1、第二章第二章 保险的基本原则保险的基本原则 第一节第一节 最大诚信原则最大诚信原则 一、概念一、概念 是指双方当事人应当以最大的诚意订立和是指双方当事人应当以最大的诚意订立和履行合同。履行合同。第1页，共94页。二、规定最大诚信原则的原因二、规定最大诚信原则的原因 1.投保人的原因投保人的原因 投保人对保险标的状况最为了解，保险人往往投保人对保险标的状况最为了解，保险人往往根据投保人告知的保险标的之情况决定是否同根据投保人告知的保险标的之情况决定是否同意承保或者保险费率。意承保或者保险费率。第2页，共94页。2.保险人的原因 保险合同具有较强的专业性，因此要求保险人明确说明保险合同的责任免除条
2、款。第3页，共94页。三、基本内容三、基本内容：1、投保人的告知义务、投保人的告知义务 保险人可以就保险标的或者被保险人的有关保险人可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。情况提出询问，投保人应当如实告知。第4页，共94页。2、投保人告知的内容、投保人告知的内容 仅限于与保险标的或被保险人有关的一切重要事仅限于与保险标的或被保险人有关的一切重要事实。实。第5页，共94页。“重要事实重要事实”是指是指“足以影响保险人是否同意承足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的事实保或者提高保险费率的事实”。举例：举例：什么是重要事实什么是重要事实第6页，共94页。比如人身保险
3、中被保险人的年龄、性别、健康状比如人身保险中被保险人的年龄、性别、健康状况、既往病史、家族遗传史等；财产保险中保险况、既往病史、家族遗传史等；财产保险中保险标的的价值、品质、风险状况等如实告知保险人。标的的价值、品质、风险状况等如实告知保险人。第7页，共94页。3、告知的方式：（1）投保人填具投保单（2）保险人询问，投保人回答 投保人只对投保单中的询问作出回答，对投保单以外的任何事项，只要保险人未提出询问，就无告知的义务。第8页，共94页。*4、投保人违反告知义务的后果、投保人违反告知义务的后果 a、保险公司有权解除合同、保险公司有权解除合同 投保人不履行告知义务，足以影响保险人决定投保人不履
4、行告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。权解除合同。第9页，共94页。b、投保人故意违反告知义务 保险人不承担赔偿责任，并且不退还保险费。第10页，共94页。C、投保人过失违反告知义务、投保人过失违反告知义务 投保人因过失未履行如实告知义务的，对保险事投保人因过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担赔偿责任，故的发生有严重影响的，保险人不承担赔偿责任，但可以退还保险费。但可以退还保险费。第11页，共94页。5、保险人违反说明义务的后果：、保险人违反说明义务的后果：保险人未明确说明责任免
5、除条款的，该条保险人未明确说明责任免除条款的，该条款无效。款无效。第12页，共94页。缺少一张现金价值表能否说明保险公司没有履行如缺少一张现金价值表能否说明保险公司没有履行如实告知义务吗？实告知义务吗？案情：案情：罗某罗某2019年年9月份在某保险公司投保了月份在某保险公司投保了6份份99鸿福终身保险。鸿福终身保险。2019年年9月份，罗某月份，罗某因家庭收入锐减，要求退保，向保险公司因家庭收入锐减，要求退保，向保险公司索要全部保险费索要全部保险费7300元未果，元未果，2009年年3月月罗某起诉保险公司。罗某起诉保险公司。问题问题:保险公司主张只退现金价值保险公司主张只退现金价值2723元元
6、,该案如该案如何处理何处理?第13页，共94页。法院认为，保险公司在签订合同时，没有提法院认为，保险公司在签订合同时，没有提供现金价值表，致使罗某不知现金价值到底供现金价值表，致使罗某不知现金价值到底是什么，从而误解为按现金价值退还保险金，是什么，从而误解为按现金价值退还保险金，就是退还全部保险费。因此，保险公司与罗就是退还全部保险费。因此，保险公司与罗某签订的保险合同为重大误解合同，应予撤某签订的保险合同为重大误解合同，应予撤销。销。造成合同条款撤销的过错责任在于保险公司，造成合同条款撤销的过错责任在于保险公司，因此，法院判令保险公司向罗某一次性退还因此，法院判令保险公司向罗某一次性退还其所
