1、二二级级医医院院优优质质护护理理服服务务评评价价细细则则(1000(1000分分)医医院院 得得分分 检检查查者者 1 11.1.医医院院高高度度重重视视和和支支持持护护理理工工作作 （200200分分）项项目目基基本本要要求求评评价价要要点点分分值值评评价价方方法法扣扣分分内内容容1-1领导重视医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理（3232分分）1.有“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责和措施6访访谈谈分管院长优质护理服务工作开展情况，包括存在问题、分析对策、解决进度等。查
2、查阅阅医院工作方案、工作目标、重点任务及保障措施。查查阅阅护理部规划、计划、总结，及落实情况。实实地地查查看看优质护理服务至少覆盖全院50%病房。访访谈谈护士长及以上护理管理者知晓优质护理服务相关内容。备备注注：请请在在3-1-43-1-4中中对对门门（急急）诊诊、手手术术室室等等部部门门开开展展优优质质护护理理服服务务工工作作给给予予评评价价。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、工作进度、重点任务、相关政策、保障措施63.有护理工作中长期规划、年度计划，实施目标管理，并有效落实，有总结64.相关管理人员知晓优质护理服务目标和内涵，知晓率80%65.优质护理服务至少覆盖50%的病房
3、，并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务66.有对规划、计划、方案、目标落实情况的追踪分析，持续改进护理工作21-2护士数量护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求（4444分分）1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致实实地地查查看看护士配置比例是否符合要求。重点查看技术要求高、风险较大、工作量大的科室（ICU、手术室、内科、外科各1个），护士人力配置是否符合要求，科室各班次护士结构和数量是否搭配合理、科学。查查阅阅护士花名册，看数量配备是否合理。(1)临床一线护理岗位的护士数量占护士总数906(2)全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4：16(3)ICU
4、护士与床位数之比达到2.53：16(4)手术室护士与手术床之比不低于3：16(5)母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1：0.64(6)NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5-1.8：142.基于病人危重程度及护理工作量配置护士，满足护理工作需求(1)当年度（全院）床位使用率93、平均住院日小于10天时，病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：14(2)当年度（全院）床位使用率96、平均住院日小于8天时，病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：143.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好41-3人文环境医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”（1818分分
5、）1.护士有良好的工作环境,且对工作环境满意6实实地地查查看看护士工作环境、职业防护与医疗保健措施。访访谈谈2名护士了解医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况。查查阅阅相关制度、规范。2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定，且制度和规定得到落实63.护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务44.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效21-4仪器设备护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案（3030分分）1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态6查查阅阅医院对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定
6、期维护记录，应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程。实实地地查查看看科室护理工作所需的仪器设备配备情况、维护记录和1名护士仪器设备操作正确性。2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程63.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容64.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备45.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施46.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进27.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要求21-5后勤保障后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局（2424分分）1.有
7、后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实情况6实实地地查查看看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度及落实情况。访访谈谈2名护士，以了解后勤部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性。访访谈谈2名患者对给药服务和饮食服务满意度。2.病房每床单元设备应符合医疗机构基本标准要求,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好,减少护士从事非护理工作43.设备科定期下临床保养、维修设备44.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房45.医学影像科、消毒供应中心（室）、营养部等部门能主动为临床服务46.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效21-6信息系统医院信息系统能够为临床护理服
