1、l1判断呼吸功能判断呼吸功能l2.2.判断酸碱失衡判断酸碱失衡l3.3.观察电解质情况观察电解质情况lPaCO2lPaO2lSaO2l型呼吸衰竭型呼吸衰竭：海平面大气压安静状：海平面大气压安静状态 呼 吸 空 气态 呼 吸 空 气 P a C O 2 正 常 或 降 低，正 常 或 降 低，PaO2 60mmHgl型呼吸衰竭型呼吸衰竭：海平面大气压安静状：海平面大气压安静状态呼吸室内新鲜空气且无左心衰竭和异态呼吸室内新鲜空气且无左心衰竭和异常分流的情况下，常分流的情况下，PaO2 60mmHg，伴，伴有有PaCO2 50mmHgl吸氧条件下计算氧合指数吸氧条件下计算氧合指数=PaO2/FiO2
2、 300mmHg，提示呼吸衰竭，提示呼吸衰竭【FiO2=（21+4*氧流量氧流量）】）】l吸氧吸氧:PaCO2 50mmHg，PaO2 60mmHg，吸氧下的呼吸衰竭吸氧下的呼吸衰竭l酸碱平衡的概念酸碱平衡的概念在正常生理状态下，血液的酸碱度，即在正常生理状态下，血液的酸碱度，即PH经常维持在一个很狭小的范围内，即经常维持在一个很狭小的范围内，即动脉血动脉血PH稳定在稳定在7.357.45（平均（平均7.4）之间，此种稳定为之间，此种稳定为酸碱平衡酸碱平衡。若体内酸或碱产生过多或不足，引起血若体内酸或碱产生过多或不足，引起血液液PH改变，此状态称改变，此状态称酸碱失衡酸碱失衡l血液缓冲系统血液
3、缓冲系统l肺的调节肺的调节l肾脏调节肾脏调节HPrPrH2PO4HPO42-HbHHb=20/1H2OH2OH2OH2OOH-+CO2HCO3-CACl-H+-ATP酶H+H+HCO3-H2CO3H2O+CO2H2OH+的负对数。的负对数。受呼吸和代谢因素的共同影响。受呼吸和代谢因素的共同影响。3546mmHg(4.676kpa)45mmHg:35mmHg:(standardbicarbonate)(actualbicarbonate)and24mmol/L（2127）(bufferbase)(baseexcess)(aniongap)Na+(aniongap)Na+潜在HCO3原理所在(an
4、iongap)Na+12mmol/LAG固定酸固定酸代酸代酸7.PaO280100mmHg(10.6713.33kpa)卧位卧位PaO2=103.5-0.42 年龄（年龄（mmHg）立位立位PaO2=104.2-0.27 年龄年龄（mmHg）8.SaO21.1.单纯性酸碱失衡：呼酸、呼碱、代酸、单纯性酸碱失衡：呼酸、呼碱、代酸、代碱代碱2.2.混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡l传统：四型：呼酸合并代酸、呼酸合并传统：四型：呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、代酸合并呼碱、代碱合并呼酸代碱、代酸合并呼碱、代碱合并呼酸l新的进展：混合型代酸（高新的进展：混合型代酸（高AGAG代酸代酸+高高ClCl-性代酸）、
5、代碱合并代酸、三重酸性代酸）、代碱合并代酸、三重酸碱失衡（碱失衡（Triple Acid Base DisordersTriple Acid Base Disorders，TABDTABD）包括呼酸型和呼碱型三重酸碱失）包括呼酸型和呼碱型三重酸碱失衡。衡。AGAG正常型代酸正常型代酸lHCO3-原发下降lPCO2代偿性下降lPH下降l血K+增高或正常lCl-和AG(1)(1)心血管系统心血管系统代酸代酸高钾血症高钾血症心律失常心律失常阻止阻止CaCa从胞外进入胞内从胞外进入胞内抑制兴奋收缩偶联抑制兴奋收缩偶联(2)(2)呼吸呼吸系统系统刺激呼吸中枢，使刺激呼吸中枢，使PCO2下降下降酸中毒使酸