7、交的全部保险费其所交的全部保险费7300元。元。保险公司不服一审判决，随即提出上诉。保险公司不服一审判决，随即提出上诉。第14页，共94页。例案分析：例案分析：某一疾病保险，投保人在填写投保书栏某一疾病保险，投保人在填写投保书栏“被被保险人五年内是否因病住院？保险人五年内是否因病住院？”时，投保人时，投保人回想起被保险人八年前因急性肠炎曾住过院，回想起被保险人八年前因急性肠炎曾住过院，但未告知。后被保险人死于肠癌。但未告知。后被保险人死于肠癌。请根据两种告知义务形式，判断保险人是否请根据两种告知义务形式，判断保险人是否给付保险金。给付保险金。第15页，共94页。案例分析：案例分析：1.据据20
8、19年年1月月16日的日的北京晚报北京晚报报道，报道，2019年当梅艳芳得知子宫颈长出肿瘤后，情况年当梅艳芳得知子宫颈长出肿瘤后，情况虽未致恶化，但受到姐姐梅爱芳死于子宫癌的影虽未致恶化，但受到姐姐梅爱芳死于子宫癌的影响，担心自己也会步其后尘。孝顺的梅艳芳为免响，担心自己也会步其后尘。孝顺的梅艳芳为免母亲日后顿失依靠，在已有一份巨额保险的情况母亲日后顿失依靠，在已有一份巨额保险的情况下，又买了一份保额高达下，又买了一份保额高达1000万港元的保险。万港元的保险。但在购买这份保额但在购买这份保额1000万港元的保险时，梅艳万港元的保险时，梅艳芳可能顾虑自己的巨星身份，先前一直未将病情芳可能顾虑自
9、己的巨星身份，先前一直未将病情公开，治病也在高度保密的情况下进行，所以怕公开，治病也在高度保密的情况下进行，所以怕患癌的秘密遭泄露而没有在保单上如实申报病情。患癌的秘密遭泄露而没有在保单上如实申报病情。第16页，共94页。按照香港的保险条例，梅艳芳去世后，保险按照香港的保险条例，梅艳芳去世后，保险公司以梅艳芳故意隐瞒病情为由拒绝给付保公司以梅艳芳故意隐瞒病情为由拒绝给付保险金。险金。分析：分析：此案例属于投保人故意不履行如实告知义务此案例属于投保人故意不履行如实告知义务的情况，保险人对于保险合同解除前发生的的情况，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责保险事故，不
10、承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。任，并不退还保险费。第17页，共94页。案例分析：案例分析：2.2019年年3月月3日晚上日晚上CETV-1的的保险中国保险中国栏栏目报道，目报道，2019年，宫先生为自己投保寿险，指年，宫先生为自己投保寿险，指定其妻子为受益人，几年前宫先生曾因胃癌住院定其妻子为受益人，几年前宫先生曾因胃癌住院做过手术，但他本人并不知晓自己患了胃癌，所做过手术，但他本人并不知晓自己患了胃癌，所以他在填写投保单时未将自己患胃癌的事实如实以他在填写投保单时未将自己患胃癌的事实如实告知。告知。2019年宫先生因胃癌复发死亡，其妻子年宫先生因胃癌复发死亡，其妻子向保险公司
11、提出保险金申请，保险公司拒绝给付向保险公司提出保险金申请，保险公司拒绝给付保险金。保险金。第18页，共94页。分析：分析：此案例属于投保人因过失未履行如实告知义务，此案例属于投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。给付保险金的责任，但可以退还保险费。案例分析：案例分析：3.还是以上的案例，如果宫先生死于交通事故而还是以上的案例，如果宫先生死于交通事故而非死于胃癌，那么保险公司是否给付保险金？非死于胃癌
12、，那么保险公司是否给付保险金？第19页，共94页。分析：根据我国保险法第17条第4款规定得出的推论：投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生无严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，承担赔偿或者给付保险金的责任。但宫先生的妻子要负“投保人过失未履行告知义务”的举证责任。第20页，共94页。*案例：案例：（2）【案情介绍】）【案情介绍】某因肺生病住某因肺生病住院，经检查是肺癌，但医生和家人院，经检查是肺癌，但医生和家人为了安慰他，告知他患的是肺炎，为了安慰他，告知他患的是肺炎，后来出院，某保险代理人找他办了后来出院，某保险代理人找他办了一份健康保险，投保时问他患过什一份健康保
