1、一、医院高度重视和支持护理工作一、医院高度重视和支持护理工作 1 1、领导重视基本要求、领导重视基本要求 医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理。各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”有在院长(或副院长)领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题研究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理；有护理工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致；规划中体现优质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；有年度计划、具体实施方案；相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容
2、；并符合并符合“B B”有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长期规划、有效 执行年度计划并有总结；医院各有关部门分工明确，支持措施有力；并符合并符合“A A”有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析，持续改进护理工作；优质护理覆盖100%的病房，并在门诊、手术室等部门开展优质护理服务；评价方法评价方法 实地查看优质护理服务的开展落实情况；访谈分管院长优质护理工作的开展情况，存在问题分析，对策，解决进度；护士长以上护理管理者知晓优质护理服务的相关内容；查阅规划、计划、方案、总结，落实情况的检查考核、追踪分析和改进措施。2、护士数量基本要求护士数量基本要求 护士人
3、力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求；各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”（1）护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致 临床护理岗位的护士数量占护士总数90 医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1 ICU护士与实际床位之比不低于2.53：1 手术室护士与开放手术间之比不低于3：1并符合并符合“B B”基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求 病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5:1(床位使用93)病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1(床位使用96，平均住院日小于10天)；合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合有关规定；并符合并符
4、合“A A”能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好；评价方法评价方法 实地查看护士配置比例是否符合要求；查看技术要求高、风险较大、工作量大的科室，实际护士人力配置是否符合要求；科室各班次的责任护士结构和数量是否搭配合理、科学；访谈护士对科室护士人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录。3 3、人文环境基本要求、人文环境基本要求 医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”,护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”护士有良好的工作环境 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务
5、的相关规定；并符合并符合“B B”上述制度和规定得到落实并符合并符合“A A”护士对工作环境满意 对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效评价方法评价方法 实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况；查阅相关制度、规范。4 4、仪器设备基本要求、仪器设备基本要求 护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案。各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态；有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程 护士知晓使用制度与操作规程的主要内容；并符合并符
6、合“B B”护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备；对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施；并符合并符合“A A”对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进 仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的 要求；评价方法评价方法 实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况,医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程。5 5、后勤保障要求、后勤保障要求 后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局。各项指
7、标要求各项指标要求符合符合“C C”有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实情况；并符合并符合“B B”病房每床单元设备应符合医疗机构基本标准要求,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好 设备科定期下临床保养、维修设备 药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房并符合并符合“A A”对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效；评价方法评价方法 实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性，访谈患者对给药服务和饮食服务的满意度。6 6、信息系统要求、信息系统要求 医院信息系统能够为临床护理服务提供支持
8、各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台 建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求。并符合并符合BB 有门诊预约挂号系统 有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管 理系统并符合并符合“A A”信息系统符合基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范；信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求评价方法评价方法 实地查看信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率7 7、护士薪酬要求、护士薪酬要求 有全院护士的薪酬、待遇、保险
9、等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高。各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定 有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度 聘用护士知晓相关制度、规定 护士每年离职率10并符合并符合“B B”落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等 对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施并符合并符合“A A”定期开展护士满意度调查，护士对本职工作满意度较高 护士每年离职率5 对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措 施评价方法评价方法 实地查看医院薪酬、同工同酬落实情
10、况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意二、实施科学护理管理二、实施科学护理管理1 1、组织体系基本要求、组织体系基本要求 建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”根据护士条例和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系 各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确并符合并符合“B B”护理管理组织体系完善，有效运行 各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核 护理部主任具有高级专业技术职称，组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力并
