1、 儿童康复科 核心肌群这个名词已渐渐广泛用于康复医学和运动医学领域指负责维持脊柱稳定的肌肉群，依其功能和属性，核心肌群可分为两大群：深层核心肌群，又称为局部稳定肌群(local stabilizing muscles)；表浅核心肌群，又称为整体稳定肌群(global stabilizing muscles）。第一群为深层核心肌群，又称为局部稳定肌群，包括多裂肌（深层）、腹横肌、腸肌和盆底肌等，它们中有的直接与椎体连接，通过肌肉的收缩直接固定相邻椎体，有的则是通过各肌肉的协同收缩调节腹内压来维持各椎体间的稳定，并使腰椎维持在正中区域。加上神经系统精密的运动控制，故此肌群为维持腰椎稳定的第一道防线
2、。第二群为表浅核心肌群，又称为整体稳定肌群(globalstabilizing muscles)，包括腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌、竖脊肌、腰方肌及臀部肌群等，主要功能在于控制脊柱的运动方向，并产生较大的动作力矩，因此可对抗施加在躯干上的外来负荷，维持整个脊柱的姿势，此为维持脊柱稳定的第二道防线腹直肌(rectus abdominis)部位：在腹前壁正中线两侧的腹直肌鞘中。起点：耻骨联合和耻骨结节。止点：第五七肋软骨前面和胸骨剑突。支配神经：肋间神经。作用：上固定 两侧同时收缩，使骨盆后倾或保持水平位即收腹。下固定 一侧收缩，协助脊柱侧屈。两侧同时收缩，使脊柱前屈。还可降肋助呼气。腹内斜肌(ob
3、liqueus internus abdominis)部位：在腹外斜肌深面。肌纤维由外下方向内上方斜行。起点：胸腰筋膜，髂棘和腹股沟韧带外侧。止点：第十十二肋骨下缘，前部移行为腱膜，参与形成腹直肌鞘前、后层和白线。神经支配：发自胸神经前支的肋间神经和第一腰神经前支。腹外斜肌(obliqueus externus abdominis)部位：在腹部前外侧面浅层。肌纤维由外上方向前内下方斜行。起点：第五十二肋骨外面。止点：后部止于髂棘。前部移行为腱膜，参与形成白线。下缘止于髂前上棘和耻骨结节，形成腹股沟韧带。神经支配：发自胸神经前支的肋间神经和第一腰神经前支。腹内斜肌作用：一侧收缩，使脊柱向同侧侧屈
4、和向同侧回旋(与对侧腹外斜肌协同作用，完成使脊柱向同侧回旋的动作）腹外斜肌作用上固定：两侧同时收缩，使骨盆后倾或呈水平位(如直角支撑)下固定：一侧收缩，使脊柱向同侧侧屈和向对侧回旋。两侧同时收缩可下拉胸廓，使脊柱前屈。腰方肌(quacdratus lumborum)部位：在腹腔后壁，脊柱两侧。起点：髂棘后部。止点：第十二肋骨和第一四腰椎横突。支配神经：发自脊神经腰丛的第十三胸神经至第三腰神经前支。作用：增强腹后壁。两侧收缩时则降第十二肋；一侧收缩，参与脊柱向同侧屈。竖脊肌(erector spinae)部位：纵列于脊柱两侧，是躯于背部深层长肌。由棘肌、最长肌和髂肋肌3 部分组成起点：骶骨背面、
5、髂棘后部、腰椎棘突和胸腰筋膜。止点：棘肌止于颈、胸椎的棘突，最长肌止于颈、胸椎的横突和颞骨乳突，骼肋肌止于肋骨的肋角。支配神经：发自脊神经后支。作用：下固定(骶部固定)两侧收缩，使脊柱后伸并仰头。一侧收缩，使脊柱向同侧侧屈。上固定 使骨盆前倾。1.控制头部能力发育成熟。2.在俯卧位上上肢有支持性，从肘支撑至手支撑。3.脊柱伸展至第三腰椎（相当于正常小儿67个月时脊柱发育水平）。4.髓关节能充分屈曲，并与躯干出现分离动作。5.躯干（体轴）具有回旋能力，即肩与骨盆间扭转能力的发育。6.躯干矫正反应与平衡反应的建立。7.上肢保护性伸展反应出现。8.具有姿势转换的能力，即从卧位向坐位转换，从坐位向四点
