1、听力重建的新进展北京大学人民医院余力生手术对外耳道共振频率的影响外耳道的共振频率为28003100Hz。因此在24kHz频率声压大约增强了10dB。传统乳突根治术后，外耳道和中耳的声学环境发生了改变，体积扩大降低了共振频率。研究发现：外耳道入口越大，共振频率越高术腔的体积越大，共振频率越低根治术腔声学特征改变乳突根治术腔的共振频率从正常人的2942Hz下降到1939Hz，主要原因是体积从0.9ml增加到2.3ml引起的。由于术腔扩大，外耳道在34kHz的声压加强作用减少了约10dB。28003200Hz的基音区域对整个言语频谱意义重大。根治术腔声学特征改变根治术腔鼓膜后体积的下降，是声学特征改
2、变的另外一个原因。正常的中耳乳突的体积大约为6cm3，根治术腔，鼓膜后的体积下降到大约1 cm3。平坦形的鼓室体积下降的更多（0.5 cm3），根据试验和计算，在低频区域会出现10dB，甚至更大的传导性聋。外耳道后壁重建乳突根治术后，要根据情况缩窄术腔。外耳道口的大小与术腔大小相匹配。在封闭乳突前，必须去除所有的粘膜上皮细胞，以避免潜在的感染和长期不干耳。如果术腔与正常的外耳道相近，就不必要扩大外耳道入口。缩窄乳突根治术腔可以提高声压的放大加强作用，提高大约10dB，共振频率甚至可以接近正常。封闭乳突腔的各种方法A.用骨粉和软骨B.用骨粉和肌肉C.用肌肉和软骨D.用骨粉、肌肉和软骨鼓膜重建恢复
3、鼓膜的解剖和功能特征。有三个明确目标：可靠地修补穿孔在通气障碍时有足够的稳定性建立近似于正常鼓膜的声学特征重建的鼓膜的声学-机械特征取决于修补材料以及手术方法的选择。原则上：材料硬度越大，对抗大气压力振动和通气障碍（内陷）越稳定，但是声音的传导越差。术者要根据患者的不同情况制定个体化的治疗方案。修补材料的选择现在鼓膜修补最常用的材料是：自体的颞肌筋膜、软骨膜、耳屏或耳廓软骨。这些材料在术中获得方便，与异体材料相比，没有感染的危险。修补材料的选择要根据鼓膜、鼓室的病变情况以及中耳通气的情况。鼓室粘膜正常、通气良好 鼓室粘膜正常、通气良好、干耳，而且鼓膜小中等大小的穿孔首选颞肌筋膜和软骨膜。软骨膜
4、由于不回缩，成功率更高。现在绝大多数情况下选择内置法。鼓膜大穿孔可以在下面放置明胶海绵起支撑作用；或者使用纤维蛋白胶。但是鼓室放置明胶海绵后，鼓膜可能与鼓室发生粘连。纤维蛋白胶比较贵，不能普遍使用。还有一种方法是在鼓膜穿孔前缘做点状的“穿透技术”。只有点状地切开纤维鼓环以保证可靠的吸附力存在，不用担心钝角形成。但是要尽量避免过多地松解前面的鼓膜。鼓膜前部的穿孔建议使用所谓的“外-内置法”，移植物在鼓膜的内侧、锤骨柄的外侧。这样的固定有很高的稳定性，特别是陡降的锤骨柄，成功率明显提高。这样可以避免鼓膜与鼓岬发生粘连。但是要特别注意，要仔细地剔除锤骨柄表面的上皮残余，以避免形成胆脂瘤。传统的内置法
5、：移植物放在鼓膜内侧内、外置法：移植物在鼓膜内侧，但是在锤骨柄的外侧中耳通气障碍、鼓室粘膜异常、鼓膜完全性穿孔鼓膜修补物愈合的前提是良好的鼓膜血供和接近正常的中耳通气。对于不张性中耳炎或内陷袋，常规的材料的机械稳定性不够。这是使用软骨是最好的选择。用软骨修补鼓膜的成功率在98%100之间，特别是曾经有过鼓膜修补失败的病人。软骨的特点软骨与其他鼓膜修补材料相比，听力结果没有显著性差异。但是试验研究发现软骨材料改变了鼓膜的振动情况。研究发 现，用 薄 的 软 骨 片，层 厚 约200300m，其声波传送特征与正常的鼓膜相近。当大气压力发生变化时，削薄的软骨的稳定性并不均匀。层厚为500m被认为是最
