1、2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南L.CN.SM.04.2015.0378内容内容 1.2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南简介 2.肝癌大体标本取材规范 3.肝癌微血管侵犯的病理诊断 4.肝癌卫星结节诊断 5.病理诊断报告背景背景肝癌发病率：男性第2位，女性第6位肺癌,23.32%子宫颈癌,2.73%胃癌,11.77%脑瘤,2.77%肝癌,10.98%胰腺癌,4.21%结直肠癌,8.30%食管癌,7.24%乳腺瘤,7.26%其他,18.93%白血病,2.49%女性肿瘤死亡构成情况女性肿瘤死亡构成情况肝癌死亡率：男性第2位，女性第3位2013肿瘤登记年报背景背景手术切除是肝癌的首选治疗方
2、法，而病理学是肝脏外科最主要的支撑学科之一。2010年原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识发表，对推进我国肝癌病理诊断规范化起到了积极的引导作用。背景背景 五年来，肝癌临床病理学研究有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想，对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求，已经具备制订指南的基础和条件。6中国抗癌协会肝癌专业委员会中华医学会肝病学分会肝癌学组中国抗癌协会病理专业委员会中华医学会病理学分会消化病学组中华医学会外科学分会肝脏外科学组中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组原发性肝癌规范化病理诊断指南（
3、2015版）J Clin Exp Pathol 2015,31(3),241-246指南介绍2015年版原发性肝癌规范化病理诊断指南在2010年版原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识基础上制定；采用美国肝病研究学会（AASLD）临床指南委员会推荐的循证医学证据等级评价标准；吸收近5年国内外肝癌临床病理学和研究的新成果；听取肝脏病理、外科和内科等多学科专家的意见和建议，回应临床提高肝癌疗效对病理的需求和关切；重点就肝癌大体标本取材规范和微血管侵犯病理诊断规范等问题展开专题研讨。J Clin Exp Pathol 2015,31(3),241-2468指南介绍目录目录一、前言一、前言1.肝细胞癌癌
4、前病变的主要类型二、病理检查方案二、病理检查方案2.肝内胆管癌癌前病变的主要类型（一）大体标本的处理建议7：HGDN vs.WD-SHCC1.标本固定（五）微血管侵犯的病理诊断2.标本取材建议8：mVI病理分级建议1：取材原则（六）卫星结节的病理诊断建议2：边缘取材建议9：卫星灶概念（二）大体标本描述的重点内容（七）肝穿刺活检组织的处理建议3：小肝癌概念三、免疫病理诊断三、免疫病理诊断建议4：小肝癌生物学特点建议10：免疫组化诊断策略（三）显微镜下描述的重点内容建议11：CD34标记的意义建议5：肝炎病理分级分期四、分子病理诊断四、分子病理诊断建议6：特殊染色建议12：分子克隆检测的意义（四）
5、癌前病变描述的重点内容五、病理诊断报告五、病理诊断报告附录：病理诊断报告模式举例J Clin Exp Pathol 2015,31(3),241-246内容内容 1.2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南简介 2.肝癌大体标本取材规范 3.肝癌微血管侵犯病理诊断 4.肝癌卫星结节诊 5.病理诊断报告大体检查大体检查肝切除标本描写模板肝切除标本描写模板肿瘤标本取材策略肿瘤标本取材策略 根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌边界区域具有以下生物学特点：肿瘤异质性的代表性区域 高侵袭性细胞群体分布的集中区域 微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域 影响转移、复发和预后的高风险区域 为此，应特别重视
6、在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。肝癌标本“7点”基线取材方案编号A、B、C和D 分别对应12点、3 点、6点和9 点的癌与癌旁肝组织交界处，编号E：肿瘤区域；编号F：近癌旁肝组织区域；编号G：远癌旁肝组织区域癌与癌旁肝组织的比例约为1:1由一般观察肝癌组织形态向重点观察肝癌向邻近肝组织侵袭性生长特点转变由重点对肝癌组织本身取材向兼顾肝癌与癌旁肝组织交界处取材转变肝癌标本“7点”基线取材方案选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别编号A、B、C和D：分别对应12点、3点、6点和9点的癌与癌旁肝组织交界处；编号E：肿瘤区域；编号F：近癌旁肝组织区域；编号G：远癌旁
7、肝组织区域 在12点、3点、6点和9点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1，以着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况；在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1块，以供分子病理学检查之用，对质地和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材；对距肿瘤边缘1cm（近癌旁肝组织或切缘）和1cm（远癌旁肝组织或切缘）范围内的肝组织分别取材，以观察肿瘤卫星结节、异型增生结节以及肝组织背景病变（肝纤维化和肝硬化）等情况；取材时应做好部位编号，组织块大小为1.5cm 2.0cm1.0 cm0.2 cm。肝癌标本“7点”基线取材方案建议建议1 1：肝癌标本“7点”取材方案是一种基线方案
