1、子痫前期合并子痫前期合并MODS诊治诊治广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email：yingtao9777yahoo内内 容容 一、概述一、概述 二、病理生理二、病理生理 三、发病机制三、发病机制 四、疾病严重度分级四、疾病严重度分级 五、五、器官高级生命支持器官高级生命支持 六、六、产科处理产科处理 七、典型病例分享七、典型病例分享一、概述概述（1）定义）定义 多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrom，MODS)是指在严是指在严重感染、创伤、大手术、大面积烧伤、休重感染、创伤、大手术、大面积烧伤、休克、
2、病理产科、心肺复苏后等急性损害克、病理产科、心肺复苏后等急性损害24 h 后，机体的两个或两个以上的器官以连后，机体的两个或两个以上的器官以连锁或累加的形式，相继发生功能损伤或衰锁或累加的形式，相继发生功能损伤或衰竭，竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。能维持内环境稳定的临床综合征。一、概述（一、概述（2）产科出血、产科出血、高血压高血压和感染等可以启动瀑布和感染等可以启动瀑布式的病理生理反应式的病理生理反应-SIRS，导致低血氧或，导致低血氧或低灌注，从而走向生命的末路低灌注，从而走向生命的末路MODS和死和死亡。亡。21世纪，认
3、为世纪，认为MODS是患者在是患者在ICU通往死亡通往死亡前必经之路。前必经之路。孕产妇死亡美国孕产妇死亡美国11.8/10万、中国万、中国20-60/10万。常万。常见原因见原因:美国：栓塞美国：栓塞20%、出血、出血17%、高血压高血压16%、感染、感染13%。我国：产后出血、。我国：产后出血、高血压高血压、心脏病、心脏病、肝病，与印度一致。、肝病，与印度一致。对对2000年年1月至月至2019年年l2月广州医学院月广州医学院第三附属医院收治的第三附属医院收治的206例妊娠合并例妊娠合并MODS患者的原发病因及其死亡原因进行回顾性分患者的原发病因及其死亡原因进行回顾性分析。析。(1)原发病
4、因：病因依次为产后出血原发病因：病因依次为产后出血63例例(30.6)，重度子痫前期及子痫重度子痫前期及子痫60例例(29.1)，妊娠合并肝炎，妊娠合并肝炎23例例(11.2)，妊娠合并心，妊娠合并心脏病脏病11例例(5.3)，异位妊娠，异位妊娠l2例例(5.8)。中华妇产科杂志中华妇产科杂志2019，42（l0）：）：655 (2)死亡原因：死亡死亡原因：死亡44例，死亡的主要例，死亡的主要原发病因为产后出血原发病因为产后出血11例例(17.5)，重度子痫前期及子痫重度子痫前期及子痫7例例(11.7)，妊，妊娠合并心脏病娠合并心脏病7例例(63.6)，妊娠合并，妊娠合并肝炎肝炎6例例(22.
