明失养发为气厥虚证；素有肝阳偏亢，遇暴怒伤肝阳亢气逆，血随气升发为血厥实证；大量失血，气血不能上达清窍神明失养，昏不知人发为血厥虚证。情志过极、饮食不节气机升降失调；或痰随气升，阻滞神明，发为痰厥。（二）病机 2.病理性质有虚实之分 气盛有余者，情志突变 清窍闭塞，不知人事，成为厥之实证；气逆上冲，挟痰上壅气虚不足，清阳不升，气陷于下气虚不足，清阳不升，气陷于下大量出血，气随血脱，血不上达大量出血，气随血脱，血不上达气血一时不相顺接，以气血一时不相顺接，以致神明失养，不知人事，致神明失养，不知人事，四肢不温，发为厥之虚四肢不温，发为厥之虚证。证。（二）病机 3.3.病位主要在心肝，与脾肾有
7、关 心为精神活动之主，心病则神明失用心为精神活动之主，心病则神明失用 乃致昏厥窍闭。乃致昏厥窍闭。肝主疏泄条达，肝病则气郁不达肝主疏泄条达，肝病则气郁不达脾为气机升降之枢脾为气机升降之枢 脾运不健，痰浊内生脾运不健，痰浊内生 陷于下，血不上达，以致神明失主，陷于下，血不上达，以致神明失主，肺脾气虚，清阳不升肺脾气虚，清阳不升肾为元气之根，肾中真阴真阳不能上注肾为元气之根，肾中真阴真阳不能上注导致神明失养，均可发为厥证。导致神明失养，均可发为厥证。病因病机示意图气机逆乱气机逆乱升降失常升降失常阴阳之气阴阳之气不相顺接不相顺接久病久病 阳气虚弱阳气虚弱 气血不能上承气血不能上承失血失血 营血内耗营
8、血内耗 清阳失用清阳失用 心肝阳亢心肝阳亢 血菀于上血菀于上心肝气郁心肝气郁 阻抑气机阻抑气机 酒酪甘肥酒酪甘肥宿病痰喘宿病痰喘 痰浊内盛痰浊内盛 蒙蔽神窍蒙蔽神窍 体虚体虚恼怒恼怒忿郁忿郁情志情志气血上逆气血上逆痰阻清窍痰阻清窍虚虚实实五、诊断依据（一）突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷的临床表现。（二）患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，呈一时性，“移时苏醒”，发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症。（三）应了解既往有无类似病证发生。发病前有明显的情志变动、精神刺激的因素，或有大失血病史
9、，或有暴饮暴食史，或有素体痰盛宿疾。六、病证鉴别 （一）与眩晕鉴别：头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常的表现。（二）厥证、中风、痫病、昏迷的鉴别七、相关检查 血压、血糖、脑血流图、脑电图、脑干诱发电位、心电图、胸部X X线摄片、颅脑CTCT、MRIMRI等检查有助于明确诊断。八、辨证论治（一）辨证要点：1.1.辨虚实 厥证不外虚实二证，这是厥证辨证之关键所在。实证者 突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳或挟痰涎壅盛，舌红苔黄腻，脉洪大有力。虚证者 眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。八、辨证论治 2.2.分气血 厥证以气厥、血厥为多
10、见，应注意分辨。气厥实者 肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，由惊恐而发，表现为突然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄，脉沉而弦；血厥实者 肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上，表现为突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌质暗红，脉弦有力。八、辨证论治（二）、治疗原则 1.1.应急处理血厥实证：吞服羚羊粉（便秘可用大黄粉通腑导滞，引血下行）；气厥实证：化服苏合香丸；痰厥：用竹沥水（少加姜汁）频服，另服猴枣散。血厥虚证：用独参汤益气摄血；气厥虚证：可服参附汤回阳救逆固脱。此外，并用针刺疗法，促其清醒。清醒之后，则分辨虚实进行调治。（二）、治疗原则 2.2.分虚实
