1、产科危重症患者的监护产科危重症患者的监护 教学目标教学目标 1 1、掌握妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎、掌握妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早期剥离、产后出血、羊水栓塞、盘早期剥离、产后出血、羊水栓塞、妊娠合妊娠合并并DIC患者的患者的监护监护 2、熟悉、熟悉妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早期剥离、产后出血、羊水栓塞、盘早期剥离、产后出血、羊水栓塞、妊娠合妊娠合并并DIC的的临床表现、治疗临床表现、治疗 3、了解、了解妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早期剥离、产后出血、羊水栓塞、盘早期剥离、产后出血、羊水栓塞、妊娠合妊娠合并并DIC
2、的病因、发病机理、疾病分型的病因、发病机理、疾病分型 Contents 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 前置胎盘前置胎盘 胎盘早期剥离胎盘早期剥离 产后出血产后出血 羊水栓塞羊水栓塞 妊娠合并妊娠合并DIC妊娠期高血压疾病患者的监护妊娠期高血压疾病患者的监护 一、概述一、概述 妇女妊娠期所患有的高血压病统称为妊娠期高血妇女妊娠期所患有的高血压病统称为妊娠期高血压疾病压疾病（hypertensive disorders in Pregnancy)hypertensive disorders in Pregnancy)分为分为妊娠期高血压妊娠期高血压、子痫前期子痫前期、子痫子痫、慢性高血压并慢性
3、高血压并发子痫前期发子痫前期和和妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压为妊娠期特有的疾为妊娠期特有的疾病病我国平均发病率为我国平均发病率为9.40%9.40%，是产科最常见的并发症，是，是产科最常见的并发症，是导致孕产妇和围生儿发病率及死亡率增加的常见原因导致孕产妇和围生儿发病率及死亡率增加的常见原因之一，是造成孕产妇死亡的第二大原因。之一，是造成孕产妇死亡的第二大原因。主要表现为主要表现为高血压、蛋白尿、水肿高血压、蛋白尿、水肿三大症候群，三大症候群，重症患者伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷重症患者伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷二、病因与发病机理二、病因与发病机理（一）好发因素（一）好发因素1
4、1年轻初产妇及高年初产妇。年轻初产妇及高年初产妇。2 2体型矮胖者。体型矮胖者。3 3发病时间一般是在妊娠发病时间一般是在妊娠2020周以后，妊娠周以后，妊娠3232周以后最周以后最为多见。为多见。4 4营养不良，特别是伴有严重贫血者。营养不良，特别是伴有严重贫血者。5 5患有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者，患有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者，其发病率较高，病情可能更为复杂。其发病率较高，病情可能更为复杂。6 6子宫张力过高，如双胎、羊水过多及葡萄胎的孕妇，子宫张力过高，如双胎、羊水过多及葡萄胎的孕妇，发病率亦较高。发病率亦较高。7 7冬季与初春寒冷季节和气压升高的条件下，
5、易于发冬季与初春寒冷季节和气压升高的条件下，易于发病。病。8 8有家族史，如孕妇的母亲有妊娠期高血压疾病病史有家族史，如孕妇的母亲有妊娠期高血压疾病病史者，孕妇发病的可能性较高。者，孕妇发病的可能性较高。二、病因与发病机理二、病因与发病机理（二）妊娠期高血压疾病的病因及发病机理（二）妊娠期高血压疾病的病因及发病机理 1子宫胎盘缺血学说子宫胎盘缺血学说:本病易发生于腹壁较本病易发生于腹壁较紧的初产妇，如多胎妊娠、羊水过多等，由于子宫张紧的初产妇，如多胎妊娠、羊水过多等，由于子宫张力增高，影响子宫胎盘间血液供应，另外孕妇合并严力增高，影响子宫胎盘间血液供应，另外孕妇合并严重贫血、慢性高血压、肾炎等
6、，导致子宫一胎盘缺血重贫血、慢性高血压、肾炎等，导致子宫一胎盘缺血缺氧而发病缺氧而发病。2免疫学说免疫学说:认为胎儿胎盘是具有半抗原性移认为胎儿胎盘是具有半抗原性移植体，妊娠期高血压疾病实质上是胎儿、胎盘对母体植体，妊娠期高血压疾病实质上是胎儿、胎盘对母体诱导出的较强的免疫应答反应，特别是妊娠期高血压诱导出的较强的免疫应答反应，特别是妊娠期高血压疾病患者蜕膜及胎盘血管动脉粥样硬化病变与移植器疾病患者蜕膜及胎盘血管动脉粥样硬化病变与移植器官时的血管病变相似，更支持免疫学说。官时的血管病变相似，更支持免疫学说。3 3弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC)DIC)学说学说:妊娠期多数凝血因子增