5、7)，异位妊娠，异位妊娠5例例(41.7)。HELLP综合症综合症胎盘早剥、肝胎盘早剥、肝破裂、脑出血破裂、脑出血妊娠并脑瘤重度子痫前期BEST PLACE FOR TREATMENT HIGH-RISK PREGNANCY UNIT/TERTIARY HOSPITAL/WELL EQUIPED HOSPITAL二、子痫前期病理生理二、子痫前期病理生理2、正常妊娠的血流动力学改变、正常妊娠的血流动力学改变首三月首三月 中三月中三月 末三月末三月 至至 或或 ，或或 或或 妊娠期血容量心输出量搏量心率收缩压舒张压脉压周围血管阻力 10名正常孕妇足月时的血液动力名正常孕妇足月时的血液动力学改变与产
6、后值的比较学改变与产后值的比较 指标指标 改变（改变（%）心输出量心输出量 +43 心率心率 +17 左心室搏出指数左心室搏出指数 +17 血管阻力血管阻力 体循环体循环 -21 肺循环肺循环 -34平均动脉压平均动脉压 +4胶体渗透压胶体渗透压 -14 妊娠高代谢、胎儿需求及分娩过程使得氧妊娠高代谢、胎儿需求及分娩过程使得氧耗增加约耗增加约21，基础代谢增加，基础代谢增加14，而妊，而妊娠的过度通气状态使实际上二氧化碳减少娠的过度通气状态使实际上二氧化碳减少。另外，胎儿重量、羊水、胎盘和增大的子另外，胎儿重量、羊水、胎盘和增大的子宫对腹腔的压力约为宫对腹腔的压力约为15磅；分娩时子宫每磅；分
7、娩时子宫每次收缩增加母体静脉循环血量为次收缩增加母体静脉循环血量为600800ml，而阴道分娩平均出血量为，而阴道分娩平均出血量为500600ml，剖宫产出血量为，剖宫产出血量为1000ml；妊娠生理的高容量、高代谢状态和剧变的妊娠生理的高容量、高代谢状态和剧变的循环系统使病理产科易发生循环系统使病理产科易发生SIRS和和MODS.病因病因?-妊娠妊娠-难以避免难以避免 为什么为什么&怎么发生的怎么发生的?至今仍是未解之谜。至今仍是未解之谜。病情进行性发展，病程难以预测病情进行性发展，病程难以预测.终止妊娠才会好转终止妊娠才会好转.累及全身多个器官累及全身多个器官 治疗困难，效果不满意治疗困难
8、，效果不满意 预后难以预测，母胎合并症突然发生或突然加重。预后难以预测，母胎合并症突然发生或突然加重。是孕妇、胎儿和新生儿死亡的常见原因。是孕妇、胎儿和新生儿死亡的常见原因。子痫前期的病理生理子痫前期的病理生理产科医生的困惑产科医生的困惑子痫前期的病理生理子痫前期的病理生理 病理基础为病理基础为全身小动脉痉挛、血管通透性全身小动脉痉挛、血管通透性增加和凝血系统激活增加和凝血系统激活。子痫前期时全身小动脉痉挛和血液粘稠度子痫前期时全身小动脉痉挛和血液粘稠度高，身体总含水量增加，而血管内容量减高，身体总含水量增加，而血管内容量减少少30%-40%。从而使。从而使母体心、脑、肝、肾母体心、脑、肝、肾
9、等重要脏器缺血缺氧及胎盘灌流量不足，等重要脏器缺血缺氧及胎盘灌流量不足，导致机体各脏器的损害，严重者发生功能导致机体各脏器的损害，严重者发生功能障碍即障碍即MODS。三、子痫前期三、子痫前期MODS发病发病可能可能机制机制：产科疾病产科疾病(子痫前期）子痫前期）血浆酶原：凝血系统、补血浆酶原：凝血系统、补体、激肽、缓激肽体、激肽、缓激肽抗原递呈：巨噬细胞抗原递呈：巨噬细胞B细胞、细胞、PMN、VE促炎细胞因子促炎细胞因子抗炎细胞因子抗炎细胞因子中性粒细胞、血小板、中性粒细胞、血小板、血管内皮细胞激活血管内皮细胞激活远隔器官损伤远隔器官损伤MODS二次打击二次打击过度炎症反应过度炎症反应累及的脏
10、器累及的脏器血流量大的脏器较易受累血流量大的脏器较易受累v 肾肾功能不全（高血压、水肿、蛋白尿）肾肾功能不全（高血压、水肿、蛋白尿）v 肺肺水肿肺肺水肿-急性肺损伤急性肺损伤-ARDS-ARDSv 肝肝HellpHellpv 心、循环系统心、循环系统-急性心功能衰竭；产后急性心功能衰竭；产后血循环衰竭血循环衰竭v 脑脑子痫、脑出血、脑栓塞、脑静脉血栓形成子痫、脑出血、脑栓塞、脑静脉血栓形成v 血液血液DICDIC，HellpHellp（溶血、肝酶升高、血小板减少）溶血、肝酶升高、血小板减少）v 胎盘胎盘-早剥，早剥，FGR，胎儿窘迫，羊水少，胎儿窘迫，羊水少 轻症者已具有循环和肾功能障碍，而子
