1、产后出血指南的解读马俊华马俊华指胎儿经阴道娩出后指胎儿经阴道娩出后24小时小时内内阴道出血量超阴道出血量超过过500ml者者,剖宫产达到剖宫产达到1000ml概念概念产后出血是分娩期严重并发症，是我国目前孕产妇死亡的产后出血是分娩期严重并发症，是我国目前孕产妇死亡的首首常用的估计常用的估计出血量的方法有：（）称重法或积法；（）监测生命体征、尿量和出血量的方法有：（）称重法或积法；（）监测生命体征、尿量和精神状态；（）休克指数法，休克指数心率收缩压（精神状态；（）休克指数法，休克指数心率收缩压（），见；（）血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降），见；（）血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降，出血量为出血
2、量为。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度要原因要原因。发生率：约占分娩总数的发生率：约占分娩总数的2%3%。预后与预后与失血量失血量、产妇体质产妇体质、失血速度失血速度有关。有关。【病因病因】1 1、子宫收缩乏力：最常见、子宫收缩乏力：最常见2 2、胎盘因素、胎盘因素l 胎盘剥离不全胎盘剥离不全l 胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留l
3、胎盘嵌顿胎盘嵌顿l 胎盘粘连胎盘粘连3 3、软产道裂伤、软产道裂伤4 4、凝血功能障碍、凝血功能障碍产后出血的高危因素 所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生 v有些孕产妇:v如妊娠期高血压疾病v妊娠合并贫血v脱水或身材矮小的产妇等v即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理理改变【临床表现及诊断临床表现及诊断】主要表现为胎儿娩出后主要表现为胎儿娩出后l 阴道流血过多阴道流血过多l 继发贫血、失血性休克及感染。继发贫血、失血性休克及感染。诊断时注意明确病因。诊断时注意明确病因。（一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力v 出血特点出血特点:出现在胎盘剥离后，在出现在
4、胎盘剥离后，在未剥离前未剥离前阴道不流血阴道不流血或仅有少量流血，胎盘或仅有少量流血，胎盘剥离后剥离后因宫缩乏力使子宫因宫缩乏力使子宫出血出血不止不止。v 出血多为出血多为间歇性间歇性流血、出血流血、出血暗红暗红、有血凝块有血凝块。v 有时阴道流血不多，但有时阴道流血不多，但按压宫底按压宫底有大量血液或血块自有大量血液或血块自阴道涌出。阴道涌出。v 产妇可出现失血性休克表现。产妇可出现失血性休克表现。v 腹部检查宫底较高或子宫软，子宫轮廓不清，按摩子腹部检查宫底较高或子宫软，子宫轮廓不清，按摩子宫及应用缩宫剂后子宫变硬、流血减少。宫及应用缩宫剂后子宫变硬、流血减少。（一）子宫收缩乏力（一）子宫
5、收缩乏力v测量失血量：应作好血液收集以准确测量失血量。测量失血量：应作好血液收集以准确测量失血量。v1、称重法、称重法v失血量失血量=分娩后的敷料重（湿重）分娩后的敷料重（湿重）-分娩前的敷料分娩前的敷料重（干重）重（干重）/1.05(血液比重血液比重g/ml)v2、容积法、容积法v用专用产后接血容器收集血液，用量杯测量失血用专用产后接血容器收集血液，用量杯测量失血量。量。v3、面积法、面积法v如血染沙布如血染沙布10cm10cm为为10ml,15cm15cm为为15ml来计算，粗略估计失血量。来计算，粗略估计失血量。（二）胎盘因素（二）胎盘因素v胎儿娩出后胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道
6、大量流血，分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，色暗红，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、色暗红，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。胎盘部分粘连或植入。v胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整。应常规检查胎盘及胎膜是否完整。v胎盘胎儿面有断裂血管，应想到副胎盘残留。胎盘胎儿面有断裂血管，应想到副胎盘残留。（三）软产道裂伤（三）软产道裂伤v胎儿娩出后，立即出现阴道持续不断的出血，色胎儿娩出后，立即出现阴道持续不断的出血，色鲜鲜红红，能自凝，应考虑软产道裂伤，应仔细检查软产，能自凝，应考虑软产道裂伤
7、，应仔细检查软产道。道。v1、宫颈裂伤：常发生在宫颈、宫颈裂伤：常发生在宫颈3点、点、9点处，有时可点处，有时可上延至子宫下段。上延至子宫下段。v2、阴道裂伤：多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多、阴道裂伤：多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。呈不规则裂伤。v3、会阴裂伤：分为、会阴裂伤：分为4度：度：（三）软产道裂伤（三）软产道裂伤v3、会阴裂伤：分为、会阴裂伤：分为4度：度：v度裂伤：指会阴部皮肤及阴道口粘膜撕裂，出血度裂伤：指会阴部皮肤及阴道口粘膜撕裂，出血不多。不多。v度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向
