1、陈志君上海中冶医院心血管内科中国体外反搏临床应用专家共识内容提要F前言前言 F体外反搏的概念与工作原理体外反搏的概念与工作原理F体外反搏的血流动力学效应体外反搏的血流动力学效应:与主动脉球囊反搏的比较与主动脉球囊反搏的比较 F血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用F体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略 F体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用 内容提要F前言前言 F体外反搏的概念与工作原理体外反搏的概念与工作
2、原理F体外反搏的血流动力学效应体外反搏的血流动力学效应:与主动脉球囊反搏的比较与主动脉球囊反搏的比较 F血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用F体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略 F体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用 前言前言 随着人类生活水平的逐步提高和全球“经济一体化”的加速形成，心脑血管疾病仍然是21世纪人类健康和寿命的主要威胁，并构成家庭和社会的沉重负担。据世界卫生组织（WHO）的调查报告，到2
3、020年左右，我国和其他发展中国家将会迎来冠心病的“流行”高峰。因此，心血管疾病的防控形势仍十分严峻。当今冠心病治疗方法F药物(受体阻滞剂.ACEI/ARB.他汀类等)FPCI（经皮冠状动脉介入治疗）FCABG（冠脉搭桥术）前言前言 增强型体外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP）装置是在病人的小腿、大腿及臀部分段包裹特制的气囊套，于心室舒张期通过对人体下半身包裹气囊的序贯加压，使舒张期压力升高(又称“Augmentation”，即舒张期“增压波”)，从而增加心肌血供，改善心肌缺血。前言前言 我国开展EECP技术的基础与临床研究长达30余年，积累
4、了丰富的基础研究资料和实践经验。近10余年来，美、德、英、日、印度、印尼、以色列、沙特阿拉伯等20多个国家和地区亦相继将EECP疗法引入临床，应用于冠心病、心绞痛和心功能不全等疾病的治疗。前言前言 1994年由中国自主研制的EECP装置获得美国食品与药品管理局(FDA)批准上市,1999年美国政府医疗保健财政管理局(HCFA)批准EECP的治疗费用可在Medicare(美国居民65岁以上享受政府资助的医疗保险)报销。20022002年美国心脏病学会年美国心脏病学会/美国心脏协会美国心脏协会(ACC/AHA)(ACC/AHA)正式将该疗法纳入冠心病心绞痛的正式将该疗法纳入冠心病心绞痛的临床治疗指
5、南，成为确立临床治疗指南，成为确立EECPEECP临床应用地位临床应用地位的历史性标志。的历史性标志。20062006年欧洲心脏病学会年欧洲心脏病学会(ESC)(ESC)和中华医学会和中华医学会心血管病分会也相继将体外反搏疗法纳入了心血管病分会也相继将体外反搏疗法纳入了冠心病心绞痛临床治疗指南冠心病心绞痛临床治疗指南(IIb)(IIb)。前言前言 30多年来,EECP的发展经历了曲折发展的历程,特别是经过近10多年来的探索,体外反搏的作用新机制不断被发现,又不断被论证;基于体外反搏治疗新理论的新型治疗设备;如智能化、便携式或移动式的新型体外反搏装置也在积极的开发研制之中。但是,中国作为EECP
6、技术的发源地,在EECP的推广应用方面却进展缓慢。前言前言 为促进为促进EECPEECP治疗技术的健康发展治疗技术的健康发展,造福造福更多的慢性心脑血管疾病患者更多的慢性心脑血管疾病患者,在中国心在中国心脑血管病专业委员会、中华医学会心血管脑血管病专业委员会、中华医学会心血管病分会、中国医师协会心血管内科医师分病分会、中国医师协会心血管内科医师分会的大力支持下会的大力支持下,中国体外反搏专业委员中国体外反搏专业委员会组织国内有关专家并参考国际上体外反会组织国内有关专家并参考国际上体外反搏的最新研究成果搏的最新研究成果,就体外反搏的概念、就体外反搏的概念、作用机理和临床应用等进行充分讨论作用机理