6、适中的，既有足够的抗张力，又有良好的声音传递特性。各种软骨技术软骨既可以单独作为鼓膜的修补材料，又可以附带软骨膜，作为复合材料一起使用。根据软骨的形状不同有不同的手术技术。一般分成：l 条栅状技术l 软骨片技术l 岛状软骨技术l 绷紧环技术条栅状技术是最早的软骨重建技术。Heermann垂直地把耳屏软骨切成6条，像拱桥一样架在鼓室内，然后用软骨膜或者颞肌筋膜覆盖软骨条。缺点是软骨片较厚，减小了鼓室腔，可能与鼓岬粘连或者使鼓膜的（锐角）变钝。已经证实，用条栅状软骨修补鼓膜，术后的听力效果常常比预计的要好得多。振动衰减的幅度取决于软骨的数目和厚度。要想改善声学传递效果，要减少软骨条的数目，从6条减
7、为3条，并且建议削薄软骨，层厚大约为0.5mm。各种软骨技术A.岛状技术B.软骨片技术C.条栅状技术D.绷紧环技术软骨片技术保留了软骨的连续性。一般将软骨片放在骨缘后面，可以达到稳定的重建。但是这样回使鼓膜变得僵硬，与条栅状技术和岛状技术相比增加了声阻抗。软骨片的声学-机械特征取决于软骨的厚度，与软骨的来源（耳屏还是耳廓）无关。对于不张性中耳炎，建议软骨的厚度要在0.5mm以上，以增强鼓膜的抗张能力。如果鼓室腔是正常的，则建议尽量削薄软骨，这样能够扩大鼓室腔，并且使重建的鼓膜更为接近自然状态。用削薄的软骨重建鼓膜中耳通气良好。术后保持良好的鼓室腔岛状技术周边的软骨膜要做的大一些，留出一些边缘，
8、这样与软骨片技术相比，更好地改善低频区域的声音传导。个别情况下，软骨面积和边缘的距离以及软骨的厚度起主要作用。软骨岛越小，软骨越薄，对声音的传导越好。岛状技术应用的一个典型是在听小骨赝复物与鼓膜之间放一个软骨片。另外可以与软骨膜一起作为复合移植物重建鼓膜。绷紧环技术鼓膜接近完全穿孔、完全性穿孔或者锤骨柄陡降时会给手术带来很大困难。Borkowski提出一种改良的方法。把软骨做成马蹄铁状，中间凹槽处放置锤骨柄。但是这种方法临床应用的例数还不多。听小骨赝复物的选择从生物学角度来看，如果考虑到在炎性反应的中耳的长期稳定性，不应选择自体材料。软骨相比较而言是一种软性材料，有助于听骨链重建时的振动衰减。
9、长期研究发现软骨会发生萎缩和吸收，因此只有在极个别的情况下，如镫骨脱位时，才建议使用软骨重建柱状听骨。人工听骨的选择自体砧骨或者锤骨头经过处理后是一种又轻又硬自然材料。过去75100%的锤-镫连接使用的就是这样的材料。如果周围出现炎性肉芽组织，可以使骨质发生溶解。长期观察发现，中耳有炎性反应时，自体骨质有不同程度的吸收。由于皮质骨比听小骨的孔隙更多，因此皮质骨溶解吸收的危险更大。同种异体听小骨自70年代以来采用的同种异体储存的听小骨。近年来发现由于不能完全除外HIV和Creutzfeld-Jakob氏病感染的可能，现在这种方法已经完全放弃了。牙质赝复物尽管能够消毒，感染的可能很小，但是也很少使
10、用了。异源性赝复物 陶瓷陶瓷：有很好的生物相容性。排斥反应只有03%，而且在临床工作中也得到证实。缺点是长期研究发现，炎性反应时有吸收的倾向。可能与鼓室的骨缘或者其他听小骨发生粘连。美国较多使用羟基磷灰石，有很好的生物相容性，但是中耳发炎时，有4%发生溶解。塑料塑料主要用的是聚乙烯和肽氟隆。脱出率为238%，比陶瓷高。最近的动物实验发现，赝复物周围有巨细胞存在，提示异物排斥反应。肽氟隆主要用于镫骨手术。术后15年将之取出后检查没有发现异物反应。金属金属使用的最多的是金、钛钢、白金。白金有很强的抗氧化、抗腐蚀作用，因此有良好的生物相容性。特别适用于镫骨手术时作为固定在砧骨长脚的材料。只有0.7%