8、务提供支持（2020分分）1.有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台6实实地地查查看看信息系统建立和使用情况。访访谈谈1名护士了解信息系统使用是否便捷、安全、有效。2.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求43.有门诊预约挂号系统44.有护理质量管理、护理安全（不良）事件管理、排班等护理管理系统25.信息系统符合基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范26.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求21-7护士薪酬有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较
9、高（3232分分）1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定6实实地地查查看看医院薪酬、同工同酬落实情况。查查阅阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录、护士离职率、护士满意度调查等相关资料。访访谈谈2名护士对本职工作及个人待遇是否满意。2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度63.聘用护士知晓相关制度、规定64.护士每年离职率1045.落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等46.对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施47.定期开展护士满意度调查，护士对本职工作满意度较高22.2.实
10、实施施科科学学护护理理管管理理（210210分分）项项目目基基本本要要求求评评价价要要点点分分值值评评价价方方法法扣扣分分内内容容2-1组织体系建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责（2626分分）1.根据护士条例和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系6查查阅阅护理管理相关资料、护理管理组织构架图。访访谈谈各级护理管理人员岗位职责是否明确。实实地地查查看看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品与物品送病区等落实情况，以评判其协调机制。2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确63.护理管理组织体系完善，有效运行44.各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核45.护理部主任具有高级
11、专业技术职称，组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力46.各护士长具有中级专业技术职称22-2相关制度根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实（1818分分）1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等6实实地地查查看看相关制度的落实、追踪、改进情况。查查阅阅护理相关制度、常规、规范及标准，查阅培训计划和记录。2.有培训计划，定期开展培训63.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实44.对培训后的制度等执行效果，有追踪与评价，并持续改进22-3科学设岗按照科学管理、按需设岗、保障患者
12、安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件（2424分分）1.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位6查查阅阅医院护理岗位名录、各岗位说明书。实实地地查查看看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准。访访谈谈2名护士岗位职责和任职条件。2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件63.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件64.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配45.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效22-4护士调配2-4-1 对护理人力资
13、源实行弹性调配，动态管理（2020分分）1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备6实实地地查查看看病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合理，是否以患者为中心实施人力资源弹性调配。访访谈谈1名护士长，结合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法。查查阅阅护理人力资源人员储备（护士机动库）相关资料。2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案63.根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配44.护士由护理部门统一调配，效果良好25.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求22-4-2
14、 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案（2222分分）1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案6实实地地查查看看储备人员情况。从储备人员名单中随机抽取1名护士，根据培训要点或技术项目，考核其业务能力。访访谈谈1名护士对应急调配的了解；设计一个紧急事件情境，请护士长回答申请人力支援的流程。查查阅阅相关规定和方案，包括储备人员资质设定、数量和名单、培训考核记录以及节假日、突发事件、科室之间支援等。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程63.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用44.对储备人员有培训、考核45.有紧急情况下人力
15、资源调配演练，持续改进22-5培训与考核2-5-1 按要求实施新入职护士培训（1616分分）1.按照2016年国家新入职护士培训大纲（试行）及河北省卫计委新入职护士培训大纲（试行）通知要求，制定新入职护士培训方案6实实地地查查看看新入职护士培训执行情况。访访谈谈2名新入职护士对培训内容、时间安排、考核等知晓情况。查查阅阅护理部新入职护士培训方案、课程设置、时间安排。查查阅阅病房新入职护士培训手册填写情况。2.根据河北省新入职护士基础理论与临床专业实践手册内容与时间安排，落实各项培训与记录43.新入职护士知晓理论培训与临床实践内容，了解时间安排44.对往届新入职护士的培训做到缺什么补什么22-5