7、加，凝血功能妊娠期多数凝血因子增加，凝血功能增加，纤溶活性抑制，血液处于高凝状态，妊增加，纤溶活性抑制，血液处于高凝状态，妊娠期高血压疾病患者上述变化更显著，激发血娠期高血压疾病患者上述变化更显著，激发血管内凝血。妊娠期高血压疾病患者血中纤维蛋管内凝血。妊娠期高血压疾病患者血中纤维蛋白降解产物（白降解产物（F DPF DP）增高，血小板减少，凝血）增高，血小板减少，凝血功能检查异常，甚至有出血倾向，肾小球纤维功能检查异常，甚至有出血倾向，肾小球纤维蛋白沉积，胎盘梗死等均支持蛋白沉积，胎盘梗死等均支持DICDIC学说。学说。4 4近年研究发现，妊娠期高血压疾病的家族近年研究发现，妊娠期高血压疾病
8、的家族多发性可能与多发性可能与遗传因素有关，以白蛋白有关，以白蛋白为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒的缺乏为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒的缺乏与先兆子痈有关，妊娠期高血压患者存在胰与先兆子痈有关，妊娠期高血压患者存在胰岛素抵抗，两者存在密切关系，以上观点均岛素抵抗，两者存在密切关系，以上观点均有待进一步研究有待进一步研究。三、疾病分类及临床表现三、疾病分类及临床表现 疾病分类疾病分类妊娠期高血压妊娠期高血压 血压血压140/90mmHg140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后，妊娠期首次出现，并于产后1212周恢复正常，尿蛋白（一）周恢复正常，尿蛋白（一）,患者可伴有上腹部不适患者可伴有
9、上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊或血小板减少，产后方可确诊 子子痫前期前期 轻度轻度:血压血压140/90mmHg140/90mmHg、孕、孕2020周后出现，尿蛋白周后出现，尿蛋白30Omg/24h30Omg/24h或（或（+)+)，伴有上腹不适和头痛等症状，伴有上腹不适和头痛等症状三、疾病分类及临床表现三、疾病分类及临床表现 子子痫前期前期重度重度:血压血压160/11OmmHg160/11OmmHg，尿蛋白），尿蛋白）29/24129/241：或（或（+)+)；血肌酐；血肌酐1O6umol/L1O6umol/L，血小板，血小板10(10(）10109 9/L/L，微血管病性溶血（血，
10、微血管病性溶血（血LDHLDH升高）；血升高）；血清清ALTALT或或ASTAST升高，持续性头痛或其它脑神经或升高，持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适视觉障碍；持续性上腹不适 子子痫 子子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释前期孕妇抽搐不能用其他原因解释三、疾病分类及临床表现三、疾病分类及临床表现 慢性高血压并发子慢性高血压并发子痫痫前期前期高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周以前无尿蛋白，若出现尿蛋周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白白300mg/24h300mg/24h，高血压孕妇孕，高血压孕妇孕2020周前突然尿蛋白周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板增加，血压进一步升高或血
11、小板10010010109 9/L/L 妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压血压血压140/90mmHg140/90mmHg，孕前或孕，孕前或孕2020周后首次诊断高周后首次诊断高血压并持续到产后血压并持续到产后1212周以后周以后三、疾病分类及临床表现三、疾病分类及临床表现（二）子痫的分类及临床表现（二）子痫的分类及临床表现重度子痫前期的只要表现是血压较前更高，有明显的尿重度子痫前期的只要表现是血压较前更高，有明显的尿蛋白，或有肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床蛋白，或有肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状症状 收缩压收缩压160160一一180mmHg180mmHg，或舒张压，或