7、和临床应用等进行充分讨论,形形成目前的专家共识成目前的专家共识,并根据已有的循证医并根据已有的循证医学证据和冠心病综合治疗发展趋势学证据和冠心病综合治疗发展趋势,提出提出了积极推广和促进了积极推广和促进EECPEECP技术合理应用以及技术合理应用以及EECPEECP技术发展规范化的建议。技术发展规范化的建议。内容提要F前言前言 F体外反搏的概念与工作原理体外反搏的概念与工作原理F体外反搏的血流动力学效应体外反搏的血流动力学效应:与主动脉球囊反搏的比较与主动脉球囊反搏的比较 F血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用
8、体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用F体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略 F体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用 体外反搏的概念与工作原理体外反搏的概念与工作原理 体外反搏(externalcounterpulsation，ECP)技术始自上世纪60年代初,由美国哈佛大学Soroff教授等设计及研制,目的是在心脏供血的舒张期把肢体血液驱回心脏,增加心脏舒张期灌注,改善心肌缺血。但由于采用液压非序贯驱动模式,体积庞大,其舒张期反搏波振幅不高,疗效不满意很快被淘汰。体外反搏的概念与工作原理体外反搏的概念与工作原理 20世纪7
9、0年代初,由中山大学郑振声教授领衔的课题组成功研制出具有我国自主知识产权的四肢气囊序贯加压式体外反搏器,取得满意疗效。后又在装置设计上加以改进,取消上肢气囊,增加臀部气囊,形成下肢由远及近的序贯加压模式,称为增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP),于1982年正式普及到临床应用于冠心病、心绞痛的治疗。目前国内外不同生产厂家研制开发的体外反搏装置，多基于增强型体外反搏（EECP）的技术原理，故EECP可泛指“体外反搏”。体外反搏的概念与工作原理体外反搏的概念与工作原理 基于目前对EECP的定义和临床研究结果,作为EECP装置必须满足下列基
10、本条件:无创伤性;心电同步触发体外反搏执行机构的加压和减压动作,施压动作在心脏舒张期进行;以提高心脏舒张期增压波为主要目标,治疗过程中舒张期增压波与收缩波的比值(D/S)应达到或超过1.2,若无创伤性的指脉波检测不能达到该指标,可采用直接动脉内压力检测。图图2 2EECPEECP时主动脉压力波形的变化（注意反搏时主动脉压力波形的变化（注意反搏开启时的开启时的D/SD/S比值是考察体外反搏效果的重要评比值是考察体外反搏效果的重要评价指标之一，价指标之一，D/SD/S比值一般需要大于比值一般需要大于1.21.2）体外反搏的概念与工作原理体外反搏的概念与工作原理 EECPEECP装置的工作原理是：装
11、置的工作原理是：在病人的小腿、大腿及臀部分段包裹特制的气囊套,由电子控制系统检出病人的心电图R波,通过电子计算机实时推算心脏的收缩期和舒张期,据此指令气源系统对各段气囊进行充气、排气。在心脏舒张期,各段气囊由远而近地以大约50 ms的时差序贯充气,提高舒张压;当心脏进入收缩期,电脑指令全部气囊迅速同步排气,下肢减压后,动脉舒张,接纳来自主动脉的血液,因而心脏的后负荷得以减轻。体外反搏的概念与工作原理体外反搏的概念与工作原理 血流动力学研究证实血流动力学研究证实,体外反搏体外反搏治疗中治疗中,舒张期的反搏波压力升高舒张期的反搏波压力升高可达可达150-170 mmHg,150-170 mmHg,
12、能显著改善冠能显著改善冠心病人的心肌缺血心病人的心肌缺血,缓解心绞痛症缓解心绞痛症状。状。体外反搏的概念与工作原理体外反搏的概念与工作原理 EECP发挥作用的基本原理与主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pump,IABP)非常相似,其最大的区别在于EECP同时挤压双下肢静脉,使静脉回心血流量增加,提高心输出量,而IABP则无此作用。此外,体外反搏治疗产生的双脉动血流双脉动血流以及血流切应力的提切应力的提高高是其独特的血流动力学特征。内容提要F前言前言 F体外反搏的概念与工作原理体外反搏的概念与工作原理F体外反搏的血流动力学效应体外反搏的血流动力学效应:与主动脉球囊反搏的