8、上撕裂，裂伤道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤多不规则，解剖结构不易辨认，出血较多。多不规则，解剖结构不易辨认，出血较多。v度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整。已断裂，直肠粘膜尚完整。v度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠腔度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠腔外露，组织损伤严重，出血量不一定多。外露，组织损伤严重，出血量不一定多。会阴裂伤（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍v如子宫收缩良好，胎盘胎膜完整，检查软产道无损如子宫收缩良好，胎盘胎膜完整，检查软产道无损伤，而产妇出现持续性阴道流血，血液不凝固，
9、同伤，而产妇出现持续性阴道流血，血液不凝固，同时可出现全身多部位出血，应考虑凝血功能障碍。时可出现全身多部位出血，应考虑凝血功能障碍。v根据病史、出血特点及有关凝血功能的实验室检查，根据病史、出血特点及有关凝血功能的实验室检查，可作出诊断。可作出诊断。出血原因出血原因 阴道流血特点阴道流血特点 体征体征 子宫收缩乏力子宫收缩乏力胎盘、胎膜残胎盘、胎膜残留留胎盘剥离延缓，剥离胎盘剥离延缓，剥离前不出血，剥离后出前不出血，剥离后出血，流出的血液血，流出的血液自凝自凝子宫轮廓不清，摸不子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫到宫底，按摩推压宫底有积血流出底有积血流出 软产道损伤软产道损伤 胎儿娩出后持续
10、不断胎儿娩出后持续不断流血，血液鲜红流血，血液鲜红自凝自凝出血时宫缩好出血时宫缩好宫颈、阴道或会阴裂宫颈、阴道或会阴裂伤伤 胎盘因素胎盘因素 胎儿娩出后，胎盘娩胎儿娩出后，胎盘娩前，阴道出血量多，前，阴道出血量多，色暗红，间断流出，色暗红，间断流出，有血块有血块子宫松软或子宫下段子宫松软或子宫下段有狭窄环或徒手剥离有狭窄环或徒手剥离时有困难时有困难 凝血功能障碍凝血功能障碍 胎儿娩出后持续出血，胎儿娩出后持续出血，多而多而不凝不凝有全身出血倾向有全身出血倾向 【处理处理】原则原则l针对病因迅速止血针对病因迅速止血l纠正休克纠正休克l防治感染防治感染注意：注意：分秒必争进行抢救分秒必争进行抢救【
11、处理处理】p宫缩乏力：宫缩乏力：按摩子宫按摩子宫 应用缩宫剂应用缩宫剂 纱布条填塞子宫纱布条填塞子宫 结扎盆腔血管结扎盆腔血管 髂内动脉栓塞术髂内动脉栓塞术 切除子宫切除子宫p胎盘因素者：胎盘因素者：p软产道裂伤者软产道裂伤者p凝血功能障碍者凝血功能障碍者1、止血、止血2、防治休克、防治休克3、预防感染、预防感染手法按摩子宫手法按摩子宫腹部按摩子宫法经腹按摩子宫法腹部-阴道双手按摩子宫法手法按摩子宫手法按摩子宫腹部-阴道双手按摩子宫法-5-10分钟可止血按摩子宫按摩子宫 盆腔血管结扎术盆腔血管结扎术 子宫动脉上行支缝扎术子宫动脉上行支缝扎术 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术一手轻按宫底一手轻按宫底
12、,另一手轻轻牵另一手轻轻牵拉脐带拉脐带,娩出胎盘娩出胎盘向一个方向旋转胎盘向一个方向旋转胎盘,使胎使胎膜完整剥离娩膜完整剥离娩 挤挤l子宫次全切除 l子宫全切除子宫次切子宫全切及时、准确地修补、缝合裂伤及时、准确地修补、缝合裂伤 l宫颈裂伤宫颈裂伤 l阴道裂伤阴道裂伤 l会阴裂伤会阴裂伤 【处理处理】p宫缩乏力宫缩乏力p胎盘因素胎盘因素p软产道裂伤软产道裂伤p凝血功能障碍凝血功能障碍1、止血、止血2、防治休克、防治休克3、预防感染、预防感染在止血治疗的同时应积极预防与在止血治疗的同时应积极预防与抢救休克。抢救休克。在抢救过程中应加强无菌操作，抢在抢救过程中应加强无菌操作，抢救后应用大剂量抗生素
13、预防感染。救后应用大剂量抗生素预防感染。积极改善一般状况，加强营养，纠积极改善一般状况，加强营养，纠正贫血，注意休息，给予支持疗法。正贫血，注意休息，给予支持疗法。预防预防（1 1）妊娠期）妊娠期-重视产前保健重视产前保健v积极治疗全身性疾病，对于合并凝血功能障碍、积极治疗全身性疾病，对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜继续妊娠的妇女，及时终止妊重症肝炎等不宜继续妊娠的妇女，及时终止妊娠。娠。v加强产前检查，有产后出血危险的孕妇，督促加强产前检查，有产后出血危险的孕妇，督促提前到有抢救条件的医院住院分娩。提前到有抢救条件的医院住院分娩。（2 2）分娩期）分娩期正确处理产程正确处理产程 第一产程
14、：第一产程：v 密切观察产妇情况和产密切观察产妇情况和产 程进展；程进展；v 安慰产妇，消除紧张情绪；安慰产妇，消除紧张情绪；v 合理应用镇静剂；合理应用镇静剂；v 注意饮食，防止产程延长。注意饮食，防止产程延长。v 有产后出血可能者，应有产后出血可能者，应v 作好输血、输液准备。作好输血、输液准备。第二产程：第二产程：指导产妇正确使用腹压，指导产妇正确使用腹压，防止胎儿防止胎儿 娩出过快。娩出过快。提高接产技术，认真保护提高接产技术，认真保护会阴；会阴；当胎肩娩出后，立即肌注当胎肩娩出后，立即肌注缩宫素缩宫素10U。第三产程第三产程v 是预防产后出血的关键。是预防产后出血的关键。v 胎儿娩出