12、舒张压110mmHg110mmHg 2424小时尿蛋白小时尿蛋白5g5g 血清酐血清酐 少尿，少尿，2424小时尿小时尿5OOml5OOml 肺水肿肺水肿 微血管病性溶血微血管病性溶血 血小板减少血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶肝细胞功能障碍（血清转氨酶-AST-AST、ALTALT）胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）腹部痛）三、疾病分类及临床表现三、疾病分类及临床表现 子子痫抽搐进展迅速抽搐进展迅速表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷，表现为抽搐、面部充
13、血、口吐白沫、深昏迷，随之深部肌肉僵硬，很快转为全身高张振挛惊随之深部肌肉僵硬，很快转为全身高张振挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张厥、有节律的肌肉收缩和紧张持续约持续约1 11.51.5分钟分钟无呼吸动作无呼吸动作抽搐停止，抽搐停止，呼吸恢复呼吸恢复但患者仍昏迷但患者仍昏迷最后意识恢复，常最后意识恢复，常出现易激惹、困惑、烦躁。出现易激惹、困惑、烦躁。四、对母体和胎儿的影响四、对母体和胎儿的影响（一）对（一）对母体母体的影响的影响容易引起胎盘早期剥离、心力衰竭、凝血功能容易引起胎盘早期剥离、心力衰竭、凝血功能障碍、脑出血、肾功能衰竭及产后血液循环障障碍、脑出血、肾功能衰竭及产后血液循环障碍等碍等
14、脑出血、心力衰竭及弥散性血管内凝血是妊娠脑出血、心力衰竭及弥散性血管内凝血是妊娠期高血压疾病患者死亡的主要原因期高血压疾病患者死亡的主要原因（二）对（二）对胎儿胎儿的影响的影响重度妊娠期高血压疾病是早产、宫内胎儿死亡、重度妊娠期高血压疾病是早产、宫内胎儿死亡、死产、新生儿窒息和死亡的主要原因。死产、新生儿窒息和死亡的主要原因。五、辅助检查五、辅助检查（一）尿液检查（一）尿液检查（二）血液检查（二）血液检查（三）眼底检查（三）眼底检查视网膜小动脉的痉挛程度，反映本病的严重程度。重点检视网膜小动脉的痉挛程度，反映本病的严重程度。重点检查视网膜小动脉痉挛、水肿、渗出、出血等改变，严重者查视网膜小动脉
15、痉挛、水肿、渗出、出血等改变，严重者视网膜剥离。视网膜剥离。（四）（四）B B超检查超检查了解胎儿发育情况，对妊娠期高血压疾病患者的产科处理了解胎儿发育情况，对妊娠期高血压疾病患者的产科处理具有重要参考价值，为具有重要参考价值，为IUGRIUGR的诊断提供客观依据。的诊断提供客观依据。（五）其它（五）其它心电图检查、超声心动、胎盘功能等。心电图检查、超声心动、胎盘功能等。六、妊娠期高血压疾病的治疗妊娠期高血压疾病的治疗 解痉解痉、降压降压、利尿利尿及及适时终止妊娠适时终止妊娠等原等原则则（一）妊娠期（一）妊娠期原则原则:休息和适当应用镇静药物休息和适当应用镇静药物（二）子痫前期（二）子痫前期应
16、住院治疗，防止子痫及并发症发生应住院治疗，防止子痫及并发症发生治疗原则治疗原则:休息、镇静、解痉、降压、合理扩休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测母胎情况，适时终容和必要时利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。止妊娠。常用药物有以下几种：常用药物有以下几种：1 1解痉首选解痉首选硫酸镁硫酸镁 用药指征：用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽控制子痫抽搐及防止再抽搐。搐。预防重度子痫前期发展成为子痫。预防重度子痫前期发展成为子痫。子痫前期临产前用药预防抽搐。子痫前期临产前用药预防抽搐。六、妊娠期高血压疾病的治疗妊娠期高血压疾病的治疗用药方案用药方案：静脉给药结合肌内注射。：静脉给药结
17、合肌内注射。静脉给药：首次负荷剂量静脉给药：首次负荷剂量2525硫酸镁硫酸镁2Oml2Oml加于加于1010葡萄糖葡萄糖20ml20ml中，缓慢静脉中，缓慢静脉注入，注入，5 51010分钟推完，继之分钟推完，继之2525硫酸硫酸镁镁60ml60ml加入葡萄糖加入葡萄糖50Oml50Oml静脉滴注，静脉滴注，滴速为滴速为1 12g2gh h；根据血压情况，决定是否加用肌内注根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为射，用法为2525硫酸镁硫酸镁20ml20ml加加2 2利多利多卡因卡因2ml2ml，臀肌深部注射，每日，臀肌深部注射，每日1 1一一2 2次，次，每日总量为每日总量为2525 30
18、mg30mg，用药过程中可，用药过程中可监测血清镁离子离子浓度监测血清镁离子离子浓度。毒性反应毒性反应：首先表现为膝反射减弱首先表现为膝反射减弱或消失或消失，继之出现全身肌张力减退，继之出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。止。六、妊娠期高血压疾病的治疗妊娠期高血压疾病的治疗应用硫酸镁的应用硫酸镁的注意事项注意事项监测患者一般情况、血压、神经反监测患者一般情况、血压、神经反射射,每次用药前检查患者的膝反射每次用药前检查患者的膝反射镁离子中毒可引起呼吸抑制，所以镁离子中毒可引起呼吸抑制，所以在应用硫酸镁时应观察呼吸频率，呼在应用硫酸镁时应观察呼吸频率，