13、比较与主动脉球囊反搏的比较 F血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用F体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略 F体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用 体外反搏的血流动力学效应体外反搏的血流动力学效应-与主动脉球囊反搏的比较与主动脉球囊反搏的比较 主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（intraaortic balloon intraaortic balloon pump,IABPpump,IABP）的工作原理是
14、）的工作原理是:气囊置于锁骨下动脉气囊置于锁骨下动脉与肾动脉之间的主动脉内与肾动脉之间的主动脉内,在心电或脉波信号触发在心电或脉波信号触发下下,在左心室舒张期充气在左心室舒张期充气,突然阻滞主动脉内血流突然阻滞主动脉内血流,使主动脉内舒张期压力升高使主动脉内舒张期压力升高,挤压更多的血液流入挤压更多的血液流入冠状动脉冠状动脉,改善冠状动脉的供血和供氧改善冠状动脉的供血和供氧;在左心室在左心室收缩期球囊突然排气瘪塌收缩期球囊突然排气瘪塌,主动脉内压力骤然下降主动脉内压力骤然下降,使左心室射血阻力降低使左心室射血阻力降低,减轻左心室的后负荷减轻左心室的后负荷,减减少了左室壁张力及左室做功和氧耗。少
15、了左室壁张力及左室做功和氧耗。有辅助的舒张末压有辅助的舒张末压 MVO2 需求需求 体外反搏的血流动力学效应体外反搏的血流动力学效应-与主动脉球囊反搏的比较与主动脉球囊反搏的比较 EECP发挥作用的基本原理与IABP非常相似,但最大的区别在于EECP同时挤压双下肢静脉,使静脉回心血流量增加,提高心输出量,而IABP则无此作用。两者即时血流动力学效应的差异如下所述：1.1.动脉血压的改变动脉血压的改变 2.2.对左心室功能的影响对左心室功能的影响 3.3.对冠状动脉血流的作用对冠状动脉血流的作用 4.4.外周循环外周循环 动脉血压的改变动脉血压的改变 IABP工作时,心脏舒张期主动脉内球囊的快速
16、充盈可使主动脉舒张压升高,因此可在主动脉压力波形上形成第二个压力波形（简称增压波,augmentation）（图1）。图图1.IABP1.IABP工作时工作时的主动脉压力波的主动脉压力波形及产生的效果形及产生的效果（上图（上图:IABP:IABP关闭关闭;下图下图:IABP:IABP开启）开启）动脉血压的改变动脉血压的改变F如果以主动脉压力波形的舒张部分曲线下面积表示平均舒张压,可见平均舒张压也升高。IABP可使主动脉舒张压提高约30-70(与未使用辅助装置的主动脉舒张末压力比较)。球囊在心室收缩时被抽瘪(放气),此时主动脉收缩压会降低,左心室后负荷(即舒张末期主动脉压)也会降低。应用IABP
17、时,主动脉收缩压的峰值会降低5-15,平均收缩压也会下降,使左心室收缩时做功进一步下降。动脉血压的改变动脉血压的改变FEECP是在心脏舒张期序贯地加压于小腿、大腿和臀部,驱动血液向升主动脉反流,产生舒张期增压波。由此出现的双脉动血流是EECP独特的血流动力学特征（图2）。图2 EECP时主动脉压力波形的变化注:A和B分别为未反搏时的收缩波起点和峰值点,S为反搏时的收缩波幅度,D为反搏时的舒张期增压波幅度,反搏时的D/S比值是考察体外反搏效果的重要评价指标之一,D/S比值一般需要大于1.2动脉血压的改变动脉血压的改变F动物和临床实验结果显示,EECP提高动脉舒张压的幅度为26-157不等,北京阜
18、外医院报告桡动脉舒张压峰值增高幅度达115-157。EECP能否充分提高主动脉舒张期血压,是衡量体外反搏能否发挥有效作用的关键性指标之一,一般要求治疗过程中舒张期增压波(D)和收缩波(S)的比值(D/S)1.2。另外,EECP搏动性血流在动脉中传导良好，EECP有增强血压脉动性的作用。动脉血压的改变动脉血压的改变F EECP对动脉收缩压的影响报道不一。收缩压降低的程度是评价EECP治疗缺血性心脏病效果的重要指标之一。收缩压反映心室射血阻抗，即心脏后负荷；心肌耗氧量等于心率和动脉收缩压的乘积。因此，降低收缩压、减慢心率均可以使心肌耗氧量减少，心脏做功减轻。EECP能否引起收缩压下降，还与动脉顺应
19、性及外周血管总截面积有关。据北京阜外医院报道，EECP使收缩压降低9-16mmHg（6.3-11）。动脉血压的改变动脉血压的改变FEECPEECP降低收缩压的作用机理包括：降低收缩压的作用机理包括：降低后负荷；增加肾血流量,减少肾素-血管紧张素-醛固酮的分泌；除增加冠状动脉侧支开放外,其它器官侧支开放也增加,因而外周血管总截面积增大,总外周阻力降低,导致血压下降；回心血流量增加,刺激右心房分泌和释放心钠素增加,同时右心房压力增加兴奋心肺感受器,使迷走张力升高,导致血压下降；反搏使舒张压升高,刺激颈动脉窦压力感受器,使交感神经抑制、迷走神经兴奋；前列环素分泌增加,导致血管明显扩张,血压下降。对左