13、险，投保时问他患过什么病，某说肺炎。三个月后某因肺么病，某说肺炎。三个月后某因肺癌死亡，保险公司拒赔，是否有道癌死亡，保险公司拒赔，是否有道理？理？第21页，共94页。四、保证四、保证 1、概念、概念 投保人保证将来做或不做什么事情投保人保证将来做或不做什么事情 第22页，共94页。2、明示保证：、明示保证：在投保单或保险单中具体写明。在投保单或保险单中具体写明。第23页，共94页。3、默示保证、默示保证:没有文字规定，但从习惯上来看，被保险人没有文字规定，但从习惯上来看，被保险人应当遵守的约束。应当遵守的约束。举例：第24页，共94页。例如：例如：开航前要求保证船舶的适航能力；按预定开航前要
14、求保证船舶的适航能力；按预定航线航行，不得绕航。航线航行，不得绕航。人寿险的比如不得打架斗殴。人寿险的比如不得打架斗殴。第25页，共94页。五、弃权与禁止反言五、弃权与禁止反言 1、弃权：、弃权：明知投保人有不当行为，仍然接受投保；明知投保人有不当行为，仍然接受投保；或者保险代理人故意诱导投保人不履行如实告或者保险代理人故意诱导投保人不履行如实告知义务。知义务。视为保险人放弃自己的权利，要对此负责。视为保险人放弃自己的权利，要对此负责。比如韦小宝有房子是砖瓦结构的，保险公司在比如韦小宝有房子是砖瓦结构的，保险公司在知道的情况下仍然承保知道的情况下仍然承保 第26页，共94页。2、禁止反言：、禁
15、止反言：禁止反悔禁止反悔 比如，分期付款，约定第二期于比如，分期付款，约定第二期于3月月8日前支付，日前支付，过期不付，合同失效；现投保人于过期不付，合同失效；现投保人于3月月20日付款，日付款，保险人接受，后来被保险人发生保险事故则保保险人接受，后来被保险人发生保险事故则保险人不能反悔。险人不能反悔。第第2周周第27页，共94页。第二节 保险利益原则 一、保险利益的含义 1、含义：（1）是指投保人或被保险人对保险标的所具有的法律上承认的利益。（2）实际上就是一种法律关系第28页，共94页。2、保险标的：是保险合同中的投保对象，即作为保险对象的财产或者人的生命和健康。举例说明：汽车保险中，保险
16、利益是什么？保险标的是什么？第29页，共94页。3、保险利益的法律后果：投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。第30页，共94页。4、保险利益和保险标的比较、保险利益和保险标的比较（1）区别）区别 保险利益是一种法律关系。保险利益是一种法律关系。保险标的是有形的物质或者无形的保险标的是有形的物质或者无形的利益。利益。第31页，共94页。（2）联系联系 保险标的是保险利益存在的基础，保保险标的是保险利益存在的基础，保险标的灭失，则保险利益就不再存在；险标的灭失，则保险利益就不再存在；保险标的转移，保险利益也跟着转移。保险标的转移，保险利益也跟着转移。第32页，共94页。5、保险利益的要
17、件、保险利益的要件(如何判断是否有保险如何判断是否有保险利益利益)（1）必须是法律认可的利益）必须是法律认可的利益 （2）必须是可以用货币计算和估价的利）必须是可以用货币计算和估价的利益益 （3）必须是可以确定的利益）必须是可以确定的利益如进出如进出口的货物口的货物 第33页，共94页。6、规定保险利益的原因、规定保险利益的原因 （1）为了防止道德风险）为了防止道德风险 （2）保险利益原则是履行保险赔偿原则）保险利益原则是履行保险赔偿原则的依据的依据第34页，共94页。二、财产保险的保险利益二、财产保险的保险利益 1、种类、种类（1）现有利益）现有利益:如所有权利益如所有权利益 （2）预期利益