19、呼吸必须吸必须1616次分。次分。几乎全部镁离子经肾脏由尿排出体几乎全部镁离子经肾脏由尿排出体外，观察尿量外，观察尿量252530ml/h30ml/h或或2424小时小时尿量尿量600ml600ml。发现中毒反应，停用硫酸镁，发现中毒反应，停用硫酸镁，即用即用1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml缓慢静缓慢静推，同时吸氧，如果出现呼吸停推，同时吸氧，如果出现呼吸停止，立即气管插管、人工机械通止，立即气管插管、人工机械通气抢救生命。气抢救生命。六、妊娠期高血压疾病的治疗妊娠期高血压疾病的治疗2 2降压药物降压药物(1(1）柳胺苄心啶柳胺苄心啶(2）硝普钠硝普钠六、妊娠期高血压疾病的治疗妊娠
20、期高血压疾病的治疗3 3冬眠药物冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。用法：控制子痫抽搐。用法：哌替啶哌替啶5Omg5Omg，异，异丙嗪丙嗪25mg25mg肌内注射，间隔肌内注射，间隔1212小时可重复使小时可重复使用，若估计用，若估计6 6小时内分娩者应禁用。小时内分娩者应禁用。哌替啶哌替啶100mg100mg，异丙嗪，异丙嗪50mg50mg，氯丙嗪，氯丙嗪50mg50mg加入加入1010葡萄糖葡萄糖500ml500ml内静脉滴注，内静脉滴注，紧急情况下可将紧急情况下可将1/31/3量加入量加入2525葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml缓
21、慢静脉推注（缓慢静脉推注（55分钟），余分钟），余2/32/3量量加入加入1010葡萄糖葡萄糖250ml250ml静脉滴注。现仅限静脉滴注。现仅限应用于硫酸镁治疗效果不佳者。应用于硫酸镁治疗效果不佳者。4 4利尿药物利尿药物一般不主张应用一般不主张应用，仅用于全身性水肿、，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。甘露醇等。5 5扩容扩容一般不主张应用扩容剂一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，选用人血白蛋白、血低蛋白血症、贫血，选用
22、人血白蛋白、血浆、全血等。浆、全血等。六、妊娠期高血压疾病的治疗妊娠期高血压疾病的治疗 6适时终止妊娠适时终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施指征指征：先兆子痫患者先兆子痫患者3434周，经积极治周，经积极治疗包括疗包括48-7248-72小时不见好转。小时不见好转。先兆子痈患者先兆子痈患者妊娠已达妊娠已达3636周，经治疗已好转者。周，经治疗已好转者。胎儿已胎儿已成熟，胎盘功能减退，或监护发现胎儿宫内成熟，胎盘功能减退，或监护发现胎儿宫内缺氧。缺氧。妊娠期高血压疾病病程已达妊娠期高血压疾病病程已达8 8周以上，周以上，特别是伴有原发性高血压或胎儿宫内生长受
23、特别是伴有原发性高血压或胎儿宫内生长受限而孕周已达限而孕周已达3636周者。周者。子痫已控制子痫已控制1212小时，小时，或积极治疗后抽搐难以控制者。或积极治疗后抽搐难以控制者。方式方式：引产，适用于病情控制引产，适用于病情控制后，宫颈条件成熟者，现行人工后，宫颈条件成熟者，现行人工破水，羊水清亮者，可给予缩宫破水，羊水清亮者，可给予缩宫素静脉滴注引产。素静脉滴注引产。剖宫产，适剖宫产，适用于有产科指征者，宫颈条件不用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间经阴道分娩，成熟，不能在短时间经阴道分娩，引产失败，胎盘功能减退，或已引产失败，胎盘功能减退，或已有胎儿窘迫症征象者。有胎儿窘迫症征象
24、者。六、妊娠期高血压疾病的治疗（三）子痫子痫妊娠高血压疾病导致母儿死亡的最主要原因，妊娠高血压疾病导致母儿死亡的最主要原因，应立即处理。应立即处理。处理原则是控制抽搐（首选处理原则是控制抽搐（首选2525硫酸镁），硫酸镁），给予降压药、纠正缺氧和酸中毒、抽搐控制给予降压药、纠正缺氧和酸中毒、抽搐控制2 2小时后终止妊娠。小时后终止妊娠。（一）（一）常规监护常规监护 1 1休息保证充足睡眠，取左侧卧位，休息保证充足睡眠，取左侧卧位，休息不少于休息不少于1010小时小时，左侧卧位左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。的压迫，