11、治疗 实证：开窍、化痰、辟秽而醒神。虚证：益气、回阳、救逆而醒神。（三）证治分类厥厥 证证气气 厥厥血血 厥厥实实 证证虚虚 证证实实 证证虚虚 证证气 厥实证1 1症状 主证：由情志异常、精神剌激而发作，突然昏倒，不知人事。兼证：四肢厥冷，呼吸气粗，口噤拳握。舌脉：舌苔薄白，脉伏或沉弦。2 2证机概要：情志过极，气机上逆，阻闭清窍。3 3治法：开窍，顺气，解郁。4 4代表方：通关散、五磨饮子。前方辛香通窍，取少许粉剂吹鼻取嚏，以促其苏醒，本法仅适用于气厥实证。后方开郁畅中，理气行气。5常用药：可先用通关散以皂角辛温开窍；细辛走窜宣散，合用以通诸窍。以沉香、乌药降气调肝；槟榔、枳实、木香行气破
12、滞；檀香、丁香、藿香以理气宽胸。6 加减：若肝阳偏亢，头晕而痛，面赤燥热者，可加钩藤、石决明、磁石等平肝潜阳；若兼有痰热，症见喉中痰鸣，痰涌气塞者，可加胆南星、贝母、橘红、竹沥等涤痰清热；若醒后哭笑无常，睡眠不宁者，可加茯神、远志、酸枣仁等安神宁志。由于本证的发作常有明显的情志精神因素，且部分患者有类似既往病史，因此平时可服用柴胡疏肝散、逍遥散之类，理气解郁，调和肝脾。气厥虚证1症状：主症：发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素；兼症：发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷；苔脉：舌淡，脉沉细微。2 2证机概要：元气素虚，清阳不升，神明失养。3 3治法：补气，回阳，醒神。
13、4 4主方：生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。生脉注射液、参附注射液为注射剂，适用于急救。功效补益正气，但生脉注射液重在益气生津，四味回阳饮益气回阳。5 5常用药：首先急用生脉注射液或参附注射液静脉推注或滴注，补气摄津醒神。后用人参大补元气；附子、炮姜温里回阳；甘草调中缓急。6 6加减：汗出多者，加黄芪、白术、煅龙牡，加强益气功效，更能固涩止汗；心悸不宁者，加远志、柏子仁、酸枣仁等养心安神；纳谷不香，食欲不振者，加白术、茯苓、陈皮健脾和胃。本证亦有反复发作的倾向，平时可服用香砂六君子丸、归脾丸等药物，健脾和中，益气养血。血厥实证1 1症状：主证：多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭
14、。兼证：面赤唇紫，舌脉：舌黯红，脉弦有力。2 2证机概要：怒而气上，气血上逆，清窍壅塞。3 3治法：开窍，活血，顺气，降逆。4 4主方：清开灵注射液、通瘀煎。清开灵注射液，清热解毒，豁痰开窍，可用于急救开窍。通瘀煎，理气开郁，活血化瘀。5 5常用药：先用清开灵注射液静脉推注或滴注，以开其闭。后以当归尾、红花、山楂活血散瘀；乌药、青皮、木香、香附顺气开郁；泽泻性下行而泻引气血而下；用石决明、钩藤、牛膝平肝潜阳；6 6加减：若急躁易怒，肝热甚者，加菊花、丹皮、龙胆草；若兼见阴虚不足，眩晕头痛者，加生地、枸杞、珍珠母。血厥虚证1 1症状：主证：因失血过多而发，突然昏厥，面色苍白，口唇无华。兼证：四肢
15、震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱。舌脉：舌质淡，脉芤或细数无力。2 2证机概要：血出过多，气随血脱，神明失养。3 3治法：补养气血。4 4主方：急用独参汤灌服，益气固脱；继服人参养营汤，补益气血。5 5常用药：独参汤即重用一味人参，大补元气。亦可用人参注射液、生脉注射液静脉推注或滴注。同时对急性失血过多者，应及时止血，并采取输血措施。后用人参、黄芪益气；当归、熟地养血；白芍、五味子敛阴；白术、茯苓、远志、甘草健脾安神；肉桂温养气血；生姜大枣和中补益；陈皮行气。6 6加减：若自汗肤冷，呼吸微弱者，加附子、干姜温阳；若口干少津者，加麦冬、玉竹、沙参养阴；心悸少寐者，加龙眼肉、酸枣仁养心安神。痰