20、心室功能的影响对左心室功能的影响 IABP工作时,心室舒张末期的主动脉压会因球囊放气而降低5-30,同时心输出量和搏出量均有增加。心输出量的增加是因为IABP使左心室泵功能增强及主动脉内球囊的泵吸作用所致,左心室舒张末压和容积也因此而降低10-15。IABP可能会使心率增加约10,部分是因为心输出量和搏出量增加所致。对左心室功能的影响对左心室功能的影响 EECP装置是在心脏舒张期加压于人体下半身(臀部.大腿和小腿),使其中的血液被驱动返回心脏,在原有收缩期脉搏的基础上产生一种舒张期增压波(亦称为反搏波)。由于从下半身反流的血液容量很大,这种反搏波的幅度是原来心脏收缩所产生的脉搏波的1.2倍以上
21、,从而使器官、组织供血得以改善,特别是心脏的冠状动脉供血得到显著增加。对左心室功能的影响对左心室功能的影响 在心肌供血获得改善的同时,由于反搏气囊对下半身的序贯加压,静脉回心血量也相应增多。静脉床的压力较低,壁薄,容易受EECP的影响,使血液、淋巴液流回中央静脉,增加回心血量;静脉有向心静脉瓣,能阻止血液反流入周围静脉,防止了产生大的静脉血流波。对左心室功能的影响对左心室功能的影响 EECP时静脉回心血量明显增加,同时左心室射血阻力下降,将导致心输出量增加5-50,平均25,这有益于心源性休克,尤其是心内直视术后低排量休克的纠正。心搏量、心脏指数增加,表明在增加回心血量的同时,也相应增加心脏输
22、出量,符合回心血量与心脏输出量基本一致的原则。因此,EECP能增加心脏输出量,降低外周阻力,增强心肌收缩性能,增加心肌血氧供给。对冠状动脉血流的作用对冠状动脉血流的作用 IABP对冠状动脉血流的影响:理论上讲,球囊充气使主动脉舒张期加压可使冠状动脉血流增加,在冠状动脉低灌注的患者尤其如此,因为冠状动脉供血大部分发生在左心室舒张期。但实验得出的结果却不尽相同,有几项研究报道应用IABP可使冠状动脉血流增加,另有研究则认为冠状动脉血流不会增加甚至降低。对冠状动脉血流的作用对冠状动脉血流的作用 得出不同结论的原因可能在于:研究对象不同(动物或者人);研究对象的血流动力学状态不同;检测冠状动脉血流的方
23、法不同。针对危重患者的几项研究显示,在冠状动脉自动调节受损的个体应用IABP是有益的。在较大的灌注压力范围内(45-125mmHg),冠状动脉血流会因为其自动调节而保持不变;在此范围内,冠状动脉血流的变化相对独立。对冠状动脉血流的作用对冠状动脉血流的作用 灌注压特别高或低的情况下,自动调节机制不足以维持稳定的冠脉血流,譬如在严重低血压的个体,自动调节能力丧失,此时使用IABP会因主动脉舒张压升高而使冠脉血流增加,但当冠脉有严重的固定狭窄(超过管径的90)时,IABP导致的主动脉舒张压升高不会被传递至狭窄后的血管段,因而狭窄后的冠脉血流不会发生改变。对冠状动脉血流的作用对冠状动脉血流的作用 EE
24、CP同IABP相似,理论上也会增加冠状动脉血流。Michaels等应用冠状动脉压力导丝和多普勒导丝检测了10例行EECP的患者的冠状动脉内压力和冠状动脉内多普勒血流速度,发现EECP可使冠状动脉内平均压显著上升从(889)升至(10216)mmHg;上升16;P=0.006,而平均冠状动脉内血流峰流速从(115)cm/s增加至(235)cm/s（增加109;P=0.001);同时,反映冠脉血流的造影学指标之一的TIMI计帧的帧数也增加了28(P=0.001)。此研究结果显示,EECP期间冠状动脉血流有明显增加。外周循环外周循环 外周血流取决于压力、阻力、血流流经的长度和内摩擦力。使用IABP时
25、，球囊在舒张期充盈使血压增加，继之动静脉压差增加使血流增加；同时充盈的球囊（容积）成为了心搏出量的一部分，相当于使心搏出量有所增加，从而激活了主动脉压力感受器，并反过来阻滞延髓血管收缩反射，这样外周阻力降低，血流改善。外周循环外周循环 有关EECP对周围循环的作用研究较少。蔡大卫等探讨了在志愿者和一小组犬应用不同的充气/放气方式进行EECP时外周循环变化情况，显示EECP可使腿部前向和逆向血流速度均增加，并认为囊套充气时有附加的前向血流。外周循环外周循环 近期的一项研究显示,EECP时平均胫后动脉血流量减少至基础状态下的(6923)(P0.05),而1h后血流量增加至基础状态下的(13334)