8、，实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径、形状、数量以及癌旁肝组织的大小等情况酌情增减；微血管侵犯和卫星结节的检出率还与癌旁肝组织的切除范围有关。因此，应描述癌旁肝组织的大小，并在多剖面检查的基础上，对可疑病灶重点取材（C，）。建议建议2 2：当肿瘤距肝切缘较近时，可在距肿瘤最近的切缘处做垂直于切缘取材，以实际评估肿瘤与切缘的距离；当肿瘤距切缘较远时，可沿切缘做平行取材，以最大面积评估切缘肝组织的状态（C，）。根据肿瘤大小根据肿瘤大小 ,部位部位,数量决定取材的数量决定取材的数量数量内容内容 1.2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南简介 2.肝癌大体标本取材规范 3.肝癌微血管侵犯病理诊断
9、4.肝癌卫星结节诊断 5.病理诊断报告微血管侵犯（微血管侵犯（MVI）的定义的定义定义：定义：显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团。MVI多见于癌旁肝组织内的门静脉小分支（含肿瘤包膜内血管）肝静脉分支也可发生MVI 偶可见到肝癌侵犯肝动脉、胆管及淋巴管等脉管小分支，应单独另报当脉管腔内出现悬浮癌细胞时，癌细胞数目50个与患者预后相关，可计为MVI，如果脉管内仅有少量松散悬浮癌细胞(1cm；数量：实际计数；悬浮细胞：1cm微血管（与预后正相关，生存期、复发时间）1分：两者之一0分：无上述两种情况 微血管侵犯的病理诊断微血管侵犯的病理诊断建议建议8：MVI是肝癌患者预后的重要预测指标（A
10、，I），应将全部组织切片内的MVI进行计数，并根据MVI的数量和分布情况进行风险分级：M0:未发现MVI；M1（低危组）：5个MVI，且发生于近癌旁肝组织区域（1 cm);M2(高危组）：5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织区域（1cm；B，I）MVI患者分组越高，患者的疾病特异性生存期和无复发生存期越短检测检测MVI方法方法 血清标志物：AFP、AFP-L3、DCP、IL-8、VEGF 肿瘤组织标志物：VEFG、CK19 影像学：CT/MRI,PET 基因标签微血管侵犯对肝切除微血管侵犯对肝切除/肝移植后生存的影响肝移植后生存的影响Rodriguez M,Ann Surg Oncol 20
11、13;20:325-39微血管侵犯与肝癌患者的不良预后，包括复发风险增加和远期生存率降低密切相关微血管侵犯程度与生存的关系微血管侵犯程度与生存的关系Kaibori M,J Surg Oncol 2010;102:462-8Mild MVI：1-5 个个MVISever MVI:5 个个MVI微血管侵犯的相关因素术前预测微血管侵犯的相关因素术前预测肿瘤大小肿瘤个数MRI:more contrast washout,presence of capsule18F-FDG PET:6064%血清AFP,DCP水平分子改变：B-cat mutation,p53 mutation,N-cad decrea
12、sed expression,liver-intestine cadherin over expression肿瘤直径与微血管侵犯的关系肿瘤直径与微血管侵犯的关系Pawlik TM,Liver transplant 2005;11:1086-92瘤体直径瘤体直径MVI发生率发生率6.5cm 63%内容内容 1.2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南简介 2.肝癌大体标本取材规范 3.肝癌微血管侵犯病理诊断 4.肝癌卫星结节诊断 5.病理诊断报告卫星结节的定义卫星结节的定义 定义：卫星结节（子灶）主要是指主瘤周边近癌旁肝组织内出现的肉眼或显微镜下小癌灶，与主瘤分离，两者的组织学特点相似。卫星结节
13、起源于MVI，当两者在组织学上不易区分时可诊断为卫星结节。卫星结节的意义卫星结节的意义Lim等发现，卫星结节发生率在5cm肝癌中分别为7%和23%（P0.01)，是总生存率差的预测因素（P=0.0054).另有研究显示,92.3%的肝癌标本近端和91.7%的肝癌标本远端出现微转移灶的最大扩散距离分别为1.5cm和3cm，可作为检查和治疗的重点区域，而且卫星结节还是术后复发风险的重要预测因素.MVI和卫星结节的病理诊断对临床治疗模式的选择也有实际参考价值。例如，Meniconi等发现%首次切除肝癌标本中无MVI和卫星结节的患者出现早期肝内复发时，选择再次肝切除（P=0.001)或射频消融（P=0
14、.007)治疗后的总生存率要明显好于肝动脉插管化疗栓塞。Lim C,Mise Y,Sakamoto Y,et ala.World J Surg,2014,38(11):2910-2918.石明，石明，et al.中华肿瘤杂志，中华肿瘤杂志，2002，4（3）：）：257-260.Chiche L,Menahem B,Bazille C,et al.World J Surg,2013,37(10):2410-2418 对卫星结节的病理诊断对卫星结节的病理诊断 卫星结节的病理诊断应包括：卫星结节的数量；卫星结节的分布（近癌旁/远癌旁）；在远癌旁区域出现的癌结节既可能是肝内转移灶，也可能是新生癌灶，
15、必要时可选做分子克隆检测以明确癌灶的来源（B，I）卫星结节（卫星结节（Satellite nodules）提示肝内转移提示肝内转移/多中心起源肿瘤多中心起源肿瘤子灶离主灶2cm，子灶直径2cm间隔正常肝组织主灶与子灶同源主灶体积常大于子灶Roncalli M,et al.Dig Liver Dis.2011.43 Suppl 4:S361-72.提示肝内转移提示肝内转移内容内容 1.2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南简介 2.肝癌大体标本取材规范 3.肝癌微血管侵犯病理诊断 4.肝癌卫星结节诊断 5.病理诊断报告原发性肝癌病理组织学分类原发性肝癌病理组织学分类362010版共识版共识与与2015版指南版指南比较比较20102010版共识版共识20152015版指南版指南发起学术单位4个7个关注重点转变组织形态学病理生理学循证医学建议无12条癌旁取材策略无有小肝癌特性无有MVI诊断无有卫星结节诊断无有分子诊断克隆无有多学科专家参加无有文稿字数4,000字10,684字中/外参考文献5/5=10篇11/46=57篇病理诊断报告书格式病理诊断报告书格式39404142434445