18、：货运）预期利益：货运（3）责任利益：合同责任、侵权责任）责任利益：合同责任、侵权责任第35页，共94页。2、财产保险利益的存在时间、财产保险利益的存在时间（1）在保险标的发生保险事故时，被保险）在保险标的发生保险事故时，被保险人应当对保险标的有保险利益人应当对保险标的有保险利益第36页，共94页。（2）普通财产保险，要求投保人在投保时）普通财产保险，要求投保人在投保时对保险标的具有保险利益。对保险标的具有保险利益。但是在海上货物运输保险中可以例外。但是在海上货物运输保险中可以例外。（例如在（例如在FOB价格条件下，投保人和被保险价格条件下，投保人和被保险人是买方。）人是买方。）第37页，共9
19、4页。（三）人身保险的保险利益（三）人身保险的保险利益 1、投保人对下列人员具有保险利益：、投保人对下列人员具有保险利益：(1)本人；本人；(2)配偶、子女、父母；配偶、子女、父母；第38页，共94页。(3)与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。家庭其他成员、近亲属。(4)被保险人同意投保人为其订立合同的，视被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。为投保人对被保险人具有保险利益。第39页，共94页。2、人身保险利益的存在时间：、人身保险利益的存在时间：（1）投保时，要求必须有保险利益）投保时，要求必须有保险利益 （
20、2）发生保险事故时可以没有保险）发生保险事故时可以没有保险 利益利益 请同学举例请同学举例第40页，共94页。例如：例如：夫为投保人给妻买保险，妻为被保险人，夫为投保人给妻买保险，妻为被保险人，受益人为夫，后离婚，妻发生保险事故，受益人为夫，后离婚，妻发生保险事故，只要受益人没改变，夫可索赔。只要受益人没改变，夫可索赔。第41页，共94页。第三节第三节 损失补偿原则损失补偿原则一、含义一、含义1、保险人对投保人因为保险事故所遭受的、保险人对投保人因为保险事故所遭受的损失给予经济补偿。损失给予经济补偿。第42页，共94页。二、目的二、目的1、补偿损失、补偿损失按实际损失赔偿，最高不超过保险金按实
21、际损失赔偿，最高不超过保险金额。额。第43页，共94页。2、防止投机、防止投机避免投保人通过保险来获利（否则，就变避免投保人通过保险来获利（否则，就变成了赌博）成了赌博）第44页，共94页。三、损失补偿的范围三、损失补偿的范围1、保险标的的实际损失（以约定保险金、保险标的的实际损失（以约定保险金额为最高限额）额为最高限额）第45页，共94页。2、合理费用、合理费用（施救费用和诉讼、仲裁费（施救费用和诉讼、仲裁费用）用）3、其他费用、其他费用为确定保险责任范围内为确定保险责任范围内的损失所支出的检验、估价、出售等费用。的损失所支出的检验、估价、出售等费用。第46页，共94页。4.保险人所承担的费
22、用赔偿数额在保险标的保险人所承担的费用赔偿数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。保险金额的数额。第47页，共94页。第四十二条第四十二条 保险事故发生时，被保险人有保险事故发生时，被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。损失。*保险事故发生后，被保险人为防止或者减保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的的费用，由保险人承担；保险人所承担的数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计数额在保
23、险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。算，最高不超过保险金额的数额。第48页，共94页。*第第49条条 保险人、被保险人为查明和确定保保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。担。*第第51条条 责任保险的被保险人因给第三者造责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，除合同另有约定外，由被保险人支付的仲裁除合同另有约定外，由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要