26、(P0.05);相反,EECP时平均肱动脉血流量增加(94)(P12 dyne/cm2。血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制 剪切应力为当前医学和生物医学工剪切应力为当前医学和生物医学工程研究的热点之一程研究的热点之一,适度提高血流剪切适度提高血流剪切应力有助于保护血管内皮应力有助于保护血管内皮,延缓动脉粥延缓动脉粥样硬化的发生发展。但目前能主动有样硬化的发生发展。但目前能主动有效地提高在体血流剪切应力的方法不效地提高在体血流剪切应力的方法不多多,其中运动可以提高血流切应力其中运动可以提高血流切应力,EECP,EECP是另一个可以加快血流速度是另一
27、个可以加快血流速度,提提高血流切应力的有效方法。高血流切应力的有效方法。血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制 EECPEECP驱动血液形成双脉冲灌注于全驱动血液形成双脉冲灌注于全身身,加快血流速度加快血流速度,明显提高脉动剪明显提高脉动剪切应力切应力,直接作用于血管内壁直接作用于血管内壁,促进促进血管内皮合成并分泌一系列生物活血管内皮合成并分泌一系列生物活性物质性物质,调动血管内皮细胞形态与功调动血管内皮细胞形态与功能的改善与修复。能的改善与修复。血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F血管张力调节与血管
28、活性物质的释放血管张力调节与血管活性物质的释放F循环促炎物质减少循环促炎物质减少F抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害F体外反搏治疗增加循环内皮祖细胞体外反搏治疗增加循环内皮祖细胞F体外反搏改善血流介导的血管舒张功能体外反搏改善血流介导的血管舒张功能 血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F血管张力调节与血管活性物质的释放血管张力调节与血管活性物质的释放 血管张力与腔内的流量相协调,受控于内皮细胞的切应力。血管内皮细胞通过调节一氧化氮(NO)与内皮素-1(ET-1)的释放从而调节血管张力。血管内皮血管内皮:体外反搏作用
29、的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F血管张力调节与血管活性物质的释放血管张力调节与血管活性物质的释放切应力上调血管内皮细胞表达内皮型一氧化氮合酶(eNOS)增多,从而增加NO的合成。早期的研究业已表明,神经内分泌机制参与EECP的作用过程。血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F血管张力调节与血管活性物质的释放血管张力调节与血管活性物质的释放伍贵富等最早报道在36h的EECP疗程中,血清NO水平逐渐升高,ET-1水平则逐渐降低,且变化趋势呈剂量相关性。Masuda等的研究则发现EECP治疗1h后血清NO水平即开始升高,且持续长高至完
30、成35h疗程后的1m,因此,促进NO释放是EECP疗效的作用机制之一。血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F循环促炎物质减少循环促炎物质减少 心血管疾病的发生、发展与机体低水平的炎症有关,表现为冠心病患者循环内某些促炎物质和黏附分子的水平较正常人高。已有的实验证明提高血流切应力可使促炎物质和黏附分子的信号转导与表达过多的情况改善。血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F循环促炎物质减少循环促炎物质减少 Casey等证实了35h的EECP治疗通过提高循环系统整体和局部的血流切应力,使循环内的肿瘤坏死因子-(
31、TNF-)和单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)水平分别降低了29和20,而TNF-与MCP-1均为未来冠脉事件的预测因子。血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F循环促炎物质减少循环促炎物质减少 EECP治疗可通过提高血流切应力,促进内皮细胞释放NO,抑制MCP-1,进而产生抗炎、抗粥样硬化作用,保护血管内皮系统。上述改变同样与患者的临床症状改善相吻合,确证了EECP治疗的获益与内皮功能改善有关。血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害 为