6、中毒使O2和血红蛋白结合能力下降，组织和血红蛋白结合能力下降，组织缺氧得以一定程度纠正缺氧得以一定程度纠正若酸中毒时间较长，若酸中毒时间较长，2，3DPG含量减少，含量减少，使使O2和血红蛋白结合能力增强，组织缺氧和血红蛋白结合能力增强，组织缺氧(2)(2)胃肠胃肠系统系统自足神经功能紊乱，导致腹痛、腹泻、恶心自足神经功能紊乱，导致腹痛、腹泻、恶心等等l针对病因：纠正缺氧、控制感染、维持针对病因：纠正缺氧、控制感染、维持电解质平衡等电解质平衡等l若若PH7.2，可与使用，可与使用5NaHCO3，CNS系统改变更明显系统改变更明显pHl通畅气道，改善通气，必要时气管插管通畅气道，改善通气，必要时
7、气管插管lNaHCO3一般不予使用一般不予使用(一一)病因病因1.摄入过多摄入过多 NaHCO3、乳酸钠、枸橼酸钠2.失酸过多失酸过多 呕吐3.低氯低氯 利尿剂4.低钾低钾 禁食、呕吐、腹泻、利尿剂、糖皮质激素、烧伤l低低K+，肌无力，手足麻木，肌无力，手足麻木l神志模糊，反应迟钝神志模糊，反应迟钝l抑制呼吸中枢，使抑制呼吸中枢，使PCO2上升上升l2，3DPG增加，氧离曲线左移，组织增加，氧离曲线左移，组织缺氧缺氧l治疗原发病治疗原发病l补充盐水，补补充盐水，补Kl必要时使用精氨酸必要时使用精氨酸l与代碱基本相同，诉四肢发麻，胸与代碱基本相同，诉四肢发麻，胸部酸痛等部酸痛等l镇静：安定、葡萄
8、糖酸钙注射镇静：安定、葡萄糖酸钙注射l面罩、塑料口罩面罩、塑料口罩l1.要核对实验结果是否有误差l2.分清原发性还是继发性改变依据 l3.分析单纯性还是混合性酸碱失衡 l4.应用公式来判断单纯性酸碱失衡 l5.紧密结合临床、病史进行综合判断 lH+=24 PaCO2/HCO3lPH值在7175时，每变动0.01，H+往反方向变化1mmol/LlPH值=7.40时，H+=40 mmol/LlPH7.40，HCO3-24mmol/L，PaCO240mmHg.判断：判断：PH值值=7.40，即即H+=40mmol/L=240/24，等式，等式成立，正确；成立，正确；lPH7.35，HCO3-36mm
9、ol/L，PaCO260mmHgl判断：判断：7.35比比7.40下降下降0.05，故，故H+应比应比40高高5mmol/L，所以，所以H+=45mmol/L。带入公式。带入公式=24 60/36 45，故结果有误差故结果有误差。酸碱代偿必须遵循以下变化酸碱代偿必须遵循以下变化1)HCO3-、PaCO2任何任何一个变量的原发性变化一个变量的原发性变化均可以引起另一个变量的同向代偿变化均可以引起另一个变量的同向代偿变化即原发性的即原发性的HCO3-升高，必有升高，必有PaCO2升高；升高；原原发性发性HCO3-下降，必有代偿性下降，必有代偿性PaCO2下下降；降；2)2)原发性失衡变化必大于代偿
10、变化原发性失衡变化必大于代偿变化三个结论三个结论1.1.原发失衡决定原发失衡决定了了PH值是偏酸还是偏碱值是偏酸还是偏碱2.HCO3-和和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在碱失衡存在3.HCO3-和和PaCO2明显异常而同时伴有明显异常而同时伴有PH值值正常时，应考虑有混和性酸碱失衡的存在正常时，应考虑有混和性酸碱失衡的存在l根据上述规律，可知：根据上述规律，可知：l单纯性酸碱失衡的单纯性酸碱失衡的PH 值是由原发值是由原发性失衡所决定的性失衡所决定的 lPH7.40-原发失衡为原发失衡为碱碱中中毒毒简单判断方法简单判断方法PH值H C O 3-(mmol/L
11、)PaCO2(mmHg)酸碱失衡类型7.321530(4.0Kpa)代酸代酸7.45324 8(6.4Kpa)代碱代碱7.421929(3.87Kpa)呼碱呼碱7.353260(8.0Kpa)呼酸呼酸l PaCO2 伴有伴有HCO3-呼呼酸酸合并代酸；合并代酸；lPaCO2 伴有伴有HCO3-呼碱呼碱合并代碱合并代碱lPaCO2和和HCO3-明显异常，伴明显异常，伴PH值正常，值正常，进一步检查进一步检查确定有无混合性酸碱失衡的确定有无混合性酸碱失衡的存在。存在。原发失衡原发失衡原发改变原发改变预计代偿公式预计代偿公式代偿极限代偿极限代 谢 性 酸代 谢 性 酸中毒中毒HCO3PaCO2=1.