16、-2 根据要求实施护士岗位培训和继续教育（3030分分）1.医院有各级护士培训方案或计划6实实地地查查看看护士培训与临床需要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力。访访谈谈2名护士接受培训的情况。查查阅阅护理部护士岗位培训制度、培训内容、考核记录以及常规培训经费的预算和开支表，查阅2个科室培训记录。2.有护士在职继续教育培训与考评制度63.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定64.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩45.有培训的实施记录46.护士有较强的临床实际工作能力27.护士对患者的评估、观察病情、康复指
17、导、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求22-5-3 培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用（3232分分）1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士，医院有专科护士培养使用制度6实实地地查查看看日常训练相关设施、培训内容；结合临床，看专科护理人才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果。访访谈谈1名ICU或急诊、新生儿、手术室等相关科室护士，了解专科培训情况。查查阅阅护理部专科护士培养规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等。2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障63.按照专科护士培训要求，有医院专科护士培训方案和培养计划64.落实专科护士
18、培训，有记录45.根据专科特色、临床需要，恰当培养和使用专科护理人才46.有培训效果的追踪和评价机制47.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好22-4-2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案（2222分分）实实地地查查看看储备人员情况。从储备人员名单中随机抽取1名护士，根据培训要点或技术项目，考核其业务能力。访访谈谈1名护士对应急调配的了解；设计一个紧急事件情境，请护士长回答申请人力支援的流程。查查阅阅相关规定和方案，包括储备人员资质设定、数量和名单、培训考核记录以及节假日、突发事件、科室之间支援等。2-6调动积极性建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患
19、者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性（2222分分）1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案6实实地地查查看看绩效考核的落实情况。访访谈谈2名护士对绩效考核的知晓情况。查查阅阅护理部、科室两级护士绩效考核相关资料。2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见63.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率8044.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合45.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性23.3.改改善善临临床床护护理理服服务务（230230分分）项项目目基基本本要要求求评评价价要要点点分分值值评评价价
20、方方法法扣扣分分内内容容3-1落实责任制整体护理，深化优质护理服务模式3-1-1 贯彻执行护理分级标准，实施“以患者为中心”的责任制整体护理，加强患者入、出院管理，为患者提供专业、规范的护理服务（7474分分）1.贯彻落实护理分级标准，保证护理质量、保障患者安全实实地地查查看看内、外、妇、儿各1个护理单元，各抽查1名级护理与级护理患者（共抽查1名新入院与1名即将出院患者）。实实地地查查看看护理分级有无公示；责任制整体护理落实情况；查看患者入、出院护理执行情况；责任护士平均分管患者人数是否多于10人。询询问问2名医生、2名护士对护理分级和病人情况的了解。询问2名责任护士所管病人的病情评估、护理计
21、划、护理措施及护理效果，查看有无护理并发症发生。查查阅阅出院病人电话随访及记录等。实实地地查查看看医院是否开展延伸护理服务，及查阅相关数据资料，看是否体现发挥了延伸护理服务的作用。（1）护理分级内容有公示4（2）有护理分级制度，并有细化了的具体执行要求4（3）医师知晓护理分级分级依据4（4）护士知晓护理分级制度与要求，知晓分级依据与分级方法4（5）护理级别与患者病情和自理能力相符4（6）根据患者护理级别安排具有相应能力的护士对患者实施照护4（7）护士知晓所管患者的护理级别、病情、治疗与护理4（8）一览表、床头卡上护理级别标识与医嘱相符22.实施“以患者为中心”的责任制整体护理（1）护理部根据“
22、以患者为中心”的责任制整体护理模式，制定实施方案4（2）每位护士平均负责患者人数10人4（3）护士运用相关知识，结合患者个性化需求制定相应护理计划，实施“以患者为中心”的护理，帮助患者及家属了解患者病情与护理的重点内容4（4）护士按要求定时巡视患者，及时观察病情变化、用药及治疗后反应，发现问题及时与医师沟通，采取有效措施43.加强对患者入、出院管理，改善服务面貌（1）有患者入、出院护理服务工作制度和服务流程4（2）对新入院患者，责任护士主动接待并进行自我介绍、入院介绍、了解需求4（3）对新入院患者，应及时完成生命体征评估、入院评估，根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护、心理支持等护理措施4（
23、4）对新入院患者，应及时完成标本采集、预约检查、治疗等工作4（5）对出院患者，责任护士应指导或协助做好出院准备工作，告知出院流程4（6）对出院患者，应结合患者健康情况和个体化需求做好出院指导与健康教育，主要内容有饮食、用药指导、运动和康复锻炼、复诊时间及流程、居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料2（7）通过电话、互联网等随访方式为出院患者提供健康教育、慢病管理、用药指导等服务2（8）积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降低医疗费用发挥作用2（9）责任护士为患者提供入、出院护理服务，未交由进修护士和实习护生完成23-1-2 为患者提供适宜的心理与健康指导服务（3232分分）