24、的、合理的费用，或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，由保险人承担。由保险人承担。第49页，共94页。四、对超额保险的处理：四、对超额保险的处理：1、保险金额不得超过保险价值；超、保险金额不得超过保险价值；超过的部分无效。过的部分无效。2、不论善意和恶意，超额部分一律、不论善意和恶意，超额部分一律无效。无效。第50页，共94页。五、代位求偿权五、代位求偿权 1、概念、概念 被保险人因为第三者的原因导致损失，为被保险人因为第三者的原因导致损失，为了防止被保险人双重获益，保险人在履行了防止被保险人双重获益，保险人在履行赔偿责任后，在其赔付金额内，要求被保赔偿责任后，在其赔付金额内，要求被保险人转
25、让其对第三者请求赔偿的权利。险人转让其对第三者请求赔偿的权利。第51页，共94页。2、代位求偿权产生的原因、代位求偿权产生的原因（1）侵权行为）侵权行为 （2）合同责任）合同责任第52页，共94页。3、行使代位求偿权的前提条件、行使代位求偿权的前提条件（1）保险标的损失是由于第三者责任所）保险标的损失是由于第三者责任所引起的；引起的；第53页，共94页。（2）保险标的损失是属于保险责任事故；）保险标的损失是属于保险责任事故；（3）保险人履行了赔偿责任。）保险人履行了赔偿责任。第54页，共94页。4、代位求偿权双方的权利与义务、代位求偿权双方的权利与义务（1）保险人的权利义务）保险人的权利义务
26、案例案例7：一栋房屋价值：一栋房屋价值60万元，屋主以此屋万元，屋主以此屋投保，保额为投保，保额为50万元。后在保险期内因第万元。后在保险期内因第三者的责任造成房屋毁坏。保险公司在赔三者的责任造成房屋毁坏。保险公司在赔付付50万元后获得代位求偿权，向第三者追万元后获得代位求偿权，向第三者追得得60万元。问保险公司应如何处理？万元。问保险公司应如何处理？第55页，共94页。（2）被保险人的权利义务）被保险人的权利义务 案例：案例：在上例中，保险公司追得在上例中，保险公司追得50万元，被保险万元，被保险人即屋主能否要求第三者赔偿人即屋主能否要求第三者赔偿10万元？万元？第56页，共94页。5、代位
27、求偿的对象、代位求偿的对象:肇事者肇事者 案例案例8：某居民投保家庭财产险，由于他妻子的过某居民投保家庭财产险，由于他妻子的过失而损坏了财产，保险公司是否赔偿？赔失而损坏了财产，保险公司是否赔偿？赔偿以后能否向其妻子进行追偿？偿以后能否向其妻子进行追偿？第57页，共94页。6、代位求偿权的例外、代位求偿权的例外 人身保险不适用人身保险不适用 人身保险的被保险人因第三者的行为而发生人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。享有
28、向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。赔偿。第58页，共94页。六、物上代位权六、物上代位权 1、概念、概念 保险人在按照全部损失赔偿后，对保险标保险人在按照全部损失赔偿后，对保险标的拥有所得权的拥有所得权第59页，共94页。案例：案例：二次大战期间，英国某保险人承保了一船二次大战期间，英国某保险人承保了一船黄金。船舶在航行中遇难，黄金沉没海底黄金。船舶在航行中遇难，黄金沉没海底无法打捞，构成实际全损，保险人按全额无法打捞，构成实际全损，保险人按全额赔偿。几十年后，保险人利用先进技术将赔偿。几十年后，保险人利用先进技术将沉船上的黄
29、金打捞了上来，其价值已是过沉船上的黄金打捞了上来，其价值已是过去的几十倍。被保险人要求拥有黄金的所去的几十倍。被保险人要求拥有黄金的所用权。保险人应如何处理？用权。保险人应如何处理？第60页，共94页。第61页，共94页。案例：案例：1992。福建石狮华丽凉垫厂投保财产综合。福建石狮华丽凉垫厂投保财产综合险（包括险（包括11项自然灾害及意外事故）。一项自然灾害及意外事故）。一年以后报案：厂办公楼及厂房部分倒塌，年以后报案：厂办公楼及厂房部分倒塌，未塌部分也严重裂缝）。未塌部分也严重裂缝）。原因：原因：某公司在该厂前某公司在该厂前1030米处连续爆破使米处连续爆破使厂房受到强烈震撼所致。厂房受到
