1、外科病人的体液外科病人的体液和酸碱平衡失调和酸碱平衡失调 第二临床学院外科第二临床学院外科刘刘 长长 安安第一节第一节 概述概述v体液量（占体重）体液量（占体重）v男性：男性：60 女性：女性：50 新生儿：新生儿：80 v体液体液 细胞内液：占体重细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重细胞外液：占体重20，其中，其中 组织间液组织间液 15 血浆血浆 5总结：男的水多，女的水少，人越小，水越多，总结：男的水多，女的水少，人越小，水越多，越是胖子水越少，胖人对缺水的耐受性差。越是胖子水越少，胖人对缺水的耐受性差。第一间隙：容纳的是细胞内液第一间隙：容纳的是细胞内液 第二间隙：组织间液和血
2、浆第二间隙：组织间液和血浆 第三间隙：包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、第三间隙：包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、滑膜液和前房水滑膜液和前房水 无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液结缔组织液 脑脊液脑脊液 关节液关节液 消化液消化液 消化液大量丢失，会使体液发生明显变化消化液大量丢失，会使体液发生明显变化离子成分离子成分 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 阳离子阳离子 Na+K+Mg2+阴离子阴离子 Cl-HCO3-蛋白质蛋白质 HPO42+蛋白质蛋白质v血浆渗透压血浆渗透压290310 mOsm/L1.1.体液渗透压的稳定体液渗透压的稳定 神经神经
3、内分泌系统内分泌系统2.2.血容量的恢复和维持血容量的恢复和维持 肾素肾素醛固酮系统醛固酮系统 分类：分类：1 1、容量失调、容量失调 2 2、浓度失调、浓度失调 3 3、成分失调、成分失调 此外，还有容量过多此外，还有容量过多(水中毒水中毒)v(isotonic dehydration)又称又称急性缺水，混合性急性缺水，混合性缺水缺水v外科常见外科常见 消化液急性大量丢失（瘘、吐）消化液急性大量丢失（瘘、吐）v细胞外液（包括循环血量）迅速减少细胞外液（包括循环血量）迅速减少 容量不足、休克，代谢性碱中毒容量不足、休克，代谢性碱中毒v血血Na+正常正常v消除病因消除病因v平衡盐溶液、等渗盐水平
4、衡盐溶液、等渗盐水 iv gttv平衡液更合理平衡液更合理v监测监测 P BP CVP PAWP 又称慢性缺水或继发性缺水又称慢性缺水或继发性缺水 （hypotonic dehydration）；失钠；失钠 缺水缺水v外科常见外科常见 长期胃肠减压引流；大创面渗液长期胃肠减压引流；大创面渗液v临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克神经精神症状、容量不足、休克v血血Na+降低降低v临床特点小结临床特点小结1.1.尿钠减少尿钠减少 2.2.早期尿多早期尿多 3.3.血钾升高血钾升高4.4.出现休克早，容易发生直立性昏倒称出现休克早，容易发生直立性昏倒
5、称低钠性休克。低钠性休克。根据缺钠程度，低渗性缺水可分三度：根据缺钠程度，低渗性缺水可分三度：v轻度缺钠轻度缺钠：血清钠浓度：血清钠浓度135mmol/L135mmol/Lv中度缺钠中度缺钠：血钠：血钠130mmol/L 40ml/h 之后之后v又称原发性缺水又称原发性缺水(hypertonic dehydration)；缺水；缺水 失钠失钠 v外科常见外科常见 食管癌吞咽困难；食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大面积烧伤创面；大汗大汗 高渗性缺水的小结高渗性缺水的小结 轻度轻度：口渴口渴 中度中度：三少一高：三少一高：唾液少（烦渴、口干）唾液少（烦渴、口干）皮肤蒸发少（皮肤干燥）皮肤蒸发少（皮