24、1.有符合专业特点的心理与健康指导、健康促进等资料，方便护士使用6实实地地查查看看责任护士是否落实对患者心理护理和健康指导，指导是否符合患者个性化需求；指导方式是否多样、资料是否方便使用。访访谈谈1名护士对指导内容的掌握情况。查查阅阅相关资料。2.护士知晓上述主要内容63.通过多种方式将上述内容传递给患者64.对指导内容及时更新和完善45.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式，体现人文关怀46.对指导效果进行分析评价，有记录47.指导效果良好23-1-3 注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通（3232分分）1.根据临床护理实践指南（2011版）等文件要求，护士能够正确、规范实施治疗
25、、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责6实实地地查查看看护士能够正确、规范履行护理职责，并落实到位。查查看看有关数据分析，是否形成“以患者为中心”的团队合作模式。访访谈谈2名患者与责任护士沟通交流情况；访谈患者、家属护理服务情况。2.护士在履行上述职责过程中，能够体现护理专业内涵和专业价值，专科护理落实好63.专科护理常规中对新项目、新技术做到及时补充和完善64.护士知晓新项目、新技术补充与完善的主要内容43-1落实责任制整体护理，深化优质护理服务模式3-1-1 贯彻执行护理分级标准，实施“以患者为中心”的责任制整体护理，加强患者入、出院管理，为患者提供专业、规范的护理服务（7474分分）实
26、实地地查查看看内、外、妇、儿各1个护理单元，各抽查1名级护理与级护理患者（共抽查1名新入院与1名即将出院患者）。实实地地查查看看护理分级有无公示；责任制整体护理落实情况；查看患者入、出院护理执行情况；责任护士平均分管患者人数是否多于10人。询询问问2名医生、2名护士对护理分级和病人情况的了解。询问2名责任护士所管病人的病情评估、护理计划、护理措施及护理效果，查看有无护理并发症发生。查查阅阅出院病人电话随访及记录等。实实地地查查看看医院是否开展延伸护理服务，及查阅相关数据资料，看是否体现发挥了延伸护理服务的作用。5.形成“以患者为中心”的合作团队，共同围绕患者病情，完成治疗计划、康复促进、健康指
27、导等服务46.尊重和保护患者隐私，关注患者的不适和诉求，与患者的沟通交流有效，及时帮助和解决问题47.护理职责落实到位，促进患者康复加速，使患者尽快恢复健康23-1-4明确门（急）诊、手术室护理服务职责，深化优质护理服务模式（6464分分）1.建立门诊护理岗位责任制，明确护理服务职责，创新服务形式实实地地查查看看门诊、急诊、手术室等部门开展优质护理服务情况。访访谈谈门诊、急诊、手术室护士长、护士。查查阅阅相关资料。（1）有符合专科诊室特点的岗位职责、操作规范6（2）优先安排临床护理经验丰富、专业能力强的护士承担分诊工作，做好分诊、咨询、解释和答疑4（3）护士知晓岗位职责、操作规范等主要内容4（
28、4）优化就诊流程，对候诊、就诊患者加强巡视，适时给予健康宣教，密切观察就诊患者病情变化，给予及时、有效处置2（5）有门诊护理质量督导与培训，并记录2（6）通过满意度调查等方式了解患者就医感受，并持续改进22.加强并落实急诊各项工作制度、岗位职责，保证急诊各项工作顺利完成（1）有符合急诊工作特点的制度、岗位职责、急救处理流程、应急预案6（2）有急诊护理质量督导与专业培训，并记录4（3）对急、危重症患者实行优先诊治及护送入院4（4）护士知晓制度、岗位职责、急救处理流程、应急预案等主要内容4（5）采取各种措施加强候诊、输液、抢救、留观等期间患者健康教育2（6）有定期监管评审、结果反馈、持续改进23.
29、加强手术室管理与护士培养，提供人文关怀，保障患者安全（1）有按照手术室护理实践指南（2016版）、河北省医院手术部（室）评价标准（试行）要求，制定相关制度、职责、应急预案等6（2）有手术室护理质量督导与专科护士培训，并记录4（3）护士知晓制度、职责、应急预案等主要内容4（4）有人文关怀措施：术前访视、体温与隐私保护、压疮预防等23-1-3 注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通（3232分分）实实地地查查看看护士能够正确、规范履行护理职责，并落实到位。查查看看有关数据分析，是否形成“以患者为中心”的团队合作模式。访访谈谈2名患者与责任护士沟通交流情况；访谈患者、家属护理服务情况。（5）对
30、手术医师实行个性化、专科化服务，提供高质量手术护理配合2（6）有定期的手术医师满意度调查2（7）有定期监管评审、结果反馈、持续改进23-2满意度评价3-2 病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。有以患者为中心的评价机制，畅通护患沟通渠道。患者对护理服务满意，医师对护士工作配合满意（2828分分）1.病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落实优质护理服务措施6实实地地查查看看病房优质护理落实情况。查看有无意见箱。访访谈谈护士长或随机询问2名护士责任制整体护理模式目标与内涵、措施等相关内容；随机询问2名医师对优质护理服务的看法及对护士的满意度；随机询问2名住院患者。
31、查查阅阅相关资料与病房患者满意度调查。2.护士知晓优质护理服务的目标和内涵，知晓率10063.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施44.病房设有患者意见箱，开展患者满意度调查、电话随访工作45.定期听取医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务26.相关人员知晓护理投诉及纠纷的接待与处理流程27.优质护理服务措施落实有效，效果明显28.患者与其他医务人员满意度高24.4.持持续续改改进进护护理理质质量量（360360分分）项项目目基基本本要要求求评评价价要要点点分分值值评评价价方方法法扣扣分分内内容容4-1管理组织4-1-1 有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标
32、管理（2222分分）1.有医院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施6实实地地查查看看护士对护理质量标准的执行情况。访访谈谈护理管理人员对质控实施情况的了解。访访谈谈2名质控护士对所在科室的质控重点，每周如何落实、追踪与改进。查查阅阅临床护理质控的相关标准及资料。2.相关人员知晓上述质控目标及标准内容并履行职责63.护士长负责落实本科室护理管理目标，并按标准实施护理管理44.职能部门对科室护理管理目标、护理质量有定期检查、分析和反馈，提出整改意见45.护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进24-1-2 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施（2626分分）1.