11、的患者发生砧骨长脚坏死，可能是白金环引起的异物反应、瘢痕牵拉或者血供障碍引起的。金金首先作为镫骨的Piston在中耳手术中应用。生物相容性好，能够抑制细菌生长。Steinbach使用金质PORP和TORP听小骨。后来还制作了金质的通气管和咽鼓管探条。作为Piston使用时，有个别病例出现骨导听力下降。Dost推测可能是金属对开放的内耳的毒性反应。近年来金质的听小骨已经越来越多地被钛钢听小骨替代。钛钢钛钢钛钢：比金子要轻的多（1/4），硬度高。它有一定弹性，可以钳夹。现在是生物相容性最好的材料。动物实验中和手术后取出的赝复物周围都没有发现骨质生长，也没有发现异物反应。至今还没有发现钛钢在中耳与骨
12、质发生一体化。骨水泥骨水泥：Glasionomerzement后来发现修复颅底较大的骨质缺损时，没有凝固的骨水泥与脑脊液接触后铝可以产生致死的毒性反应。尽管成型的骨水泥制作的听小骨不管是在声学还是机械方面都被证实是一种理想的材料，但是这种材料还是从市场上退出了。首选什么材料？美国使用的PORP和TORP主要是羟基磷灰石（82%），自体砧骨或锤骨（72%），自体软骨（62%）。值得注意的是近年来生物活性材料逐渐取代了自体骨质或软骨。在美国生物材料主要使用的是羟基磷灰石（82%）；其次是Plastipore（59%）。近年来也开始使用钛钢（12%），尽管比例还不高，但是满意度最高。德国自90年代初
13、期开始使用钛钢，现在最常用。砧骨长脚缺损时的听骨链重建回缩袋和小的胆脂瘤经常破坏砧骨长脚。在这种情况下有三种重建方法：用自体骨质或者软骨进行连接用粘连的方法或者骨水泥进行连接用听小骨赝复物进行连接砧骨缺损时各种重建技术A.骨质插入法B.用骨水泥重建C.用Plester的弯角人工听骨重建重建砧骨从生物机械角度来看，用粘连剂或者骨水泥是好的方法，由此达到的结实的连接很难通过插入骨质或者软骨实现。由于保留了听骨链的正常的解剖结构，因此这种重建的方法能够代偿大气压力产生的波动。重建砧骨在干耳的情况下常常使用自体的砧骨，只要它周围没有胆脂瘤侵犯。长期随访发现，自体骨质有溶解和与周围粘连的危险，这样产生的
14、摩擦或固定可以引起听力下降。另外一个难题是与镫骨头的连接困难。与镫骨头连接的凹槽必须磨的深一些。而这样的话又有发生粘连的危险，再次手术时可能造成镫骨脱位。骨插入法重建砧骨用骨插入法重建砧骨后，可见后鼓室狭窄，摩擦影响声音传导。重建砧骨现在认为，只有估计复发的可能性很小，而且中耳完全没有炎症反应时，才进行砧骨连接。如果镫骨上层结构缺如，或者卵圆窗区域狭窄时建议使用人工TORP听小骨。砧骨与镫骨连接砧骨的凹槽要做的足够深才能保证在大气压力变化时有足够的稳定性。如果砧骨与镫骨头连接不稳定，容易出现滑动。软骨的使用当人工听骨盘与骨缘构成桥时，在人工听骨与鼓膜之间插入的软骨片起重要作用。这时使用厚的软骨