6、肤干燥）尿少尿少 尿比重高尿比重高 重度重度：口渴，三少一高，高烧，：口渴，三少一高，高烧，精神症状（幻觉、谵妄、昏迷等）精神症状（幻觉、谵妄、昏迷等）v病因治疗病因治疗v葡萄糖溶液、等渗（低渗）液葡萄糖溶液、等渗（低渗）液 iv gttv补液计算公式（补液计算公式（ml）实用价值小）实用价值小 (血钠测得值血钠正常值血钠测得值血钠正常值)体重体重(kg)4v输液原则输液原则 当天给予当天给予 1/2，次日再补，次日再补 后阶段仍需适量补充后阶段仍需适量补充 Na+及及 K+HCT：细细胞压积：细细胞压积 MCV：平均红细胞体积：平均红细胞体积 MCHC：平均红细胞血红蛋白浓度：平均红细胞血红
7、蛋白浓度 脱水类型 高渗性 低渗性 等渗性 基本原因 饮水不足、失水过多 体液丢失后只补水 体液大量丢失 失水部位 细胞内液为主 细胞外液为主 细胞内、外液 血浆渗透压 升高 降低 正常 口渴 明显 早期无，严重时有 早期无 血压 正常、严重时降低 降低 降低 尿量 减少 正常、严重时减少 减少 血容量 下降晚 下降早 下降较晚 体温升高 有 无 有 尿内氯化物量 尿 CI-正常，严重时 极少或无 减少 HBRBC 血浆蛋白 严重时可增高 明显增高 增高 HCT(红细胞压积)正常、严重时增高 明显增高 正常或增高 MCV 降低 增高 正常 MCHC 增高 降低 正常 v又称释释性低血钠又称释释
8、性低血钠(water intoxiction)v稀释性低血钠稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 v急性水中毒的表现急性水中毒的表现 脑细胞肿胀、颅内压升高所致脑细胞肿胀、颅内压升高所致v各值均降低各值均降低 RBC;Hb;Hct;v停止水分摄入停止水分摄入v利尿利尿v病因治疗病因治疗 疼痛疼痛 失血失血 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 休克休克 大手术大手术v（一）（一）低钾血症低钾血症(hypokalemia(hypokalemia)v（二二）高钾血症（高钾血症（HyperkalemiaHyperkalemia）v血血K+3.5 mm
9、ol/Lv常见原因常见原因 长期摄入不足长期摄入不足 利尿剂利尿剂 肾衰肾衰 长期静脉输液中不含长期静脉输液中不含K+K+向细胞内转移向细胞内转移v临床表现临床表现 厌食、腹胀、肠蠕动厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒、心传导阻滞、碱中毒 ECG改变改变 症状概括为症状概括为waswas w=general weaknessw=general weakness全身乏力全身乏力 a=anorexia a=anorexia 厌食厌食 s=silent abdomen s=silent abdomen 安静腹安静腹v病因治疗病因治疗v静脉补钾三原则静脉补钾三原则 浓度：（浓度：（KCl）3g/1
10、000ml 速度：速度：40 ml/h 之后再开始补钾之后再开始补钾v伴休克者伴休克者 予晶、胶体恢复血容量予晶、胶体恢复血容量v补钾注意事项补钾注意事项1.1.见尿补钾。见尿补钾。2.2.能口服者尽量口服。能口服者尽量口服。3.3.严禁静脉推注。严禁静脉推注。4.4.静滴不过快，一般每小时不超过静滴不过快，一般每小时不超过20mmol20mmol，输入过快输入过快 摄取能力时摄取能力时,多余的钾仍由肾排多余的钾仍由肾排 出，出，另外尚须了解肾功能。另外尚须了解肾功能。5.5.浓度不过高，每浓度不过高，每1000ml1000ml水中不超过水中不超过3 3克；克；6.6.补钾不过量，一般成人每天
11、不超过补钾不过量，一般成人每天不超过3-6g3-6g。v补钾注意事项补钾注意事项7.7.严重缺严重缺K+K+时尚应限制钠的摄入量，否则时尚应限制钠的摄入量，否则会排钾增加；会排钾增加；8.8.一旦严重低钾的危险性已过去，即应改一旦严重低钾的危险性已过去，即应改为低浓度缓慢静滴；为低浓度缓慢静滴；9.9.除非有心电图监护，否则创伤后第一个除非有心电图监护，否则创伤后第一个2424小时内或在少尿的情况下不要补钾；小时内或在少尿的情况下不要补钾；10.10.成人补钾成人补钾24h24h内最大限量内最大限量9-129-12克；克；11.11.酸中毒时，先不给酸中毒时，先不给K+K+。v血血K+5.5