15、后，不宜过早牵拉脐带，可等待胎儿娩出后，不宜过早牵拉脐带，可等待15分钟；分钟；v 胎盘娩出后仔细检查是否完整，有残留应及时取出。胎盘娩出后仔细检查是否完整，有残留应及时取出。v 常规检查软产道有无撕裂或血肿，有损伤及时缝合。常规检查软产道有无撕裂或血肿，有损伤及时缝合。v 准确收集并测量产后出血量。准确收集并测量产后出血量。产褥期产褥期加强产后观察加强产后观察v 产后出血产后出血80%80%发生在产后发生在产后2h2h内内-产后产后2h2h内内v 产妇应留在产房观察产妇应留在产房观察2 2小时，小时，严密观察产妇一般情况、严密观察产妇一般情况、生命体征、宫缩、阴道流血等情况，生命体征、宫缩、
16、阴道流血等情况，无异常送回病房，无异常送回病房，继续观察宫缩及阴道出血。继续观察宫缩及阴道出血。v 鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿。鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿。v 早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。难治性产后出血难治性产后出血(PPH)具有以下特点具有以下特点经按摩子宫、使用宫缩剂、静推钙剂及剖宫产术中热敷子宫等各种保经按摩子宫、使用宫缩剂、静推钙剂及剖宫产术中热敷子宫等各种保守治疗方法无效守治疗方法无效出血速度快出血速度快,胎儿娩出胎儿娩出1h内出血内出血1500ml出血已导致凝血功能障碍或出血已导致凝血功能障碍或MODS
17、 符合符合+或或+均可作出诊断均可作出诊断国际国际AFE登记诊断标准登记诊断标准v 出现急性低血压或心脏骤停：出现急性低血压或心脏骤停：v 急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止；急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止；v 凝血机制障碍凝血机制障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据,或临床上表现或临床上表现为无法解释的严重出血；为无法解释的严重出血；v 上述症状发生在产程中（子宫肌收缩宫颈扩张期）、分娩、剖宫产时或产后上述症状发生在产程中（子宫肌收缩宫颈扩张期）、分娩、剖宫产时或产后30min内；内；v 对上述症状缺乏其他有意义的解释对上
18、述症状缺乏其他有意义的解释 目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE的依据，只是支持诊断的依据，只是支持诊断 诊断诊断AFE主要根据临床症状及体征主要根据临床症状及体征 对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确定诊断对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确定诊断不典型子宫破裂原因不典型子宫破裂原因v 胎盘或胎儿覆盖破裂口胎盘或胎儿覆盖破裂口v 子宫后壁破裂子宫后壁破裂v 不完全性破裂无明显症状者不完全性破裂无明显症状者v 完全性破裂胎儿尚在子宫内完全性破裂胎儿尚在子宫内v 破裂处无大血管或出血缓慢者破裂处无大血管或出血缓慢者v 不完全性破裂
19、出血流向阔韧带内不完全性破裂出血流向阔韧带内2014中国产后出血预防与处理指南：使用宫缩剂建议制剂建议缩宫素预防产后出血首选常规推荐卡贝缩宫素半衰期长（40-50分钟），起效快（2分钟），给药简便 100ug单剂静脉推注，可减少治疗性宫缩剂的应用 安全性与缩宫素相似麦角新碱当无催产素时可替代米索前列醇当无催产素时可替代欣母沛 收缩子宫下段纤维蛋白溶解系统D-二聚体产后出血预防与处理指南（2014）积极处理第三产程,预防产后出血 (胎儿娩出后)预防性使用宫缩剂 延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 预防性子宫按摩产后出血处理原则v补充血容量,防治休克v根据病因止血v防治并发症血管阻断术子宫压迫缝合(UC
20、S)宫腔填塞产后出血的防治流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期 分别启动一级、二级和三级急救方案病因治疗是产后出血的最重要的治疗团体协作十分重要产科大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）红细胞：血浆：血小板以1:1:1 的比例 如10 U 红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U 机采血小板输注 如果条件允许，还可以考虑及早应用rFa止血复苏 早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2 000 ml.胶体液不超过1500ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏 新鲜冰冻血浆：10 15 ml/kg谢谢！