30、强烈震撼所致。第62页，共94页。泉州市人民法院判决：责任者赔偿泉州市人民法院判决：责任者赔偿30万，受害者自行承担万，受害者自行承担7万（原因：万（原因：该厂在设计时未考虑地震因素。）该厂在设计时未考虑地震因素。）保险公司在此之前已经赔付了保险公司在此之前已经赔付了27万，万，而后又行使代位追偿权。而后又行使代位追偿权。第63页，共94页。案例：案例：1990年年5月，山西某县有三名歹徒持刀抢劫月，山西某县有三名歹徒持刀抢劫一台载重汽车。案发后，公安人员奋力追一台载重汽车。案发后，公安人员奋力追捕，歹徒逃窜时撞坏公安局执行任务的吉捕，歹徒逃窜时撞坏公安局执行任务的吉普车，坠入普车，坠入20米
31、高的大桥之下，车毁人亡。米高的大桥之下，车毁人亡。第64页，共94页。本案损失情况：本案损失情况：车辆直接损失车辆直接损失27443元（含翻车前被卖掉元（含翻车前被卖掉的的3条轮胎）；条轮胎）；执行任务的吉普车损失执行任务的吉普车损失625元；元；租用车辆费用（公安局破案用车）租用车辆费用（公安局破案用车）1000元；元；大桥损坏栏杆大桥损坏栏杆10米计米计700元；元；吊车费用吊车费用700元。元。第65页，共94页。三种不同意见：三种不同意见：一切损失均由罪犯造成，应有罪犯家庭负一切损失均由罪犯造成，应有罪犯家庭负责；责；翻车后的车损应该负责（因为是在车辆被翻车后的车损应该负责（因为是在车
32、辆被劫后导致的），丢轮胎不属于全车失窃，劫后导致的），丢轮胎不属于全车失窃，不应该赔偿；追捕罪犯租用车辆是被保险不应该赔偿；追捕罪犯租用车辆是被保险人的义务，也不应该赔偿。人的义务，也不应该赔偿。第66页，共94页。轮胎失窃和翻车的造成的损失均由全车轮胎失窃和翻车的造成的损失均由全车失窃以后造成，属于保险责任；大桥损失窃以后造成，属于保险责任；大桥损失和被罪犯撞坏的车辆属于对第三者产失和被罪犯撞坏的车辆属于对第三者产生的责任，应该赔偿；租用破案车和租生的责任，应该赔偿；租用破案车和租用吊车费用也应给予适当补偿。用吊车费用也应给予适当补偿。第67页，共94页。医疗保险补偿原则及适用范围的争议医疗
33、保险补偿原则及适用范围的争议 案例一案例一 消费者夏某其子在学校统一续保了某人寿保消费者夏某其子在学校统一续保了某人寿保险公司的学生、幼儿平安保险一份，总保险险公司的学生、幼儿平安保险一份，总保险金额为金额为29000元，保期一年，不料当年元，保期一年，不料当年9月月2日，日，其子在放学时突遭车祸，造成严重伤害，用其子在放学时突遭车祸，造成严重伤害，用去医疗费去医疗费35000多元，在理赔过程中，保险公多元，在理赔过程中，保险公司以医疗费已由肇事方全额赔偿为由，不予司以医疗费已由肇事方全额赔偿为由，不予赔偿。赔偿。第68页，共94页。医疗保险补偿原则及适用范围的争议医疗保险补偿原则及适用范围的
34、争议 案例二案例二 消费者王某于消费者王某于2019年年2月月25日和日和10月月12日分日分别购买了学生平安保险。王某因病于别购买了学生平安保险。王某因病于2019年年11月在县医院住院，花费医药费月在县医院住院，花费医药费999.00元。元。要求理赔时，保险公司只同意按一份险赔付要求理赔时，保险公司只同意按一份险赔付的医疗费的医疗费400元，另一份拒赔。元，另一份拒赔。第69页，共94页。案例三案例三 消费者高某于消费者高某于2019年年6月购买了月购买了“住院医疗住院医疗”、“住院安心住院安心”险各险各1份。份。2019年年5月消费者因月消费者因病住院手术，共花费医疗费病住院手术，共花费
35、医疗费4689.9元。但是理元。但是理赔时，保险公司坚持医保已赔付部分不理赔，赔时，保险公司坚持医保已赔付部分不理赔，只赔付自付部分扣除自费金额后的余额。只赔付自付部分扣除自费金额后的余额。第70页，共94页。相关说明：相关说明：保险公司认为依据保险原理保险公司认为依据保险原理意外伤害保意外伤害保险险和和住院医疗保险住院医疗保险的保险标的和财的保险标的和财产险的标的一样，属补偿性保险条款，具产险的标的一样，属补偿性保险条款，具有补偿特点，即当发生医疗保险事故后，有补偿特点，即当发生医疗保险事故后，医疗费不可重复理赔医疗费不可重复理赔第71页，共94页。消费者的疑问消费者的疑问：1、保险公司强调