12、5HCO3+8210mmHg代 谢 性 碱代 谢 性 碱中毒中毒HCO3PaCO2=0.9 HCO3555mmHg呼酸呼酸(急性急性)PaCO2HCO3=PaCO20.071.530mmol/L呼酸呼酸(慢性慢性)PaCO2HCO3=PaCO20.355.5845mmol/L呼碱呼碱(急性急性)PaCO2HCO3-=PaCO20.220.22.52.518mmol/L呼碱呼碱(慢性慢性)PaCO2HCO3=PaCO20.491.7212-15mmol/L1.1.首先必须通过动脉血气分析首先必须通过动脉血气分析PH、PaCO2、HCO3-等三个指标，结合临床来确定原发失衡的类等三个指标，结合临床
13、来确定原发失衡的类型；型；2.2.选择合适的公式：在范围内选择合适的公式：在范围内-单纯性，单纯性，范围以外范围以外-混合性混合性 3.如并发高如并发高AG代酸，则应计算潜在代酸，则应计算潜在HCO3 来代替实测来代替实测HCO3，与预计值，与预计值相比较相比较5.5.紧密结合临床、病史进行综合判断紧密结合临床、病史进行综合判断 潜在潜在HCO3-potentialbicarbonate是指排除并存高是指排除并存高AG代酸对掩盖作用后的代酸对掩盖作用后的HCO3-，用公式表示为潜在，用公式表示为潜在HCO3-的的=实测实测HCO3-+AG揭示代碱揭示代碱+高高AG代酸和三重酸碱失衡中代碱的存在
14、代酸和三重酸碱失衡中代碱的存在l高高Cl-性代酸：性代酸：HCO3=Cl-AG不变不变l高高AG代酸：代酸：HCO3=AGCl-不变不变l代代碱和呼酸：碱和呼酸：HCO3=Cl-AG不变不变l呼呼碱：碱：HCO3=Cl-AG不变不变举举 例例一病人动脉血气及电解质结果为：一病人动脉血气及电解质结果为：PH7.40，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-90mmol/L。分析结果如下：。分析结果如下：AG=140-24-90=2616mmol/L，提示有高，提示有高AG代酸代酸AG=10mmol/l，潜在，潜在HCO3-=24
15、+10=34mmol/L27，提示有代碱，故为提示有代碱，故为高高AGAG代酸合并代碱。代酸合并代碱。三重酸碱失衡三重酸碱失衡Tripleacidbasedisorders，TABD呼酸型呼酸型TABD呼碱型呼碱型TABD 呼酸型呼酸型TABD动脉血气特点动脉血气特点PH值可以下降也可以正常，但罕见升高值可以下降也可以正常，但罕见升高PaCO2升高升高HCO3-升高或正常升高或正常AG值升高值升高,AGHCO3-潜在的潜在的HCO3-=实测实测HCO3-+AG正常正常HCO3-呼碱型呼碱型TABD动脉血气特点动脉血气特点PH值升高、正常，但罕见下降值升高、正常，但罕见下降PaCO2下降下降HC
16、O3-下降或正常下降或正常AG值升高值升高,AGHCO3-潜在的潜在的HCO3-=实测实测HCO3-+AG正常正常HCO3-确定呼吸性酸碱失衡的类型，选用适当的确定呼吸性酸碱失衡的类型，选用适当的代偿公式计算代偿公式计算HCO3-的代偿范围的代偿范围计算计算AG值，值，TABD中的代酸一定为中的代酸一定为高高AG性代酸性代酸 应用潜在的应用潜在的HCO3-判断代碱判断代碱举举 例例PH7.33，PaCO270mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-80mmol/L。判断方法判断方法1.PaCO27040，HCO33624、PH7.3316mmol/L,提示高提示高AG代酸代酸;3.潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG=36+24-16=4440.08mmol/L，提示代碱。，提示代碱。结论结论呼酸呼酸+代碱代碱+高高AG型代酸型代酸