11、符合并符合“A A”优质护理服务管理体系有效运行评价方法评价方法 实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制的有效性；查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满意度。2 2、相关制度基本要求、相关制度基本要求 根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实。各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进；并符合并符合“B B”公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实；并符合并符合“A A”健
12、全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等 有培训计划，定期开展培训；评价方法评价方法 实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进；查阅护理相关制度、规范及标准的培训记录。3 3、科学设岗基本要求、科学设岗基本要求 按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件。各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位 根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件 相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件并符合并符合“B B”护士
13、的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应 当与岗位的任职条件相匹配；并符合并符合“A A”对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效评价方法评价方法 实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任职条件；查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书4 4、护士调配基本要求、护士调配基本要求4-14-1：对护理人力资源实行弹性调配，动态管理对护理人力资源实行弹性调配，动态管理各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备 有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案；并符合并符合“B B”根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科
14、室或部分专业实施人力资源弹性调配并符合并符合“A A”护士由护理部门统一调配，效果良好 科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求评价方法评价方法 实地查看病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合理，是否以患者为中心实施人力资源弹性调配；访谈护士长其结合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法；查阅护理人力资源相关资料。4-24-2：有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执有执 行方案。行方案。各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定
15、、有执行方案 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程并符合并符合“B B”有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用 对储备人员有培训、考核并符合并符合“A A”有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进评价方法评价方法 实地查看根据储备人员名单，随机抽取，根据培训要点或技术项目，考核其业务能力；访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间支援等；储备人员资质设定、储备人员的数量和名单、培训考核记录。5 5、培训与考核基本要求、培训与考核基本要求5-15-1：根据要求实施护士岗位培
16、训及专科护士培训根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划 有护士在职继续教育培训与考评制度 有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相 关规定并符合并符合“B B”培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不 同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬 挂钩 有培训的实施记录并符合并符合“A A”护士有较强的临床实际工作能力 护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求评价方法评价方法 实地查看护士培训与临床需要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力；访谈护士接受培训的情况；查阅护理部护士
17、岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表5-25-2培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士 医院有专科护士培养使用制度 有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障 按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培养计划并符合并符合“B B”根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才 有培训效果的追踪和评价机制并符合并符合“A A”根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好评价方法评价方法 实地查看
18、日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；访谈相关科室人员培训情况；查阅护理部专科护士培养规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等。6 6、调动积极性要求、调动积极性要求 建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极。各项指标要求各项指标要求符合符合“CC 有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意 度等要素的绩效考核方案 绩效考核方案制定应充分征求护士意见并符合并符合BB 绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率80 绩效考核结果与护士的评优、晋
19、升、薪酬分配相结合并符合并符合“A A”绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；每个班次夜班费50元 评价方法评价方法 实地查看绩效考核的落实情况；访谈护士对绩效考核的知晓情况；查阅护理部、科室两级护士绩效考核相关资料 三、改善临床护理服务三、改善临床护理服务1 1、落实责任制整体护理基本要求、落实责任制整体护理基本要求 1-1 1-1：实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务。各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”根据“以患者为中心”的责任制整体护理模式，制定实施方案 每位
20、护士平均负责患者人数8人并符合并符合“B B”护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施“以患者为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容 科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施 主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议并符合并符合“A A”熟练评估患者需求，采取针对性的护理措施 对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进评价方法评价方法 实地查看责任制整体护理的落实及持续改进情况；所管患者的护理措施落实情况，是否符合整体护理需求，根据需求提供专业照顾、健康指导；责任护士平均分管患者人数是否多于8人；访谈相关管理人员