16、厥 1 1症状：主证：素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥。兼证：喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗。舌脉：舌苔白腻，脉沉滑。2 2证机概要：肝郁肺痹，痰随气升，上闭清窍。3 3治法：行气豁痰。4 4主方：导痰汤。本方燥湿化痰，行气开郁。5 5常用药：陈皮、枳实理气降逆；半夏、胆南星、茯苓燥湿祛痰；苏子、白芥子化痰降气。6 6加减：若痰湿化热，口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数者，加黄芩、栀子、竹茹、栝萎仁清热降火。预防调护一、锻炼，注意营养，增强体质。二、注意思想修养，陶冶情志，避免恶性的精神和环境刺激。三、对已发厥证者，要加强护理，密切观察病情的发展、变化，采取相应措施救治。四、患者苏醒后
17、，要消除其紧张情绪，针对不同的病因予以不同的饮食调养。五、所有厥证患者，均应严禁烟酒及辛辣香燥之品，以免助热生痰，加重病情。结语 一、厥证是一种急性病证临床上以突然发生一时性昏倒，不知人事，或伴有四肢逆冷为主要症状。轻者短时间内即可苏醒，重者一厥不醒，预后不良。二、起厥证的病因主要有情志内伤、饮食劳倦、亡血失津、痰饮内伏等，而其病机主要是气机逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。三、证常见气、血、痰厥，由于病机转归有虚实之分，临证时应根据不同类型区别虚实而辨治。四、厥证属危急重症，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则，但具体治疗其虚、实证时又有所不同。实证宜开窍、化痰、辟秽而醒神。虚证宜益气、
18、回阳、救逆而醒神。苏醒之后，按病情的不同辨证治疗。临 证 要 点 一、了解本病的特点 本病的特点有急骤性、突发性和一时性。急骤发病，突然昏倒，移时苏醒。往往在发病前有明显的诱发因素，最多见的是情志过极，如暴怒、紧张、恐惧、惊吓等。发作前有头晕、恶心、面色苍白、出汗等先期症状。发作时昏仆，不知人事，或伴有四肢逆冷。对于本证的重症患者，应中西医结合，采取综合应急措施，及时救治。临 证 要 点 二、注意各型之间的联系 各型之厥，特点不同，但也有其内在的联系，这种联系主要是由生理上的关联和病因病机的共性所决定。例如气厥与血厥，因气为血帅，血为气母而互相影响，又如痰厥与气厥由于痰随气动而互相联系。至于情
19、志过极以致气血逆乱而发厥，则与气厥、血厥、痰厥均有密切关系。因此临床上既要注意厥证不同类型的特点，又要把握厥证的共性，全面兼顾，方能提高疗效。临 证 要 点 三、掌握厥证的变证 厥证是内科常见危急重证。由于厥证常易并发脱证，故有时也厥脱并称。近1010多年来，中医加强了对本证的研究与探索，治疗本证的药物剂型，已从传统的口服丸、散、片、汤剂型发展为多剂型，尤其是注射剂型；给药途径也从单一口服发展为多途径的给药；从而提高了中医治疗厥脱证的疗效。回阳救逆的参附注射液，以及益气养阴的生脉注射液和参麦注射液等，可根据临床情况，于急需时采用。复习思考题一、厥证的临床特征是什么？厥证与中风、痫证、昏迷等病证如何鉴别？二、厥证的主要病机是什么？气厥、血厥、痰厥的病机有何不同？三、厥证如何辨别厥证的虚实？四、为什么说血厥实证有发展成为中风的可能？徐某：男，50岁。初诊日期：2019年8月21日。平素喜食肥甘，饮酒量多，半月前，因恼怒而突然昏厥，不醒人事，手足厥冷，喉中有痰鸣音，呼吸促迫。半小后苏醒，醒后无偏瘫、失语及口眼歪斜，惟头目昏晕，倦怠嗜卧，苔白腻，脉沉滑。