32、论证体外反搏疗法对血管内皮功能保护的效果及其在动脉粥样硬化病变发生发展中的作用,中山大学的研究人员利用猪动脉粥样硬化模型,经36 h,历时约7周左右的体外反搏治疗,结果发现：血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害 普通显微镜、扫描电镜和透射电镜显示EECP治疗组的冠状动脉其动脉粥样硬化病理形态学改变减轻、主动脉斑块/内膜面积比显著下降,内皮层呈抗动脉粥样硬化表型特点;血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损
33、害抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害 冠状动脉HE染色及弹力纤维染色血管重塑指标分析显示EECP组内膜增生及斑块形成得到一定程度的抑制：内/中膜面积比显著下降,内皮细胞和部分平滑肌细胞增殖细胞核抗原(PCNA)增殖指数降低,平滑肌细胞异常增殖和移行得到一定程度的抑制,平滑肌细胞指数较对照组降低等;血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害 细胞外基质重塑得到一定程度的抑制,胶原纤维染色阳性面积比降低;内皮细胞变性、凋亡甚至脱落的现象以及eNOS免疫组化染色阳性面积及密度减少的现象均较对
34、照组减轻;Western-blot免疫印迹显示主动脉组织eNOS蛋白表达水平降低的现象也得到显著改善；血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害 免疫组化染色可见EECP使冠状动脉血管内皮细胞及平滑肌细胞胞核内phosph-ERK1/2蛋白和phospho-p38MAPK的表达减少；Western-blot免疫印迹发现EECP使ERK1/2活性、p38 MAPK活性明显减低；血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬
35、化损害抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害 免疫荧光激光共聚焦显微镜检测到EECP组冠状动脉NF-Bp65的表达比正常组要高,但显著低于高脂假反搏对照组;Western-blot免疫印迹也发现EECP使phospho-NF-Bp65水平明显降低；血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害 cDNA基因芯片对各组实验猪收集到的主动脉血管内皮细胞基因表达谱进行量化分析,发现一系列有关生长因子.信号转导.转录因子等的基因发生了改变。芯片检测显示,与高脂假反搏对照组相比,EECP使整合素1、结缔
36、组织生长因子(CTGF)和VCAM-1 mRNA下调,eNOS mRNA表达上调。血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害 上述结果提示:长期EECP治疗抑制高脂血症诱导的冠状动脉内膜增生和负性血管重塑,延缓动脉粥样硬化的发展,其机制与提高脉动血流剪切应力下调MAPK家族活性水平的异常增高、抑制NF-B的过度活化,增强eNOS/NO途径、下调内皮细胞整合素1、CTGF基因的表达有关。血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F体外反搏治疗增加循
37、环内皮祖细胞体外反搏治疗增加循环内皮祖细胞 内皮祖细胞(endothelial progenitor cells,EPCs)为骨髓源性干细胞,有能力在体内增殖、移行和定向分化为内皮细胞。心血管的各种危险因素都有可能导致患者体内的EPCs存在数量和质量的不足。血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F体外反搏治疗增加循环内皮祖细胞体外反搏治疗增加循环内皮祖细胞 研究表明,循环内反映EPCs特异的CD34和KDR标记阳性的细胞水平与日后严重心血管事件及死亡风险呈负相关。血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F体外
38、反搏治疗增加循环内皮祖细胞体外反搏治疗增加循环内皮祖细胞 Barsheshet等证实,冠心病患者接受EECP治疗后,循环CD34+/KDR+EPCs水平与EPCs-集落刺激因子(colony-forming unit,CFU)较基线时显著增高,而对照组无明显变化。循环内皮祖细胞的增加将有利于慢性心血管疾病血管内皮功能与结构的修复。血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F体外反搏改善血流介导的血管舒张功能体外反搏改善血流介导的血管舒张功能 自从体外反搏应用于临床冠心病的治疗以来,相关的应用基础和临床研究均证实体外反搏治疗可以改善血流介导的血管舒张功能。