11、痫为脑功能障碍所轻症者已具有循环和肾功能障碍，而子痫为脑功能障碍所致。致。四、子痫前期疾病严重度分级诊断四、子痫前期疾病严重度分级诊断轻度轻度妊娠妊娠20周后出现周后出现收缩压收缩压140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg伴蛋白尿伴蛋白尿0.3g/24h（随机尿蛋白（随机尿蛋白+）重度重度血压和尿蛋白持续升高血压和尿蛋白持续升高发生母体脏器功能不全或胎儿并发症发生母体脏器功能不全或胎儿并发症下述任一不良情况可诊断为重度子痫下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期前期 重度子痫前期重度子痫前期血压持续升高：收缩压血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张和（或）舒张压压110mmH
12、g蛋白尿蛋白尿2.0g/24h或随机蛋白尿或随机蛋白尿（+）肾脏功能异常：少尿（肾脏功能异常：少尿（24h尿量尿量400ml或每小时或每小时尿量尿量106mol/L持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状持续持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状持续上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状肝脏功能异常：肝酶肝脏功能异常：肝酶ALT或或AST升高升高低蛋白血症低蛋白血症胸水、腹水胸水、腹水血液系统异常：血小板呈持续性下降并低血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于于100109/L血管内溶血、贫血、黄疸或血血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高升高心力衰竭、肺水肿心力衰竭、
13、肺水肿胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少 孕孕34周以前发病周以前发病(II-2B)子痫子痫l子痫前期基础上发生不能用其它原因子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐解释的抽搐4、Marshall推荐MODS评分表2019器官或系统O肺(PaO2/FiO2)300226300 1512257615075肾(Crmol/o)100 101200 201350351500500肝(Brmol/o)20216061120121240240心(PARmmHg)1010.115 15.12020.13030血血(Plt/L)(Plt/L)120120818112012051518080212
14、150502020脑(GSC评分)1513141012796L Lu un ng gs sB Br ra ai in nH He ea ar rt tG Ga as st tr ro oi in nt te es st ti in na al lM Mu us sc cl le es sS Sk ki in nB Bo on ne es s f fa at tK Ki id dn ne ey ys s1 10 00 0%4 4-5 5%1 13 3-1 15 5%2 20 0-2 25 5%2 20 0%1 15 5-2 20 0%3 3-6 6%1 10 0-1 15 5%1 10 00 0
15、%3 3-4 4%4 4-5 5%3 3-5 5%2 2-4 4%1 1-2 2%8 80 0-8 85 5%C CO OA AT T R RE ES ST T5 5 l l/m mi in nR RI IG GH HT TH HE EA AR RT TL LE EF FT TH HE EA AR RT T9 9%7 7%C CO O D DU UR RI IN NG GH HA AR RD D W WO OR RK K2 25 5 l l/M MI IN NC CO O I IN NS SE EP PS SI IS S1 10 0-1 15 5 l l/m mi in n血糖循环、血液、呼吸