15、片可以引起间接性的人工听骨固定，出现听力下降。特别值得一提的是乳突根治术后的鼓室成形术。人工听骨与水平半规管距离很近。只要中耳通气情况允许，这时要使用削薄的软骨片或者岛状软骨。与锤骨柄连接Vlaming等人研究发现，锤骨柄的中部是首选部位。但是有时人工听骨不是与锤骨柄，而是最好与鼓膜进行连接。鼓室通气不良、陡降形锤骨柄，镫骨头高位时如果人工听骨直接抬高镫骨头，可能从侧向增加环韧带的张力。Nishihara认为这时角度最好不应超过450，以避免发生传递衰减。此时鼓膜的位置要比锤骨柄更加重要，人工听骨盘应该侧面与锤骨柄接触。这样术后高频的听力会好一些。乳突根治术腔人工听骨的放置如果特别靠近外半规管
16、，可以插入软骨片，形成较硬的桥，可能明显降低人工听骨和镫骨的振动。抬高镫骨头A.内置法将镫骨头与锤骨柄连接在一起。B.可以将镫骨头直接与鼓膜相连，但是一定要接触到锤骨柄与镫骨底板连接在声音传递过程中，人工听骨在镫骨底板的位置以及骨接触的稳定性也是影响因素之一。至今的研究显示在底板中间的部位是最为理想的。靠前会造成高频听力下降，靠后引起低频听力下降。人工听骨尽量与底板垂直，偏移角度尽量不要超过5150。在镫骨底板上固定人工听骨韧带硬化造成听骨链固定检查听骨链的运动情况时要注意用探针检查韧带的情况。锤骨前韧带硬化固定可以出现明显的听力下降。人为固定锤骨前韧带可以造成012dB的传导性聋。锤骨前韧带
17、硬化1000倍后，听力下降了6dB。镫骨成形术后仍然有传导性聋的患者有38%的原因是锤骨前韧带固定。可以用钩刀或者激光切断固定的韧带，可以使锤骨前突上方的间隙扩大。个别情况下在这个间隙中放置硅胶模能够避免粘连。鼓模张肌硬化鼓模张肌硬化的处理不难，可以用钩刀切断即可，不会影响鼓膜的振动。切断鼓膜张肌后常常还能松解锤骨柄与鼓岬的接触。锤骨头固定特发性锤骨头固定的诊断需要在Siegle耳镜下观察运动情况来确定。有两种处理方法：一种是通过乳突开放术去除上鼓室和锤骨头之间的骨桥。要避免电钻研磨时直接碰到锤骨头。去除骨桥最好用骨刮匙或者激光，以避免内耳的噪声性损伤，接触到锤骨可以产生120dB以上的噪声。
18、锤骨头固定第二种方法是取下砧骨，去除锤骨头，然后把取下的砧骨插入锤骨柄和镫骨之间。这种方法的优点是避免了乳突开放以及内耳损伤的危险，但是破坏了听骨链的完整性。镫骨环韧带固定镫骨环韧带固定手术有全聋的危险，而且常常伴有卵圆窗区域的狭窄，增加了手术难度。原则上可以用镫骨开窗术，使用Piston治疗环韧带固定。但是，开窗的直径小于常规的镫骨开窗术，这样能够减少内耳感染的机会。因此开窗的直径一般在0.40.8mm之间。Piston的直径与听力的关系研究发现，Piston的直径越大，低频（2kHz）的听力越好。Piston的直径约大高频区域听力下降越明显。由于计算模型只限于2kHz，因此现在还不能得出可
19、靠的结论。Piston的固定镫骨成型术时，如果人工听骨与砧骨连接疏松，可以造成1028dB的听力损失理想的Piston直径为0.40.6mm钳夹技术能够更加准确地将Piston固定在砧骨上。今后的发展近年来听小骨赝复物的发展主要是钛钢制作技术的改进。正常的听骨链不仅有传递功能，而且有代偿大气压力波动的功能，这样能够避免内耳的损伤。现有的人工听骨还没有后面的功能。尽管在大多数情况下鼓膜和环韧带已经足够结实，来代偿大气压力的波动，但还是希望今后发展的人工听骨具备这样的压力波动代偿功能，以避免人工听骨的脱位、排出或造成镫骨底板骨折进入前庭的危险。大气压力变化时人工听骨可能出现的情况压力试验外耳道压力为3mN，相当于25mm水柱时，人工听骨盘下移，可以代偿锤骨柄的运动。新一代人工听骨的设想带有关节的人工听骨可以代偿大气压力的变化。A.在盘中的关节B.柱中的关节