36、的补偿原则，究竟是什么、保险公司强调的补偿原则，究竟是什么样的原则，它应该适用在什么情况下？样的原则，它应该适用在什么情况下？第72页，共94页。2、既然是补偿原则，那么当消费者在同个险、既然是补偿原则，那么当消费者在同个险种重复投保种重复投保2份时，保险公司不予提醒，是否份时，保险公司不予提醒，是否存在误导？存在误导？第73页，共94页。3、对于订立、对于订立“医疗保险医疗保险”合同时，没有明合同时，没有明确约定和告知赔付的补偿性质的，现在面对理确约定和告知赔付的补偿性质的，现在面对理赔时却采取补偿原则，是否合理？对于这种情赔时却采取补偿原则，是否合理？对于这种情况，保险公司应如何理赔？况，
37、保险公司应如何理赔？第74页，共94页。消协观点：消协观点：保险公司业务人员为了业绩，有意或无意地回避保险公司业务人员为了业绩，有意或无意地回避或淡化了补偿原则的宣传和解释，这是造成医疗或淡化了补偿原则的宣传和解释，这是造成医疗保险补偿原则及适用范围争议的主要原因。保险补偿原则及适用范围争议的主要原因。第75页，共94页。消协观点：消协观点：既然案例一中肇事方已赔偿了医疗费，保险公司既然案例一中肇事方已赔偿了医疗费，保险公司不再赔偿，案例二中两份保险只赔一份，案例三不再赔偿，案例二中两份保险只赔一份，案例三中只赔付医保不理赔的自付部分扣除自费金额后中只赔付医保不理赔的自付部分扣除自费金额后的余
38、额，那么消费者自然会问，这样的投保还有的余额，那么消费者自然会问，这样的投保还有什么意义呢？什么意义呢？当然如发生生命、伤残等情况时，不适用补偿原当然如发生生命、伤残等情况时，不适用补偿原则，但消费者并不明确。则，但消费者并不明确。第76页，共94页。消协观点：消协观点：保险法没有明确健康和意外保险的补偿性质。保险法没有明确健康和意外保险的补偿性质。因此在实务中，在合同中没有明确说明的情况下，因此在实务中，在合同中没有明确说明的情况下，不应依照不应依照“补偿原则补偿原则”理赔。理赔。第77页，共94页。消协观点：消协观点：如保险公司执行如保险公司执行“补偿原则补偿原则”，应在合同订立时，应在合
39、同订立时就明示并且告知消费者医疗保险的补偿性质，在就明示并且告知消费者医疗保险的补偿性质，在合同中醒目标注出何种情况、何种范围内适用补合同中醒目标注出何种情况、何种范围内适用补偿原则，如何补偿等等。同时对告知行为负有举偿原则，如何补偿等等。同时对告知行为负有举证责任。否则，无理由以证责任。否则，无理由以“补偿原则补偿原则”拒绝消费拒绝消费者理赔要求。者理赔要求。第78页，共94页。建议保险公司针对有无参加社会保险的投保人，建议保险公司针对有无参加社会保险的投保人，开发不同的保险产品，实行差别定价，满足消费开发不同的保险产品，实行差别定价，满足消费者的不同需求。者的不同需求。第79页，共94页。
40、第四节第四节 近因原则近因原则 一、近因原则的含义一、近因原则的含义 导致保险事故发生造成损失的直接原因导致保险事故发生造成损失的直接原因第80页，共94页。该项原则强调的是保险事故与保险标的的损失该项原则强调的是保险事故与保险标的的损失 之间须所具有的直接的因果联系。之间须所具有的直接的因果联系。英国称近因英国称近因 我国称直接原因我国称直接原因第81页，共94页。二、认定近因的理论二、认定近因的理论 1915年，英国艾卡丽亚轮投保船舶全损险年，英国艾卡丽亚轮投保船舶全损险（保险范围包括自然灾害和意外事故，但不（保险范围包括自然灾害和意外事故，但不包括战争风险）。包括战争风险）。1月月30日
41、，该船被鱼雷击中日，该船被鱼雷击中后进港，港务局担心该船沉没，命令其到港后进港，港务局担心该船沉没，命令其到港外抢滩，由于头重脚轻，在第二天涨潮时被外抢滩，由于头重脚轻，在第二天涨潮时被海浪淹没。海浪淹没。第82页，共94页。三、近因原则的适用：三、近因原则的适用：1 单一原因单一原因 发生的危险是导致损失的唯一原因，发生的危险是导致损失的唯一原因，或者是一连串原因的最后原因，并且或者是一连串原因的最后原因，并且该危险不是除外危险。该危险不是除外危险。保险人就应该赔付。保险人就应该赔付。第83页，共94页。例如：例如：某人投保普通的伤害保险（战争除外），某人投保普通的伤害保险（战争除外），但某