16、水、电解质、酸碱 维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能 SpO290%、PaO2 60mmHg 确保循环功能的稳定确保循环功能的稳定 MBP65mmHg、CVP 8-12 cmH2O SBP 90mmHg：适当的器官灌注：适当的器官灌注 避免避免DBP130mmHg：终末器官损害：终末器官损害 防治肾衰竭防治肾衰竭 尿量尿量0.5ml/kg.minL Lu un ng gs sB Br ra ai in nH He ea ar rt tG Ga as st tr ro oi in nt te es st ti in na al lM Mu us sc cl le es sS Sk ki in
17、nB Bo on ne es s f fa at tK Ki id dn ne ey ys s1 10 00 0%4 4-5 5%1 13 3-1 15 5%2 20 0-2 25 5%2 20 0%1 15 5-2 20 0%3 3-6 6%1 10 0-1 15 5%1 10 00 0%3 3-4 4%4 4-5 5%3 3-5 5%2 2-4 4%1 1-2 2%8 80 0-8 85 5%C CO OA AT T R RE ES ST T5 5 l l/m mi in nR RI IG GH HT TH HE EA AR RT TL LE EF FT TH HE EA AR RT T9
18、 9%7 7%C CO O D DU UR RI IN NG GH HA AR RD D W WO OR RK K2 25 5 l l/M MI IN NC CO O I IN NS SE EP PS SI IS S1 10 0-1 15 5 l l/m mi in n 胎儿宫内窘迫（胎盘早剥）：胎儿宫内窘迫（胎盘早剥）：FHR110-160bpm,基线有变异且无减速基线有变异且无减速 SpO295%，保障母胎氧供，保障母胎氧供 无早产征象无早产征象治疗注意治疗注意1-容量控制容量控制 液量液量75-125ml/h,少尿者少尿者50ml/h 少尿指少尿指0.5ml/kg/h 总液量总液量100
19、0ml.注意注意2-硫酸镁硫酸镁l治疗子痫的一线药物治疗子痫的一线药物l预防重度子痫前期子痫发作的预防用药预防重度子痫前期子痫发作的预防用药l非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁l控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。l控制子痫以上所有药物无效，可用肌松剂控制子痫以上所有药物无效，可用肌松剂，上呼吸机。，上呼吸机。硫酸镁：用法硫酸镁：用法l 控制子痫控制子痫负荷剂量：负荷剂量：2.55g+10%GS 20ml静推静推(1520分钟分钟)或者或者+5%GS 100ml快速
20、静滴快速静滴维持量：维持量：12g/小时静滴维持小时静滴维持或者夜间睡眠前改为肌内注射或者夜间睡眠前改为肌内注射 用法：用法：25%硫酸镁硫酸镁20ml+2%利多卡因利多卡因2ml深部臀深部臀肌内注射肌内注射24小时总量小时总量2530g，疗程，疗程2448小时小时(I-A)硫酸镁：用法硫酸镁：用法l 预防子痫发作预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）（适用于子痫前期和子痫发作后）负荷和维持剂量同控制子痫处理负荷和维持剂量同控制子痫处理用药时间长短根据病情需要掌握用药时间长短根据病情需要掌握一般每天静滴一般每天静滴612小时小时24小时总量不超过小时总量不超过25g用药期间每日评估病情变化