39、血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F体外反搏改善血流介导的血管舒张功能体外反搏改善血流介导的血管舒张功能 Braith等在一项小样本的临床随机对照研究中,证实冠心病人在经过35h(共历时约7周,每天1次,每次1h)的体外反搏治疗后，肱动脉和股动脉静态血管腔径与血流介导的血管舒张能力均显著高于假体外反搏组,同时患者的心绞痛级别和运动耐量获得改善。血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F体外反搏改善血流介导的血管舒张功能体外反搏改善血流介导的血管舒张功能 上述变化与部分循环炎症因子如TNF-a,sVCAM,
40、hs-CRP的下调有关。因此,体外反搏对冠心病的疗效,不仅仅是心肌血流灌注的增加,体外反搏血流对血管内皮的刺激,还可能通过动员机体对内皮损害的自身修复发挥作用,这一点在慢性心血管病的后期康复是很重要的。内容提要F前言前言 F体外反搏的概念与工作原理体外反搏的概念与工作原理F体外反搏的血流动力学效应体外反搏的血流动力学效应:与主动脉球囊反搏的比较与主动脉球囊反搏的比较 F血管内皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用F体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略体外反搏治疗中常见的临床问题与处
41、理策略 F体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用 体外反搏在冠心病体外反搏在冠心病.心绞痛治疗中的应用心绞痛治疗中的应用F迄今为止,在美国和我国已经相继完成了4个与EECP有关的大型临床试验或注册研究（MUST-EECP,PEECH,RECC和IEPR）以及许多小样本的临床研究。从这些研究中可以看到,入组的病例大多都曾做过PTCA/CABG术,约半数患者有心肌梗死病史,还有不少患者患有心功能不全、糖尿病等。体外反搏在冠心病体外反搏在冠心病.心绞痛治疗中的应用心绞痛治疗中的应用FEECP确实让这类病情反复、心绞痛级别高、又无法再选择血管重建术的病人临床获益。目前EE
42、CP临床应用证据的获取也主要来自这些病情比较复杂和相对危重的病例。体外反搏在冠心病体外反搏在冠心病.心绞痛治疗中的应用心绞痛治疗中的应用F因此,医生和这些已经接受标准治疗手段后仍十分棘手的患者从EECP治疗中看到了希望。如何将EECP更为主动地应用于冠心病的一级预防和二级预防中,仍然需要严格、科学和大规模临床研究结果的支持。体外反搏在冠心病体外反搏在冠心病.心绞痛治疗中的应用心绞痛治疗中的应用F体外反搏应用的循证医学证据体外反搏应用的循证医学证据 MUST-EECPMUST-EECP研究研究 RECCRECC研究研究 PEECHPEECH研究研究 IEPRIEPR及其研究成果及其研究成果 其它
43、单项小型随机或非随机临床研究其它单项小型随机或非随机临床研究 F体外反搏临床应用的目标人群体外反搏临床应用的目标人群F体外反搏治疗的禁忌症和注意事项体外反搏治疗的禁忌症和注意事项体外反搏在冠心病体外反搏在冠心病.心绞痛治疗中的应用心绞痛治疗中的应用F体外反搏应用的循证医学证据体外反搏应用的循证医学证据 MUST-EECPMUST-EECP研究研究 RECCRECC研究研究 PEECHPEECH研究研究 IEPRIEPR及其研究成果及其研究成果 其它单项小型随机或非随机临床研究其它单项小型随机或非随机临床研究 F体外反搏临床应用的目标人群体外反搏临床应用的目标人群F体外反搏治疗的禁忌症和注意事项
44、体外反搏治疗的禁忌症和注意事项体外反搏在冠心病体外反搏在冠心病.心绞痛治疗中的应用心绞痛治疗中的应用F体外反搏应用的循证医学证据体外反搏应用的循证医学证据 MUST-EECPMUST-EECP研究研究 RECCRECC研究研究 PEECHPEECH研究研究 IEPRIEPR及其研究成果及其研究成果 其它单项小型随机或非随机临床研究其它单项小型随机或非随机临床研究 F体外反搏临床应用的目标人群体外反搏临床应用的目标人群F体外反搏治疗的禁忌症和注意事项体外反搏治疗的禁忌症和注意事项体外反搏在冠心病体外反搏在冠心病.心绞痛治疗中的应用心绞痛治疗中的应用F体外反搏应用的循证医学证据体外反搏应用的循证医