42、人因为被征兵遭遇车祸死亡。此时，但某人因为被征兵遭遇车祸死亡。此时，战争危险（兵役召集）虽然是远因，但战争危险（兵役召集）虽然是远因，但汽车碰撞应被视为近因。汽车碰撞应被视为近因。第84页，共94页。2 同时并存的多种原因同时并存的多种原因（1）如果损失发生同时存在若干原因，其如果损失发生同时存在若干原因，其损失又不容易分别估计损失又不容易分别估计此时，只要有一此时，只要有一种原因是保险人所承保的危险，就应赔偿。种原因是保险人所承保的危险，就应赔偿。例如：风灾和火灾并存（风助火势）。保险例如：风灾和火灾并存（风助火势）。保险人应当对火灾承担损失。人应当对火灾承担损失。第85页，共94页。（2）
43、如果损失发生同时存在若干原如果损失发生同时存在若干原因，损失又可以分别估计因，损失又可以分别估计此时，此时，保险人只需承担部分赔偿责任。保险人只需承担部分赔偿责任。例如因雷击起火，应看损失能否分例如因雷击起火，应看损失能否分别估计别估计如果可以，保险人只需如果可以，保险人只需承担部分损失。承担部分损失。第86页，共94页。3 连续发生多种原因且因果关系连续不连续发生多种原因且因果关系连续不断断（1）如果没有除外危险如果没有除外危险保险人应该保险人应该赔偿。赔偿。例如：海水浸湿了皮革例如：海水浸湿了皮革皮革熏坏了茶皮革熏坏了茶叶叶保险人应该赔偿。保险人应该赔偿。第87页，共94页。（2）有除外危
44、险且先于保险事故发生有除外危险且先于保险事故发生保险人不应赔偿。保险人不应赔偿。例如：地震是除外危险，现由于发生地震例如：地震是除外危险，现由于发生地震而引起火灾，就不属于赔偿范围而引起火灾，就不属于赔偿范围。第88页，共94页。（3）除外危险后于保险事故发生，保险除外危险后于保险事故发生，保险人应该赔偿。人应该赔偿。例如：例如：某人不慎坠楼受到惊吓而得病（近因是坠某人不慎坠楼受到惊吓而得病（近因是坠楼而不是疾病楼而不是疾病应该赔偿）应该赔偿）。伤害保险将疾病列为除外风险，本来不应伤害保险将疾病列为除外风险，本来不应赔偿，但是除外危险发生在后赔偿，但是除外危险发生在后.第89页，共94页。案例
45、：有辆卡车撞断了一棵大树，大树倒下压塌了旁边一间房的屋顶，屋顶被压坏后掉下来砸死了房内的主人。问造成住房主人死亡起支配作用的原因是什么？第90页，共94页。案例：案例：某地有一仓库被敌机投弹击中燃烧起某地有一仓库被敌机投弹击中燃烧起火，仓库受损。问保险人是否对这间火，仓库受损。问保险人是否对这间投保了火险的仓库损失承担赔偿责任投保了火险的仓库损失承担赔偿责任？第91页，共94页。案例：案例：一英国居民投保了意外伤害险。他在森一英国居民投保了意外伤害险。他在森林中打猎时从树上跌下受伤。他爬到公林中打猎时从树上跌下受伤。他爬到公路边等待救助，夜间天冷，染上肺炎死路边等待救助，夜间天冷，染上肺炎死亡
46、。问保险人对摔伤和死亡是否承担给亡。问保险人对摔伤和死亡是否承担给付责任？付责任？第92页，共94页。*案例：案例：（1）姐使用妹妹的身份证去旅行社报名姐使用妹妹的身份证去旅行社报名香港旅游，明确告知自己身份证丢香港旅游，明确告知自己身份证丢失，旅行社许可（旅行社是保险公失，旅行社许可（旅行社是保险公司的代理人），在保单上填写妹妹司的代理人），在保单上填写妹妹的名字，后来姐不幸遇难，问保险的名字，后来姐不幸遇难，问保险公司是否应赔偿？公司是否应赔偿？第93页，共94页。李某为自己的一套住房购买了房屋保险，李某为自己的一套住房购买了房屋保险，保险期限是保险期限是2019.5.9至至2019.5.8，2019年年3.8把盖房卖给张某，把盖房卖给张某，3.9张某把钱款全部付张某把钱款全部付清给李某，约定清给李某，约定3.10办理过户。办理过户。3.9晚，因晚，因为隔壁邻居失火，火灾蔓延，把李某的房为隔壁邻居失火，火灾蔓延，把李某的房子也一起烧毁。子也一起烧毁。请问：请问：保险公司对该房屋的损失是否赔偿？赔保险公司对该房屋的损失是否赔偿？赔给谁？给谁？第94页，共94页。