21、，决定是否继续用药用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药硫酸镁：注意事项硫酸镁：注意事项l 血清镁离子有效治疗浓度为血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0mmol/Ll 超过超过3.5mmol/L即可出现中毒症状即可出现中毒症状l 使用硫酸镁必备条件使用硫酸镁必备条件l 中毒处理：中毒处理：10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml，ivl 合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，应慎合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，应慎用或减量用或减量注意注意3-降压治疗降压治疗l降压治疗目的降压治疗目的 预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症并发症l降压指征
22、降压指征应降压：应降压：SBP160mmHg和和/DBP110mmHg可降压：可降压：SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg降压治疗降压治疗l 常用口服降压药常用口服降压药拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片l 常用静脉降压药常用静脉降压药拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明 l 硫酸镁不可作为降压药使用硫酸镁不可作为降压药使用l 禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管和血管紧张素紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)急性重度妊娠高血压的药物治疗急性重度妊娠高血压的药物治疗药药 物物用用 法法肼苯达嗪肼
23、苯达嗪(hydralazine)5-10mgIV或或10mgIM,无效时无效时20min重重 血压控制后，血压控制后，3小时再重复，总量到小时再重复，总量到 20mgIV或或30mgIM无效时换药无效时换药拉贝洛尔拉贝洛尔(labetalol)20mg IV，无效再予，无效再予40mgIV Q10min3，80mgIV Q10min2，即，即(20,40,40 ,40 ,80,80)，维持量，维持量0.5-2mg/min哮喘及充血性心力衰竭禁用哮喘及充血性心力衰竭禁用 心痛定心痛定(nifedipine)10mg PO，必要时，必要时30min重复，重复，Q4-6hr硝普钠硝普钠(sodium
24、 对以上药物无反应，或有高血压脑病对以上药物无反应，或有高血压脑病 nitroprusside)表现，开始剂量表现，开始剂量0.25mg/kg/min5mg/kg/min.用药时间长胎儿可能氰化物中毒用药时间长胎儿可能氰化物中毒注意注意4-镇静药物使用镇静药物使用l目的：缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，目的：缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫改善睡眠，预防并控制子痫 l地西泮地西泮(安定安定)口服口服2.55.0mg，23次次/天，或者睡前服天，或者睡前服用用10mg肌注或者静脉注射肌注或者静脉注射(2分钟分钟)镇静药物使用镇静药物使用l 苯巴比妥苯巴比妥镇静：口服剂量为镇静
25、：口服剂量为30mg/次，次，3次次/天天控制子痫：控制子痫：0.1g iml 冬眠合剂：冬眠合剂：有助于解痉、降压、控制子痫抽搐有助于解痉、降压、控制子痫抽搐1/31/2量肌注，或半量量肌注，或半量+5GS250ml，ivdrip仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者l 吗啡吗啡注意注意5-促胎肺成熟促胎肺成熟l 孕周孕周34周周 预计预计1周内可能分娩者周内可能分娩者l 用法用法l 不推荐反复、多疗程产前给药不推荐反复、多疗程产前给药l 有宫内感染证据者禁忌有宫内感染证据者禁忌产科处理产科处理-终止妊娠时机和方式终止妊娠时机和方式l终止妊娠时机终止妊娠时机小于孕小于孕26