25、使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。2 2密切监护母儿状态，询问产妇有无头痛、视力障密切监护母儿状态，询问产妇有无头痛、视力障碍、上腹不适等症状，每日测量体重和血压，隔日碍、上腹不适等症状，每日测量体重和血压，隔日检查尿蛋白，了解肾功能，监测血液、胎儿发育、检查尿蛋白，了解肾功能，监测血液、胎儿发育、胎盘功能。胎盘功能。3 3间断吸氧可增加血氧含量，改善全身主要脏器和间断吸氧可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的缺氧。胎盘的缺氧。4 4饮食充足的蛋白质、热量、不限盐和液体，但对饮食充足的蛋白质、热量、不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。于全身水肿者应适当限制盐的摄入。六、妊娠期
26、高血压疾病的治疗（二）子痫的监护子痫的监护妊娠期高血压疾病最严重的阶段妊娠期高血压疾病最严重的阶段处理原则处理原则是积极控制抽搐、防止受伤、是积极控制抽搐、防止受伤、减少刺激、加强监护、适时终止妊娠。减少刺激、加强监护、适时终止妊娠。1控制抽搐控制抽搐:迅速开放静脉，迅速开放静脉，2525硫酸镁硫酸镁20ml20ml加入加入2525葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml静推静推(5min)(5min)，继之以继之以2g/h2g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；有脑水肿者应用有效镇静药物，控制抽搐；有脑水肿者用用2020甘露醇甘露醇250ml250
27、ml快速静脉滴注降低颅压。快速静脉滴注降低颅压。持续静脉滴注期间检查膝反射必须存在，呼持续静脉滴注期间检查膝反射必须存在，呼吸每分钟不少于吸每分钟不少于1616次，尿量每小时不少于次，尿量每小时不少于25ml25ml；持续用药期间床边应备有解毒作用的；持续用药期间床边应备有解毒作用的钙剂，如钙剂，如1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml针剂，发现镁针剂，发现镁中毒时，立即静脉推注。中毒时，立即静脉推注。2 2呼吸道管理呼吸道管理:氧气吸入，患者头偏一侧，氧气吸入，患者头偏一侧，垫高一侧肩部，上下齿间放置卷有纱布的压垫高一侧肩部，上下齿间放置卷有纱布的压舌板，防止患者舌咬伤，及时吸除口腔分
28、泌舌板，防止患者舌咬伤，及时吸除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。物，保持呼吸道通畅，防止窒息。3 3加强监护加强监护：选派有经验的护士专人守护，：选派有经验的护士专人守护，置单人房间，保持环境安静，避免声、光、置单人房间，保持环境安静，避免声、光、触动刺激；操作应轻柔，相对集中，避免时触动刺激；操作应轻柔，相对集中，避免时常干扰，加床档以防患者坠床。常干扰，加床档以防患者坠床。六、妊娠期高血压疾病的治疗 4监测产兆监测产兆：每半小时或每半小时或1 1小时测血压、脉小时测血压、脉搏、呼吸及体温、胎心及子宫收缩，记录患搏、呼吸及体温、胎心及子宫收缩，记录患者尿量和出入量，观察临床症状如出现头
29、痛、者尿量和出入量，观察临床症状如出现头痛、视觉异常、上腹部疼痛及凝血异常是病情恶视觉异常、上腹部疼痛及凝血异常是病情恶化的标志，及早发现并处理心力衰竭、脑出化的标志，及早发现并处理心力衰竭、脑出血、肺水肿、肾功能衰竭、胎盘早剥、血、肺水肿、肾功能衰竭、胎盘早剥、DICDIC等并发症。等并发症。5皮肤护理皮肤护理：患者由于卧床和水肿易发生患者由于卧床和水肿易发生皮肤完整性受损，需保持皮肤清洁，密切观皮肤完整性受损，需保持皮肤清洁，密切观察皮肤变化，适时变化体位、按摩皮肤受压察皮肤变化，适时变化体位、按摩皮肤受压部位。部位。6 6适时终止妊娠适时终止妊娠：妊娠终止后病情可自行妊娠终止后病情可自行
30、好转好转，应在抽搐控制，应在抽搐控制2 2小时终止妊娠。适时小时终止妊娠。适时终止妊娠是治疗子痫的有效的方法。终止妊娠是治疗子痫的有效的方法。7 7纠正心衰纠正心衰:遵医嘱应用强心药，监测心遵医嘱应用强心药，监测心脏功能。脏功能。前置胎盘患者的监护前置胎盘患者的监护一、概述 前置胎盘（前置胎盘（Placenta previaPlacenta previa）胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或侧壁，远离子宫颈内口。或侧壁，远离子宫颈内口。如果胎盘附着于子如果胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫内口，位置低宫下段，其下缘达到或覆盖子宫内口，位置低于