6、支持位转换。具有1-4项的条件，即可获得比较实用的坐位。若再具备58项，小儿就可以在坐位上自由玩耍，不会向任何方向倒下，可以向各体位转换。1.缺乏上述必需条件的14项。2.卧位的平衡反应（倾斜反应）发育不成熟。3.肌紧张异常。4.原始反射残存。5.有异常运动模式。1.促进从俯卧位向坐位转换的操作方法（1）目的：促进头部控制、上肢支持能力、躯干回旋，为坐起做准备。（2）体位与操作方法：1）体位：治疗师下肢上俯卧位。2)操作方法：方法1：治疗师坐于床上，两腿伸展，让患儿沿其双下肢的横轴俯卧于上，给予时间让患儿充分放松。治疗师抓住患儿的一侧下肢，最好是膝部，并向自己身体方向牵拉，使患儿躯干产生回旋运
7、动。治疗师的另一只手所支持的患儿身体的部位原则上是肩部或臀部。治疗师在使患儿躯干回旋的同时，屈曲患儿颜面侧的下肢，用以支持患儿的躯干,为坐位作准备。方法3：如前述的方法促进小儿从俯卧位至坐位（图3-38a），在坐起的时候，治疗师握持患儿的肩或肘部，将患儿的两上肢向治疗师的胸、腹部方向牵拉，促进发生上肢的支持反应(图3-38b）。注意：应使肩部充分松弛后再进行操作。使肩部松弛的方法是，扶持双肩或肘部上下摇晃两上肢，此时如果患儿头部的控制欠佳，可使两上肢先后交替地摇晃，这样可达到肩部松弛、头部稳定的目的(图3-38c）。2.促进坐位躯干稳定与回旋的训练方促进坐位躯干稳定与回旋的训练方法法（1）治疗
8、目标：促进坐位上躯干稳定 性和躯干的回旋运动，抑制躯干紧张，达到稳定的坐位，为向其他体位转换做准备。（2）体位与操作方法：1）治疗师大腿上坐位：目的：使躯干和头部保持稳定。操作方法：治疗师坐于床上，一侧下肢伸展一侧下肢膝关节屈曲。患儿臀部坐于治疗师伸展侧的下肢上，将两下肢放于治疗师屈曲侧的下肢上，患儿呈两膝屈曲肢位。这种臀低、下肢高的体位可以抑制角弓反张。治疗师两手扶持患儿两肩，将肩向下方按压，当出现头部与肩的分离后，继续从肩部开始向下方进行23次的有节奏的按压（图3-39）。2）治疗师下肢上骑跨坐位：目的：促进坐位上躯干回旋运动、头部控制。操作方法：治疗师床上坐位，双膝轻度屈曲。患儿在其大腿
9、上呈骑跨坐位，背向治疗师。坐时要保持头与躯干在一直线上，颜面保持正中位的对称姿势（图3-40a）。如果能达到头的竖直位，则给躯干以回旋运动，回旋的方法是治疗师将屈曲的一侧下肢伸展，使其高度下降，使患儿的体重向这侧移动并用这侧臀部支持体重，于是引起躯干向对侧的回旋。操作时治疗师两下肢交替地屈曲或伸展，使小儿躯干向两侧回旋（图3-40b）。3)抱球姿势：目的：促进伴有弛缓的身体侧壁伸张及躯干回旋。操作方法：治疗师跪坐位，患儿头朝向治疗师仰卧位。治疗师用双膝固定患儿头部使之呈中间位，然后抬起患儿的下肢、臀乃至腰部，使患儿成为头与足均向治疗师的抱球姿势(图3-4la）。治疗师两手扶持患儿的两侧臀部，并
10、有节奏地摇晃之，使患儿身体产生紧张。然后让患儿将两上肢举向治疗师的方向，使患儿身体紧张得以消除(图 3-41b)。治疗师在患儿的弛缓状态下一边将其身体向侧方轻轻摇动，一边向侧方扭转(图 3-41c)。为了达到使身体侧壁充分伸张的目的，可以让患儿将两手的手指张开放于治疗师的大腿上。如果在倾斜途中再度出现紧张，应再次用上述方法使之弛缓。患儿侧卧后，再扶持患儿的头部，促其回旋，使骨盆和下肢向后，进一步引起驱干侧壁的伸张。4）球上坐位1 目的：促进头部与躯干前屈、上肢向前方伸展;抑制躯干过度伸展。操作方法：患儿伸腿坐于球上,治疗师可在患儿的前方或后方(图 3-42a)。对患儿支持的部位(控制的关键点)