26、周病情不稳定者周病情不稳定者孕孕2628周根据情况决定是否期待周根据情况决定是否期待孕孕2834周积极治疗周积极治疗2448小时病情仍加重，应小时病情仍加重，应终止妊娠终止妊娠孕孕34周后的重度子痫前期患者，考虑终止妊娠周后的重度子痫前期患者，考虑终止妊娠孕孕37周后的子痫前期可考虑终止妊娠周后的子痫前期可考虑终止妊娠 子痫控制子痫控制2小时后可考虑终止妊娠小时后可考虑终止妊娠l 终止妊娠的方式终止妊娠的方式 可考虑阴道试产可考虑阴道试产 放宽剖宫产指征放宽剖宫产指征 l 分娩期间注意事项分娩期间注意事项 血压控制在血压控制在160/110 mmHg 积极预防产后出血积极预防产后出血 产时不可
27、使用任何麦角新碱类药物产时不可使用任何麦角新碱类药物 麻醉和液体管理麻醉和液体管理 l麻醉前评估，麻醉方法：硬膜外、腰麻、麻醉前评估，麻醉方法：硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉或者全麻腰硬联合麻醉或者全麻l麻醉前控制血压，麻醉中严密监测血压，麻醉前控制血压，麻醉中严密监测血压，预防和治疗麻醉时低血压预防和治疗麻醉时低血压l限制补液量以避免肺水肿限制补液量以避免肺水肿l麻醉前不需补充固定的容量负荷麻醉前不需补充固定的容量负荷(-3D)其他药物治疗其他药物治疗l预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗高凝倾向者高凝倾向者l利尿剂利尿剂不主张常规应用利尿剂不主张常规应用利尿剂呋塞米仅用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾
28、呋塞米仅用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时功能不全、急性心力衰竭时甘露醇主要用于脑水肿甘露醇主要用于脑水肿严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂利尿剂产后处理产后处理l产褥期处理产褥期处理(产后产后6周内周内)继续使用硫酸镁继续使用硫酸镁2448小时预防产后子痫小时预防产后子痫每天监测血压及尿蛋白每天监测血压及尿蛋白如血压如血压160/110mmHg继续降压治疗继续降压治疗哺乳期可继续应用产前使用的降压药物哺乳期可继续应用产前使用的降压药物重要器官功能恢复正常后方可出院重要器官功能恢复正常后方可出院警惕产后血循环衰竭警
29、惕产后血循环衰竭 产后产后24小时之内，多在产后小时之内，多在产后30分钟内发生的血循环分钟内发生的血循环衰竭。衰竭。病因：病因：长期限盐、血钠、氯长期限盐、血钠、氯，钠，钠130mmol/L。产后腹压突降，血液涌向内脏。产后腹压突降，血液涌向内脏。胎盘排出后，胎盘激素促肾上腺素分泌中断，肾上腺皮胎盘排出后，胎盘激素促肾上腺素分泌中断，肾上腺皮质激素分泌质激素分泌，相对性肾上腺皮质功能不全。，相对性肾上腺皮质功能不全。大量解痉，降压药促血管扩张，血管阻力大量解痉，降压药促血管扩张，血管阻力。产程疲劳，紧张，进食进水少，麻醉使周围血管扩张，产程疲劳，紧张，进食进水少，麻醉使周围血管扩张，使有效循
30、环血量使有效循环血量。治疗：对症支持治疗。治疗：对症支持治疗。产后处理产后处理l远期随访远期随访(产后产后6周后周后)产后产后6周血压未恢复，周血压未恢复，12周复查排除慢性高血压周复查排除慢性高血压，SLE等等远期罹患高血压、肾病、血栓形成的风险增大远期罹患高血压、肾病、血栓形成的风险增大再生育间隔小于再生育间隔小于2年或大于年或大于10年，复发风险增大年，复发风险增大 鼓励健康的饮食和生活习惯鼓励健康的饮食和生活习惯鼓励超重患者控制体重鼓励超重患者控制体重预防和保健管理预防和保健管理l 健康教育健康教育l 强化医务人员培训强化医务人员培训l 建立急救绿色通道建立急救绿色通道l 危重患者转诊
31、危重患者转诊七七.典型病例分享典型病例分享 停经停经38周，咳嗽气促周，咳嗽气促2天，加重天，加重2小时入院。小时入院。25岁，孕岁，孕2产产1，LMP2019-11-10，EDC2009-8-17，无定期产检，孕，无定期产检，孕28周超声提示周超声提示“双胎双胎”。1/8无诱因出现咳嗽、气促、乏力，夜间不能平卧，无诱因出现咳嗽、气促、乏力，夜间不能平卧，需端坐呼吸，在当地卫生站就诊，滴注需端坐呼吸，在当地卫生站就诊，滴注“消炎药消炎药”（不详）无好转，（不详）无好转，2/8夜间气促加重，感心慌、胸闷夜间气促加重，感心慌、胸闷和呼吸困难，和呼吸困难，3/8晨晨5点就诊二级医院，查点就诊二级医院