31、胎儿的先露部，称为前置胎盘于胎儿的先露部，称为前置胎盘。是妊娠晚期出血的最常见原因是妊娠晚期出血的最常见原因是妊娠期严重的并发症，处理不当可危及母儿是妊娠期严重的并发症，处理不当可危及母儿生命生命二、病因 病因目前尚不清楚病因目前尚不清楚 高龄产妇（高龄产妇（3535岁）、经产妇及多产妇、吸烟岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒品妇女为高危人群。病因有以下几方或吸毒品妇女为高危人群。病因有以下几方面：面：（一）子宫内膜病变或损伤（一）子宫内膜病变或损伤（二）胎盘面积过大（二）胎盘面积过大（三）胎盘异常（三）胎盘异常（四）受精卵滋养层发育迟缓（四）受精卵滋养层发育迟缓三、分类及临床表现（一）分类1完
32、全性完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘前置胎盘或称中央性前置胎盘 子宫颈内口全部被胎盘组织覆盖子宫颈内口全部被胎盘组织覆盖2 2部分性部分性前置胎盘前置胎盘 子宫颈内口部分被胎盘组织覆盖子宫颈内口部分被胎盘组织覆盖3 3边缘性边缘性前置胎盘前置胎盘 胎盘附着于子宫下段，边缘达子宫颈内口但不超越。胎盘附着于子宫下段，边缘达子宫颈内口但不超越。4 4低置低置胎盘胎盘 胎盘种植于子宫下段，其边缘接近子宫颈内口。胎盘种植于子宫下段，其边缘接近子宫颈内口。三、分类及临床表现（二）临床表现（二）临床表现症状：典型症状是症状：典型症状是妊娠晚期或临产时妊娠晚期或临产时发发生生无诱因、无痛性反复阴道流血无诱因、
33、无痛性反复阴道流血。出血特点出血特点：出血前无明显诱因，初次出血量一般出血前无明显诱因，初次出血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血自然停止，也有初不多，剥离处血液凝固后，出血自然停止，也有初次即发生致命性大出血而导致休克。前置胎盘出血次即发生致命性大出血而导致休克。前置胎盘出血常反复发生，出血量也越来越多。阴道流血发生时常反复发生，出血量也越来越多。阴道流血发生时间的早晚、反复发生次数、出血量多少，一般与前间的早晚、反复发生次数、出血量多少，一般与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间早，置胎盘类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠多在妊娠2828周左右，称为警戒性出血；边缘性
34、前置周左右，称为警戒性出血；边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少；胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数介于两者之间。血次数介于两者之间。体征:孕妇全身情况与出血量成正比。大量出血时患者可有休克表现，面色苍白、脉搏微弱、大量出血时患者可有休克表现，面色苍白、脉搏微弱、血压下降等。腹部检查，子宫大小与妊娠周数相符，血压下降等。腹部检查，子宫大小与妊娠周数相符，子宫软、无压痛，胎位清楚。因胎盘占据子宫下段，子宫软、无压痛，胎位清楚。因胎盘占据子宫下段，胎先露大多高浮，有胎先露大多
35、高浮，有1515左右并发胎位异常，以臀位左右并发胎位异常，以臀位居多，有时可在耻骨联合上方闻及胎盘杂音。临产检居多，有时可在耻骨联合上方闻及胎盘杂音。临产检查时，宫缩阵发性，间歇期子宫完全放松。查时，宫缩阵发性，间歇期子宫完全放松。四、对母儿的影响（一）失血（一）失血前置胎盘可引起产前出血，并发产后出血。产后由于前置胎盘可引起产前出血，并发产后出血。产后由于子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，出血量多难以控子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，出血量多难以控制。如果产前失血性贫血没有得到纠正，产后出血容制。如果产前失血性贫血没有得到纠正，产后出血容易使患者急速陷入休克状态。易使患者急速陷入休克状态。（二
36、）植入性胎盘（二）植入性胎盘子宫下段蜕膜发育不完善，胎盘绒毛侵入子宫肌层，子宫下段蜕膜发育不完善，胎盘绒毛侵入子宫肌层，而并发植入性胎盘，胎儿娩出后，胎盘剥离不全而致而并发植入性胎盘，胎儿娩出后，胎盘剥离不全而致产后出血。产后出血。（三）羊水栓塞（三）羊水栓塞羊水可通过前置胎盘附着处病理性开放的子宫静脉窦羊水可通过前置胎盘附着处病理性开放的子宫静脉窦进入母体血循环。前置胎盘是发生羊水栓塞的诱因之进入母体血循环。前置胎盘是发生羊水栓塞的诱因之一一。（四）产褥感染（四）产褥感染前置胎盘的胎盘剥离面位置低，接近子宫颈外前置胎盘的胎盘剥离面位置低，接近子宫颈外口，细菌易从阴道上行入侵。多数患者因失血口
