1、赵性泉赵性泉中国卒中培训中心中国医学科学院北京天坛医院两种主要类型的卒中两种主要类型的卒中:出血性和缺血性出血性和缺血性脑内出血脑内出血(ICH)*缺血性卒中缺血性卒中蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH):*最高的死亡率最高的死亡率:发病一年内的生存率只有发病一年内的生存率只有38%25-30%(中国中国)Source for haemorrhagic strokes(P.Fayad;Neurology 1998;51(Suppl 3):S69-S73脑内出血脑内出血(ICH)l约占所有卒中比例的约占所有卒中比例的15-30%l与任何其它类型的卒中相比，其死亡率更高与任何其它类型的卒中相比，
2、其死亡率更高 (30-40%)且功能预后更差且功能预后更差l到目前为止，在随机临床试验中还没有一种治疗到目前为止，在随机临床试验中还没有一种治疗手段显示出其益处手段显示出其益处外科清除血肿外科清除血肿渗透性利尿剂渗透性利尿剂糖皮质激素糖皮质激素ICHICH评分评分:30:30天死亡率的预测指标天死亡率的预测指标血肿体积血肿体积(30 ml)Glasgow Coma Scale评分评分(8)幕下出血幕下出血脑室内出血脑室内出血年龄年龄Hemphill JC,et al,Stroke 2001;32(4):891-7.死亡死亡完全康复完全康复Broderick,et al,Stroke.1993;
3、24:987.脑内出血体积是脑内出血体积是3030天临床结局的天临床结局的决定性因素决定性因素 对于出血量对于出血量 30 ml 的患者，几乎不可能有好预后的患者，几乎不可能有好预后3030天死亡率天死亡率:GCSGCS和出血量和出血量GCS8GCS60ml60ml死亡率高达死亡率高达91%91%血肿大小是血肿大小是ICHICH病人预后的病人预后的最主要因素最主要因素l”乒乓球乒乓球”大小的血大小的血肿肿:40%死亡率死亡率l”高尔夫球高尔夫球”大小的大小的血肿血肿:70%死亡率死亡率38 ml43 mlICHICH早期出血是持续性的早期出血是持续性的l第一次第一次 CT CT 扫扫描描 (A
4、)-(A)-发病发病后后1 1小时小时 l6 6小时后症状小时后症状恶化和恶化和CTCT检检查明显的血查明显的血肿增加肿增加 (B)(B)Source:Reproduced by permission from Qureshi AI,et al,Spontaneous Intracerebral Hemorrhage,N Engl J Med 2001;344(19):1450-1460.Copyright 2001 MassachusettsMedical Society.All right reserved早期脑内出血量的持续增加早期脑内出血量的持续增加症状发作后症状发作后2.0 小时小时
5、症状发作后症状发作后6.5 小时小时早期血肿增加:血肿周围又额外出血ICH早期血肿体积增加早期血肿体积增加的研究的研究CT 检检查查Brott 1997 n=103 Prosp.(%)Fujii 1994 n=419Retrosp.(%)Fujitsu 1990 n=107Retrosp.(%)Kazui 1996 n=204Retrosp.(%)04 h2618NA3636 hNA8NA1606 hNA172152424 h122NA10ICH早期血肿体积增加早期血肿体积增加的研究的研究Brott et al 1997,Stroke 1997;28:1-5.Brott et al(1997)
6、:对对103例例ICH发作发作3小时内小时内的病人进行扫描的病人进行扫描基线扫描后基线扫描后内内有有的病例有血肿体的病例有血肿体积增加积增加!有有的患者其血肿的患者其血肿体积增加高达体积增加高达33%脑出血病理生理的重新认识脑出血病理生理的重新认识点事件点事件段事件段事件脑出血血肿扩大定义和脑出血血肿扩大定义和诊断标准诊断标准l再出血再出血:一次出血完全停止后再一次出血，两次行为一次出血完全停止后再一次出血，两次行为l血肿扩大血肿扩大:一次出血不断发展直至停止的过程，一次一次出血不断发展直至停止的过程，一次行为。行为。l是否存在是否存在血肿扩大血肿扩大以以CT上显示血肿体积变化来判断上显示血肿
7、体积变化来判断血肿体积增大超过血肿体积增大超过33，相应的相应的CT血肿直径扩大血肿直径扩大10或绝对值增加或绝对值增加20ml。Roc曲线分析法曲线分析法l取切点作为血肿扩大的辨别值，结果敏感度为94，特异性为95.8，l将CT片上血肿扩张定义为：V2-V1=12.5cm3或V2/V11.4（V2为CT扫描第二次体积，V1为第一次体积。脑出血血肿扩大定义和脑出血血肿扩大定义和诊断标准诊断标准血肿扩大的临床表现血肿扩大的临床表现l发病6小时内意识障碍突然或逐渐加重l血压持续性升高l病程中出现呃逆、呕吐、抽搐、烦躁、精神异常等可使血压、颅内压升高、导致血肿扩大血肿扩大的流行病学血肿扩大的流行病学