33、在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确6实实地地查查看看科室质量与安全措施落实情况。访访谈谈1名质量安全委员会成员，了解质控思路及管理措施。查查阅阅相关资料。2.有年度护理质量与安全工作计划63.护理质量与安全管理委员会定期召开会议44.护理质量与安全工作计划落实到位45.设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录46.对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再改进的具体措施24-1-3 定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改（1212分分）1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)的质量监
34、控指标6实实地地查查看看护理质量相关监控指标的整改措施落实情况。访访谈谈2名护士长对护理质量相关监控指标的了解情况。查查阅阅质量监控指标的相关资料。2.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实43.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效24-2有效落实4-2-1 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施（3232分分）1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案6实实地地查查看看重症医学科或ICU室的制度、工作流程、护理常规、应急预案等落实情况。访访谈谈访谈1名ICU护士对制度、流程、预案是否知晓；访访谈谈1名ICU护士对危重患者护理常规、
35、措施是否知晓。查查阅阅ICU危重患者护理常规是否具有可操作性、危重患者护理质量监测指标。2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施63.护士知晓并掌握相关常规、规范、流程、预案的内容64.有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范45.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测46.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提整改建议47.质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护理质量24-2-2 护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能（2626分分）1.ICU护士须经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格6实实地地查查看看ICU护士对危重
36、患者的照护能力，现场考核一项抢救技能或生命支持设备操作技能。查查阅阅培训及检查的相关资料。2.应由具备熟练掌握危重患者护理常规、生命支持设备操作、抢救技能、患者病情评估与处理、紧急处置能力的护士为危重患者实施护理83.护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程及应急预案64.职能部门有护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制45.根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作24-2-3 有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行（2222分分）1.有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案6实实地地访访谈谈责任护士对围手术期常规、规范、流程、预案的知晓情况。实实地地查查
37、看看责任护士对围手术期常规、规范、流程、预案落实情况。查查阅阅相关记录及职能部门检查资料。2.对患者及家属做好术前访视、术后的解释和教育工作，有记录63.执行围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，有记录44.职能部门定期开展围手术期护理质量评价，改进相关工作45.落实围手术期护理工作，持续改进，效果良好24-2-4 执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务（6868分分）1.有医嘱核对与处理流程6实实地地查查看看护士落实查对制度、用药护理的过程。如有问题追溯三级护理质控过程。查查阅阅护护理理部部、科科室室相关资料。实实地地查查看看静静脉脉治治疗疗护护理理技技术术操操作作规规范范落
38、落实实情情况况：查查阅阅护护理理部部培训资料、考核记录、持续改进记录、质量监控与反馈记录。询询问问护士长2名对规范内容熟悉和掌握情况。现现场场考考核核24名护士，进行实际操作或模拟操作或回答问题，包括：环境准备、职业防护要求、输液工具选择、健康指导内容、PVC操作、PICC维护、PN操作、静脉输血核对。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录63.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程64.护士知晓并掌握上述制度与流程内容65.护士执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程，避免用药、技术操作错误46.遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应47
39、.执行WS/T4332013静脉治疗护理技术操作规范（1）职能部门对全院护士进行规范培训，有培训记录6（2）对全院护士进行相关理论与技能考核，有考核记录，有持续改进6（3）护士知晓规范内容，知晓率100%6（4）护士能按照规范要求、内容，正确执行各项静疗操作6（5）职能部门对静疗执行情况进行质量监控，有反馈4（6）科室对评价中问题有整改措施，效果评价28.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议49.有监督与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整24-2-5 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务（2828分分）1.有护理安全输血制度、输血查对制度、输