21、指导与改进的机制；查阅检查资料。1-21-2为患者提供心理与健康指导服务，出院指导各项指标基本要求各项指标基本要求符合符合“C C”有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用 护士知晓主要内容 通过多种方式将上述内容传递给患者并符合并符合“B B”对指导内容及时更新 能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式 对指导效果进行分析评价，有记录并符合并符合“A A”指导效果良好评价方法评价方法 实地查看责任护士是否落实心理护理和健康指导，指导符合患者个性化需求；治疗饮食由医院统一配制，护士了解所管患者饮食要求并指导；指导方式多样，资料方便使用；访谈护士对指导内容的掌握情况
22、；查阅相关资料。1-31-3：注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复促进患者尽早康复各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”根据临床护理实践指南（2011版）等文件要求，护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责 护士在履行上述职责过程中，能够体现护理专业内涵和专业价值并符合并符合“B B”形成“以患者为中心”的合作团队，共同围绕患者病情，完成治疗 计划、康复促进、健康指导等服务 及时询问患者，加强与患者交流并符合并符合“A A”护理职责落实到位，促进患者康复加速，尽快恢复健康评价方法评价方法 实地
23、查看护士是否能够正确、规范履行护理职责，并落实到位，查看有关数据分析，是否形成“以患者为中心”的团队合作模式。访谈患者与责任护士沟通交流情况1 1-4-4：深化优质护理服务模式深化优质护理服务模式各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”在病房开展优质护理服务的基础上，在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务，提升患者满意度 注重对患者的健康教育和指导，体现人文关怀并符合并符合“B B”出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、慢病管理及药指导等服务并符合并符合“A A”积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降低医疗费用发挥作用评价方法评价方法 实地查看门（急）诊、手术室等部门开展优质
24、护理情况，访谈患者感受。电话访谈出院患者是否获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。实地查看医院是否开展延伸护理服务，查阅相关数据资料体现延伸护理服务发挥的作用。2 2、满意度评价基本要求、满意度评价基本要求 病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者；患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全 面落实优质护理服务措施 有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80，护士知晓率100并符合并符合“B B”根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施；开展满意度调查、电话随访工
25、作；定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务；并符合并符合“A A”优质护理服务措施落实有效，效果明显 患者与其他医务人员满意度高 市级以上组织的第三方患者满意度90%以上评价方法评价方法 实地查看护理措施是否具有专科特点，是否符合病人个性化的实际需求，是否开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%；访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容；随机询问医师对优质护理的看法及对护士的满意度；查阅医院优质护理相关资料；3年内市级以上第三方患者满意度测评结果。四、持续改进护理质量四、持续改进护理质量1 1、管理组织基本要求、管理组织基本要求
26、1-11-1：有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理 各项指标要求符合符合“C C”有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施 相关人员知晓上述内容并履行职责并符合并符合BB 护士长负责落实本科室护理管理目标及并按标准实施 护理管理；主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检 查、评价、分析、反馈，有整改措施；并符合并符合“A A”对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进评价方法评价方法 实地查看护士对护理质量标准的执行情况；访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进；查阅临床护理质量控制的相关标准及资料
27、1-2:1-2:有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施施各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确 有年度护理质量与安全工作计划并符合并符合“B B”护理质量与安全管理委员会定期召开会议 护理质量与安全工作计划落实到位 设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录并符合并符合“A A”对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再改进的具体措施评价方法评价方法 实地查看科室质量与安全措施落实情况；访谈质量安全委员会成员，了解质控思路及管理措施；查阅相关资料。1-31-3：
28、定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改：定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)的质量监控指标并符合并符合“B B”对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实并符合并符合“A A”对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效评价方法评价方法 实地查看护理质量相关监控指标的整改措施落实情况；访谈护士对护理质量相关监控指标的了解情况；查阅监测质量监控指标的资料。2 2、有效落实基本要求、有效落实基本要求2-12-1：有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应
29、急：有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施 护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容并符合并符合“B B”有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范 根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测 主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提整改建议并符合并符合“A A”质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护理质量评价方法评价方
30、法 实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、措施的落实情况；访谈护士对危重患者护理常规、流程、预案的知晓；查阅危重患者常规，具有可操作性，危重护理质量监测指标2-22-2：护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能：护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等并符合并符合“B B”由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理；护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程及应急预案 主管部门有护士培训、危重患者