32、，查P110次次/分分,BP140/95mmHg,予吸氧治疗病情无好转，拟予吸氧治疗病情无好转，拟“心心力衰竭，双胎妊娠，疤痕子宫，孕力衰竭，双胎妊娠，疤痕子宫，孕2产产1，孕，孕38周周”7：20转诊本院转诊本院入院体查：入院体查：T36.80C,P110bpm,R40bpm,BP140/75mmHg,SPO282%,神情，反应迟钝，端坐呼神情，反应迟钝，端坐呼吸，全身发绀，呼吸促，吸，全身发绀，呼吸促，40次次/分，双肺呼分，双肺呼吸音粗，双肺底均可闻细湿啰音，吸音粗，双肺底均可闻细湿啰音，HR110bpm，律整，各瓣膜听诊区未闻及，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全身水肿。病理性杂音
33、，全身水肿。产检：宫高：产检：宫高：39cm，腹围，腹围110cm，LOA/RSA,FHR126/134bpm 3/8行血常规示：行血常规示：WBC 12.2*109/L,HB 69G/L,PLT 174*109/L。凝血：。凝血：AT336.9%，Fbg1.7g/l，17:00 AT329.5%，Fbg1.4g/l,APTT测不出，测不出，PT16.3S 3/8血气分析血气分析PH7.323，Pco23.21 Kpa，Po2 7.12Kpa，SBE-12.8mmol/L，血氧饱和度，血氧饱和度84.6。3/8：AST35.5IU/L,ALP222U/L,TP49.5g/l，ALB26.7g/
34、l，UA641umol/l，CK237u/l BUN6.86umol/l，CR148umol/l，7/8BUN15.34umol/l，CR113.04umol/l 5/8：24H尿蛋白尿蛋白1.514g/l 胸片：拟双肺肺水肿。未排除合并感染可能。胸片：拟双肺肺水肿。未排除合并感染可能。3/8超声心动图：心包积液（少量），心尖区收缩期超声心动图：心包积液（少量），心尖区收缩期末末10mm。入院诊断：入院诊断：1、妊娠合并左心衰、妊娠合并左心衰(急性急性)2、高血压性心脏病、高血压性心脏病（重度子痫前期）（重度子痫前期）3、心功能、心功能级级 4、肺炎并、肺炎并型呼衰型呼衰 5、孕、孕2产产1孕
35、孕38+2周周，LOA/RSA,双胎妊娠双胎妊娠，疤痕子宫，疤痕子宫 治治 疗疗氧疗：半坐卧位吸氧氧疗：半坐卧位吸氧-面罩气管插管呼吸机面罩气管插管呼吸机利尿：间歇使用；利尿：间歇使用；强心：西地兰强心：西地兰 间歇使用；抗感染间歇使用；抗感染硝酸甘油多巴胺扩张血管维持血压。硝酸甘油多巴胺扩张血管维持血压。镇静：吗啡和安定。镇静：吗啡和安定。产科处理：入院后产科处理：入院后3小时气管插管全麻下行子宫下段剖宫产术双侧子宫小时气管插管全麻下行子宫下段剖宫产术双侧子宫动脉上行支结扎，术中动脉上行支结扎，术中CVP 1821cmH2O，顺娩，顺娩2女活婴，阿氏评分女活婴，阿氏评分368，1-2-5，体
36、重，体重2855/2630g，术后转入中心，术后转入中心ICU。产后出血产后出血1445ml。术后高级生命支持，呼吸机辅助呼吸，利尿、扩管强心循环支持，测术后高级生命支持，呼吸机辅助呼吸，利尿、扩管强心循环支持，测CVP达达1024cmH2O。加予行。加予行CVVH术治疗术治疗主要高级支持治疗与预后主要高级支持治疗与预后 1.术后术后68小时拔气管插管；小时拔气管插管；2.CVVH术后术后1、2天天10小时。小时。3.产后出血：术中产后出血：术中300m，24h1455ml，第，第2天天448ml，第，第3天天230ml，第，第4天天15ml。输血：第。输血：第1、2天血浆天血浆400ml，RBC600ml，血管活性药物血管活性药物24H，利尿，利尿4天；天；术后术后6天转普通病房，天转普通病房，9天出院。天出院。双胎高代谢、高容量更明显，任何诱因（双胎高代谢、高容量更明显，任何诱因（肺部感染，子痫前期）均可启动肺部感染，子痫前期）均可启动MODS。恰当的产科处理缩短病程、改善恰当的产科处理缩短病程、改善MODS非非常重要。常重要。重视高级生命支持技术的合理运用（术前重视高级生命支持技术的合理运用（术前术后）。术后）。TOGETHER WE CAN MAKE IT A REALITYMotherhood .A dream of every woman