8、l脑出血患者发病初的几个小时，病情往往加重，脑出血患者发病初的几个小时，病情往往加重，50%以上源于不同程度的血肿扩大以上源于不同程度的血肿扩大l血肿扩大可导致神经症状加重和预后不良；血肿扩大可导致神经症状加重和预后不良；l血肿急速扩大导致颅内压增高及脑疝形成是死亡的主要原因。l并非所有血肿扩大的患者都出现神经症状加重，并非所有血肿扩大的患者都出现神经症状加重，早期症状加重者也并不是都有血肿大早期症状加重者也并不是都有血肿大l多数血肿扩大发生在病后多数血肿扩大发生在病后24h内。内。血肿扩大的流行病学血肿扩大的流行病学l血肿扩大多发生于年龄较轻、病变部位深血肿扩大多发生于年龄较轻、病变部位深、
9、高血压未能控制、急骤过度脱水治疗及、高血压未能控制、急骤过度脱水治疗及病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物等病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物等情况。情况。l血肿扩大部位多在丘脑、壳核或脑干，且血肿扩大部位多在丘脑、壳核或脑干，且易继发脑室出血。易继发脑室出血。血肿扩大的发生时间血肿扩大的发生时间l血肿扩大的高发时间是发病后血肿扩大的高发时间是发病后6小时，少数小时，少数发生在发生在624小时，小时，24小时后几乎不再出现小时后几乎不再出现血肿扩大。血肿扩大。l脑出血后持续出血的影响因素脑出血后持续出血的影响因素血压增高的程度血压增高的程度凝血功能凝血功能出血部位出血部位血肿形态血肿形态.发病到
10、首次发病到首次CT扫描的时间（扫描的时间（IOFC）ICHICH后血肿扩大的影响因素后血肿扩大的影响因素ICHICH后血肿扩大的影响因素后血肿扩大的影响因素高血压:lFjuii等:随着血压的升高,血肿扩大的比例亦逐渐升高,当收缩压200250mmHg时,血肿扩大的发生率为17%,而收缩压250 mmHg时,发生率增至36%。但他们同时指出,将入院时间不同的患者分组时,血肿扩大与未扩大患者的收缩压并无差异。lKazui等发现血肿扩大组收缩压200mmHg人数明显高于非扩大组。ICHICH后血肿扩大的影响因素后血肿扩大的影响因素Kazuhiro Ohwaki等：l最高收缩压是血肿扩大的独立危险因素
11、（每mm Hg OR,1.04;95%CI,1.01 to 1.07)。lSBP160 mm Hg 和血肿扩大独立相关(P0.025).ICHICH后血肿扩大的影响因素后血肿扩大的影响因素凝血功能障碍凝血功能障碍:l过量饮酒、肝病以及由此引起的凝血系统功过量饮酒、肝病以及由此引起的凝血系统功能障碍在高血压性脑出血的发生及血肿扩大能障碍在高血压性脑出血的发生及血肿扩大中起一定作用。中起一定作用。u 血肿扩大的病人按发病时间分为血肿扩大的病人按发病时间分为5 5组组:在发病在发病0-10-1小时小时,1-2,1-2小时和小时和2-42-4小时组小时组,有每日饮酒习惯和无饮有每日饮酒习惯和无饮酒习惯
12、的病人在血肿扩大的比率上有显著性差异酒习惯的病人在血肿扩大的比率上有显著性差异(P0.05)(P0.05)酗酒对血肿扩大酗酒对血肿扩大的影响的影响ICHICH后血肿扩大的影响因素后血肿扩大的影响因素出血部位出血部位:l靠近外囊部的出血不易扩大靠近外囊部的出血不易扩大 l丘脑出血有较高的发生率丘脑出血有较高的发生率 丘脑临近脑室系统，脑室支撑力弱，血丘脑临近脑室系统，脑室支撑力弱，血肿易于破入脑室或局部有更大的顺应性肿易于破入脑室或局部有更大的顺应性,相对增大了局部压力梯度而更难于止相对增大了局部压力梯度而更难于止血有关。血有关。ICH后血肿扩大的影响因素后血肿扩大的影响因素血肿形态与体积血肿形
13、态与体积l类圆形血肿更为稳定,预后更好 l不规则血肿常常提示多支动脉的活动性出血。CT显示不规则血肿时,血肿扩大的比例为24%l不规则+分隔型血肿的扩大率(23%)是类圆形血肿的(11%)2倍以上。l随着血肿量增加，血肿扩大的发生率也相应增加，有研究认为血肿在20-40ml范围内血肿扩大机会加大。ICHICH后血肿扩大的影响因素后血肿扩大的影响因素发病到首次发病到首次CT扫描的时间（扫描的时间（IOFC）l活动性出血持续时间常较短,多发生在发病6小时以内l入院愈早，IOFC愈短，复查CT时愈易发现血肿扩大。l有学者指出,超早期(6小时)尤其发病后2小时内入院的患者,复查时更有可能发现血肿扩大。