12、mmol/Lv常见原因常见原因 摄入过多摄入过多 肾衰肾衰 细胞内细胞内K+移出移出v临床表现临床表现 神志改变神志改变 心率、心律变化心率、心律变化 ECG改变改变 心搏骤停心搏骤停 高钾血症典型高钾血症典型ECGECG改变改变 From Sabiston Textbook of Surgery,17th edv停用含停用含K+物质物质v促促K+转入细胞内转入细胞内 NaHCO3 葡萄糖葡萄糖+胰岛素胰岛素 iv gtt (葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙+乳酸钠乳酸钠+葡萄糖葡萄糖+胰岛素胰岛素)iv gttv阳离子交换树脂；透析阳离子交换树脂；透析v抗心律失常抗心律失常 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙v血血C
13、a2+3.0 mmol/Lv常见原因常见原因 甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）骨转移癌骨转移癌v临床表现临床表现 神经肌肉症状神经肌肉症状 多发性病理性骨折多发性病理性骨折v病因治疗病因治疗 甲状旁腺亢进：手术切除甲状旁腺亢进：手术切除v骨转移骨转移 低钙饮食低钙饮食 降钙素降钙素v常见原因常见原因 吸收障碍综合征吸收障碍综合征 长期消化液丧失长期消化液丧失 长期无镁长期无镁TPN 急性胰腺炎急性胰腺炎v临床表现临床表现 神经肌肉、中枢神经功能亢进神经肌肉、中枢神经功能亢进 手足抽搐、手足抽搐、Chvotic征征v诊断镁缺乏时，血诊断镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降
14、低浓度不一定降低 “排除法排除法”镁负荷试验有诊断价值镁负荷试验有诊断价值v常伴有常伴有K+和和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法）缺乏，可先予补充（排除法）vMgCl2、iv gtt 正常需要量：正常需要量：0.25 mmol/kg.d 严重缺乏：严重缺乏：1 mmol/kg.d （25 MgSO4 1 ml=Mg2+1 mmol）v控制控制iv速度速度 太快可致镁中毒，甚至太快可致镁中毒，甚至心脏骤停心脏骤停！v总结：镁缺乏与缺钙是一样的症状总结：镁缺乏与缺钙是一样的症状 对镁缺乏者对镁缺乏者 一般总是先补钾一般总是先补钾 不改善时再给钙，还不缓解再补镁。不改善时再给钙，还不缓解再补镁。vM
15、g2+3 mmol/Lv常见原因常见原因 肾功能不全肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗子痫时用硫酸镁治疗v临床表现临床表现 乏力乏力 腱反射消失腱反射消失 血压下降血压下降 心传导功能障碍心传导功能障碍 v停用含停用含Mg2+物质物质v10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt v纠正酸中毒、缺水纠正酸中毒、缺水v透析透析v（一）代谢性酸中毒（一）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）v（二）代谢性碱中毒（二）代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）v（三）呼吸性酸中毒（三）呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）v（四）呼吸性碱中毒（四）
16、呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）v酸性物质积聚过多、酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多丢失过多v主要病因主要病因 碱性物质丢失碱性物质丢失：腹泻、肠瘘、胰瘘：腹泻、肠瘘、胰瘘 酸性物质产生酸性物质产生：休克、组织缺氧：休克、组织缺氧 肾功能不全肾功能不全v 代偿代偿 呼吸呼吸 CO2排出排出 PaCO2 肾：增加肾：增加H+及及NH3 NH4+合成合成 H+排出排出 v临床表现临床表现 疲乏、迟钝；疲乏、迟钝；面色潮红面色潮红 呼吸深而快；呼吸深而快；呼出气有酮味呼出气有酮味 缺水缺水 心率心率、血压、血压 Kuss mall(德国人德国人)呼吸，中医称抬肩呼吸。呼