40、血技术操作规范、输血流程、输血器的使用规定及流程6实实地地查查看看输血相关资料。访访谈谈1名护士对制度、规范、流程、预案等知晓否，实地查看护士输血操作，看输血核对完成情况。查查阅阅输血记录与输血质控相关资料。2.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程43.护士知晓上述制度、规范、流程、预案，并执行44.在输血前、后严格执行双人查对、签名制度，确保准确无误45.规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应46.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程47.对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进24-3风险控制4-3-1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施（2020分分）1.实行非惩罚性
41、护理安全(不良)事件报告制度，有护士主动报告的激励机制6实实地地查查看看护理安全（不良）事件上报系统。访访谈谈2名护士对上报系统、制度的知晓。查查阅阅护理部护理不良事件报告有上报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等完整流程和制度，相关制度与流程是否有利于主动报告；相关制度及护士相关培训记录。查查阅阅全院护理不良事件上报情况。2.有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理43.护士接受过护理安全(不良)事件报告制度、激励机制及统一报告网络的培训44-2有效落实4-2-4 执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务（6868分分）实实地地查查看看护士落实查对制度、用药护
42、理的过程。如有问题追溯三级护理质控过程。查查阅阅护护理理部部、科科室室相关资料。实实地地查查看看静静脉脉治治疗疗护护理理技技术术操操作作规规范范落落实实情情况况：查查阅阅护护理理部部培训资料、考核记录、持续改进记录、质量监控与反馈记录。询询问问护士长2名对规范内容熟悉和掌握情况。现现场场考考核核24名护士，进行实际操作或模拟操作或回答问题，包括：环境准备、职业防护要求、输液工具选择、健康指导内容、PVC操作、PICC维护、PN操作、静脉输血核对。4.护士对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率10045.护理安全(不良)事件报告系统敏感，有效，并持续改进24-3-2 有针对护理安全(不良)事件案
43、例原因分析及改进机制（1616分分）1.有护理安全(不良)事件原因分析6查查阅阅资料，了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程，修订的流程、制度案例。实实地地查查看看改进的制度、流程落实情况。2.职能部门定期对护士进行安全警示教育43.根据原因分析结果，修订护理管理制度或完善工作流程，并落实培训24.对修订后的工作制度或流程执行情况有督查25.对各科室落实的成效，有评价与持续改进24-3-3 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等（1818分分）1.有患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染，以及预防跌倒、坠床等重要工作的安全工作程序和措施6实实地地查查看看危重患者和特殊患
44、者（高危跌倒或压疮患者），观察责任护士是否落实护理风险防范措施、药品的管理。访访谈谈护士对护理风险防范措施知晓情况；询问护士评估方法。查查阅阅相关规定与资料。2.有全院统一的病区药品管理制度，病区药品账物相符，高危药物、高浓度电解质等应单独存放、标识清楚63.护士知晓上述安全工作程序和措施、制度，掌握安全用药工作流程、特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防患者坠床、跌倒、压疮发生64-3-4 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范（2626分分）1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范6实实地地查查看看并发症预防措施落实情况；低年资护士本院组织临床能力实境考核的相关制度和实施情
45、况。访访谈谈1名护士一项护理技术操作并发症预防与处理规范知晓情况。查查阅阅护理部相关资料、技能操作考核记录。2.职能部门有护理技术操作培训计划63.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”下发至全院护士44.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核45.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程46.对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进24-3-5 有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练（3232分分）1.有重点环节应急管理制度6实实地地查查看看制度、预案的落实情况。访访谈谈1名护士对
46、制度、预案的知晓。查查阅阅预案培训及演练的相关资料。2.有重点环节应急预案：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期护理、护理安全等63.应急预案有培训和定期演练44.相关岗位护士应知晓65.护士在化疗药配置、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位46.有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）的护理工作应急预案和处理流程44-3风险控制4-3-1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施（2020分分）实实地地查查看看护理安全（不良）事件上报系统。访访谈谈2名护士对上报系统、制度的知晓。查查阅阅护理部护理不良事件报告有上报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等完整流程和制
47、度，相关制度与流程是否有利于主动报告；相关制度及护士相关培训记录。查查阅阅全院护理不良事件上报情况。7.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进24-4护理文书质量医院护理文书书写质量（1212分分）1.认真落实卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知，结合本单位实际，完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准6实实地地查查看看护理文书记录，护士书写负担减轻。访访谈谈1名护士对医院护理文件书写记录的看法与执行情况。查查阅阅护理文书资料。护士是否能够根据患者病情变化的主要问题进行记录。2.护士书写护理工作量下降、护士书写负担减轻43.护士有更多的时间回归临床和患者身边，为患者提供护理服务2