14、ICHICH后血肿扩大的影响因素后血肿扩大的影响因素纤维蛋白原水平下降纤维蛋白原水平下降l在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在止血中起重要作用。l纤维蛋白原水平降低，可以损害原发和继发的止血过程。l是血肿扩大的危险因素和预测因素。ICHICH后血肿扩大的影响因素后血肿扩大的影响因素意识障碍意识障碍lFujii等发现，有意识障碍的患者，入院后很可能出现血肿扩大，但机制不明。ICHICH后血肿扩大的影响因素后血肿扩大的影响因素l其他因素其他因素脑梗死病史、肝病史、FPG141mg/dl和HbA1c5.1%与血肿扩大明显相关。其他：病程早期的长途搬运、不适当的护理措施等不恰当的脱水治疗血肿
15、扩大机制血肿扩大机制多灶性小血管出血多灶性小血管出血?血肿扩大机制血肿扩大机制血肿扩大造成血管损伤的分子标记物血肿扩大造成血管损伤的分子标记物 l血液中内皮损伤的分子标记物和炎症反应可血液中内皮损伤的分子标记物和炎症反应可以帮助预测患者发生继发以帮助预测患者发生继发EHG的危险性。的危险性。血肿扩大患者血浆中血肿扩大患者血浆中IL-6，TNF-，MMP-9，c-Fn血血浆中细胞纤维连接蛋白浆中细胞纤维连接蛋白 的浓度明显增高（的浓度明显增高（p6ug/mL，EHG的危险性增加的危险性增加92倍，倍，c-Fn的水的水平和平和ICH扩大的百分数高度相关扩大的百分数高度相关血肿扩大的防治血肿扩大的防
16、治l需根据每位患者具体情况进行个体化分析需根据每位患者具体情况进行个体化分析控制血压控制血压减少乙醇的摄入量减少乙醇的摄入量预防脑梗死，预防脑梗死，对有凝血功能障碍者改善其凝血状态对有凝血功能障碍者改善其凝血状态血肿扩大的防治血肿扩大的防治控制血压控制血压l理想的血压水平要根据具体情况，既要降低血压防止破裂血管继续出血，又要避免过度降压影响脑灌注。lAHA推荐:平均动脉压应低于130mmHg。如能检测ICP，应使脑灌注压维持在70100mmHg。lOhwaki等认为，将收缩压降至150mmHg以下，有助于降低血肿扩大的危险性。降低血压降低血压l 潜在益处:n可能改善局部水肿,可能限制早期血肿增
17、加l 潜在危险:n影响脑灌注,加重病灶周围缺血l AHA推荐:MAP130 mm Hg,MAP130 mm Hg,如可能ICP应维持 在70100mmHg。l Ohwaki等认为,将收缩压降至150mmHg以下，有助 于降低血肿扩大的危险性ICH:控制血压控制血压Broderick,et al,Stroke 1999;30:905在急性脑出血时脑血流量调节在急性脑出血时脑血流量调节衰竭和衰竭和BP控制的关系控制的关系100200血压正常者慢性高血压患者 增加高血压脑病危险增加局部缺血危险50150250 衰竭或自动调节衰竭或自动调节脑血流量脑血流量MAP(mm Hg)Rose J and Ma
18、yer SA.Neurocritical Care 2004;1:287血肿扩大的防治血肿扩大的防治止血治疗止血治疗l以往认为脑出血会在数分钟内很快停止，故不主张使用止血药。l目前，有充分的证据表明早期血肿扩大 并不少见，因此发病后34小时内进行止血治疗有可能阻止继续出血，减少出血量，改善预后。6-氨基己酸氨基己酸（EACA）的研究因失败而终止的研究因失败而终止!Treatment of Acute Intracerebral Hemorrhage with epsilon-Aminocaproic Acid:A Pilot Study.结果结果：应用应用EACA 12小时内未能控制血肿的增加
19、小时内未能控制血肿的增加,尽管没有血栓并发症安全性的顾虑尽管没有血栓并发症安全性的顾虑超早期止血治疗超早期止血治疗超早期止血治疗超早期止血治疗l在可选用的药物中，最有潜力的是重组活化因子a（rFa,商品名-诺其)lrFa 对于凝血功能异常和正常者都可以促进血管损伤局部止血，而且起效快，作用时间短。可以显著抑制血肿的增大，但并不激活全身凝血系统 血肿扩大的防治血肿扩大的防治lrFVIIa对于对于ICH提供了一种新的治疗方案提供了一种新的治疗方案抑制血肿的扩大抑制血肿的扩大降低死亡率降低死亡率改善神经功能改善神经功能血肿扩大的防治血肿扩大的防治超早期手术超早期手术l继续出血主要发生在出血后最初几小时，如早期手术处理出血血管就有可能避免血肿扩大，但一项超早期（4h之内）手术治疗的临床试验在进行了11例后因复发出血的比例较大而终止。l超早期手术尽管有效，但是再出血的比例过高抵消了起治疗效果。ICH 治疗的方向Mendelow AD,et al,Lancet 2005;365:387 l 过去过去-经验治疗经验治疗l 目前及将来目前及将来超早期的证据治疗超早期的证据治疗 抑制持续出血及血肿扩大抑制持续出血及血肿扩大(rFVIIarFVIIa)药物药物+手术手术 血压管理血压管理