45、学证据 MUST-EECPMUST-EECP研究研究 RECCRECC研究研究 PEECHPEECH研究研究 IEPRIEPR及其研究成果及其研究成果 其它单项小型随机或非随机临床研究其它单项小型随机或非随机临床研究 F体外反搏临床应用的目标人群体外反搏临床应用的目标人群F体外反搏治疗的禁忌症和注意事项体外反搏治疗的禁忌症和注意事项PEECHPEECH研究研究F PEECH研究（p prospective e evaluation of E EECP in c congestive h heart failure）是一项前瞻性评价EECP对充血性心力衰竭疗效的对照、随机、单盲、平行组设计的多中
46、心临床研究,入选的187例患者仍是有症状的缺血性心脏病患者,其心功能处于NYHA心功能II级或III级的,LVEF值均 35。对照组仅采用ACC推荐的标准化治疗慢性心衰的药物治疗,反搏组则是在药物治疗基础上加反搏治疗。PEECHPEECH研究研究 结果发现:6个月时运动能力比基础值提高1min的病人比例,反搏组高于药物组(35.4vs 25.3,P=0.016);反搏组NYHA心功能级别的改善率也明显高于药物组(31.3 vs 14.3,P2.0；瓣膜病、先天性心脏病、心肌病；活动性静脉炎、静脉血栓形成；反搏肢体有感染灶；未控制的过高血压（170/110mmHg）；未控制的心律失常,包括频发过
47、早搏动,但房颤患者仍可获益；严重的左心衰竭；严重的下肢动脉闭塞性病变；妊娠。体外反搏治疗的禁忌症和注意事项体外反搏治疗的禁忌症和注意事项F注意事项注意事项血压170/110mmHg,应预先将其控制在140/90mmHg以下；伴充血性心力衰竭者行反搏治疗前，病情应得到基本控制,体重稳定,下肢无明显水肿,反搏治疗期间应密切监护心率、心律、血氧饱和度(SpO2)等生理指标；心率120次/分,应控制在理想范围内(100次/分)。内容提要F前言前言 F体外反搏的概念与工作原理体外反搏的概念与工作原理F体外反搏的血流动力学效应体外反搏的血流动力学效应:与主动脉球囊反搏的比较与主动脉球囊反搏的比较 F血管内
48、皮血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制体外反搏作用的新靶点和作用新机制F体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用F体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略 F体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用 EECPEECP治疗中常见的临床问题与处理策略治疗中常见的临床问题与处理策略 随着EECP疗法在心绞痛患者治疗中的应用日益普及,在临床应用中不断遇到了与患者相关和/或与治疗相关的一些状况,比如老年人、糖尿病、肥胖或低体重、心力衰竭,外周血管疾病和接受抗凝治疗的患者在实施EECP治疗时应该注意的事项
49、,以及治疗过程中舒张期增压不理想、房颤和起搏器患者同步化问题等等。除掌握好EECP适应证和禁忌证外,以下建议将有助于帮助解决这些临床实际问题：EECPEECP治疗中常见的临床问题与处理策治疗中常见的临床问题与处理策略略F1.1.老年患者老年患者 F2.2.糖尿病患者糖尿病患者F3.3.肥胖或低体肥胖或低体重者重者F4.4.心力衰竭者心力衰竭者F5.5.患外周血管疾病者患外周血管疾病者F6.6.接受抗凝治疗者接受抗凝治疗者F7.7.舒张期增压波舒张期增压波/收缩波比值收缩波比值F8.8.心房颤动者心房颤动者F9.9.永久埋葬式起搏器置入后的患者永久埋葬式起搏器置入后的患者 F10.10.关于关于
50、EECPEECP疗程疗程EECPEECP治疗中常见的临床问题与处理策治疗中常见的临床问题与处理策略略F 1.1.老年患者老年患者 在国际体外反搏病人注册研究(IEPR-1)中,大部分老年患者可完成1个疗程(35h)的治疗,治疗后心绞痛级别至少降低1级,生活质量提高,且症状改善持续到随访1年后。随着年龄增加,治疗过程中心力衰竭加重及皮肤病变有增加趋势。但总体来讲,EECP是老年、有症状冠状动脉性心脏病患者的一种低风险、无创的辅助治疗。EECPEECP治疗中常见的临床问题与处理策略治疗中常见的临床问题与处理策略F 2.2.糖尿病患者糖尿病患者 EECP可安全、有效地治疗糖尿病患者的心绞痛,但糖尿病