31、护理实施的考核评价机制并符合并符合“A A”根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作评价方法评价方法 实地查看护士对危重患者的照护能力；责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；病区护士人力配置是否合理；查阅培训及监查的相关资料。2-32-3：有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应：有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行。急预案，并有效执行。各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案 对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录并符合并符合BB 执行围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，有记录 主
32、管部门定期开展围手术期护理质量评价，改进相关工作并符合并符合“A A”落实围手术期护理工作，持续改进，效果良好评价方法评价方法 实地查看责任护士是否将围手术期常规、规范、流程、预案落实到位；查阅主管部门监查资料2-42-4：执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务：执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”有医嘱核对与处理流程；有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录；有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程；护士知晓并掌握上述制度与流程的内容；并符合并符合“B B”执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程 遵医嘱正确提供治疗、给药
33、等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应；主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议；并符合并符合“A A”有监督与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整评价方法评价方法 实地查看责任护士落实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程；查阅相关资料2-52-5：遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务：遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务 各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”有护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范输血流程、输血器的使用规定及流程；有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；并符合并符合“B B”执行输血
34、制度、规范、流程及应急预案；在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确 无误；规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程并符合并符合“A A”对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进评价方法评价方法 实地查看责任护士输血过程，看输血规范、流程、制度是否落实到位；访谈护士对输血规范、流程、制度的知晓；查阅输血记录与输血质控资料。3 3、风险控制基本要求、风险控制基本要求3-13-1：有主动报告护理不良事件制度与激励措施：有主动报告护理不良事件制度与激励措施 符合符合“C C”实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护士主 动报告的激励机制；有护
35、士主动报告护理安全(不良)事件的教育培训；有多种途径便于护士报告护理安全(不良)事件；并符合并符合“B B”有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理 护士对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100并符合并符合“A A”护理安全(不良)事件报告系统敏感，有效，并持续改进评价方法评价方法 实地查看护理不良事件上报系统，护理不良事件报告有上报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等完整流程和制度；相关制度与流程是否有利于主动报告；查阅全院护理不良事件上报情况.3-23-2：有针对护理安全：有针对护理安全(不良不良)事件案例原因分析及改进机事件案例原因分析及改进机制制各项指标
36、要求各项指标要求符合符合“C C”护理安全(不良)事件有原因分析 定期对护士进行安全警示教育并符合并符合“B B”应用护理安全(不良)事件案例原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训并符合并符合“A A”修订后的工作制度或流程执行情况有督查 对各科室落实的成效，有评价与持续改进评价方法评价方法 实地查看改进的制度、流程落实情况；查阅资料，了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程，修订的流程、制度案例。3-3:3-3:有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等滑脱、用药错误等各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”重点制
37、定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施；有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚；并符合并符合“B B”有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮措施落实并符合并符合“A A”执行查对制度避免用药错误、技术操作错误等评价方法评价方法 实地查看以危重患者和特殊患者为重点，观察责任护士是否落实护理风险防范措施；药品的管理；访谈护士对护理风险防范措施知晓情况；查阅相关规定。3-43-4执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处
38、理规范各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 有护理技术操作培训计划并落实到位 护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻 饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程；并符合并符合“B B”将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员 主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核并符合并符合“A A”对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进评价方法评价方法 实地查看各项预防措施落实情况；低年资护士本院组织临床能力实境考核的相关制度和实施情况；查阅护理部相关资料3-53-5：
39、有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预：有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练案及演练 各项指标要求各项指标要求符合符合“C C”有重点环节应急管理制度 对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本 采集、围术期管理、安全管理等有应急预案 相关岗位护士均知晓并符合并符合“B B”应急预案有培训或演练 护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位 有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）的护理工作应急预案和处理流程并符合并符合“A A”重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进评价方法评价方法 实地查看制度、预案的落实情况；查阅预案培训及演练的相关资料4 4、护理文书质量、护理文书质量基本要求：医院护理文书书写质量基本要求：医院护理文书书写质量各项指标要求各项指标要求符合符合“CC 认真落实卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知，结合本单位实际，完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准并符合并符合”B B“护士书写护理工作量下降、护士书写负担减轻并符合并符合”A A“护士有更多的时间回归临床和患者身边，为患者提供护理服务评价方法评价方法 查阅护理文书资料，护士能够根据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书写负担减轻。访谈护士对医院护理文书的看法