17、吸，中医称抬肩呼吸。v诊断诊断 病史；病史；呼吸率呼吸率 血气：血气：pH、HCO3-v代偿期代偿期 pH正常正常 但但HCO3-、BE、PaCO2 均下降均下降 v病因治疗病因治疗v轻症输液、输血补充血容量后能纠正轻症输液、输血补充血容量后能纠正v重症重症5NaHCO3 iv gtt 机制机制 NaHCO3 Na+HCO3-HCO3-H+H2CO3 H2O CO2 CO2 排出排出 pH恢复正常恢复正常v边治疗、边观察，逐步纠正边治疗、边观察，逐步纠正v体内体内H+丢失过多、丢失过多、HCO3-减少减少v主要病因主要病因 胃液丧失胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压：呕吐、长期胃肠减压 碱性物质摄入
18、碱性物质摄入：碱性药物：碱性药物 缺钾；缺钾；利尿剂利尿剂v 代偿代偿 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 CO2排出排出 PaCO2 肾：减少肾：减少H+及及NH3 H+排出排出 v临床表现临床表现 精神神经症状精神神经症状 呼吸变慢呼吸变慢 v诊断诊断 病史病史 血气：血气：pH 、HCO3-v病因治疗病因治疗v0.9%NaCl 、5%GNS iv gttv中心静脉缓慢滴注中心静脉缓慢滴注 1 mmol 盐酸盐酸 150 ml +生理盐水生理盐水 1000 mlv边治疗、边观察，逐步纠正边治疗、边观察，逐步纠正v肺泡通气、换气功能障碍肺泡通气、换气功能障碍v主要病因主要病因 全身麻醉过深全身麻醉过深
19、 中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当呼吸机使用不当v 代偿代偿 H2CO3+Na2HPO4 NaHCO3+NaH2PO4 后者排出后者排出 肾：肾：H+及及NH3增加增加 NH4+合成合成 H+排出排出 v临床表现临床表现 胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难 缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝 心率心率、血压、血压v诊断诊断 病史；病史；呼吸率呼吸率 血气：血气：pH、PaCO2 、HCO3-可正常可正常v原发病的积极治疗原发病的积极治疗v改善通气改善通气 气管插管气管插管 气管切开气管切开v机械通气机械通气 调节潮气量、呼吸
20、频率调节潮气量、呼吸频率v控制感染、扩张小支气管控制感染、扩张小支气管v肺泡通气过度，肺泡通气过度，CO2排出过多排出过多v主要病因主要病因 癔病癔病 疼痛疼痛 创伤发热创伤发热 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 低氧血症低氧血症 呼吸机过度通气呼吸机过度通气v 代偿代偿 呼吸抑制呼吸抑制 CO2排出排出 PaCO2（作用有限）（作用有限）肾：泌肾：泌H+及及HCO3-再吸收再吸收 并排出并排出 v临床表现临床表现 呼吸急促呼吸急促 手足、口周麻木手足、口周麻木 肌震颤、手足搐搦肌震颤、手足搐搦v诊断诊断 病史病史 呼吸率呼吸率 血气：血气：pH 、PaCO2 v应特别重视原发病的治疗应特别重
21、视原发病的治疗v纸袋罩住口鼻纸袋罩住口鼻v调节呼吸机参数调节呼吸机参数1血容量补充优先血容量补充优先 首要问题是纠正血容量，首要问题是纠正血容量，保证良好保证良好 的循环状态。的循环状态。2解除病因为主解除病因为主 把握手术时机，及时胆道引流、把握手术时机，及时胆道引流、坏死肠段切除等。坏死肠段切除等。3 注意额外丢失注意额外丢失 补充其每日需要量外，尚应考虑治疗补充其每日需要量外，尚应考虑治疗中的额外丢失。中的额外丢失。4遵循半量试探遵循半量试探 在实际操作时，必须遵循在实际操作时，必须遵循“半量试半量试探探”的原则，而不是一系列的精确计的原则，而不是一系列的精确计算，公式化的治疗必将造成新