37、，细菌易从阴道上行入侵。多数患者因失血导致贫血，机体抵抗力大大降低，易发生产褥导致贫血，机体抵抗力大大降低，易发生产褥感染。感染。（五）早产及围产儿死亡率高（五）早产及围产儿死亡率高孕妇失血过多可致胎儿宫内缺氧甚至死亡，为孕妇失血过多可致胎儿宫内缺氧甚至死亡，为保证孕妇安全必须紧急终止妊娠，故医源性早保证孕妇安全必须紧急终止妊娠，故医源性早产发生率高。产发生率高。五、前置胎盘的处理 处理原则处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染预防感染 根据阴道出血量、有无休克、妊娠周数、根据阴道出血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及产次、胎位、胎儿
38、是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合做出决定。前置胎盘类型等综合做出决定。六、监护监护（一）分娩前（一）分娩前 1 1休息：孕妇休息：孕妇绝对卧床休息绝对卧床休息，出血期间，出血期间严禁活动，取严禁活动，取左侧卧位左侧卧位以减轻下腔静脉受压，以减轻下腔静脉受压，增加回心血量，纠正妊娠子宫的右旋，以利子宫增加回心血量，纠正妊娠子宫的右旋，以利子宫胎盘的血液循环提高灌注量，增加胎儿的氧供和胎盘的血液循环提高灌注量，增加胎儿的氧供和营养。营养。2 2密切注意密切注意出血量出血量：密切注意阴道出血，密切注意阴道出血，观察每日出血量；禁止肛查、灌肠；观察每日出血量；禁止肛查、灌肠；排便不畅或排便不畅或
39、便秘者予以润肠通便药，禁止用力屏气便秘者予以润肠通便药，禁止用力屏气；常规进；常规进行血、尿化验，血小板计数、出凝血时间的监测；行血、尿化验，血小板计数、出凝血时间的监测；备血；间断给氧。备血；间断给氧。3 3遵医嘱给药：给与纠正孕妇贫血、抑制子宫收缩和促遵医嘱给药：给与纠正孕妇贫血、抑制子宫收缩和促胎肺成熟药物，输血、输液维持正常血容量，改善胎儿宫胎肺成熟药物，输血、输液维持正常血容量，改善胎儿宫内环境。内环境。4 4间断给氧间断给氧给氧可提高胎儿血氧供应，监护宫内给氧可提高胎儿血氧供应，监护宫内胎儿情况，包括胎心率、胎动记数及无应激试验。胎儿情况，包括胎心率、胎动记数及无应激试验。5 5做
40、好做好心理护理心理护理：前置胎盘时，孕妇因出血担心前置胎盘时，孕妇因出血担心早产胎儿能否存活，而产生紧张与恐惧心理。在护理中应早产胎儿能否存活，而产生紧张与恐惧心理。在护理中应不失时机地进行心理疏导，介绍有关前置胎盘的知识和处不失时机地进行心理疏导，介绍有关前置胎盘的知识和处理方法，以消除不良心理，主动配合医疗护理工作，做好理方法，以消除不良心理，主动配合医疗护理工作，做好分娩前心理准备。分娩前心理准备。六、监护（二）分娩期（二）分娩期1 1不仅引起产前不仅引起产前出血出血，亦多并发产后出血，短时间，亦多并发产后出血，短时间大量出血，可使产妇迅速进人休克，或因急性循环衰大量出血，可使产妇迅速进
41、人休克，或因急性循环衰竭而死亡，严重威胁产妇的生命安全。竭而死亡，严重威胁产妇的生命安全。开放静脉通路开放静脉通路，配血配血、做好输血准备，监测生命体征，观察出血、尿、做好输血准备，监测生命体征，观察出血、尿量、产妇神志，保暖、吸氧等。量、产妇神志，保暖、吸氧等。2 2做好剖宫产手术准备做好剖宫产手术准备，备皮、配血、保留导尿管。，备皮、配血、保留导尿管。3 3做好早产儿、新生儿窒息抢救准备做好早产儿、新生儿窒息抢救准备。4 4做好人工剥离胎盘出血准备做好人工剥离胎盘出血准备，止血方法有使用宫缩，止血方法有使用宫缩剂、止血药、热盐水纱布垫压迫止血，纱布条填塞宫剂、止血药、热盐水纱布垫压迫止血，
42、纱布条填塞宫腔、结扎双侧骼内动脉、切除子宫。腔、结扎双侧骼内动脉、切除子宫。5 5羊水栓塞的抢救羊水栓塞的抢救，如纠正缺氧、抗过敏、抗休克、，如纠正缺氧、抗过敏、抗休克、防止肺水肿和心力衰竭、纠正酸中毒、利尿。防止肺水肿和心力衰竭、纠正酸中毒、利尿。六、监护（三）分娩后（三）分娩后预防产褥感染，胎盘附着部位低，剥离后创面预防产褥感染，胎盘附着部位低，剥离后创面距阴道近，细菌容易侵入，反复多次出血，使距阴道近，细菌容易侵入，反复多次出血，使机体抵抗力降低，极易发生产褥感染。机体抵抗力降低，极易发生产褥感染。在手术及抢救中应严格执行无菌操作，保持外阴清在手术及抢救中应严格执行无菌操作，保持外阴清洁
43、，每天擦洗洁，每天擦洗2 2次，使用大剂量抗生素控制感染时，次，使用大剂量抗生素控制感染时，应注意观察是否出现菌群失调及过敏反应；积极改应注意观察是否出现菌群失调及过敏反应；积极改善产妇的一般情况，加强营养，注意休息。善产妇的一般情况，加强营养，注意休息。胎盘早期剥离患者的监护胎盘早期剥离患者的监护 一、概述 胎盘早期剥离胎盘早期剥离孕孕2020周以后或分娩期周以后或分娩期，正常位置的胎盘，于，正常位置的胎盘，于胎胎儿娩出前儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者。部分或全部从子宫壁剥离者。是妊娠晚期出血的重要原因，是妊娠晚期严重是妊娠晚期出血的重要原因，是妊娠晚期严重的并发症，起病急、发展快，若处理