11、要根据患儿的不同状态选择中枢部或末梢部。在给予相应部位支持后，等待反应。然后向后方推球，患儿出现的正确反应应该是头部屈曲、两下肢向前方伸展,躯干前屈(当然不能使患儿全然倒向前方)。如果反应弱，躯干不能充分前倾时，也可以握住双肩向前方牵拉，让患儿学习躯干前屈的感觉(图3-42b）。5）球上坐位2：目的：促进头的控制，由于躯干姿势的变化(重心位置的变化)而出现的反应即平衡反应，同时促进躯干的回旋、躯干部的控制。操作方法：治疗师扶持患儿最易活动的部位，将球和患儿一起向侧后方向倾斜，则患儿的身体重心移至他下方侧的臀部上。此时治疗师通过扶持患儿的手来回旋其躯干，回旋方向如图3-43所示，是向非负荷体重侧
12、回旋。如果驱干不能充分回旋，可以保持肩部和腰部呈对角线位置，即可获得驱干的回旋。操作方法要在两侧交替操作，根据患儿的反应，回旋力弱的一侧应多次操作。在驱干回旋同时也可以获得头向同侧回旋的运动。（1）治疗目标：为仲腿坐位的平衡作准备。（2）体位与操作方法：1）方法1：患儿与治疗师均取床上伸腿坐位，治疗师将两下肢放于患儿两下肢旁(图 3-44a)。首先轻轻摇动患儿的两侧臀部，使之产生紧张。然后治疗师使患儿身体向一侧倾斜，使体重负荷于一侧臀部上，之后用一只手扶持负荷体重侧下肢，另一只手扶持患儿的中枢部位，如腰部、肩部等，使患儿身体向治疗师扶持的下肢侧（负荷体重侧）倾斜(图 3-44b)。然后用扶持患
13、儿中枢部位的手向前推患儿的躯干，使之回旋。产生多方面的反应：患儿的体重进一步向倾斜侧移动；头向对侧回旋，根据促进刺激程度，有时还会出现屈曲；非负荷体重侧躯干侧屈，然后回旋；非负荷体重侧下肢出现屈曲，负荷体重侧上肢向对侧伸展。2）方法2：体位及治疗师支持患儿的部位同1），但是在向侧方倾斜患儿时不加躯干的回旋，而是用躯干的侧屈来保持平衡（图3-45a、b）。向一侧倾斜患儿的身体后，出现对侧躯干的短缩，则会使患儿的躯干一侧缩短，一侧被拉长。操作时治疗师控制中枢部的关键点使患儿身体向对侧倾斜，注意只向对侧不要向前、后方向倾斜。之后，握住非负荷体重侧的上举的上肢向下方推玉，形成该侧躯干的侧屈与短缩。（3
14、）反应1）体重移动至身体倾向侧下肢与臀部2）非负荷体重侧躯干侧屈。3）头部向非负荷体重侧回旋。4）非负荷体重侧下肢出现屈曲。（1）治疗目标：促进稳定的侧坐位、侧坐位姿势变换（侧坐位向四点支持位转换）。（2）体位与操作方法：1）操作方法1：目的：促进正确的侧坐位。操作方法：正确的侧坐位是两下肢向侧方伸出，躯干发生回旋，促进侧坐位时，必须两侧交替进行。2）操作方法2：目的：使患儿驱干充分活动，维持侧坐位平衡，向相反的侧坐位转换。操作方法：患儿与治疗师相对侧坐位，治疗师两手拉患儿的两手，使小儿的上肢呈肩关节外旋位，并轻轻予以支持之(图3-46a)。然后两人同时向逆向侧坐位转换。开始时，为了向后方移动
15、体重，患儿会出现头部屈曲、上肢向前的反应，这时如果中枢部位（躯干）不能充分活动就会使患儿倒向后方。所以治疗师一定要边观察患儿的反应边进行操作。当患儿无头部屈曲的反应时，可以用呼叫患儿同时将其上肢轻轻向自己方向牵拉的方法予以诱导。另外，若中枢部位不能充分活动时，可以轻轻向对侧后方推患儿，使患儿努力地使自己的身体不倾倒。这样患儿就与治疗师一起同时转换为逆向的侧坐位，同时给予患儿躯干回旋的运动(图3-46b、3)操作方法3 目的：促进侧坐位上姿势的转换。操作方法：开始体位与操作方法2相同，治疗师与患儿相对侧坐位，躯干要充分回旋(图3-47a）。两人互牵双手，由侧坐位同时转换为膝立位，然后再向逆方向的