22、的不平算，公式化的治疗必将造成新的不平衡。衡。5注意先后次序注意先后次序 补液次序一般为水、钠、钾及酸碱问题，补液次序一般为水、钠、钾及酸碱问题，但有时却有谁先谁后的问题，安排不当，但有时却有谁先谁后的问题，安排不当，也会导致严重后果。也会导致严重后果。至于酸中毒病人不忙补钾；碱中毒病人至于酸中毒病人不忙补钾；碱中毒病人应及早补钾等已成惯例。应及早补钾等已成惯例。6体液失调的纠正体液失调的纠正 首先判断缺水的类型，高渗性脱水可补充首先判断缺水的类型，高渗性脱水可补充5%5%糖水，低渗性缺水可给等渗盐水，等渗性缺水可糖水，低渗性缺水可给等渗盐水，等渗性缺水可给糖盐水。给糖盐水。为 快 速 判 断
23、 缺 水 类 型，可 将为 快 速 判 断 缺 水 类 型，可 将 H C OH C O3 3-值值（27mmol27mmol）+CL+CL-（103mmol103mmol）=130mmol/L=130mmol/L，如大，如大于于135mmol135mmol为高渗性失水，如小于为高渗性失水，如小于120mmol120mmol为低渗为低渗性缺水。性缺水。输液量应包括三个方面：输液量应包括三个方面：A A 已经丢失量已经丢失量 B B 当日需要量当日需要量 C C 额外丢失量额外丢失量 一般将失水为分三度：一般将失水为分三度：轻度：轻度：2%2%（相当于体重丢失）（相当于体重丢失）中度：中度：6%
24、6%重度：重度：10%10%但补充时不可过快过多，以免破坏但补充时不可过快过多，以免破坏 机体的代偿机制，只可按机体的代偿机制，只可按轻度轻度2%2%，中度中度4%4%，重度重度6%6%计算，而且当天只能计算，而且当天只能给一半，其余一半在以后的给一半，其余一半在以后的2 2天内给予。天内给予。v一般按一般按2000ml2000ml计（计（40ml/kg40ml/kg）其中：其中：1500ml1500ml为糖水，为糖水，500ml500ml为糖盐水为糖盐水 （每天糖（每天糖100-1500100-1500克，克，NaCl4-5NaCl4-5克）克）KCL 3-4KCL 3-4克克1.1.体温每
25、增加体温每增加11，应增加当日需要量的，应增加当日需要量的10%10%（200ml200ml），给糖水。），给糖水。2.2.室温室温3232以上每增加以上每增加11，也增加当日需要量的，也增加当日需要量的10%10%，出汗多时一半给盐水。，出汗多时一半给盐水。3.3.呼吸加快或气管切开者，每天从肺部蒸发的水呼吸加快或气管切开者，每天从肺部蒸发的水分可增加分可增加2-32-3倍，正常倍，正常350ml/350ml/天，因此可增至天，因此可增至700-1050ml700-1050ml，用糖水补充。，用糖水补充。4.4.胃肠液的丢失，如呕吐、腹泻、胃肠减压、瘘胃肠液的丢失，如呕吐、腹泻、胃肠减压、瘘
26、等均应根据实际丢失量给予补充，并根据各种消等均应根据实际丢失量给予补充，并根据各种消化液的特点补充电解质。化液的特点补充电解质。5.5.体表与体温渗出液，只能根据估计给予补充，体表与体温渗出液，只能根据估计给予补充，还要适当地补充一些胶体液。还要适当地补充一些胶体液。三种量之和即为每天需要的输液三种量之和即为每天需要的输液量，补液量最好能保证每小时有量，补液量最好能保证每小时有50ml/kg50ml/kg左右尿量，尿比重在左右尿量，尿比重在1.010-1.0201.010-1.020之间，之间，24h24h尿氮总量尿氮总量在在4g4g以上等。以上等。v电解质是否缺乏或过多，优先考虑重电解质是否
27、缺乏或过多，优先考虑重要的离子，如要的离子，如Na+、K+、CL-、HCO3-，应反复测定并配合应反复测定并配合EKG检查。检查。v手足抽搦表示低钙，用钙剂治疗无效手足抽搦表示低钙，用钙剂治疗无效时要考虑低镁。时要考虑低镁。除依靠临床与除依靠临床与pHpH、PCOPCO2 2、HCOHCO3 3-测定外，测定外，还有一些因素，便于迅速判断。还有一些因素，便于迅速判断。补液时遵循的一般规律总结：补液时遵循的一般规律总结：v量出为入，先需后欠，补欠防过；量出为入，先需后欠，补欠防过；v先快后慢、先晶后胶、先盐后糖；先快后慢、先晶后胶、先盐后糖；v见尿补钾、见惊补钙。见尿补钾、见惊补钙。v留有余地，不过量，宁偏少，不偏多。留有余地，不过量，宁偏少，不偏多。v补钾浓度不过高、速度不过快、剂量不过大补钾浓度不过高、速度不过快、剂量不过大