44、不及时，的并发症，起病急、发展快，若处理不及时，可危及母儿生命。可危及母儿生命。二、病因发病机制二、病因发病机制 胎盘早期剥离的发病机制尚未完全胎盘早期剥离的发病机制尚未完全阐明，其病因可能与以下因素有关：阐明，其病因可能与以下因素有关：（一）孕妇血管病变（一）孕妇血管病变（二）机械性因素（二）机械性因素（三）宫腔内压力骤减（三）宫腔内压力骤减（四）子宫静脉压突然升高（四）子宫静脉压突然升高（五）吸烟、嗜可卡因（五）吸烟、嗜可卡因 三、临床表现及类型（一）轻型（一）轻型 主要是主要是显性出血显性出血，胎盘剥离面不超过胎盘剥离面不超过1/31/3，多见于分娩期，表现为无痛或轻微腹痛阴道，多见于分
45、娩期，表现为无痛或轻微腹痛阴道出血，出血量一般不多，血色暗红。腹部检查时，出血，出血量一般不多，血色暗红。腹部检查时，子宫与孕周相符、软、无压痛或有轻微局部压痛子宫与孕周相符、软、无压痛或有轻微局部压痛（胎盘剥离处），胎位清楚，胎心率正常或轻度（胎盘剥离处），胎位清楚，胎心率正常或轻度窘迫，如发生在分娩期，宫缩有间歇，产程进展窘迫，如发生在分娩期，宫缩有间歇，产程进展较快。产后检查胎盘，见胎盘母体面组织色泽不较快。产后检查胎盘，见胎盘母体面组织色泽不一，暗褐处有凝血块及压迹。一，暗褐处有凝血块及压迹。（二）重型（二）重型 以以隐性出血隐性出血为主，亦有混合性出血，为主，亦有混合性出血，胎盘早期
46、剥胎盘早期剥离面超过离面超过1/31/3，多见于重度妊娠期高血压疾病及已有全身，多见于重度妊娠期高血压疾病及已有全身血管病变的慢性高血压孕妇。主要表现为突发持续性腹痛、血管病变的慢性高血压孕妇。主要表现为突发持续性腹痛、腰酸、腹背痛，腹痛程度与胎盘剥离面积、胎盘后积血成腰酸、腹背痛，腹痛程度与胎盘剥离面积、胎盘后积血成正比。严重时，因疼痛及出血，出现休克征象，如恶心、正比。严重时，因疼痛及出血，出现休克征象，如恶心、呕吐、面色苍白、冷汗、四肢冰凉、脉搏细弱、心率加速、呕吐、面色苍白、冷汗、四肢冰凉、脉搏细弱、心率加速、血压下降等，血压下降等，无阴道流血或流血不多，贫血程度与阴道流无阴道流血或流
47、血不多，贫血程度与阴道流血量不成比例血量不成比例。腹部检查时，子宫大于孕周，硬如板状，。腹部检查时，子宫大于孕周，硬如板状，压痛明显（胎盘附着于子宫前壁）或不明显（胎盘附着于压痛明显（胎盘附着于子宫前壁）或不明显（胎盘附着于子宫后壁）。如有宫缩，间歇期子宫不放松，胎心音听不子宫后壁）。如有宫缩，间歇期子宫不放松，胎心音听不清，随病情进展，子宫底升高，压痛加剧，病情之凶险，清，随病情进展，子宫底升高，压痛加剧，病情之凶险，不仅在于常导致凝血功能障碍，也在于出血量难以正确估不仅在于常导致凝血功能障碍，也在于出血量难以正确估计。计。四、胎盘早期剥离的并发症胎盘早期剥离的并发症 （一）（一）DICDI
48、C与凝血功能障碍与凝血功能障碍 胎盘早期剥离是妊娠期发生凝血功能障碍最常胎盘早期剥离是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因，一旦发生见的原因，一旦发生DIC,DIC,病死率较高。病死率较高。（二）急性肾功能衰竭（二）急性肾功能衰竭 重型胎盘早期剥离由重度妊娠期高血压疾病引重型胎盘早期剥离由重度妊娠期高血压疾病引起者居多，再加上胎盘早期剥离失血过多，起者居多，再加上胎盘早期剥离失血过多，休克休克时间较长及时间较长及DICDIC等因素严重影响肾血流量等因素严重影响肾血流量，可导致，可导致双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。衰竭。（三）羊水栓塞羊水
49、栓塞 胎盘发生早期剥离，剥离面子宫血管开放。若胎盘发生早期剥离，剥离面子宫血管开放。若胎盘后出血穿破羊膜，血液溢入羊水，则羊水也胎盘后出血穿破羊膜，血液溢入羊水，则羊水也可反流入开放的子宫血管至母体血液循环，形成可反流入开放的子宫血管至母体血液循环，形成栓子而引起羊水栓塞综合征。栓子而引起羊水栓塞综合征。（四）产后出血（四）产后出血 胎盘早期剥离引起子宫卒中，子宫肌层收缩不胎盘早期剥离引起子宫卒中，子宫肌层收缩不良，而致产后出血，如果并发良，而致产后出血，如果并发DICDIC，产后出血可能，产后出血可能性增大。性增大。五、胎盘早期剥离的治疗胎盘早期剥离的治疗 若处理不及时，严重危及母儿生命，故
50、应若处理不及时，严重危及母儿生命，故应及时诊断，积极治疗。及时诊断，积极治疗。（一）纠正休克（一）纠正休克（二）及时终止妊娠（二）及时终止妊娠（三）并发症的处理（三）并发症的处理(1(1）凝血功能障碍）凝血功能障碍(2(2）肾功能衰竭）肾功能衰竭(3(3）产后出血）产后出血六、监护（一）轻型患者（一）轻型患者 1 1妊娠中晚期已确诊胎盘早期剥离者应保持阴道清妊娠中晚期已确诊胎盘早期剥离者应保持阴道清洁，禁忌性交，避免增加腹压，减少活动，防便秘，洁，禁忌性交，避免增加腹压，减少活动，防便秘，不做阴道检查和肛查，胎儿成熟后，合理选择分娩方不做阴道检查和肛查，胎儿成熟后，合理选择分娩方式。式。2 2