16、侧坐位转换。该手法操作时应注意膝立位上患儿的体位，在膝立位上一定要如图3-47b、c所示，注意：躯干要呈伸展位，臀部不要下垂，关节不要屈曲，不要扩大基底支持面。若治疗师经操作不能控制患儿的异常姿势，就不应该应用这种促进手法。4）操作方法4 目的：促进侧坐位的姿势变换、给予中枢控制的感觉。操作方法：患儿伸腿坐位，治疗师在其后方(图3-36a)。根据患儿的状态决定变换时控制的部位，可为胸腰部、肩部、臀部。图3-48所示的是从胸腰部开始的促进的手法。首先将患儿体重向后移动使其负荷于臀部（图3-48b),此时要注意不要引起患儿头部的伸展和肩的回缩。然后将患儿身体重心向侧方移动，促进患儿双下肢向对侧侧坐
17、位方向移动，在向对侧侧坐运动的过程中，患儿的重心移向前方，侧坐于对侧（图3-48c）5）操作方法5 目的：促进患儿从侧坐位向四点支持位转换。操作方法：使患儿从侧坐位开始活动，治疗师根据患儿的状态决定支持的部位。图 3-38 所示是患儿尚无充分控制臀部及上肢的能力，所以促进的关键点应该在臀与肩。操作时治疗师用自己的膝部支持患儿臀部，两手支持患儿肩部，诱发患儿身体向前，臀部抬起，从侧坐位向四点支持位方向伸出上肢，形成四点支持位（图3-49a）。然后再从四点支持位转换为与出发肢位逆方向的侧坐位，手法操作同样是扶持肩使患儿臀部下降，躯干扭转形成侧坐位，如此反复进行（图3-49b）。6）操作方法6：目的
18、：促进患儿从侧坐位转换为四点支持位。操作方法：此操作方法适用于有一定程度控制臀部的能力而上肢功能欠佳的患儿。治疗师跪坐于侧坐位的患儿面前，诱导患儿从侧坐位向四点支持位转换。首先，治疗师两手扶持患儿双肩，使患儿两上肢支撑于床面上（图3-50a）。然后引导患儿自己抬起臀部，扭转躯干，两上肢支持体重形成四点支持位(图3-50b、c)。此时，一定要使体重确实出现移动并负荷于四肢。达到四点支持位后，再回到与出发肢位逆方向的侧坐位。然后再诱发向四点支持位，如此反复进行。（1）使患儿获得俯卧位上肘与手的支撑能力：其具体方法已在其他章节叙述。让患儿在肘、手支撑位上前后、左右摇动身体，产生体重的移动及体轴的回旋
19、。（2）仰卧位上抓脚游戏：让患儿仰卧位，用手抓足或膝玩耍，并左右回转，促进躯干屈曲、体重移动，正中位指向等方面功能的发育。（3）应用吊床等使患儿呈屈曲模式：患儿不能自己抓足和膝时，可将患儿放入吊床或两人分别抓大毛巾被的两端，使患儿形成头部与臀部高位的屈曲位，然后两人左右摇晃毛巾被或吊床。被抓毛巾被的两端必须是患儿的头、足侧。（4）语言提示等促其脊桂的伴展：患儿在坐佔时用语言提示，如“长高、长高”，或在上方放玩诱导患儿抓握等促其脊柱的伸展。（5）坐位的准备：尚不会坐的患儿也要常放弱支持坐位上，如放于后有靠背、前有桌板的小桥子中，手以支持坐位，目的是让患儿体验坐的感觉。在患儿尚未获得坐位平衡之前，
20、要在正面逗引他已获坐位平衡的小儿就不必要坐上述椅子中，可让他坐于床上，从其侧方逗引，使患儿学习体轴回旋和体重移动。这样做法不限制他的活动，以免影响进一步的发育。（6）需注意事项：如果小儿仍存在非对称性紧张性颈反射,在坐位姿势上诱导他活动的方法中有两点要注意：1）一定要从身体正面进行，尤其是以伸展模式占优势的患儿非常容易受此反射的影响而呈现非对称姿势，诱导时不要在患儿的上方进行,而要从下方，如给玩具时要在胸、腹的部位，而不要在患儿眼睛或头上方。2）若小儿躯干的稳定性尚欠佳，不要让小儿长时间地坐，避免诱发脊柱后弯。（7）不同类型患儿的抱法：对不同类型及有各种异常姿势模式的患儿要采取不同的抱的方法。1）有角弓反张的患儿的抱法：如图3-51a中所示，抱起时患儿的姿势应该呈下肢高于腰，关节向腹部屈曲，呈锐角。2）肌张力低下、躯干肌力低下的患儿，抱起的姿势则应使患儿上半身高于下肢，髓关节向腹部屈曲，呈钝角（图3-51b）。谢谢大家
